10. Специальная часть
Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости детей управляемыми инфекциями коклюш всегда занимал одно из ведущих мест. Медико-социальная значимость его определяется повсеместной распространенностью, высокой заболеваемостью, особенно в крупных городах, очаговостью, длительным и негладким течением заболевания, развитием осложнений, в том числе, угрожающих жизни, возможными летальными исходами у детей раннего возраста из-за недостаточной эффективности терапии, особенно при сопутствующих инфекциях.
Цель работы: на основании комплексного изучения динамики клинико-лабораторных показателей и биологических свойств возбудителя коклюша научно обосновать изменчивость коклюшной инфекции в современных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и эпидемиологические особенности коклюшной инфекции в современных условиях.
2. Установить особенности течения коклюша в зависимости от вакцинального статуса и возраста больных детей.
3. Оценить эффективность применяемых методов этиологической диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса и возраста больных для разработки эффективного алгоритма обследования детей.
4. Определить характер и особенности течения коклюша у привитых и не привитых детей на основании.
Из истории. В 90-е годы XX столетия отмечался рост заболеваемости коклюшем в России и других странах мира. Из-за опасности возникновения осложнений на введение вакцины АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом произошло сокращение числа привитых детей до 30-40%. Уменьшение охвата детей прививками привело к эпидемическому подъему заболеваемости коклюшем и увеличению числа летальных исходов. В 1994 г. в мире переболело коклюшем около 40 миллионов человек, из которых у 5 миллионов развилась пневмония, у 30 тысяч - неврологические осложнения, 360 детей умерло. Активизация вакцинопрофилактики привела к снижению заболеваемости, однако коклюшная инфекция по-прежнему остается актуальной. Об этом свидетельствуют сохраняющиеся эпидемиологические особенности инфекции (сезонность, периодичность, очаговость); ежегодная регистрация случаев смерти детей от коклюша, описываемая вплоть до начала 2000-х годов. Заболеваемость паракоклюшем, не управляемым вакциной АКДС, а также включение в эпидемический процесс привитых детей, подростков и взрослых, в связи с недостаточной протективной эффективностью вакцинации, способствуют сохранению коклюшной инфекции и широкой циркуляции бордетелл среди населения.
Подъем заболеваемости коклюшем отмечали в ряде стран Европы и Америки, несмотря на вакцинацию 98% детского населения. Молекулярно-генетическими исследованиями бордетелл в 90-х годах в Европе и Америке было выявлено, что в годы, последовавшие за введением вакцинации, произошли изменения в структуре ДНК и генов, кодирующих синтез основных токсинов и адгезинов В. pertussis: SI-субъединицы коклюшного токсина (ptxSl) и пертактина (ргп). Появление новых профилей ДНК совпало с ростом заболеваемости в ряде стран. Это позволило предположить, что изменчивость циркулирующих штаммов В. pertussis и их несоответствие вакцинным снижает эффективность вакцинопрофилактики. Увеличение доли вакцинированных среди заболевших коклюшем сопровождалось изменением соотношения циркулировавших серо-типов В. pertussis, при этом в последние годы штаммы 1.0.3. выделяли не только от привитых, но и от не привитых детей.
В изучении патогенеза коклюшной инфекции большое внимание уделено действию коклюшного токсина (КТ), реже других факторов патогенности В. pertussis на иммунокомпетентные клетки. Большинство исследований последних лет выполнено на моделях животных или при изучении сравнительной эффективности противококлюшных вакцин. Единичные исследования отражают отдельные аспекты иммунореактивности больных детей. В то же время отсутствуют работы, обобщающие состояние клеточного и цитокинового звеньев иммунитета у больных детей, позволяющие выявить роль иммунных нарушений в патогенезе коклюша для обоснования необходимости и направленности применения в терапии иммунокорригирующих препаратов. Так как, изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микст-инфекций, особенно в сочетании с ОРВИ. На фоне микст-инфекции у детей развиваются пневмонии и формируются резидуальные изменения со стороны органов дыхания и ЦНС. Катамнестические исследования, проведенные рядом авторов на фоне современной терапии, показали, что у части детей, перенесших коклюш в возрасте первого полугодия жизни, развиваются и длительно сохраняются неврологические синдромы. В связи с этим большой интерес представляет изучение позднего катамнеза при моно- и микст-инфекции. Неблагоприятные исходы коклюша, в том числе, летальные, у детей раннего возраста, особенно в случаях микст-инфекции обусловливают необходимость разработки новой тактики этиопатогенетической терапии с включением препаратов противовирусного и иммунокорригирующего действия.
Большое количество привитых пациентов, рост числа подростков и взрослых, у которых чаще наблюдают легкие и атипичные формы коклюша, а также высокая частота регистрации микст-инфекции обусловливают необходимость повышения эффективности и дифференцированной тактики лабораторного обследования детей, в том числе, с учетом их вакцинального статуса и возраста.
Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 34 больных коклюшем из них 34 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, получавших стационарное лечение в боксовом отделении МУ ГКБ №4 г. Уфы в период с января 2011 г. по декабрь 2011 г.
Результаты исследования. В результате проведенных исследований было установлено, что клиническая картина коклюша у детей в современных условиях, сохраняя классические признаки, имеет ряд особенностей. Среди обследованных нами пациентов преобладали дети старше десяти лет (26,5%).
У большинства госпитализированных больных (67,65%) диагностировались легкая форма коклюша. Тяжелые формы регистрировались только у детей первых двух лет жизни, достоверно чаще среди пациентов первого полугодия жизни, что согласуется с данными литературы [Тимченко В.Н., 2005, Бабаченко И.В., 2006]. Большинство наблюдаемых детей (32,35%) были госпитализированы в стационар на 2-3 неделе периода судорожного кашля, что связано с трудностями диагностики коклюша в предсудорожном периоде.
Актуальным вопросом является поздняя диагностика коклюшной инфекции, связанная с недостаточной эффективностью применяемых лабораторных методов. «Золотым стандартом» считается бактериологический метод, однако частота подтверждения диагноза этим методом за 2011 год в МУ г. Уфы ИКБ №4 составляет 17,65%. В 100% случаев был выделен серовар B. рertussis. Реакция агглютинации (РА), не являясь высоко чувствительной, выявляет нарастание титров антител в поздние сроки заболевания, низко информативна у детей раннего возраста, однако частота подтверждения диагноза этим методом составляет 82,34% за 2011 год. Остальным 14,7% больным диагноз коклюш был поставлен клинически и ни бактериологического, ни серологического подтверждения не имели.
Анализ вакцинального статуса наблюдаемых больных показал, что доля привитых детей в структуре заболевших составила 55,88%. Наибольшее количество привитых (60,5%) отмечалось среди больных в возрасте от 1 года до 7 лет, причем одна треть привитых детей заболели в возрасте старше 4 лет, что свидетельствует, вероятно, о снижении у них постпрививочного иммунитета. Следует отметить, что у привитых детей тяжелые формы заболевания встречались достоверно реже, чем у непривитых. Источник инфекции при тщательном сборе анамнеза удалось установить у 68,4% больных, чаще у детей первого года жизни (83,8%). Выявлено, что источником инфекции для детей раннего возраста в 78% случаев являлись старшие члены семьи.
Анализ клинических данных показал, что предсудорожный период отмечался у всех обследованных пациентов. Длительность этого периода составила в среднем 9,75 ± 0,47 дней, при этом он был достоверно короче у больных в возрасте до 1 года, по сравнению с детьми более старшего возраста. Следует подчеркнуть, что дети 1-го года жизни, у которых предсудорожный период был короче, чаще переносили тяжелую форму, чем дети с длительным предсудорожным периодом заболевания.
Приступообразный судорожный кашель отмечался у всех обследованных больных. Установлены характерные изменения кашля по мере развития заболевания: нарастание по силе, частоте и продолжительности в течение 1-й недели, достигающее наибольшей выраженности на 2-й неделе (особенно у детей до 1 года) и обратная динамика с 3-й недели судорожного периода. Максимальное количество приступов в наших наблюдениях не превышало 31 раз в сутки. Наибольшее количество приступов кашля отмечалось среди детей первого года жизни. Патогномоничные для коклюша репризы наблюдались у 93,9% пациентов. Рвота после кашля отмечалась у 61,7% больных, преимущественно у детей в возрасте старше 7 лет.
Анализ гемограмм показал, что типичные для коклюша изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз) отмечались у 83,2% обследованных больных, нехарактерные – у 9%. Гематологические показатели у 7,8% больных существенно не отклонялись от возрастной нормы.
Выводы:
1. С целью снижения диагностических ошибок длительно кашляющих детей целесообразно обследовать на наличие коклюша, паракоклюша, хламидии и микоплазмы.
2. При постановке диагноза «коклюш» следует учитывать, что в современных условиях основным симптомом заболевания в судорожном периоде как у привитых, так и непривитых детей является приступообразный судорожный кашель. Одновременно у 47,7% детей регистрируются признаки наслоения ОРВИ (подъем температуры тела, интоксикация, катаральный синдром).
2. Для повышения эффективности лабораторной диагностики коклюша в комплексном обследовании рекомендуется использовать: у детей первого года жизни - молекулярно-биологический и бактериологический методы; у детей старшего возраста непривитых - ПЦР, привитых - серологический метод.
3. Для повышения эффективности БМ и ПЦР материал для исследования необходимо брать назофарингеальным тампоном или с применением обоих способов (назофарингеального и орофарингеального).
3. В комплексную терапию больных коклюшем детей целесообразно включать иммуномодуляторы с противовирусной активностью.
4. В комплексное лечение больных коклюшной инфекцией целесообразно включение иммунокорригирующих препаратов с учетом возраста и наличия микст-инфекции.
Обзор литературы:
1.Тимченко В.Н. Клиническая характеристика коклюша у привитых и непривитых против данной инфекции детей в современных условиях / В.Н. Тимченко, И.В. Бабаченко, Т.А. Каплина, Т.М. Чернова, Н.Э. Ярв // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы первого конгресса педиатров-инфекционистов России. – М., 2002. – С. 186-187.
2. Бабаченко И.В. Клинико-лабораторная характеристика коклюша у детей в зависимости от их вакцинального статуса на современном этапе / И.В. Бабаченко, В.Н. Тимченко, Т.А. Каплина, В.А. Иванькович, Н.Э. Ярв // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии: Сборник науч. трудов. – СПб., СПбГПМА, 2003. – С. 186-187.
3. Бабаченко И.В. Молекулярно-биологические и клинические параллели коклюшной и паракоклюшной инфекций / И.В. Бабаченко, Н.Н. Курова, Г.Я. Ценева, В.Н. Тимченко, Т.А. Каплина, С.И. Минченко, Н.Э. Ярв // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Материалы Всероссийской научно-практич. конфер. – СПб., 2004. – С. 17.
4. Бабаченко И.В. Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции / И.В. Бабаченко, Т.А. Каплина, В.Н. Тимченко, Е.К. Ховайко, С.И. Минченко, М.С. Рукойжа, Н.Э. Ярв, В.Г. Мессорош // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. – М., 2004. – С. 29.
5. Бабаченко И. В. Сравнительная эффективность лабораторных методов диагностики коклюшной инфекции у детей / И. В. Бабаченко, Г.Я. Ценева, Н.Н. Курова, С.И. Минченко, Т.А. Каплина, Н.Э. Ярв и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): Материалы четвертого конгресса педиатров-инфекционистов России. – М., 2005. – С. 27-28.
6. Бабаченко И.В. Особенности коклюшной инфекции у детей в период высокого охвата прививками / И.В. Бабаченко, Т.А. Каплина, Н.Н. Курова, Г.Я. Ценева, С.И. Минченко, Е.К. Ховайко, В.Г. Мессорош, М.Ф. Пясецкая, О.О. Осипова, Н.Э. Ярв // Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков: Сб. трудов ДИБ № 5 им. Н.Ф. Филатова. – 2005. – Вып. 2. – С. 73-77.