4. Патогенез заболевания
Возбудитель коклюша попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и в клетках цилиндрического эпителия происходит его размножение. Бронхогенным путем возбудитель распространяется по мелким бронхам, бронхиолам и альвеолам. Бактериемии при коклюше не бывает. Основная роль в патогенезе болезни принадлежит токсину, который, воздействуя на слизистую оболочку дыхательных путей, вызывает кашель. В результате длительного раздражения нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей токсином кашель принимает характер спазматических приступов, во время которых нарушается ритм дыхания (инспираторные паузы). Сбой ритма дыхания при спазматическом кашле (апноэ) приводит к нарушению легочной вентиляции, расстройству гемодинамики, что сопровождается гипоксией и гипоксемией. Гемоциркуляторные нарушения в коре головного мозга могут сопровождаться очаговыми изменениями и судорогами. Таким образом, в патогенезе коклюша большую роль играет кислородная недостаточность. Не менее важный фактор в патогенезе коклюша – формирование стойкого очага возбуждения в продолговатом мозге, куда непрерывно поступает поток импульсов в связи с длительным раздражением рецепторного аппарата дыхательных путей.
В результате формирования стойкого очага возбуждения по типу доминанты А. А. Ухтомского различные неспецифические раздражители, не имеющие отношения к рецепторам дыхательных путей ( болевые раздражители, осмотр зева и др.), могут вызвать приступ судорожного кашля вплоть до апноэ. Вместе с тем сильные раздражители с различных рецепторных полей (перемена обстановки, отвлечение ребенка игрушками, играми) могут временно подавлять эту доминанту и ослаблять или прекращать приступы кашля. По мере уменьшения патологических импульсов со стороны дыхательных путей происходит медленное угасание доминантного очага возбуждения в ЦНС. Однако еще долго сохраняется готовность к спазматическому кашлю в ответ на любое неспецифическое раздражение. В механизме возникновения спазматического кашля определенную роль играет и аллергизирующее действие возбудителя коклюша.
Основные патоморфологические изменения обнаруживаются в дыхательных путях. Это катар слизистых оболочек гортани и трахеи, спастическое состояние бронхов, резко выраженные нарушения кровообращения в легких, отек перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани легкого. Возможны ателектазы и бронхопневмония. Пневмония, являющаяся частой причиной смерти грудных детей при коклюше, обычно обусловлена наслоением вторичной бактериальной или вирусно-бактериальной флоры.
Выраженные нарушения микроциркуляции с дистрофическими изменениями обнаруживаются во многих органах и системах: ЦНС (коклюшная энцефалопатия), печени, почках, мышце сердца и др. Иногда возникают кровоизлияния в ткани мозга и внутренние органы.
Клиническая картина
Коклюш классифицируют по типу и степени тяжести:
Типичная форма – случаи заболевания со спазматическим кашлем. Критериями тяжести служит частота спазматического кашля за сутки, число репризов – в течение одного приступа, апноэ.
Легкой степени – частота приступов до 10-15в сутки, репризов не более 3-5. Общее состояние не нарушено, рвота бывает редко.
Среднетяжелой степени – число приступов кашля достигает 15-25, а число репризов 10. Приступ спазматического кашля сопровождается небольшим цианозом, иногда заканчивается рвотой.
Тяжелой степени – количество приступов более 25 в сутки, иногда 40-50 и больше, репризов более 10. Приступы кашля сопровождаются с общим цианозом с нарушением дыхания вплоть до апноэ. Самочувчтвие ребенка резко нарушается: он раздражителен, плохо спит, теряет аппетит.
Атипичная форма
Стертая форма – кашель обычный, без репризов.
Субклиническая – болезнь проявляется лишь иммунологическими сдвигами в крови и реже гематологическими изменениями.
Инкубационный период составляет от 3 до 15 дней, в среднем 5-8 дней. В течении болезни можно выделить три периода: катаральный, спазматический и период разрешения. Течение коклюша медленное, циклическое.
Катаральный период. Заболевание начинается постепенно. Появляется сухой кашель, иногда незначительное повышение температуры тела и небольшой насморк. Общее состояние ребенка обычно не нарушается, он нередко продолжает посещать детское учреждение. При осмотре объективных изменений не обнаруживается. В течение 1-2 недель кашель постепенно усиливается, становится навязчивым и затем приступообразным. Продолжительность катарального периода – около 2 недель. В тяжелых случаях, особенно у грудных детей, он укорачивается до 5-7 дней.
Переход заболевания в следующий, спазматический период сопровождается появлением хорошо очерченных приступов спазматического кашля, возникает серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом. Вслед за кашлевыми толчками происходит вдох, сопровождающийся из-за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком (реприз), затем вновь следуют кашлевые толчки на выдохе и свистящий вдох и т. д.
В начале спазматического периода приступы кашля бывают редкими, затем они учащаются и усиливаются, достигая максимума на 2-3-й неделе от начала этого периода болезни. Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы наливаются кровью, голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела, при этом уздечка языка травмируется о нижние резцы, вследствие чего у детей, имеющих зубы, может возникать язвочка на уздечке языка.
В тяжелых случаях во время приступа бывают носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, апноэ, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы кашля заканчиваются выделением тягучей вязкой мокроты и рвотой. Непосредственно перед приступом у детей старшего возраста возможны предвестники (аура). Дети становятся беспокойными, вскакивают, стремятся найти опору.
В межприступном периоде при легкой и среднетяжелой форме коклюша общее состояние ребенка не нарушено. Дети остаются активными, играют, аппетит сохранен. При тяжелых, часто повторяющихся приступах дети становятся вялыми, раздражительными.
При осмотре можно отметить одутловатость лица, припухлость век, небольшую бледность кожных покровов, иногда кровоизлияния на коже и конъюнктиве и язвочку на уздечке языка. Можно определить коробочный оттенок перкуторного звука над легкими, иногда сухие проводные хрипы. Рентгенологически выявляют повышенную прозрачность легочных полей (признаки эмфиземы), уплощение диафрагмы, усиление легочного рисунка, появление сетчатости, иногда ателектазов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, повышение артериального давления. Изменения ЦНС (гипоксическая энцефалопатия) появляются преимущественно при тяжелых формах коклюша и особенно у детей первых месяцев жизни. Изменения периферической крови при коклюше включает в себя лейкоцитоз (до 15*109-40*109/л), моноцитоз (до 60-80%); СОЭ нормальная или несколько снижена. Максимально выраженные изменения крови появляются в спазматическом периоде, но и в катаральном периоде возможны лейкоцитоз и лимфоцитоз.
Длительность спазматического периода от 2 до 4 недель. Затем приступы кашля постепенно ослабевают, и начинается период разрешения, во время которого приступы кашля становятся реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота. В этот период кашель становится обычным. Общая продолжительность этого периода от 1,5 до 2-3 месяцев. Однако нередко в периоде разрешения или даже после полного исчезновения кашля вновь возникают приступы спазматического кашля в связи с присоединением острой респираторной вирусной инфекции. Эти приступы можно объяснить очагом возбуждения в продолговатом мозге.
Осложнения при коклюше могут быть связаны с основным заболеванием или возникать в результате аутоинфекции и суперинфекции. К осложнениям, возникшим в связи с основным заболеванием, относятся поражения ЦНС, проявляющиеся энцефалопатией, судорогами или менингизмом, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, пупочная или паховая грыжа, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже и в конъюнктиву. В связи с закупоркой просвета бронха густой вязкой мокротой легко возникают сегментарные и долевые ателектазы в легких, а также эмфизема. Наиболее часто осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (очаговые или сливные пневмонии, гнойные плевриты и плевропневмонии). Осложнения ухудшают течение коклюшного процесса (учащаются и усиливаются приступы судорожного кашля).
Коклюш у детей первого года жизни, особенно у новорожденных, имеет значительно более тяжелое течение. Инкубационный период укорочен до 4-5 дней, катаральный – до 1 недели. В катаральном периоде отмечаются затруднение носового дыхания, чиханье, покашливание. Температура тела остается нормальной, общее состояние заметно не нарушается. В отдельных случаях катаральный период вообще может отсутствовать, и болезнь сразу начинается с приступов спазматического кашля. Спазматический кашель у детей первых месяцев жизни часто не сопровождается репризами. Приступ состоит из коротких навязчивых кашлевых толчков с задержкой дыхания, покраснением лица, цианозом носогубного треугольника и апноэ. В результате гипоксической энцефалопатии возникают генерализованные судороги. Дети первого года жизни особенно чувствительны к недостатку кислорода, у них чаще, чем у более старших, возникают тяжелые расстройства газообмена с явлениями гипоксемии и гипоксии. Состояние детей в спазматическом периоде обычно тяжелое, нарушен сон, отмечаются тремор рук, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания даже во сне. Часто во время кашля возникает рвота. В ряде случаев у грудных детей бывают эквиваленты приступов кашля в виде спазматического чиханья, обычно заканчивающегося кровотечением из носа. Течение болезни обычно длительное. Спазматический период может удлиниться до 2-3 месяцев. Особенно утяжеляет течение коклюша присоединение острой респираторной вирусной инфекции, вслед за которой часто развивается пневмония.
Коклюш у привитых детей обычно протекает в атипичной, стертой форме, без спазматического кашля, при этом отмечается легкое, нехарактерное, но длительное покашливание (до 5-7 недель). Осложнений не бывает. Типичные для коклюша гематологические сдвиги (лейкоцитоз и лимфоцитоз) происходят редко.
Диагностика
Коклюш в спазматическом периоде диагностировать несложно. Диагноз основывается на типичном спазматическом кашле с репризами, отхождением тягучей вязкой мокроты, часто с рвотой в конце приступа, одутловатости лица. Можно выявить язвочку на уздечке языка, а также другие симптомы. Трудности возникают при диагностике коклюша в катаральном периоде. В этих случаях следует ориентироваться на стойкий навязчивый кашель при полном отсутствии физикальных изменений в легких, неэффективность проводимой терапии, возникновение рвоты во время кашля, соответствующие изменения периферической крови.
Для лабораторной диагностики решающее значение имеет выделение возбудителя. Материал от больного берут методом «кашлевых пластинок» с помощью сухого тампона или тампона, увлажненного питательной средой, и засевают на элективные среды. Лучшая высеваемость бывает при обследовании в первые 2 недели от начала заболевания. Имеет значение и своевременная доставка материала в лабораторию (охлаждение задерживает рост возбудителя).
В качестве экспресс-диагностики используют иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого возбудитель коклюша можно обнаружить непосредственно в мазках слизи из носоглотки практически у всех больных в начале заболевания.
Для серологической диагностики используют реакцию агглютинации, реакцию связывания комплемента и реакцию прямой гемагглютинации. Эти реакции имеют значение для ретроспективной диагностики и, кроме того, они часто отрицательны у детей первых 2 лет жизни. Первую сыворотку надо исследовать не позже 3-й недели от начала болезни, вторую – через 1-2 недели.