Пункция прямокишечно-пузырного углубления через задний свод влагалища

Показания: уточнение диагноза или удаление экссудата.

Положение больной лежа на спине. Нижние конечности на подставках в разведенном и согнутом положении.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или внутривенный наркоз.

Техника операции. С помощью зеркал разводят стенки влагалища. Заднюю губу шейки матки берут пулевыми щипцами. Зеркала удаляют. Несколько сзади границы между сводом влагалища и шейкой матки вкалывают длинную иглу на глубину 2 см параллельно стенкам влагалища и прямой кишки и набирают в шприц патологическую жидкость. Если жидкость (кровь) отсутствует, иглу вытягивают, поворачивают немного в сторону и повторяют пункцию.

^ Пункция прямокишечно-маточного углубления

Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреж- дения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Вопрос № 67 Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

В женском тазу брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina

Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа [Douglas]).

Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т. д.) в брюшной полости. Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз.

Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишечно-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginalis [Denonvillier] (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье—Салищева).

У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную свер-ху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально — внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

^ Пункция прямокишечно-маточного углубления

Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреж- дения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.

^ Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое.

Вопрос № 68 Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности

Топография брюшинного отдела женского таза смотри вопрос № 67

^ Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По бокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят пучки главной связки матки, lig. cardinale.

Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina.

Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

^ Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. Epigastricae inferiores).

^ Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену.

^ Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфоотток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

^ Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus).

^ Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв ее.

^ Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нарушенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Брюшную рану послойно зашивают наглухо.