3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный).

Диуретикорезистентный асцит определяется как перегрузка организма жидкостью, которая является устойчивой к диете с ограничением приема соли и терапии мочегонными препаратами в максимальных дозировках (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида) или быстро рецидивирует после лечебного лапароцентеза.

Выделяют два типа рефрактерного асцита:

• асцит, резистентный к диуретикам: асцит, который не может быть устранен или его ранний рецидив на фоне диеты с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками;

• асцит, не контролируемый диуретиками: асцит, который не может быть устранен, или его ранний рецидив не может быть предотвращен вследствие развития осложнений, ассоциированных с приемом мочегонных препаратов.

Отдельно выделяют рефрактерный асцит, при котором невозможна мочегонная терапия из-за наличия сопутствующих осложнений (гипонатриемия, мышечная дистрофия, гидроторакс и др.).

По данным статистики, около 10 % пациентов с ЦП и асцитом не восприимчивы к мочегонной терапии. Двухлетняя выживаемость среди пациентов с рефрактерным асцитом составляет в среднем 30 %.

Патогенез рефрактерного асцита связан с прогрессированием печеночной недостаточности и почечной дисфункции вследствие гемодинамических расстройств – почечная перфузия и скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижаются.

Критерии рефрактерного асцита:

1. Длительность лечения: интенсивная диуретическая терапия и ограниченная солью диета в течение как минимум одной недели.

2. Эффективность лечения: неадекватное мочегонной терапии снижение веса (менее 0,5-0,8 кг) с неадекватной (<78 ммоль/сут) мочевой экскрецией натрия в течение более 4-х дней.

3. Ранний рецидив асцита: появление напряженного асцита в течение 4-х недель после полной его мобилизации.

4. Осложнения, индуцированные приемом диуретиков (несмотря на профилактические мероприятия):

• печеночная энцефалопатия: прекоматозное состояние больного, “хлопающий тремор”;

• почечная дисфункция:

- повышение уровня сывороточного креатинина более 180 мкмоль/л;

- снижение концентрации сывороточного натрия менее 120 ммоль/л (125 ммоль/л) на фоне ограничения приема жидкости;

- гипокалиемия (менее 3,0 ммоль/л) или гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), алкалоз.

Внутривенное однократное введение 80 мг фуросемида (может вызвать острое снижение почечной перфузии) можно использовать как внутривенный тест для выявления диуретикорезистентных пациентов. Если в течение 8 часов выделяется более 50 мл натрия с мочой, то это чувствительные к мочегонной терапии пациенты, если же менее 50, то не чувствительные – диуретикорезистентные.

Методы лечения диуретикорезистентного асцита:

1. Медикаментозная терапия.

2. Парацентез.

3. Трансплантация печени.

4. Эндоваскулярная эмболизация.

5. Трансъюгулярное портосистемное шунтирование.

6. Хирургическая коррекция плазматока.

1. Медикаментозная терапия.

Базисная терапия цирроза печени.

Диуретики. Диуретикорезистентный асцит являются показанием для отмены мочегонных препаратов и решению вопроса о второй линии препаратов и хирургических методах лечения.

Альбумин (25-50 г ежедневно).

Вазоконстрикторы. Использование висцеральных вазоконстрикторов на сегодняшний день считается наиболее перспективной методикой лечения пациентов с диуретикорезистентным асцитом.

Препараты соматостатина.

Коррекция гипонатиремии (антогонисты вазопрессина – ваптаны).

2. Лечебный лапароцентез. Является общепринятым, безопасным методом лечения асцита. Показанием к его применению является:

• напряженный асцит (не поддающийся консервативной терапии);

• сочетание асцита с отеками.

Условием успешной манипуляции является показатель протромбинового индекса выше 40 %, суточной экскреции натрия больше 10 ммоль, содержание альбумина в пределах 35-40г/л, билирубина не выше 170 мкмоль/л, тромбоцитов не ниже 40 тыс. в 1 мл, креатинина не выше 300 мкмоль/л.

Противопоказанием к парацентезу являются терминальная стадия заболевания, почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С целью профилактики ятрогенных повреждений (при наличии спаечной болезни, раздутого мочевого пузыря) проведение манипуляции необходимо под контролем ультразвука.

Частота парацентезов должна сопоставляться с количеством принимаемой соли (натрия) и потерями натрия с асцитической жидкостью. Концентрация натрия в асцитической жидкости приблизительно эквивалентна таковой в плазме (в среднем 130 ммоль/л); при удалении 6 литров асцитической жидкости теряется около 780 ммоль натрия (130 ммоль/л × 6л = 780 ммоль). При удалении 10 литров теряется, соответственно, 1300 ммоль натрия. Удаление 10 л асцитической жидкости при соблюдении низкосолевой диеты должно хватать не менее чем на 2 недели. Пациенты, требующие проколов с удалением 10 л чаще, чем каждые 2 недели, явно не соблюдают диетических рекомендаций. Пациенты, потребляющие 88 ммоль натрия в день, экскретируя приблизительно 10 ммоль/сут с немочевыми потерями и не выделяя натрий с мочой, сохраняют избыток натрия в 78 ммоль/сут. Поэтому, выведение 6 л асцитической жидкости удаляет 10-дневный избыток натрия (780 ммоль = 78 ммоль/сут × 10 дней), а 10-литровый парацентез – приблизительно 17-дневный (1300 ммоль = 78 ммоль/сут × 16,7 дней).

Комбинированное использование лапароцентеза, альбумина, периферических вазоконстрикторов и спиронолактона улучшает результаты лечения рефрактерного асцита.

Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2-4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. К тому же, реинфузированная асцитическая жидкость, которая подвергалась обработке (ультрафильтрация, сорбция) обладает выраженными диуретическим и иммуномодулирующим эффектами.

3. Трансплантация. Трансплантацию печени нужно рассматривать как выбор метода лечения пациентов с диуретикорезистентным асцитом. Как только пациенты становятся невосприимчивыми к стандартной медикаментозной терапии 21-50% из них умирают в течение 6 месяцев. Несмотря на уменьшение асцита и относительное улучшение качества жизни пациентов на фоне медикаментозной терапии, парацентеза и миниинвазивных вмешательств, отдаленная выживаемость без трансплантации не улучшается у большинства больных.

4. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола. Данный вид вмешательства направлен на снижение портального давления и уменьшение гиперпродукции лимфы в печени. Рандомизированные исследования показали хорошие результаты эмболизации общей и собственной печеночной артерии у больных с тяжелым асцитом.

5. TIPS. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при быстром накоплении жидкости. Ряд крупных рандомизированных исследований показали преимущества трансъюгулярного портосистемного шунтирования перед крупным лапароцентезом, однако о каких-либо преимуществах в продолжительности жизни не сообщалось. Отмечена более высокая летальность в группе с TIPS, чем после парацентеза. Тем не менее, TIPS на сегодняшний день является терапией второй линии. Установка TIPS рекомендуется для лечения рефрактерного асцита, требующего частых терапевтических парацентезов или печеночного гидроторакса с соответствующей оценкой соотношения риск/польза.

6. Хирургические методы коррекции плазматока. Применяются дуктолиз грудного протока в сочетании с перевязкой левой внутренней яремной вены; наложение лимфовенозного анастомоза на шее; экстраперитонизация печени.

Лимфогенная стимуляция портальной перфузии печени – катетеризация круглой связки печени с введением анитоксидантов (витамин С), спазмолитиков (новокаин 0,5 % - 200 мл), гепатопротекторов (гептрал – 40 мг), раствора никотиновой кислоты, глуюкозы 5 % - 200 мл.

Перитонеовенозное шунтирование – отведение асцитической жидкости из брюшной полости в сосудистое (венозное) русло посредством специального дренажа с клапанным аппаратом. Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Денвер-шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости в одном направлении. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является довольно высокой и достигает от 5 % до 30 %. Слабые отдаленные результаты, чрезмерные осложнения и отсутствие каких-либо преимуществ выживания по сравнению с медикаментозной терапией привели к отказу от этой процедуры. На сегодняшний день показаниями к перитонеовенозному шунтированию являются больные с рефрактерным асцитом, которые в силу различных причин не являются кандидатами на трансплантацию, эндоваскулярную эмболизацию или установку TIPS и которым нет возможности проводить многочисленные лапароцентезы (рубцы, нет условий, далеко от лечебного учреждения и др.).

Хорошо зарекомендовала себя система МАРС – молекулярная система рециркуляции адсорбента (альбуминопосредованная гемофильтрация).