Міністерство охорони здоров'я україни
Запорізький державний медичний університет
Кафедра факультетської хiрургії
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
(Методичні рекомендації для студентiв
IV курсу медичного факультету)
Запорiжжя 2012 р.
Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).
Зав. кафедрою: д.мед.н., професор: В.М. Клименко
Доцент: к.мед.н. В.В. Ізбицький
Асистенти: к.мед.н. А.С. Тугушев
к.мед.н. О.В. Захарчук
к.мед.н. В.В. Вакуленко
к.мед.н. О.С. Черковська
к.мед.н. С.М. Кравченко
Cиндром портальної гіпертензії
Основні базисні знання за темою.
Печінка – непарний, паренхіматозний орган, що займає ділянку правого піддіафрагмальногопростору. Зусіхбоківвкритаочеревиною завиняткомложажовчногоміхураізадньоїчастинидіафрагмальноїповерхні. Серпоподібназв'язкапечінкивитягнутавсагітальномунапрямі;довжинаїї 8-15 см, ширина –близько5см. Попередупечінкивонапродовжуєтьсявкруглузв'язку, якайдеразом зпупковоювеною до пупка. Вінцева зв'язка проходить ліворуч і праворуч від серпоподібної у фронтальній площині, закінчуючись лівою і правою трикутними зв'язками. На нижній поверхні печінки знаходяться глісонові (портальні) ворота – місце входження в печінку портальної вени, печінкової артерії і виходу жовчної протоки. На задній поверхні розташовані кавальні ворота, через які входять печінкові вени, що впадають в нижню порожнисту вену, проходя в однойменній борозні.
1. Ембріогенез. Печінка закладається на 3-у тижні внутрішньоутробного розвитку у вигляді порожнистого випинання ектодерми кишкової трубки в місці майбутнього розвитку 12п. кишки. Випинання розділяється на дві частини – печінкову і біліарну. Печінкова частина складається з біпотентних клітин-попередниць, які потім диференціюються в гепатоцити і дуктальні клітини, створюючи ранні примітивні жовчні протоки. Гепатоцити, утворюючи клітинні балочки, вростають в суміжну мезодермальну тканину і зустрічаються з капілярними сплетіннями, що ростуть в її напрямі. З цих сплетінь надалі утворюються синусоїди. Потім їх мережа зв'язується з портальним (воротним) і живильним (артеріальним) кровообігом печінки. Біліарна частина випинання ектодерми, з'єднуючись з проліферуючими клітинами печінкової частини та з передньою кишкою, утворює жовчний міхур і позапечінкові жовчні протоки. З мезодермальної тканини утворюються гемопоетичні клітини, клітини Купфера і клітини сполучної тканини.
2. Сегментарна будова печінки.Сегментарна будова печінкивизначаєтьсяподіломїї попортальнихтріадах. При такому розподілу печінка складається з двох половин, межа між якими умовно проходить по лінії, проведеній через ложе жовчного міхура до лівого краю нижньої порожнистої вени (лініяRex-Cantlie). Кожна половина складається з 4-х сегментів. Орієнтирами, що дозволяють провести межу між сегментами печінки є серпоподібна зв'язка, ложе жовчного міхура, поперечна (комірна) борозна, місце прикріплення малого сальника до печінки, а також венозна зв'язка (у ній знаходиться облітерована вена, що сполучала при внутрішньоутробному розвитку лівий портальний стовбур з лівою печінковою веною, – ductus venosum). Зони портального і артеріального кровопостачання правої й лівої половин печінки, а також шляхи відтоку жовчі правої і лівої частин не перекриваються.
3. Кровопостачання. Печінка забезпечується кров'ю з двох джерел: портальна вена несе венозну кров від органів черевної порожнини; печінкова артерія, що відходить від черевного стовбура, забезпечує надходження артеріальної крові.
Портальна кровзабезпечує 70-80% об'ємного кровотоку печінки (1000-1200 мл/мін); через v.portae у печінку поступає до 72% кисню; парціальна напруга кисню в портальній крові натщесерце відрізняється від артеріальної тільки на 0,4-3,3 ‰; тиск в портальній вені у середньому 7 мм рт. ст. Портальнісудининемістятьклапаніввосновнихгілках,унаслідокчогокровотіквпечінковівени здійснюється за рахунок різниці гідростатичного тиску. Розподіл портального кровотоку в печінці непостійний – може переважати в праву частку або в ліву. У людини можливе перетікання крові з системи однієї часткової гілки в систему іншої.
Артеріальна кровскладає 20-30% притоку крові до печінки. Артеріоли досягають печінкового сегменту одночасно з портальною венулою, частина з них утворює сплетіння навколо жовчних проток і забезпечує кров'ю структури, розташовані в портальних трактах, інша – впадає в синусоїдальну сітку на різних її рівнях. Тиск в печінковій артерії, в середньому, – 100 мм рт. ст. Артеріальній кровотік не залежить від метаболічних потреб печінки, а швидше регулює концентрацію живильних речовин і гормонів в крові шляхом збереження стабільного кровопостачання печінки. Анастомози артерій з венами портальної системи у людини не виявлені.
Відтік кровівідбувається через 3 основні печінкові вени – систему правих печінкових вен (верхню, середню і нижнюю), що дренують VI. VII і частково V, VIII сегменти; ліву (II, III, IV сегменти) і середню (IV, V, VI, VIII сегменти), які відходять від задньої поверхні печінки і впадають в нижню порожнисту вену. У нормі печінкові вени сполучаються з портальними тільки на рівні синусоїдів, прямих анастомозів між ними не існує. Тиск в печінкових венах складає в середньому 4-6 мм рт. ст., парціальний тиск кисню - не менше 67 ‰. За винятком печінкової артерії, гілки якої утворюють сітку анастомозів до поверхні печінки, гілки печінкових і портальних вен в нормі не анастомозують.
У кожен момент близько 75% печінкової маси є інактивною з погляду кровопостачання. Кровопостачання в кожній часточці варіює між мінімальним і максимальним; кров є або виключно артеріальною, або лише портальною, або ж сумішшю в різних пропорціях (артеріо-венозна).
4. Жовчовідтік. Жовчовидільна система починається з жовчних канальців, створюючих внутрішньосегментарні жовчні ходи (холангіоли, канальці Герінга), потім міжсегментарні жовчні протоки, що формують внутрішньопечінкові і дольові протоки (правий і лівий), власну і загальну (при злитті з міхурною протокою) жовчну протоку (холедох), що закінчується великим дуоденальним сосочком (фатеровим), який відкривається у 12-п кишку.
5. Інервація.Печінковенервовесплетінняміститьволокнасьомого-десятогогруднихсимпатичнихгангліїв, атакожволокна правого ілівогоблукаючихі правогодіафрагмальногонервів. Нервове сплетіння супроводжує печінкову артерію і жовчні протоки до їх найдрібніших гілок, досягаючи портальних трактів і паренхіми печінки.
6. Лімфовідтік. Тканинна рідина з простору Діссе відтікає в перипортальний простір, звідки в лімфатичні судини портальної зони. Лімфатичнісудинизакінчуютьсяв невеликихгрупахлімфатичнихвузлів,щооточуютьворотапечінки. Відвідні лімфатичні судини впадають у вузли, розташовані навколо черевного стовбура. Частина лімфатичних судин, розташованих в серповидній зв'язці, перфорують діафрагму і закінчуються в лімфатичних вузлах середостіння. Іншачастинацихсудинсупроводжуєнижнюпорожнистувену ізакінчуєтьсявнечисленнихлімфатичнихвузлахнавколоїї грудноговідділу.