7. Функціональна морфологія печінки.

Головною структурною одиницеюпечінкивважаєтьсяпечінкова долька. Основну масу печінкової дольки, в центрі якої розташовується центральна вена, складають епітеліальні клітини – гепатоцити (60% маси печінки або до 85% від загального об'єму печінкової тканини). Це одноядерні, рідше багатоядерні клітини, які діляться шляхом мітозу. Вони розташовуються у вигляді анастомозуючих між собою печінкових балок, усередині яких утворюються жовчні канальці, а між балками розташовуються синусоїди, що несуть кров до центральної вени.

Функціональною одиницеюпечінкиєацинус, вцентріякогорозташованийпортальнийтракт (портальнавена,печінковаартеріяіжовчовивіднапротока). Вацинусівиділяють3зони: I –оточуєпортальнийтракт, II –примикаєдоцентральнихвен, III –розташовуєтьсяміжI і II зонами. Гепатоцити вмежахкожноїзониацинусазнаходятьсяприблизноводнаковихумовахфункціонування. Проте в I зоні, в порівнянні з іншими, визначається найбільша кількість вмісту кисню і речовин для метаболічних реакцій; метаболічна і регенераторна активність цієї зони – найбільш висока.

Функціональна морфологіягепатоцитіввизначаєтьсястаномсинусоїдів,щоєелементарнимиструктурнимикомпонентамимікроциркуляторногоруслапечінки. Синусоїди не містять базальної мембрани і вистилають синусоїдальні клітини. Розрізняють три основні типи таких клітин: 1) ендотеліоцити; 2) зірчасті ретикулоендотеліоцити (клітини Купфера); 3) ліпоцити (міофібробласти,Pit-клітини). Кожен з цих типів клітин містить власну проліферуючу популяцію. Нормальне функціонування печінки як органу можливе тільки при тісній кооперації гепатоцитів і синусоїдальних клітин, створюючих так звану мікроекологію печінки. Гістогенезсинусоїдальнихклітинмаєзначеннядля розуміння патогенезу захворювань печінки. Так, наприклад, на процес утворення фіброзної тканини, яка є основою розвитку хронічних гепатитів, можна впливати через ліпоцити, що є основними продуцентами компонентів позаклітинного матриксу або ж через клітини Купфера, які виділяють колагеназу, яка розщеплює фіброзну тканину, тим самим нормалізуючи паренхімо-стромальне співвідношення.

Жовчні протоки ділять на септальні (міждольові), міждолькові, канальці Герінга і жовчні канальці. Всі розгалуження жовчних проток, окрім канальців, мають базальну мембрану.

Дослідження функції печінки

Печінка грає ключову роль в життєдіяльності організму в цілому. Вона відповідальна за синтез, розщеплення і зберігання безлічі різних речовин; грає ключову роль у вуглеводному і жировому обміні; виробляє більшу частину білків, що містяться в плазмі крові.

Раціональній підхід до діагностики і лікування захворювань печінки грунтується на ведучих гепатологічих синдромах, діагностика яких, у свою чергу, базується значною мірою на функціональних пробах печінки.

Біохімічні дослідження. Необхідні для початкового виявлення хвороби, діагностичного пошуку, оцінки тяжкості ураження, визначення прогнозу і здійснення контролю за ефективністю лікування.

Табліця 1. Основні біохімічні показники, використовувані при захворюваннях печінки

Показники	Нормальні значення
Білірубін: загальний зв'язаний (прямий) ЛФ (лужна фосфатаза) АСТ (аспартатамінотрансфераза) АЛТ (аланінамінотрансфераза) Асат/алат (коефіцієнт Де-Рітіса) ГГТП (гамма-глутамілтранспептидаза) ГДГ (глутаматдегідрогеназа) Альбумін Гамма-глобулін А/Г-коефіцієнт Фібріноген Протромбіновий індекс Холіноестераза	5 – 21 мкмоль/л менше 5 мкмоль/л 35 – 130 МЕ/Л (0,5 – 1,3 ммоль/л; 500-1417 нмоль/(сxл)) 5 – 40 МЕ/Л (0,1-0,5 ммоль/(чxл)) у розведенні - 0,1-0,4 ммоль/(чxл) 5 – 35 МЕ/Л (0,1-0,7 ммоль/(чxл)) у розведенні - 0,1-0,4 ммоль/(чxл) 1,33 10 – 48 МЕ/Л 0-0,9 МЕ/Л (3,48-21 мкмоль/(чxл)) 35 – 50 г/л 5 – 15 г/л 1,2 – 1,8 2 – 4 г/л 95 – 105 % 160 – 340 ммоль/(чxл) (4659 – 14443 МЕ)

Кількісні дослідження функції печінки.

Допомагають виявити печінкову недостатність і ступінь пошкодження печінкової паренхіми, дозволяють судити про прогноз захворювання, але діагностичного значення не мають.

• Проба з лідокаїном. Метаболізм лідокаїну здійснюється системою цитохрому Р450; при цьому утворюється моноетилгліцинксилідид (МЕGX), рівень якого корелює із швидкістю виведення лідокаїну. Визначення МEGX проводиться на 15 хвилині після в/в введення лідокаїну. (При [МЕGХ] 25-50 нг/мл ускладнення після операції розвиваються в 20% випадків, при [МЕGХ]<25 нг/мл – у 73-100%). Проба характеризує функціональний стан гепатоцитів.

• Бромсульфалеїнова й індоціанова проби – характеризують екскреторні процеси в печінці, оскільки ці речовини видаляються з судинного русла виключно печінкою. (Визначається кліренс індоціана на 15 хв. після в/в введення препарату: при збереженні більше 30% індоціана зеленого будь-яка операція на печінці нестерпна). Цей тест особливо популярний в Японії.

• Проба з внутрішньовенним навантаженням галактозою – реєструє метаболічні процеси в печінці. Грунтується на визначенні швидкості елімінації галактози, залежної від її фосфорилювання галактокіназою печінки.

• Дихальні проби з міченим радіоактивним ізотопом ^14С метацитіном, амінопірином, галактозою, кофеїном – пов'язані з процесами детоксикації. Препарати призначаються перорально. Концентрація ^14С в повітрі, що видихається, корелює із швидкістю зниження радіоактивності плазми. Проба відображає масу функціонуючих мікросом і життєздатні печінкові тканини, що залишилися.

Функціональні проби печінки як індикаторні порушення гепатобіліарної системи прийнято класифікувати за синдромним принципом, який лежить в основі клінічних проявів захворювань печінки.

Таблиця 2. Основні синдромиприхронічнихдифузнихзахворюванняхпечінки

Синдром	Досліджувані показники
Цитолітичний синдром Вказує на пошкодження гепатоцитів, вихід з цитозолю ферментів.	Визначення ферментів, які виходять з уражених клітин: - АЛТ; АСТ; підвищення активності амінотрансфераз в 1,5-5 разів розглядається як помірна гіперферментемія, від 5 до 10 разів – як середня і більше 10 разів – як висока; Аст/Алт – коефіцієнт де Рітіса (³ 2 говорить про алкогольний гепатит, або цироз печінки); Альфа-глутатіон-S-трансфераза – фермент цитоплазми гепатоциту; ГДГ (глутаматдегідрогіназа) – фермент мітохондрій.
2. Мезенхімально-запальний синдром Характеризуєімуннезапаленнямезенхімиістроми.	Підвищення показників осадкових проб (тимолова, сулемова); підвищення рівня гамма-глобуліну імуноглобулінів А, М і G; поява в крові антинуклеарних, антимітохондріальних, анти-гладком’язових антитіл, що вказує на аутоімунні процеси; поява в крові продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок, серомукоїд).
3. Холестатичний синдром Порушенняекскреторноїфункціїпечінки.	Підвищення рівня білірубіну (прямої фракції), ЛФ, ГГТП; підвищення рівнів холестерину, жовчних кислот, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів; зниження екскреції бромсульфалеїну, індоціану.
4. Гепатодепресивний синдром, або синдроммалоїпечінково-клітинноїнедос-татності Мається на увазі будь-яке порушення функції печінки без енцефалопатії. Пригнічується білково-синтетична функція печінки.	Проби навантажень (з галактозою, лідокаїном); зниження протромбінового індексу; зниження концентрації фібріногену, альбуміну в плазмі крові; зниження активності холінестерази; зниження вмісту проконвертину (коротко існуючий прокоагулянт печінкового походження – VII чинник згортання); підвищення рівня білірубіну (непряма фракція)
5. Синдром регенерації і пухлинного росту	Підвищення вмісту альфа-фетопротеїну (a-ФП); (норма – менше 10 мкг/л; визначення онкомаркерів (СЕА, СА 19-9, СА-125).
6. Синдром фіброгенезу	Проколаген-3-пептид, гіалуронат – компоненти екстрацелюлярного матриксу; вказують на запальний процес і фіброгенез.
7. Синдром абстиненції Вказує, чипродовжуєхворийвживати алкоголь або інтоксикаціяалкоголемзакінчена.	Визначення безвуглеводного трансферину сироватки крові (у нормі £ 17 Ед/л); При абстиненції рівень алкогольного маркера нормалізується впродовж 14-17 днів.

У повсякденнійпрактицідоситьвикористовуватитрадиційніфункціональніпечінковіпроби. На їх основі складена схема прогностичних критеріїв за Чайлд-П’ю, що характеризує ступінь порушення печінкової функції, у всьому світі використовується для хворих з хронічними захворюваннями печінки.

Таблиця 3. Схема прогностичнихкритеріїв заЧайлд-П’ю

Клінічна ознака	Прогностична група
	А	В	С
Гіпербілірубінемія, мг/100 мл Гіпоальбумінемія, г/100 мл Протромбіновій індекс % Асцит Енцефалопатія	<2,0 >3,5 80 – 100 відсутній відсутні	2,0 – 3,0 3,0 – 3,5 79 – 60 Легко контр. мінімальна	>3,0 <3,0 <60,0 Важко контр. виражена

Техніка використаннякритеріївЧайлд-П’ю: одинпоказникгрупиАоцінюєтьсяв 1 бал, той жепоказниквгрупіВ – в 2 бали, а вгрупіС – в 3 бали. Напідставітакихпідходівзасумарнимикритеріями виділяютьтригрупи:1-а(легкийступіньтяжкості) – 5-7балів,2-а(середнійступіньтяжкості) – 8-10балів,3-я(важка) – 11балівібільше.