- •Синдром портальной гипертензии
- •Подготовил к.Мед.Н. Тугушев а.С. Кафедра факультетской хирургии Запорожского медицинского Университета Запорожье 2014
- •Введение
- •Глава 1. Общие вопросы
- •1.1 Анатомия и физиология печени
- •1.2 Методы диагностики заболеваний печени
- •1.2.2 Инструментальные методы обследования печени
- •1. Ультразвуковая диагностика.
- •J.Et al. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography // j Hepatology.- 2012- Vol.56 (3).- р.696–703.
- •Галава 2. Синдром портальной гипертензии
- •2.1 Цирроз печени
- •2.1.1 Этиология.
- •2.1.2 Классификация.
- •2.1.3 Патогенез.
- •2.1.4 Диагностика цп
- •2.1.5 Дифференциальная диагностика
- •2.2 Лечение портальной гипертензии при циррозе печени
- •2.2.2 Хирургическое лечение
- •2.2.3 Лечение допеченочной формы портальной гипертензии
- •2.2.4 Лечение надпеченочной формы портальной гиертензии
- •Глава 3. Осложнения портальной гипертензии
- •3.1 Почечная дисфункция.
- •3.2 Синусоидальная дисфункция.
- •3.2.3 Лечение синусоидальной дисфункции.
- •3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (врвпж).
- •3.4.2 Диагностика.
- •3.4.3 Лечение.
- •3.5 Принципы лечения асцита
- •3.5.1 Патогенез.
- •3.5.2 Диагностика.
- •3.5.3 Дифференциальная диагностика.
- •3.5.4 Лечение.
- •3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный).
- •1. Медикаментозная терапия.
- •3.6. Печеночная энцефалопатия (пэ)
- •Et al. Acute-on chronic liver failure // j Hepatology.- 2012.- Vol.57 (6).- p.1336-1348.
3.2 Синусоидальная дисфункция.
Нарушение функций эндотелия – эндотелиальная дисфункция, является одним из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний. Она затрагивает систему микроциркуляции всего организма, приводя в итоге к полиорганной дисфункции. При этом эндотелиальная дисфункция всегда предшествует нарушению функции поврежденного органа. При циррозе печени (ЦП) эндотелиальная дисфункция определяется как нарушение нормальных функций эндотелия на уровне синусоидов – синусоидальная дисфункция (СД), с дисбалансом между вазоконстрикторами и вазодилататорами, про- и антикоагулянтами, рост стимулирующими и ингибирующими факторами и др.
Патогенез синусоидальной дисфункции.
Наиболее изученным механизмом развития синусоидальной дисфункции при циррозе печени является дисбаланс между увеличенными вазоконстрикторными стимулами и сниженными вазодилатационными механизмами, обусловленными нарушением системы эндотелинсинтетаза-эндотелин-оксид азота. При этом происходит угнетение эндотелий зависимого расслабления синусоидов, что ведет к их спазму с резким увеличением внутрипеченочного сосудистого сопротивления, являющееся одним из факторов развития «портального криза» и возникновения последующих осложнений ЦП. На клеточном уровне в основе эндотелиальной дисфункции лежит нарушение кооперации между гепатоцитами и синусоидальными клетками. В ответ на воздействие биологически активных веществ происходит сокращение эндотелиоцитов и печеночных звездчатых клеток, что приводит к уменьшению просвета синусоидов с нарушением обмена между синусоидами и пространством Диссе, в результате чего развивается отек, ишемия и некроз печеночной паренхимы дополнительно ухудшающие портальную перфузию.
Факторы, повреждающие эндотелий. Причины, приводящие к патологической активации синусоидальных клеток находятся как на уровне печени и связаны с этиологическим фактором ЦП, так и внепеченочно, вследствие образования различных биологически активных веществ, которые поступают в печень с воротным кровотоком. Известными активаторами синусоидальных клеток являются провоспалительные цитокины (ИЛ 1,6,8, фактор некроза опухоли – α-TNF), перекиси, гистамин, активные формы кислорода и др.
Внутрипеченочные факторы. Вирусный гепатит. В патогенезе хронических вирусных гепатитов и прогрессировании их в ЦП, помимо прямого цитопатического действия вирусов с включением иммунноопосредованных механизмов, большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и дисфункцией эндотелия.
Алкоголь. Употребление алкоголя вызывает оксидантный стресс с повышенным производством активных кислородных радикалов. Также алкоголь угнетает клетки Купфера, делая их чувствительными к патогенному воздействию эндотоксинов.
Дислипидемия. Термин дислипидемия включает в себя изменение содержания липидов и липопротеинов плазмы относительно оптимальных значений. При исследовании содержания липидов в крови больных ЦП отмечается в разной степени выраженности повышение уровней общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). При развитии синусоидальной дисфункции патогенетическое значение имеет дисбаланс липопротеинов низкой и высокой плотности.
Гипергомоцистеинемия. Гомоцистеин (ГЦ) представляет собой серосодержащую аминокислоту, образующуюся в организме в метаболическом цикле незаменимой аминокислоты метионина. При увеличении содержания гомоцистеина, последний угнетает синтез оксида азота и сульфатированных гликозаминогликанов синусоидальными клетками, вызывая сокращение синусоидов. Избыточное количество ГЦ быстро окисляется в плазме с образованием большого количества активных кислородных радикалов, способствуя дополнительному повреждению клеток эндотелия, потере эластичности внутрисосудистой выстилки, а также окислению липопротеидов низкой плотности. Причинами гипергомоцистеинемии являются врожденные и приобретенные факторы. С другой стороны хронические заболевания печени приводят к гипергомоцистеинемии вследствие нарушения обмена сероводорода, что имеет место у многих пациентов с циррозом.
Внепеченочные факторы. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Роль системной воспалительной реакции, связанной с инфекцией, была вначале описана при острой печёночной недостаточности и напрямую связывалась с высокой летальностью. У больных с ЦП наличие септических осложнений связано с печеночной энцефалопатией, рефрактерным асцитом, рецидивом варикозного кровотечения и смертностью, составляющей, по данным различных авторов, 60-100 %.
Кишечный дисбиоз. Микрофлора кишечника и печень являются основными системами, при взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. При этом, в норме, кишечные бактерии, контактируя со всеми субстанциями, поступающими в кишку, обеспечивают превращение химических веществ в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные соединения, которые в дальнейшем разрушаются в печени и затем удаляются из организма. Снижение детоксикационной функции микрофлоры при дисбиозе увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени и может способствовать возникновению в ней метаболических и структурных изменений.
Механизм влияния дисбактериоза на печень включает прорыв защитного кишечного барьера – портальную бактериемию, всасывание токсических продуктов метаболизма кишечных бактерий – эндотоксиновую агрессию, а также нарушение метаболизма и всасывания витаминов, аминокислот, липидов, желчных кислот и др.
Диагностика.
Основным методом исследования является лабораторная диагностика. Методы лабораторной диагностики синусоидальной дисфункции включают оценку содержания в крови различных биологически активных веществ, в норме образующихся в эндотелии – маркеры эндотелиального дисбаланса, наличия биологически активных веществ, образующихся при повреждении эндотелия – маркеры повреждения эндотелия, и исследование содержания в крови факторов, повреждающих эндотелий синусоидов.
Маркеры эндотелиального дисбаланса. Наиболее часто в качестве маркеров гемодинамического дисбаланса используется определения содержания оксид азота (NО) и эндотелина (ЕТ-1). У пациентов с осложненным течением ЦП (кровотечение, асцит) дисбаланс NO и ЕТ-1 свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия. Отношение NO/Э-1 снижалось более чем в три раза у больных с осложненным течением ЦП, что может иметь прогностическое значение.
К системным маркерам функции эндотелия относят аргинин и ассиметричный диметиларгинин (ADMA). У больных с осложненным ЦП отношение аргинин/ADMA ниже, чем у больных с компенсированным течением ЦП.
Маркеры повреждения эндотелия. Косвенными признаками повреждения эндотелия при развитии синусоидальной дисфункции являются повышение уровней билирубина и трансаминаз, характеризующие цитолитический синдром.
К прямым маркерам повреждения эндотелия относят оценку содержания циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов.
Маркеры эндотоксиновой агрессии. Диагностика хронической эндотоксиновой агрессии с практических позиций включает определение концентрации эндотоксина в плазме крови и интегральных показателей антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), его гуморального и клеточного звеньев. Наиболее приемлемым на сегодняшний день методом измерения концентрации эндотоксинов, представленных липолисахаридами (ЛПС), в биологических жидкостях является ЛАЛ-тест, адаптированный к клиническим условиям. Он основан на способности гемолимфы рачка Люмулюс полифемус коагулировать при взаимодействии с ЛПС.
Маркеры системной воспалительной реакции. Маркерами системной воспалительной реакции в условиях «эндотоксиновых атак» являются повышенные концентрации фактора некроза опухолей, С–реактивного белка, отдельных цитокинов и, главным образом, окисленных липопротеидов низкой плотности (в том числе и при нормолипидемии). Клиническими характеристиками воспаления являются температура тела, частота сердечных сокращений и пульса.