3.5.3 Дифференциальная диагностика.

Приблизительно у 15-25 % пациентов появление асцита не связано с патологией печени. Выделяют перитонеальные причины, связанные с повреждением брюшины, и неперитонеальные – интра- и экстрапеченочные.

Наиболее часто нецирротическими причинами асцита являются онкологические заболевания, сердечная недостаточность, туберкулез и нефротический синдром. Приблизительно 5 % пациентов с асцитом имеют две и более причины развития асцитического синдрома, то есть, «смешанный» или микст-асцит. Как правило, на первом месте у них стоит цирроз печени плюс одна или несколько сопутствующих причин.

Анализ асцитической жидкости. При подозрении на панкреатит определяется амилаза; при вторичном перитоните – ЛДГ и глюкоза; при подозрении на хилезный асцит – триглецириды (характерным для хилезного асцита является превышение концентрации асцитического триглицерида над сывороточным более 110 мг/дл).

Увеличение содержания белка в асцитической жидкости отмечается при инфицировании, синдроме Бадда-Киари, панкреатите, злокачественной опухоли.

Мутная жидкость и присутствие большого количества нейтрофилов (более 300-500 клеток в мл) указывает на инфицирование и развитие бактериального асцит-перитонита. Концентрация белка при этом превышает 25,0-30,0 г/л. При цитологическом исследовании нормальные эндотелиальные клетки иногда напоминают клетки злокачественной опухоли, что, может привести к гипердиагностике рака.

3.5.4 Лечение.

Неосложненный асцит.

Режим. Хотя традиционно рекомендуется постельный режим, на практике нет убедительных данных, подтверждающих пользу этой рекомендации. Так как строгий постельный режим может приводить к мышечной атрофии и другим осложнениям

Диета. Ограничение соли. Низкое содержание соли в рационе само по себе может создавать отрицательный баланс натрия у 10 % пациентов. Ограничение натрия сопровождалось меньшей потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и меньшими сроками госпитализации. Соль в рационе следует ограничивать примерно до 88 ммоль/сут (5,2 г), что можно достичь, не досаливая пищу и не употребляя готовые продукты. При этом нужно иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты, особенно в форме шипучих таблеток, могут иметь высокое содержание натрия. В антибиотиках для внутривенного введения, как правило, содержится 2,1–3,6 ммоль натрия на 1 г.

Ограничения приема жидкости. На сегодня нет исследований, которые показали бы положительное или отрицательное влияние ограничения приема воды на разрешение асцита. В строгом ограничении жидкости необходимости нет, поскольку жидкость следует за натрием пассивно. Ограничение жидкости рекомендуют пациентам с гипонатриемией и не получающие в данный момент диуретики. Условно обоснованным порогом для ограничения приема воды считается снижение содержания натрия в сыворотке менее 120-125 ммоль/л.

Медикаментозная терапия.

Базисная терапия.

Мочегонная терапия.

Критериями мочегонной терапии являются:

- динамика суточного диуреза;

- динамика массы тела;

- динамика окружности живота;

- уровень электролитов, креатинина.

Применяются преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона. Оптимальным является сочетание верошпирона и фуросемида в соотношении 100 к 40, с повышением, при необходимости, дозы до 400 мг и 160 мг, соответственно.

Показаниями для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени и асцитом являются:

• энцефалопатия (в виде прекомы и «хлопающего» тремора);

• гипонатриемия (уровень Nа в сыворотке < 120 ммоль/л);

• прогрессирующая уремия (креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл);

• гипокалиемия (уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л);

• гиперкалиемия и метаболический ацидоз (при приеме спиронолактона);

• артериальная гипотония;

• индивидуальная непереносимость.