- •Синдром портальной гипертензии
- •Подготовил к.Мед.Н. Тугушев а.С. Кафедра факультетской хирургии Запорожского медицинского Университета Запорожье 2014
- •Введение
- •Глава 1. Общие вопросы
- •1.1 Анатомия и физиология печени
- •1.2 Методы диагностики заболеваний печени
- •1.2.2 Инструментальные методы обследования печени
- •1. Ультразвуковая диагностика.
- •J.Et al. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography // j Hepatology.- 2012- Vol.56 (3).- р.696–703.
- •Галава 2. Синдром портальной гипертензии
- •2.1 Цирроз печени
- •2.1.1 Этиология.
- •2.1.2 Классификация.
- •2.1.3 Патогенез.
- •2.1.4 Диагностика цп
- •2.1.5 Дифференциальная диагностика
- •2.2 Лечение портальной гипертензии при циррозе печени
- •2.2.2 Хирургическое лечение
- •2.2.3 Лечение допеченочной формы портальной гипертензии
- •2.2.4 Лечение надпеченочной формы портальной гиертензии
- •Глава 3. Осложнения портальной гипертензии
- •3.1 Почечная дисфункция.
- •3.2 Синусоидальная дисфункция.
- •3.2.3 Лечение синусоидальной дисфункции.
- •3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (врвпж).
- •3.4.2 Диагностика.
- •3.4.3 Лечение.
- •3.5 Принципы лечения асцита
- •3.5.1 Патогенез.
- •3.5.2 Диагностика.
- •3.5.3 Дифференциальная диагностика.
- •3.5.4 Лечение.
- •3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный).
- •1. Медикаментозная терапия.
- •3.6. Печеночная энцефалопатия (пэ)
- •Et al. Acute-on chronic liver failure // j Hepatology.- 2012.- Vol.57 (6).- p.1336-1348.
2.2.3 Лечение допеченочной формы портальной гипертензии
Тромбоз воротной вены.
Консервативное лечение.
Антикоагулянтная терапия. Основой медикаментозного лечения тромбоза воротной вены (ТВВ) является антикоагулянтная терапия.
При остром тромбозе немедленно начатая терапия длительностью до 6 месяцев связана с полным восстановлением просвета у 50 % пациентов, частичным восстановлением просвета приблизительно у 40 % пациентов и отсутствием восстановления просвета у 10 % пациентов. При наличии тромбофилических состояний такие пациенты в последующем должны получать противосвертывающие препараты постоянно под контролем показателей коагулограммы.
Терапия хронического ТВВ включает три направления:
- профилактика и лечение ЖКК;
- профилактика и лечение текущего тромбоза;
- лечение портальной холангиопатии.
Терапия антикоагулянтами значительно уменьшает риск текущего тромбоза, частоту развития желудочно-кишечных кровотечений и процент выживания.
Фибринолиз Результаты системного или локального, с применением эндоваскулярных технологий, тромболизиса при остром тромбозе воротной вены у больных характеризуются низким процентом восстановления просвета вены и высоким уровнем геморрагических осложнений. Поэтому, на сегодняшний день, нет никаких данных, чтобы активно рекомендовать этот метод лечения.
Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирвоание. Цель TIPS состоит в том, чтобы произвести реканализацию портальной вены и, впоследствии, предотвратить дальнейшее распространение тромба, восстанавливая портальный кровоток. Выполнимость TIPS изменяется соответственно распространенности тромбоза и, по некоторым данным, составляет от 70 % до 100 %. Неудачи могут быть связаны с отсутствием проходимости внутрипеченочных ветвей портальной вены, фиброзным перерождением вены и распространенностью тромба на верхнюю брыжеечную вену. В долгосрочной перспективе, частота дисфункции шунта и/или его тромбирования колеблется от 21 % до 38 %.
Хирургическое лечение.
Тромбэктомия. Основным показанием к тромбоэктомии является неполный тромбоз воротной вены. У некоторых пациентов тромбэктомия возможна и при полном тромбозе. Однако при фиброзной трансформации вены, распространении тромба на брыжеечные сосуды операция может быть невыполнима.
Портокавальное шунитрвание. Операция портокавального шунтирования у больных с тромбозом воротной вены может быть методом выбора. Результаты ее определяются относительной сохранностью воротного кровотока и функциональным состоянием печени.
Порто-портальное шуинтирование. Порто-портальное шунтирование является наиболее оптимальным методом хирургического лечения, так позволяет восстановить адекватную портальную перфузию печени. Анастомоз накладывается между брыжеечными и внутрипеченочными воротными сосудами – ниже и выше места препятствия. Используются аутовенозная вставка (большая подкожная вена бедра) или синтетический протез.
2.2.4 Лечение надпеченочной формы портальной гиертензии
Синдром Бадда-Киари.
Антикоагулянтная терапия.
Тромболизис. Системный и контактный при катетеризации печеночных вен во время каваграфии.
Ангиопластика и стентирование. Чрезкожная ангиопластика обычно выполняется через трансвенозный доступ с или без вставки стента. При протяженном участке сужения, полной обструкции печеночной вены применяется транспеченочный доступ со стентированием пораженного участка. Обязательным в послеоперационном периоде является длительное назначение аниткоагулянтов.
Портосистемное шунтирование. Статистический анализ показал неудовлетворительные результаты шунтирующих операций, что дает основание не рекомендовать их у больных с синдромом Бадда-Киари.
Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. Использование транспеченочного шунтирование улучшило результаты лечения надпечночной формы ПГ. У больных с синдромом Бадда-Киари 5-летня выживаемость при TIPS повысилось от 45 % до 71 %. Дисфункция TIPS была намного ниже при использовании стентов, покрытых политетрафлюороэтиленом (PTFE).
Трансплантация печени. Единственный метод лечения, позволяющий снизить смертность при синдроме Бадда-Киари – пересадка печени, показанием к которой являются отсутствие положительного результата от антикоагулянтной терапии, ангиопластики и TIPS. Пятилетняя выживаемость после трпнсплантации составляет более 60 %.
Однако имеются сообщения, что после пересадки печени синдром Бадда-Киари рецидивирует у 20 % пациентов, поэтому такие больные нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии.
Список использованной литературы
1. Клименко В.Н., Тугушев А.С. Проблемные вопросы морфологической характеристики цирроза печени в аспекте выбора патогенетически обоснованного метода лечения (обзор литературы) // Харківська хірургічна школа.- 2008.- №3(30).- С.66-71.
2. Клименко В.Н., Тугушев А.С. Современные возможности и оптимизация хирургического лечения цирроза печени (обзор литературы) // Хірургія України.- 2008.- №2 (26).- С.88-93.
3. Ничитайло М.Е., Ганжий В.В., Тугушев А.С., Андриенко С.А. Оценка печеночного кровотока при циррозе печени // Клінічна хірургія.- 2014.- №3.- С.12-15.
4. Тугушев. А. С. Цирроз печени и тромбоз (обзор) // Запорізький медичний журнал.- 2010.- №3.- С. 22-24.
5. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени // РЖГГП.- 2012.- №5.- С. 11-14.
6. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Лебезев В.М. и др. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2013.- №2.- С.30-34.
7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / Пер. с англ.; Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.- М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.- 864 с.
8. Asrani S.K., Kamath P.S. Predictors of outcomes in patients with ascites, hyponatremia, and renal failure // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.132–135.
9. Belcher J.M., Parikh Ch.R., Garcia-Tsao G. Acute Kidney Injury in Patients With Cirrhosis: Perils and Promise // Clinical Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.11 (12).- P.1550-1558.
10. Bhogal H.K., Sanyal A.J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: An overview // Clinical Liver Disease.- 2012.- Vol.1 (5).- P. 173–17.
11. Furuichi Y., Moriyasu F., Sugimoto K. et al. Obliteration of gastric varices improves the arrival time of ultrasound contrast agents in hepatic artery and vein // J of Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.28 (9).- Р.1526-1531.
12. Kaur S.Affiliations
Department of Gastroenterology, GB Pant Hospital, New Delhi, India
, K Anita. Angiogenesis in liver regeneration and fibrosis: “a double-edged sword” // Hepatology International.- 2013.- Vol.7 (4).- P.959-968.
13. Kim M.Y., Jeong W.K., Baik S.K. Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // World J Gastroenterol.- 2014.- Vol.20 (15).- Р.4300-4315.
14. Kukla M. Angiogenesis: a phenomenon which aggravates chronic liver disease progression // Hepatology International.- 2013.- Vol.7 (1).- Р.4-12.
15. Tashiro H., Ide K., Amano H. et al. Surgical treatment for portosystemic encephalopathy in patients with liver cirrhosis: Occlusion of portosystemic shunt in combination with splenectomy // Hepatology Research.- 2013.- Vol.43 (3).- P.249-254.
16. Yang Y.-Y., Liu R.-Sh., Lee P.-Ch., Yeh Y.-Ch., Huang Y.-T., Lee W.-P., Lee K.-Ch. Anti-VEGFR agents ameliorate hepatic venous dysregulation/microcirculatory dysfunction, splanchnic venous pooling and ascites of NASH-cirrhotic rat // Liver International.-2014.- Vol.34 (4).- P.521-534.