Билет 11.

Огнестрельные переломы костей конечностей Частота повреждений нижних конечностей в современных локальных войнах почти в два раза превышает частоту повреждений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени. Клас-ция: А) по этиологии: 1) огнестрельные травмы (пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), и 2)неогнестрельные (неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механи­ческие травмы). Б) по ра­невому каналу ( слепые, сквозные и касательные).В) от количества и лока­лизации повреждений(выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы): Изолированными -травмы конечностей, при которых имеется одно повреждение С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой. Множественными -при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»).Сочетанными -при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами приме­нительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. Г) по жизнеугрожающим последствия: 1. жизнеугрожающими -последствия травм, которые без оказания медицинской по­мощи приводят к смерти раненого( это продолжающееся наружное кровотечение из крупных сосудов и острая ишемия конечности )Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встре­чаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений ко­нечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы).Огнестрельные переломы делятся на две группы: 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные: поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольча-тые, мелкооскольчатые, раздробленные).При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополни­тельные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными раняшими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел.Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с по­мощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и при­менение таблетированного антибиотика (доксициклина).Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контро­лирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока – в/в введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики. Первая врачебная помощь. Среди раненных в конечности выделяют следующие сортировочные группы:1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности — их направляют в перевязочную в первую очередь. 2.Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все осталь­ные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.4. Легкораненые. Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ра­нениях конечностей в МПп (омедр) выделяют струйное в/в введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполне­ния новокаиновых блокад, наложение транспортных шин. Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются про­водниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяют на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов. Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; синдром длительного сдавления; обширные ожоги и отморожения.Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации целесообразно всех раненных в конечности доставлять на этап оказания специализированной хирургической помощи, минуя омедб (омедо). При сортировке раненных в конечности выделяют следующие группы:1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут;анаэробная инфекция). Большинство из них направляют в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся всложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную. Раненых с анаэробной инфекцией сразу направляют в «анаэробную» палатку.2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в том числе при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются вперевязочную для тяжелораненых в порядке очереди.3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме — промедол, подбинтовывают промокшие кровью повязки, улучшают транспортную иммобилизацию. Укрепляют шины Дитерихса гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки. 4. Легкораненые. В случае выполнения в перевязочной омедб первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей (при нали­чии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция за­вершается наложением шин из комплекта Б-2 или лечебно-транспорт­ной иммобилизацией с помощью аппаратов комплекта КСТ-1.Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в специализированных травматологических госпиталях (ВПТрГ); с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в общехирургических госпиталях (ВПХГ); легкораненые — в специализированных гос­питалях для легкораненых (ВПГЛР).Долечивание в тыловых госпиталях Минздрава (ТГМЗ).Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Ряд травматологов выдвинули концепцию «сбе­регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных перело­мов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой кон­цепции, направленной на улучшение функциональных результатов ле­чения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему:1.Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до I см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пери­оде . 2.В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки . 3.При нсберегательой хирургической обработке оскольчатых пере­ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется ста­бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее за­вершающий этап..4.Обязательным элементом хирургической обработки является фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.)5.Рана после выполнения первичной хирургической обработки уши­вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрениро­вания. Основное предназначение лечебно-транспор­тной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безо­пасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, пре­дупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может исполь­зоваться у 70—80% раненых с переломами).Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фикса­ции является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным по­вреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяются как спицевые аппараты Илизарова так и стержневые од­но- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбина­ции. Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образо­вание фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах стро­го противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений.