Билет 1 Цели и задачи травм. и ортоп. Древние египтяне 5000 лет тому назад для иммобилизации сломанной кости использовали пальмовые листья. В средние века применяли затвердевающие белковые повязки. Гиппократ автором дистракционного метода, так как пользовался тягами и противотягами при применении направляющих шин, напоминающих современный компрессионно дистракционный аппарат. Грузы для вытяжения впервые применил в Х1 веке Авиценна.После изобретения в Америке в 1839 году каучукового липкого пластыря начинает развиваться вытяжение конечности. В 90 годы прошлого столетия Цуппингер предложил вытяжение в физиологическом положении в условиях равновесия мышц. Круговая гипсовая повязка введена в 1852 г. военным врачем Матиссеном. Н.И.Пирогов 1854 г. в военно-полевых условиях применил " налепные алебастровые повязки" -"Неподвижные гипсовые повязки" 1854 г."

Первый этап (середина XVIII — конец XIX вв.). Возникновение и раз­витие в составе общей хирургии. 1806 г.- выход монографий профессора Московского университета Е. О. Мухина полностью по­священной хирургии повреждений — «Первые начала костоправной науки». В первой половине XIX столетия благодаря трудам И. Ф. Буша, Е. О. Мухина, И. В. Буяльского, Н. И. Пирогова и их учеников в Рос­сии сложились общие принципы лечения больных с переломами костейОни включали: сопоставление отломков сломанной кости (репо­зиция); обездвиживание травмированной конечности (иммобилиза­ция) для удержания сопоставленных отломков на срок, необходимый для сращения перелома; предупреждение развития осложнений и лече­ние, направленное на восстановление функции конечности.Еще одним достижением этого этапа появление— од­номоментной ручной или аппаратной репозиции отломков сломанной кости с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. научным обо­снованием метода постоянного вытяжения, когда вначале с помощью приемов (способов) и приспособлений манжеточного, клеевого или лейкопластырного вытяжения обеспечивались как репозиция отлом­ков, так и обездвиживание травмированной конечности. открытие закона Вольфа—Ру о взаимосвязи и взаимозависимости строения и функции в живой природе, разработ­ка общих принципов постоянного вытяжения и учения о функциональном лечении бо­льных с переломами костей, раскрытие основ биомеханики скелета в норме и при патологии и, наконец, введение в лини­ческую практику понятияо среднефизиологическом положении конеч­ностей.системы лечения ортопедических больных с помощью гимнастических упражнений, предложенной Лингом и получившей впоследствии наименование «швед­ской» системы гимнастики. (термальные и минеральные воды, благотворное влияние солнечных лу­чей, морских купаний, массажа, физических упражнений и т. д.). В начале XIX в. в рамках единой хирургической дисциплины выде­лились две отечественные ортопедо-травматологические школы — мо­сковская и петербургская. В Санкт-Петербурге основы обучения военных врачей искусству десмургии и механургии были заложены академиком Иваном Федоро­вичем Бушем . Второй этап (начало XX в. — 60-е гг. XX в.). Травматология, орто­педия и протезирование — самостоятельная хирургическая дисциплина. Во-первых, по продолжительности он был в три раза короче первого; во-вторых, именно на этом этапе прои­зошло окончательное, уже в организационном отношении, оформле­ние новой клинической дисциплины хирургического профиля (к нача­лу 60-х годов XX столетия); в-третьих, внедре­нием двух новых прогрессивных ме­тодов лечения больных с переломами костей конечностей: консервативного (скелетное вытяжение) и оперативно­го (внутренний металлический остеосинтез26 июля 1906 г. в Санкт-Петербурге был открыт первый в стране ор­топедический государственный институт, который возглавил воспитан­ник Военно-медицинской академии Р. Р. Вреден, незадолго до этого вернувшийся с полей сражений в Маньчжурии. Организа­ция травматологической помощи на произво; создание службы скорой помощи; производство техники и обо­рудования для лечения больных ортопедо-травматологического профи­ля; развертывание сети травматологических учреждений в стране (травматологических пунктов, травматологических отделений в боль­ницах, кафедр травматологии и ортопедии в институтах усовершенствования врачей и медвузах, новых институтов травматологии и ортопе­дии); разработка и внедрение в широкую клиническую практику эф­фективных методов лечения травматологических больных; строгий учет травм, обязательная проверка ближайших и отдаленных последст­вий лечения больных; подготовка кадров.Обязательную систему учета и регистрации травм; в 1925 г. на съезде хирургов было принято решение об обязательном учреждении ортопедо-травматологической секции в рамках будущих хирургических научных форумов; в 1927 г. организованы здравпункты на предприятиях; в 1931 г. был от­крыт первый в стране Ленинградский научно-исследовательский дет­ский ортопедический институт; были созданы первые травматологические пункты, сформирована служба «скорой помощи».

1) оперативный метод лечения больных с переломами и ложными суставами костей конечностей — спо­собы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза отломков. по­явление антибиотиков; внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза и, наконец, разработка морфологических основ репаративной регенерации костной ткани с возникновением и признанием понятия о первичном срашении сломанной кости, т. е. возможности консолидации отломков без формирования обширной костной мозоли .Третий этап (60-е гг. XX в. — настоящее время). Период расцвета. сформирована организационно-штатная структура травматоло­гической службы во главе с главным травматологом-ортопедом страны, открыты кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирур­гии во всех медицинских вузах

Билет 2.

Принципы организации ортопедо-травматологической службы в стране. Основные проблемы специельности. Современные достижения в травм., ортоп., протезировании.

Травмы и заболевания органов опоры и движения занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье — среди причин инвалидности и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), еже­годно в мире вследствие травм погибают 3,5 млн человек, а более 2 млн травмированных людей становятся инвалидами. В Российской Федера­ции ежегодно около 12 млн человек получают травмы, а погибают от травм и отравлений до 350 тыс. человек, при этом у лиц молодого воз­раста травмы являются ведущей причиной смерти.Различают следующие виды травматизма.

Производственный травматизм (травмы обусловлены производст­венной деятельностью).Промышленный.Сельскохозяйственный.Строительный.Транспортный (использование транспортных средств на произ­водстве).Прочие виды травм (у работников других отраслей — связи, ком­ мунального хозяйства, торговли).

Непроизводственный травматизм (травмы получены вне связи с производственной деятельностью).Бытовой.Уличный.Дорожно-транспортный.Спортивный.Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовреди­ тельство).Военный травматизм (травмы и ранения гражданских лиц в пе­риод боевых действий).Детский травматизм (по возрастным группам — грудной, до I года; преддошкольный, 1—3 года; дошкольный, 3—7 лет; школьный, 7-16 лет).Родовой.Другие типичные виды травматизма (бытовой, уличный и т. д.).

Борьба с травматизмом включает комплексную профилактику трав­матизма и правильную организацию травматологической помощи, ква­лифицированного и специализированного лечения пострадавших.

Основн. Проблемы:продолжительность лечения,смертность, летальность,прфил.травматизма

Принципы организации помощи: ургентность(оказ. Пом на месте и в условиях мед транспорта в установленномобъеме),адекватного обезболивания,репозиции, восст анатом взаимоотнош),ретенции(удержание), восст функции.

Основные мероприятия по профилактике травматизма:тщательный учет всех случаев производственных и непроизводст­венных травм;анализ обстоятельств травм;информирование всех заинтересованных учреждений (ГИБДД, территориальных отделений милиции);разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по снижению травматизма;постоянный контакт со службой техники безопасности предприя­ тий, участие в составлении комплексных планов мероприятий по борь­бе с травматизмом, контроль за их выполнением;обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;представление материалов о состоянии травматизма в админист­ ративные органы данной территории;контроль за выполнением мероприятий по снижению всех видов травматизма.

Организация ортопедо-травматологической службы в переходный период. Санитарные посты на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт Ортопедический кабинет поликлиники Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы,лицензирование и аккредитация ЛПУ.Травматологические койки хирургич отд ЦРБСпециализир. травм кабинет поликлиники

Амбулаторная помощь:Наиболее рациональной формой организации амбулаторной трав­матологической помощи в городах являются травматологические каби­неты и травматологические пункты (травматологические отделения поликлиник), организованные на базе городских и районных поликли­ник, заводских амбулаторий. В зависимости от численности обслужи­ваемого населения в городе (районе) травматологические кабинеты мо­гут быть одно-, полутора- или двухсменными.Основные направления работы травматологических кабинетов и от­делений (пунктов):

1. Лечебно-диагностическая работаДиагностика повреждений органов опоры и движения.Оказание экстренной квалифицированной и специализирован­ной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.Лечение до выздоровления травматологических больных, обра­тившихся в амбулаторном порядке и выписанных из стационара.Диспансеризация больных с последствиями травм.Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

2. Экспертная работаЭкспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательного аппарата.Своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу в соответствующую комиссию (МСЭК) при наличии при­знаков инвалидности.Судебно-медицинская экспертиза повреждений; определение тяжести производственных травм.Экспертиза объема и качества лечения.

3. Организационная работаАнализ травматизма и разработка мероприятий по его профи­лактике в районе обслуживания.Руководство и контроль за работой территориальных лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с травмами ОДА.Санитарно-просветительная работа.

В задачи ортопедической помощи входит:лечение, диспансеризация и экспертиза трудоспособности боль­ных, проживающих в районе деятельности поликлиники;консультативная помощь больным с ортопедическими заболева­ниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, прожи­вающим в зоне деятельности других поликлиник района;анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инва­лидности от ортопедических заболеваний;разработка и внедрение мероприятий по улучшению медицин­ской помощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедиче­ ских больных и разработка мероприятий по ее совершенствованию;внедрение в практику новых методов диагностики и лечения бо­ льных с заболеваниями органов движения;работа с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагностики и лечения ортопедических заболеваний;санитарно-просветительная работа среди населения по профи­ лактике ортопедических заболеваний и их последствий;представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам и в установленные сроки.

Высококвалифицированную травматолого-ортопедическую помощь оказывают главным образом в узкоспециализированных отделениях: повреждений и заболеваний кисти (в том числе с микрохирургической техникой), патологии позвоночника, множественной и сочетанной травмы, повреждений и заболеваний суставов конечностей (артроло­гии), гнойной остеологии. Они дислоцируются в научно-исследовате­льских институтах травматологии и ортопедии, клиниках медицинских вузов, межрегиональных и региональных центрах, утвержденных при­казом Минздрава РФ № 140 от 20.04.99 г.Работу специализированных стационаров оценивают по четырем основным показателям:Средняя продолжительность лечения одного больного (в днях).Средняя длительность работы койки в год (дней).Летальность (%).Оборот койки.Узловые проблемы ортопедии и травматологии на современном этапе и пути их решения. Основными проблемами ортопедии и травматологии в РБ в настоящее время следует считать следующие:-организация специализированной помощи на современном этапе становления страховой медицины,преобразование травматологических пунктов,оптимизацию организации лечения ургентных состояний и ортопеди ческой патологии, -хирургия позвоночника, -артроскопиченская хирургия, -протезирование суставов, -леченмие дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы, -пластическая хирургия.

Билет№3.

Лечение переломов в функциональном периоде, или, как его называют, восстановительное лечение, начинается с момента устранения иммобили­зации и подразделяется на общее и местное.Общее лечение. Цель - полностью восстановить трудоспособность пострадавших с возвращением физических сил и психологического наст­роя. Укрепление организма, подготовка его к выполнению больших нагрузок - вот основное направление проводимой терапии. Реализация лечебных мероприятий облегчается, если устранение фиксирующих ус­тройств и повязок приходится на летние месяцы. Закаливание, солнечные и воздушные ванны, естественное общее ультрафиолетовое облучение (зимой используют кварцевые лампы, ванны, бассейн и другие методы) способствуют поднятию общего тонуса организма, повышению работоспо­собности.

Немаловажную роль играет водоле­чение. Применяют его в виде душей и ванн (индифферентной температуры 35-36°С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворное действие воды, уменьше­ние массы больного за счет выталкивающей силы в сочетании с лечебной гимнастикой способствуют нагрузке на весь локомоторный аппарат, улуч­шению внешнего дыхания, крово-.и лимфообращения.Местное лечение. Направлено на устранение атрофии мышц, нормали­зацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функции скользя­щего аппарата и движений в суставах иммобилизированной конечности.Лечение в функциональном периоде начинают с того, что, устранив глухую гипсовую повязку или иные иммобилизационные конструкции, сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижнюю конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связоч­ный и сухожильно-мышечный аппарат.Лечебная гимнастика является основным методом восстановительно­го лечения, и не может быть заменена никаким другим.Гимнастика может быть активной, активно-пассивной и пассивной. В первом случае больной выполняет упражнения с помощью собственных усилий, во втором - производит активные движения в суставе до возмож­ного предела с помощью методиста или же механического приспособления. Самые малоэффективные - упражнения пассивного типа, когда движения в суставе больного выполняются посторонней силой и не сопровождаются мышечными сокращениями.Упражнения начинают с активных движений, а затем переходят к активно-пассивным, используя помощь методиста, отягощения или же специальные аппараты (механотерапия). Следует избегать резких движений, грубых насилий, сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Занятия лечебной физкультурой должны быть регламентированы по времени и цикличны: нагрузку чередуют с отдыхом. Постепенно увеличи­вают интенсивность и протяженность занятий, доводя их до 5-6 раз в день по 30-45 минут.Физиотерапия представляет обширную группу средств лечебного воздейст­вия в функциональный период, основными задачами которых являются: а) устранение боли; б) разрыхление рубцов и спаек; в) нормализация кровообращения и обменных процессов в зоне повреждения и всей конечности.Электрофорез - способ введения лекарственных веществ в организм человека с помощью постоянного низкого напряжения тока. Ионы лекар­ственного вещества или же комбинации препаратов, которыми смачивают прокладку под электродом, проникают в толщу кожи на глубину до 3 мм, где куммулируются. Подобное депо может существовать до 3-х недель, оказывая локальное действие на очаг травмы. Таким образом, кроме благотворного влияния постоянного тока (местная гиперемия, улучшение лимфо- и кровообращения, активизация обменных процессов, повышение иммунологических свойств тканей и пр.) лечебный эффект усиливается медикаментозными препаратами. В восстановительном периоде электро­форез назначают с целью устранения болевого синдрома и размягчения рубцов. Для этого применяют соответственно электрофорез новокаина, тримекаина, лидокаина, дикаина и рассасывающих препаратов: йодистого калия, ронидазы, лидазы. Следует отметить, что после электрофореза ронидазы использованную прокладку на коже оставляют на 18-20 часов в виде аппликации. По мере высыхания, ее смачивают физиологическим раствором или кипяченой водой. Для более глубокого проникновения лекарственных веществ в ткани перед электрофорезом выполняют тепло­вые процедуры (парафин, озокерит, соллюкс и т.д.). Курс лечения - 10-18 процедур.Хороший анальгезирующий эффект дают диадинамические токи. Кроме того, они обладают способностью разрыхлять рубцовую ткань. С лечебной целью применяют полусинусоидные токи различной частоты, модулиро­ванные короткими и длинными периодами. Для лучшего обезболивания можно с помощью диадинамических токов вводить местные анестетики -диадинамофорез.Аппараты, генерирующие диадинамические токи (ДДТ), дают 7 их разновидностей. Поэтому, выбор необходимых токов, определение дли­тельности курса лечения подбираются в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от поставленных целей. План лечения составляют совместно с врачом-физиотерапевтом.Ритмическая гальванизация применяется как средство борьбы с атрофией мышц после травмы и длительной обездвиженности. Она улучшает кровообращение и трофику нервно-мышечного аппарата. Раздра­жая двигательные точки электротоком назкого напряжения получают ритмические сокращения мышц, что способствует увеличению их объема, повышению работоспособности. Курс лечения 10-25 процедур.Ультразвук с лечебной целью используют для нормализации обменных процессов, крово- и лимфообращения, обезболивания, рассасывания рубцовой ткани в очаге повреждения. Применяют в непрерывном и импульсном режиме. Первый обладает более выраженным тепловым действием, второй - анальгезирующим. Курс лечения 10-15 процедур. Длительное последейст­вие ультразвука в течение 3-5 месяцев исключает необходимость его повторения на протяжении указанного времени. На такой же срок следует воздержаться от рентгенорадиевой терапии до и после лечения ультразву­ком.Теплолечение осуществляют с помощью применения лечебных грязей различного происхождения, озокерита, торфа, глины, песка и других грязеподобных веществ (пелоидов), парафина. Способность длительно сохранять тепло, а также химическое воздействие на ткани дает терапев­тический эффект, заключающийся в локальном улучшении кровообраще­ния и тканевого обмена, уменьшении отеков и болевого синдрома, расса­сывание и размягчение инфильтратов и рубцов. Наиболее часто применяют аппликационные способы. Курс лечения грязью - 10-12 процедур; парафи­ном и озокеритом (или их смесью) - 10-15. Светолечение в восстановительном периоде представлено инфракрас­ными излучателями для местного воздействия: лампы, соллюкс, Минина, инфраруж, местные световые ванны! Все источники света создают чисто тепловой эффект и по лечебным свойствам близки к терапии пелоидами. Процедуры проводят ежедневно в течение 10-12 днейВодолечение - наружное применение воды с лечебной и профилактичес­кой целями. Водолечение объединяет гидротерапию - лечение пресной водой ибальнеотерапию - лечение минеральной водой. В нашем случае процедурами водолечения являются ручные и ножные ванны. Сочетанное воздействие воды, растворенных в ней химических веществ, тепла и лечебной гимнастики, обязательно применяемое во время приема ванны, стимулирует активность обменных процессов в зоне травмы, нормализует крово- и лимфообращение, способствует разрыхлению рубцов и созданию эластичности мягкотканого футляра конечности. Пресные ванны могут быть горячими 38-42°С, остальные - теплыми, 36-37°С. Назначают ванны по 1045 минут 1-2 раза в день в течение 12-15 дней.Массаж способствует улучшению эластичности тканей, разрушению мелких формирующихся спаек, тонизирует мышцы, является средством борьбы с атрофией, улучшает микроциркуляцию и местные обменные процессы. На курс лечения назначают 15-30 процедур. Следует помнить, что при внутрисуставных переломах, особенно локтевого сустава, массаж непосредственно в области сочленения не применяют во избежание развития оссифицирующего периартрита.Гипербарическая оксигенация также с успехом применяется в функци­ональном периоде.

Билет 5.

Лечение. Ведущей задачей лечения П. костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Необходимо сопоставить отломки (репозиция), обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.

    При закрытых П. костей первая врачебная помощь заключается в обезболивании места перелома путем введения в гематому 1—2% раствора новокаина и наложении средств транспортной иммобилизации. При открытых П. основными задачами первой врачебной помощи являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация, подготовка к эвакуации, бережная транспортировка в лечебное учреждение, где может быть оказана квалифицированная или специализированная помощь. На месте происшествия или в лечебном учреждении при выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают кровоостанавливающий жгут. Рану закрывают стерильной повязкой. Ни в коем случае нельзя вправлять торчащий кнаружи отломок кости. Для обезболивания производят футлярную новокаиновую блокаду выше места перелома по Вишневскому.Для репозиции — сопоставления (вправления) отломков добиваются полного обезболивания. С этой целью применяют местную анестезию или наркоз. Репозицию производят закрытым способом (закрытая репозиция) или оперативно (открытая репозиция). При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция) или специальные аппараты (аппаратная репозиция), с помощью которых производят растягивание по длине или оказывают непосредственное давление на отломки. Открытую репозицию выполняют через операционный разрез в области перелома с использованием специальных инструментов. Фиксация отломков кости достигается с помощью гипсовых повязок, скелетного вытяжения или остеосинтеза. Все методы лечения П. костей делятся на консервативные и оперативные. Консервативные методы, в свою очередь, разделяют на функциональные — без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией поврежденного сегмента, иммобилизационные и тракционные — скелетное вытяжение. Часто их сочетают, комбинируют друг с другом, например скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию.Функциональные (безиммобилизационные) методы лечения применяют, например, при лечении некоторых компрессионных П. тел позвонков. В этих случаях большое значение имеет ЛФК. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц пожилого и старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя произвести операцию или наложить скелетное вытяжение на большой срок. В этих случаях сращения П. не происходит или отломки срастаются в неправильном положении. Иммобилизационный метод состоит в наложении на поврежденную конечность различного вида гипсовых повязок. При П. со смещением отломков этому предшествует репозиция или скелетное вытяжение. Наиболее часто этот метод применяют при лечении П. без смещения или с небольшим смещением отломков. Гипсовая повязка может быть также использована для временной иммобилизации, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить другой метод лечения П., а также в качестве транспортной иммобилизации. Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых), например при косых, винтообразных, оскольчатых П. костей конечностей.При открытых П., которые рассматриваются как первично-инфицированные, главным методом профилактики развития гнойной раневой инфекции является первичная хирургическая обработка раны. Только после ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, особенно эффективен наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами). Лечебная физкультура при П. в комплексе с другими средствами консервативного восстановительного лечения (массаж, механотерапия, физиотерапия, трудотерапия и др.) составляет основу медицинской и профессиональной реабилитации больных. На ранних стадиях консолидации общими задачами ЛФК является стимуляция обменных и репаративных процессов в организме, профилактика или ликвидация

   Остеосинтез— соединение отломков костей. Различают два основных вида О. — погружной О., при котором различные соединяющие костные отломки фиксаторы располагаются в зоне перелома, и наружный чрескожный О., когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Цель О. — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полной их консолидации. Погружной О. в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным . Существуют также комбинированные виды О.: внутрикостно-накостный, чрескостно-накостный или внутрикостно-чрескостный, для которых используют металлические и иные конструкции. Внутрикостный О. выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом. При открытом интрамедуллярном О. производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт. При закрытом интрамедуллярном О. репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт. При полуоткрытом интрамедуллярном О. фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки. В зависимости от прочности соединения отломков различают стабильный О., если нет необходимости в дополнительной фиксации, и нестабильный О., если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная внешняя фиксация, например гипсовой повязкой. Стабильный О. способствует более полному сохранению функции суставов поврежденной конечности и дает возможность рано начинать функциональное лечение. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. В тех случаях, когда фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Абсолютными показаниями к О. являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

    Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Билет 6.

Репар. регенер. – ответ. р-ция орг-ма на травму и пред-ет слож. проц. Заживл. к-ти пр-дит ч-з формир. кост. моз. По местам обр-ния разл-ют 4 вида кост. моз.Интермедиарная- возн-ет м-ду непоср-но контактир-ми кост. отломками, зазор м-ду котор. Д. б. не б-ше 0,1 мм, и при условии максим. обездв-ти фрагм-тов. Прос-во м-ду отломк. Прораст-ет сосуд. сетью, кот. заполн. клетк. из гаверсовых систем. Наст-ет истин. (без спаек и рубцов) первич. заж. к-ти. Когда же контакт кост-х отломк. неполн., а зазор м-ду ними более 0,1мм и сохр-ся некотор. подвиж-ть, то заживл-е быв. вторичн., ос-ся формир-м периост., эндост. и параосс. моз..

Периостальная- возн-т в рез-те бурного размн-я кл-к камбиальн. слоя надк-цы, им-щей огр. регенерат. возм-ти и наилуч. кров-ращение. Уже в 1-ю нед. прос-во м-ду отлом-ми и по их пов-ти в зоне травмы заполн-ся Фбл, остеобластами, прораст-ми сос-ми.Эндостальная-обр-ся на внутр. пов-ти костно-мозгового канала из клеток эндоста и костного мозга обоих отломков.Параоссальная мозоль возн-ет из мягк. тканей, прилежащих к месту перелома, и степень ее выр-ти, как правило, прямо пропор-на травматизации этих тканей.Деление на перечисл. 4 вида костн. мозолей условно, ибо они представл. единый конгломерат и правильн. назвать их слоями или компон-ми мозоли. Упрощенно процесс консол-ции можно представ. след. Обр.: буквально вслед за травмой м-ду отломками из фибрина и отечной жидкости образуется желеподобный клей. Последующее формирование пери-, эндо- и параоссальной мозолей с бурным размнож. и дифференциацией кл-к ведет к развитию соед. и хрящ. тканей с обилеем коллаг. волокон. Обр-ся сеть из орг-ких белковых стр-р, соед-щих костн. отломки и облад-х значит. эластичностью,но не им-х достат. Прочн-ти, необход. в опорной ф-ции кости. Причина- в отс-и неорг-го ее компанента. В послед-щем пр-дит выпадение остеоида, сначала на отдельн. участках, затем остеоидные балочки обр-т сеть.Обызвестление остеоидн. Мозоли ос-ся за сч. обильного притока кальция из крови,тк. жидк-ти и из соседн. уч-ков кости. Течение пр-са минер-ции в основн. регул-ся мукополисахоридами. Огр. знач. в оссификации мозоли имеет хондроитинсульфат, легко вступ-щий в соед-ние с Са и осущ-щий его дост-ку из окруж. тк. жидк-ти. Плотная мозоль обездвиж-ет отломки и созд. усл-я для истин. сращ-я кости. В пер-д оссиф-и мозоли начинается ее перестройка. Остеокласты разруш. избыток кос. моз., форм-т кост-мозг. канал, рассасывают мелк. отломки. Пр-сс этот длит. и мож. Протек. на протяж. ряда лет.Клин-ки выдел. 3 стад. заживл. переел. к-ти. Это стад. фибр. или мягк. мозоли, прод-щаяся 1-е 3-6 недель п-ле травмы и завер-ся спаянием отл-ков, кот.искл-ет по дл. и шир., но не преп-ет смещ. под углом.Стад. форм. Кост. моз. наступ. ч-з 4-12 нед. с мом-та травмы и дл-ся от 1до6 недель. П-ле ее заверш-я м. б. разреш. нагр-ка на кость без боязни, что она разруш-ся или деформ-ся. Стад. архит-й перестр-ки кост. моз. завис. от статико-динамич. усл-й. Прод-ся не менее года.

. Нар-е заживл-я перел.Для правильн.течения репар. реген-и в обл. перел. необх. опр-е усл-я. Это точное соприк-ние фрагм-в по плоскости излома, плотн. сжатие их до исчезн-я зазора, видимого на глаз и Rg-ки, макс-я обездвиженность отл-в на протяж-и 1-х 2/3 срока иммоб-и, сохр-е кровообр-я и иннерв-и кон-ти, отс-е хр. интокс-й и сопутс-х заб-й, негат-но вл-х на заживл-е перелома. Каждая кость имеет свой срок сращ-я и если к концу эт. срока не восст-ся целость к-ти - констатируют нар-ие консол-и перелома. Разл. след. ее виды: замедл-я конс-я, несращ-й пере­лом и ложн. с-в.О замедл. конс-и говорят, когда сращ-е отл-в не наступило в полож-е сроки. Костн. мозоль в таких случаях м. отс-ть или быть слабо выраж-й с четко прослеж-йся линией изломаПри аналог-й Rg-й картине и удвоенных-утроенных сроках заж-я перел. ставят Ds: несращ-й перелом.Ложн. сус-в в ран. сроки (9-12 мес.) опр-ют клин-ки и Rg-ки. Он отл-ся от предыд-х форм нар-я консол-и тем, что сохр-ся щель м-ду отлом-ми, к-цы отлом­ков грибов-но расширены, а отвер-я кос-мозг. каналов запаяны склерозиров-й костн. тк-ю (замыкат-е пласт-ки). Формир-е последних явл-ся патогномон-м Rg-им призн-м ложн. с-ва. Клин-ки в это время опр-ют б/болезн-ю патол-ю подв-ть в обл. бывшего перел.. При больших дефектах к-ти или длит-м сущ-и ложн. с-ва подв-ть отломков м. б. значит-й - болтающийся ложн. с-в. Данные Rg-го иссл-я имеют определяющее знач-е. В некот-х случаях, при явной Rg-кой картине псевдоартроза отс-ет патол-я подв-ть отломков - тугой ложный сустав. Если врач не знаком с этой формой псевдоартроза, то он, полагая, что это рентгенонеконтрастная мозоль, разрешает б-му нагрузку на кон-ть. В рез-те ч-з нес-ко мес. пац-т обращ-ся повторно с углообразно-искривленной кон-ю и патол. Подвижн-ю отломков.Причины нар-я заживл-я переломов разнообразны и м. зависеть от действия врача (артифициальные), поведения больного, от особ-ти травмы и травмированного сегмента, а также от общ. сост-я пациента и сопутств-х забол-й.К 1-ым следует отнести тактич-кие и лечебн. ошибки, касающиеся преимущ-но репозиции и фиксации:1.Отсут-е сопоставл-я отломков п-ле закр. репоз-и,выявленное на Рg-ме. Репоз-ю следует повторить,авслучаенеудач в нескольких попытках - решить ? о хир. лечении.2.П-ле закр. репоз-и, а т-же при леч-и скел. вытяж-ем не следует часто и необосн-но пыт-сяулучшитьполож-еотломков («подправить», «поддавить» и т.д.). Подобные манип-и на ранних стадиях приводят к подв-ти отломков, поврежд-юфрмир-сясосудов регенерата, нар-ю его трофики и несращ-ю костей.3.Неполноц-ная по объему и протяж-ти иммоб-я не создает обездвиж-ти отлУстран-е иммобил-и раньше полож-го срока - неокрепшая кост. моз. разруш-ся в рез-те нагрузки.При откр. репоз-и наруш-е консол-и м. произойти за сч. груб. обращ-я с тк-ми в зоне поврежд-я (надк-ца, м-цы, сосуды) и неправ-го подбора'фиксатора, не обеспеч-го хорош. и стабиль-го контакта м-ду отл-ми6. Пренебреж. общ. и приспособ-ний, повторн. травмы того же ссамовольном устран-и фик­сир-х повязок и егмента.Излишн. пассивность пац-та, заключ-ся в чрезмерн. щажении кон-ти, местн. средствами компл-го леч-я. Причинами, вл-ми на реп. рег-ю в стор. ееугнет-я по вине б-го, м. служить:1. Излишн. актив-ть б-го, выраж-ся в ранней нагрузке наповр-ную кон-ть, разруш-и или отказе от лечеб. гимн-ки, физиотерапии, ипохондр-кое сост-е больного с неверием в успех леченияСопутств-е за-я (Гн. инф-я, сах. диабет, серд.-сос. нед-ть и др.) и хр-е интокс-и (алког-м, нарк-я).Отс-е костн. моз. м-ду отл-ми м. б. определено особ-ми травмы и травмированного сегмента, такими как, н-р: большие разруш-я мягк. тк-й и к-ти в м-те перел; инфекц-­ные осложн-я при откр. переломах, остеомиелит; нар-е трофи­ки кон-ти в рез-те повр-й магистр-х сосудов и нервов; интерпозиция тканей м-ду кост. отл-ми; асептический некроз при переломе некоторых костей, обусловл-ный наруш-м их особой васкуляриз-и (ладьевидная, ш-ка б-ра, таранная)

Билет 7.ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (ПСЕВДОАРТРОЗ)

Ложные суставы — стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости. Они делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Образование врожденных суставов связано с внутриутробной патологией и они встречаются редко. Локализуются преимущественно на границе средней и нижней трети голени.Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных переломов. Частота образования ложных суставов по отношению ко всем видам переломов костей составляет примерно 2—3 %. Формируются они чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, ре­же — на бедренной и плечевой. На развитие их оказывают влияние как общие, так и местные факторы, причем последние играют большую роль.По морфологической картине и выбору метода лечения ложные суставы можно разделить на две группы: фиброзные и истинные. Первые являются промежуточной стадией между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом.Причины образования ложного сустава:несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние);интерпозиция тканей между отломками (мышечная, кост­ная, надкостничная);неправильная, недостаточная и часто прерываемая иммоби­лизация;

дефект (потеря) костной ткани;ошибка при остеосинтезе (использование неподходящего материала, не создающего стабильную прочную неподвижность);применение очень больших грузов при скелетном вытяже­нии (перерастяжение отломков);преждевременное применение ЛФК;анатомо-физиологические особенности области перелома (кровоснабжение поврежденной кости — шейки бедра, локтевого отростка, ладьевидной кости).грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация;посттравматический остеомиелит. Общие предрасполагающие факторы, способствующие об­разованию ложных суставов:эндокринные заболевания [диабет, гипопаратиреоз, гиповитаминоз (авитаминоз), аддисонова болезнь];нарушение электролитного обмена (кальция, фосфора);инфекционные заболевания;острая и хроническая артериальная недостаточность;лучевая болезнь (в том числе облуче­ние рентгеновскими лучами в значительных дозах);поражение центральной и перифериче­ской нервной системы (травма).Клиническая картина ложного сустава характеризуется полной или пружинящей безболезненной подвижностью между отлом- ками кости в переднезаднем и боковых на- правлениях, атрофией окружающих мышц, иногда деформацией сегмента конечности и функциональной ее непригодности. Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компакт­ным костным веществом (замыкательной пластинкой), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов.Лечение лож ного сустава. Несмотря на ряд пред­ложенных консервативных средств (введение препаратов, стиму­лирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и др.), основным в лечении ложных суставов остается оперативное вме­шательство. Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костных от­ломков и костная пластика необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксатором, то операция должна включать следующие три основных элемента: 1) освежение костных концов в месте перелома; 2) плотное соединение отлом­ков в правильном положении, 3) биологическая стимуляция реге­нерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).Общие принципы оперативного лечения:1. Операция должна проводиться не ранее чем через 6—12 мес после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез. 3. Отломки должны быть точно сопоставлены.4. Обязательное освежение концов костных фрагментов, восстановление проходимости костномозговых каналов и иссечение рубцовых тканей.Операция по типу «русского замка». Иссекают фиброзную ткань. На проксимальном и дистальном костных отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером 3 см, костномозговой канал вскрывают. После плотного соприкосновения «ступенек» отломков их скрепляют винтами или проволокой. Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантатами; исспользуют также аллотрансплантаты. Наимение эффективно применение ксенотрансплантатов, которые практически при ложных суставах не используются. После костной пластики, при |которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необход произвести надежную иммобилизацию ко­нечности на весь период перестройки трансплантата.Показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов. В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержа­ние при помощи аппаратов с элементами костной пластики, до­биваются заметного улучшения результатов лечения.При ложных суставах большеберцовой кости применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами, так как позво­ляет достигнуть сращения без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длитель­ность пребывания конечности в аппарате и окончательного сра­щения 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно разрешать спустя 2 мес после операции.Наибольшие трудности возникают при лечении ложных суста­вов с потерей костной ткани («болтающиеся суставы»). Подобного вида ложные суставы являются исходом открытых переломов, когда в результате травмы из кости выбивается значительный фрагмент и между отломками образуется диастаз. Причиной «болтающегося» ложного сустава может быть и слишком ради­кальная хирургическая обработка костной раны, когда удаляются большие фрагменты кости, а также секвестрация значительного участка кости при остеомиелите после перелома (чаще огнестрель­ного). В таких случаях на рентгенограмме виден большой дефект костной ткани между отломками, концы костей заострены. Мыш­цы в области перелома склерозированы, рубцово изменены. При этом наблюдается тугоподвижность в периферических суставах.Лечение в этих случаях обычно хирургическое. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить ортопедиче­ские аппараты (ортезы).Операции при «болтающихся» суставах в основном бывают двух типов: костная пластика и обходная костная пластика.

Костную пластику производят чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Эта подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мяг­ких тканей непосредственно к основной операции (костная плас­тика) обычно длителен (9—12 нед).После кожной пластики, если она необходима, производят операцию непосредственно на «болтающемся» суставе: освежают измененные концы отломков, иссекают фиброзную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют массивный костный транс­плантат, дополнительно по его бокам помещают один или два костных трансплантата.При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану-Гентингтону: отсекают участок малоберцовой кости, чаще в ее средней части, и внедряют этот фрагмент соответственно в верхний и нижний фрагменты большеберцовой кости. При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации всегда применять какой-либо один метод лечения. Ошибочным и необоснованным считается остеосинтез металлическим штифтом без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и применение интрамедуллярного гомотрансплантата или аллотрансплантата без наложения на кость наружного аутотрансплантата.Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостницу. Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной фиксации отломков.

Билет 9 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ У ВЗРОСЛЫХ

Травматический вывих — полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных поверхностей в области сочленения. Вывих наступает вследствие травмы, сопровождающейся, как правило, разрывом суставной капсулы и связок. Подвывихом называют неполное смещение суставных поверхностей.Травматические вывихи составляют 1,5—3 % от общего количества всех видов травм опорно-двигательной системы. Травматические вывихи обычно наблюдаются в среднем возрасте, чаще у мужчин.Возникают вывихи в большинстве случаев вследствие непрямой травмы (падение с упором на разогнутую или согнутую конечность). Вывих возможен также вследствие резкого внезапного сокращения мышц, например при бросании гранаты", камня, резком движении во время плавания.Вывихнутой принято считать дистальную часть конечности, однако существует исключение: вывих акромиального конца ключицы, вывихи позвонков. Эти вывихи именуются по проксимально-расположенной части. Различают свежие, застарелые, невправимые, привычные, закрытые и открытые, осложненные и неосложненные вывихи и подвывихи.По времени:Свежим вывих считается в первые 2 сут, несвежим — до 3—4,нед; застарелым обычно принято считать вывих после 4 нед. Невправимые вывихи возникают вследствие интерпозиции мягких тканей в основном разорванных мышц между головкой и суставной впадиной. К невправимым относят также все застарелые вывихи. Невправимые вывихи следует вправлять хирургическим путем. Привычными называются постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе.Осложненные вывихи сопровождаются внутри- или околосуставными переломами, повреждением магистральных сосудов, нервных стволов.Частота вывихов в отдельных суставах зависит от анатомического строения сустава, прочности суставной сумки и связочного аппарата, мощности мускулатуры, окружающей сустав, характера и объема движения в суставе. Суставы верхних конечностей повреждаются в 7—8 раз чаще, чем нижних.Механизм. При вывихе не только травмируются расположенные вблизи мышцы, но изменяются их длина и направление волокон, что вызывает выраженное рефлекторное сокращение одних групп мышц и растяжение других. Очень быстро после вывиха развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. Чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более устойчиво и менее обратимо. Если вывих вовремя не вправлен, то в результате воспалительного процесса и последующего кровоизлияния суставная впадина заполняется рубцовой тканью и бескровное вправление вывиха становится невозможным. Иногда постепенно образуется новый сустав с новыми осями движения.Диагностика. Диагноз вывиха устанавливается при наличии следующих данных: травма в анамнезе (падение, резкое движение);сильная боль;деформация области сустава, хорошо заметная при сравнении со здоровой стороной;вынужденное, характерное для каждого вида вывиха, положение конечности;изменение направления оси вывихнутой конечности по отношению к соседним опознавательным точкам;изменение длины конечности (чаще укорочение, реже удлинение);отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе; «пружинящая фиксация», при которой попытка сделать определенное пассивное движение, чтобы вывести конечность из вынужденного положения, встречает эластическое, пружинящее сопротивление и она вновь принимает то же положение;суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или совсем не определяется.+ исследование пульса на поврежденной конечности+ определение чувствительности.Вывих нужно дифференцировать от ушиба сустава, повреждения связок, переломов внутри и вне сустава.При повреждении связок возможны все пассивные движения и лишь при одном каком-либо движении ощущается боль в суставе, вызываемая напряжением надорванной связки.В отличие от вывихов при переломах наблюдается не фиксация конечности в неправильном положении, а подвижность в необычном месте, т. е. в месте перелома пассивные движения возможны в разных направлениях. Исключение составляют переломы в сочетании с вывихом, при которых выявляется характерная для переломов патологическая подвижность и отсутствует типичный для вывиха симптом «пружинящей фиксации» в суставе. => рентгенологическое исследование.Рентгенологическое исследование обязательно, позволяет уточнить диагноз, установить точное положение суставных концов, исключить или выявить наличие сопутствующего перелома или отрыва костной ткани.Первая врачебная помощь при подозрении на вывих сводится к иммобилизации конечности, назначению анальгетиков и немедленному направлению пострадавшего в травматологический стационар.Лечение. При травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению, предпочтительно под общим обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов кости путем иммобилизации конечности и последующему восстановлению ее функции. Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в порочном положении, и чем больше времени проходит с момента травмы, тем труднее вправить вывих.Вывих плеча составляет 50—60 % всех вывихов. Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку).При вывихе головка плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи.Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. Ось плеча в норме проходит через акромиальный отросток лопатки. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Затем проводят анестезию плечевого сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу. Существует много способов вправления вывиха плеча. Наиболее часто применяются следующие.Способ Гиппократа —Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину.Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последовательно проводимых этапов.

Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой — локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье.Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок.Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа.Четвертый этап. Начинается после тщательного выполнения предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного.

В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.Способ Джанелидзе. После обезболивания пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился в подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться в течение 10—20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха плеча. Затем накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди. После вправления следует сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5—7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры в целях быстрейшего восстановления. Трудоспособность восстанавливается через 30—45 сут. Во избежание повторения вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан этот способ при переломовывихах плеча. Невправимые свежие вывихи. Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку, или оторванный большой бугорок, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или интерпозиция мягких тканей. Невправимые вывихи можно вправить только оперативным путем.Застарелые вывихи. Нераспознанные и неправильно лечен-ные вывихи сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы ] сустава, многочисленными сращениями, образовавшимися рубцами, потерей эластичности мышц. Деформация сустава при застарелом вывихе плеча становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей атрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможны. Методом лечения застарелых вывихов является хирургическое вправление.Лечение. При невправимых и застарелых вывихах плечевой кости хирургическое. Операцию проводят под наркозом. Положение больного на спине, под плечи подложена подушка. Проникновение в сустав по латеральной борозде плеча. Клювовидный отросток отсекают с прикрепляющимися к нему мышцами и отводят книзу. Ввиду возможного оттеснения головкой сосудисто-нервного пучка кпереди хирург должен быть особенно внимательным, чтобы не поранить сосуд и не повредить нервные образования. После перерезки подлопаточной мышцы вскрывают капсулу сустава. Полость его, как и головку, освобождают от сращений и рубцов, после чего вправляют головку в сустав. Зашивают капсулу (иногда пришивая ее край вместе с подлопаточной мышцей к малому бугорку), а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобра-хиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе.Привычный вывих в плечевом суставе. Возникает без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании, подтягивании, падении.Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. При привычном вывихе плеча наблюдаются: симптом Вайнштейна — ограничение активной наружнойротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом Бабича —- 1 при попытках врача проверить пассивные движения больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротивляется пассивным движением; больной сам при этом управляет движениями в суставе; симптом Хитрова — при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз.Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко и некоторые больные обучаются делать это сами.Лечение - хирургическое. ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯВывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место и составляют 18—27 % всех вывихов преимущественно у молодых людей. Чаще всего вывих предплечья возникает во время падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе.Наблюдаются: 1) вывих обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих), 2) вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи), 3) вывих одной локтевой кости.Задний вывих предплечья. Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Больного укладывают на спину на стол. Рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления делают рентгеновский снимок. Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 сут, после чего назначают ЛФК (осторожную в первые дни и более активную с 10-го дня) в сочетании с тепловыми процедурами. Трудоспособность восстанавливается через 20—30 суток.Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгибания в плечевом и локтевом суставах. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Наряду с описанной применяется и видоизмененная методика. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10—12 сут. При неудаче ручного вправления можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает очень быстро: через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.ВЫВИХ БЕДРАТравматический вывих в тазобедренном суставе составляет около 5 % всех вывихов. Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерх.ний, или подвздошный, и заднениж-ний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлонный и передненижний, или запирательный. Травматические вывихи бедра наблюдаются главным образом у сильных, физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет. Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего — непрямое значительное насилие при условии, когда бедро внезапно резко ротируется внутрь и одновременно приводится. При этом головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и мышцами; круглая связка обычно разрывается полностью. Головка бедра располагается на наружной и задней поверхностях крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе головка находится позади и книзу от вертлужной впадины.Вывих бедра сопровождается сильными болями, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Отмечается укорочение ноги.

Вправление вывиха бедра должно производиться под наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри. Очень часто в момент вправления слышен щелчок.При вправлении по способу Джанелидзе больного укладывают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация. Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10—20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкающим звуком.Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осуществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи.

Билет 10 ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения груди отличаются разнообразием как по локализации, так и по степени тяжести. При любом повреждении груди возникает расстройство внешнего дыхания: нарушаются его глубина и ритм.Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра­нения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при ко­торой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах гру­ди, как анатомической области тела. Одновременное повреждение гру­ди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ране­ние) груди.Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при поврежде­нии париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквоз­ные ранения.Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми в большинстве случаев и реже — открыты­ми, когда от воздействия острых выступающих частей техники или дру­гих окружающих предметов повреждается кожа, мышцы и даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пнев­моторакса.Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по од­ной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильны­ми переломами ребер. Значительно хуже исходы при нестабиль­ных — множественных двойных и даже тройных (так называют перело­мы ребра в двух, трех местах) переломах ребер.Веляют передний, передне-боковой и задний реберные клапаны. Наиболее опасный — передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения, наиболее благоприятный — задний.При мно­жественных переломах ребер, особенно при нестабильных, часто по­вреждаются легкие — возникает закрытый пневмоторакс, реже — бронхи и трахея — возникает напряженный пневмоторакс, еше реже — межре­берные и внутренние грудные артерии — возникает внутриплевральное кровотечение и совсем редко повреждаются сердце и перикард — возни­кает тампонада сердца.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕРСреди всех закрытых травм груди наблюдаются в 67 % случаев. Чаще наблюдаются переломы IV—VII ребер. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии.При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону груднрй полости. При этом часто проходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются но обе стороны от прямого воздействия силы. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множественные переломы ребер.

Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движение «реберного клапана» соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную функцию.Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. При этом наступают крайне тяжелые расстройства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще развивается плевропульмональный шок.Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и грудной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс.Повреждение внутренних органов груди при переломах 1—2 ребер наблюдаются приблизительно у 12 % больных, 3—4 ребер — около 35 %, 6—8 — у 80 %; при переломах от 10 ребер и более внутренние органы повреждаются у 100% больных. Клинически повреждения ребер проявляются болевыми локализованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома. Пальпация области перелома резко болезненна; иногда можно определить место перелома в виде уступа. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тканей в области перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как проводится дыхание, функционирует ли легкое, наличе хрипов, шума, рения плевры.Диагностику перелома ребер, повреждения легкого (пневмоторакс, гемоторакс) в значительной степени облегчает рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫНаблюдается нечасто. Возникает вследствие прямого удара ил давления на область грудины в переднезаднем направении. Повреждается чаще место соединения рукоятки с телом грудины, которое, как правило, смещается кзади. Перелом грудины сопровождается кровоизл-ем в клетчатку переднего средостения. При этом возникают резкая боль, усиливающ-сяя при вдохе, затруднение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье. На месте перелома деформация, гематома . На профильной рентгенограмме определяется деформация грудины вследствие смещения отломков. Наиболее характерно передне-заднее их смещение. Перелом грудины может сочетаться с переломом ребер, повреждением позвоночника. Необходимо сделaть ЭКГ.При тяжелых закрытых повреждениях груди иногда наблюдаются ушибы сердца, нередко являющиеся главной причиной тяжелого состояния больного в связи с серьезными нарушениями сердечной деятельности. При ЭКГ наблюдаются различные виды нарушения ритма и проводимости, уплощение зубцов Р иТ, двухфазность и инверсия зубца Т.Оказание первой врачебной помощи больным при ушибах груди и одиночных переломах ребер ограничивается назначением анальгетиков. Никакие фиксирующие средства, ограничивающие движение грудной клетки, не накладывают. Лица старше 60 лет должны быть направлены в травматологический стационар -независимо от характера и степени травмы груди.При травме груди, когда имеются значительные нарушения дыхания, необходимо выяснить их причину, а также проходимы ли верхние дыхательные пути. При нарушении их проходимости надо освободить дыхательные пути и ввести воздуховод. Иногда интубация трахеи.Лечение. При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1% раствора) или спирт-новокаиновые (9 мл 1 % раствора новокаина -f 1 мл спирта) блокады места перелома. Они снимают боль, позволяют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки. Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улучшается, что предотвращает развитие посттравматической пневмонии. При лереломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед.При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше,-и нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания указана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.Больные с переломом ребер должны находиться в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического лечения, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др-Лечение. При переломах грудины, как правило, консервативное. Проводят обезболивание перелома 10—15 мл 1 % раствора новокаина и загрудинную блокаду 60—80 мл 0,5 % раствора новокаина. При значительном смещении отломки репонируют путем переразгибания нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Это достигается укладкой больного на кровать со щитом в положении на спине с реклинирующим валиком между лопатками. Через l'/г—2 нед фрагменты сопоставляют. При неудачном вправлении прибегают к хирургическому вмешательству: фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, лавсановыми нитями или металлическими скобами с помошыо сшивающего аппарата СРКЧ-22 по Соколову. Через 3 нед больному разрешают вставать. К этому времени образуется костная мозоль. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 недПроникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие по­вреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от со-четанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может про­исходить смещение органов живота в плевральную полость, что связа­но с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (до 120— 140 уд/мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт. ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечает­ся истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого, выпа­дение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений. В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ. при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения наличия у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез.Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях опреде­ляется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинст­ве случаев производится предварительное дренирование плевральной поло­сти и затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. В редких случаях — при торако-абдоминальном ранении с повреждением сердца или при профузном внутриплевральном кровотечении — сначала выполняют неотложную торакотомию, а затем лапаротомию. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) очень травматично и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.

Билет №11. По характеру переломы ребер бывают единичными (1-2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У молодых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпук­лой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). Чаще наблюдаются переломы IV-VII рёбер. Верхние рёбра защищены слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине хрящевой части. Чаще локализация переломов рёбер – задняя и средняя подмышеч линии. При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных от­ломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправле­нием во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надко­стнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может при­вести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмото­ракса.

При прямом механизме повреждения в месте приложения силы рёбра прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При непрямом мех-ме – грудная клетка уплощается, а рёбра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы (при сжатии груди между 2-мя плоскостями). При непрямом мех-ме происходят множ. переломы рёбер.Если одиночные переломы ребер не вызывают выраженных наруше­ний дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно двойные переломы ребер, образующие «реберный кла­пан»(окончатый перелом). Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: перед­ний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуют­ся по обе стороны грудины); переднебоковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины).При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые хар-ся тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается Такую патологич подвижность участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образова­нием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и пе­редне-боковой реберный клапан. Задний реберный клапан протекает легче, так как достаточно фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, кашле, натуживании, что вызывает рез­кое ограничение дыхат экскурсии. При обследовании выявляет­ся уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. Иногда место перелома пальпируется в виде «уступа». При наличии переднего или переднебокового реберного клапана выяв­ляется парадоксальное движение грудной стенки. Обзорная рентгеног­рафия груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков. Сравнительная перкуссия для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полостиЛечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, меж­реберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН.Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вы­тяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (переднебоковой клапан). При переднебоковом клапане без выражен­ного смешения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами (диаметром 2-2,5 мм и длиной 300 мм), прово­димыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах. Как правило, лечение дыхательной недоста­точности при реберном клапане требует продленной или длительной ИВЛ.

Билет 12.

Гематоракс (Г.) скопление крови в полости плевры вследствие нарушения целост и сосудов легких.плевры или груд.ст. при закрыт. И проник. Огнестр.ранениях груд.кл. через несколько часов после появления крови плевра реагирует на ее присутствие активной гиперемией, серозной эксудацией. В зависимости от излившейся в плевральную полость крови гематорокс делят на – малый, средний и тотальный. При кровоизл. В плевр. Полость могут одразов. Сгустки или форм. сплошной кров сгусток – свернувш. Г. в основе этого процесса индив особен. организма: состав крови, сверт. сис., ф-ц особ плевры, также инород.тела попад. при ранен. гр. клет.Осумкованный Г. возникает в результате быстро. Развив. Спаеч. проц-са, легкое оказывается сращ. с пареет. плеврой. (верхушечный, пристеночный, междолев)Клин-ка: малый Г. –боли в груди, одышка, кашель, при повреж. легкого кровохарк., явл. Гипоксимии, тем-ра 38-38,5. Средний: боли в груди, одышка выражена сильнее, поврежденная полов. Гр кл. отстает в акте дых., цианоз губ и лица, пульс слабый, частый, кашель с кровохар., тем-ра 39 – 39,5, беспокойство, наруш. Сна и аппетита.Тотальный: симптомы выраж сильнее (особ. гемодинамика).Диаг-ка: клиника, рентген, плевральная пункция, лаб. исследов.Леч-е: кровь из плевр. полости удаляют плевр. пункцией, внутриплевр. И внутрь мышечно вводят А/б, переливание крови, кислород, дыхательная гимнастика, обезболивание (паравертебр. Спирт-новок. Блокада и вага/симп блокада по Вишневскому). Принараст. Г. – торокотомия. Опер. леч. При сверн. Г. и нагноении проводят удаление сгустка, ревизия плевральной полости.Пневматорокс- скопл. Воздуха между висц. И париет. листками плевры. М. Б. закрытам и открытым. Закрытый возник. В следствие поступл.в плевр. полость воздуха из повр. Легочн. Тк. Разрыв легкого в следствие ушиба гр.кл. повр. Легоч. Ткани острыми концами слом. Ребра. Закрытый т.к. поступ. В плевр полость воздух не сообщается с внешней средой. Находящ в плевр. полости воздух раздражая плевру вызыв. ее гиперемию, способ. образ. серозный выпот - отложение пленок фибрина. Далее переходит в гнойный –пиопневмоторакс.Открытый – в следствии проникающ. Ранения грудной кл. пулей, осколком. Воздух при этом в момент вдоха и выдоха входит и выходит через провр. стен. гр. кл. когда особенности раны не препятст. Всасыванию воздуха в плевр. полость, но и не дают ему выйти обратно, говорят о клапанном П. Попадание воздуха в плевр. полость приводит к раздвиг. Висц. И париет плевры и к сжатию легкого, развив первич. Нарушения газообмекна и явл. Вторич нарушения гемодинамики.Клин-ка: закрытый- одышка, учашен. Пульса и дыхания, цианоз слизистых и кожи, короб. Перкут звук, ослабление дыхания, Рентген- спадение легкого, воздух в полости плевр. открытый общее состоян. Тяжелое, беспокойство вынужденное полож., прикрыв-ет рану рукой, что облег-ет акт дых-я, кожа и слиз-е бледные, пульс частый, слабый. Из раны выдел-ся пузырьки воздуха и крови, сопров-ся хлоп-м звыком, развив-ся подкож-я имфизема, часто плевр-я инфекция. Рентген- ателиктаз легкого, смешение границ средостения, скопл-е в плев-ой полости воздуха и крови.Клапанный – тяж-е общее сост-е, двиг-е возбуждение, расстройство дыхания, харак-ся удушьем, цианоз слизистых и крови, тахикардия, пульс учащен и напряжен, коробочный перкуторный звук, подкожная инфизема.Леч-е: при закрытом отсасывают воздух из плевр-ой полости до полного расправления легкого.I. помощи при открытом П. наложение герметиз-ей повязки. I врач. Помощь: провидение шейной ваго/симп. Новокоин. Блокады по Вишн., параверт. Спирт/новак. Блокада. Противошоковые мероприятия. При клапанном: пунктирование плев-ой полости для выведение из нее воздуха, подводной дренаж. Квалифицированная- при открытом –ПХО, ушивание раны гр.кл. 2-3 рядами швов и превращение открытого в закрытый. В показанных случаев показана торакотомия, ревизию плевры, остановка кровотечения, обработка и ущивание раны легкого. В послеоперационном периоде – покой, А/Б кислород, симптоматическая терапия по показанию.

Билет 13Повреждения ключицы.(вывихи и переломы)Вывих ключицы: а) акромиального конца. Причина: в результате прямого насилия, полный вывих сопровождается разрывом акримиальноключичной или клювовид-ключ. Связок, неполной- только связок акромиального конца. Мех-м: в следствие падения на приведенное плече или действия прямой силы, направленной на предплечье, сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). При этом плечевой сустав вместе с акром-ым отростком опускается вниз, до упора ключицы в первое ребро. При продолжении действия травм. Силы, первое ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрывается акримиальноключич и клювовид-ключ. Связки, происходит вывих акром. конца. Клиника: выстояние конца ключицы над предплеч-ем, при надавливании определяется симптом «клавиши» (пружинящаяся подвижность акром-го конца), пальпация резко болезненна, активные движения в плеч-м суставе болезненны и ограничены, отмечается слабость руки, ф-я ограничена, особенно отведение и поднимание руки в верх.Диаг-ка: рентгенография стоя с грузом в руке и с обеих сторон для сравнения.Леч-е: консервативные и оперативные методы. Первая помощь- анальгетики, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо. В травм.пункте под М/А репанируют и фиксируют ключицу повязкой Вайнщтейна, дополненной лямкой пилотом (на 6 нед.), отводящей шиной Кузминского, гипсовой повязкой Бабича, повязка Волковича (анестезия 20 – 30 мл. 1% р-ра новокаина), производят вправление ключицы. На область акромиально-ключ. Сочленения накладывают ватномарлевый пилот, который фиксирует пластырем и акром-го отростка через надплечье кзади и книзу, идут по задней поверхности плеча вокруг плечевого сустава и возращаются по передней поверхности плеча к исходной точки. В подмышечную область вкладывают валик, руку опускают, фиксируют косынкой. Открытое вправление и фиксация ключицы к отросткам лопатки спицами, винтом, метал. Конструкциями, лавсановыми лентами, аллосухожилиями, повышают вероятность выздоровления. После хир вмешательства – торакобрахиальная гипс. Повязка на 6 нед. Реабилетация 2 нед с активным использованием физ. Тер. И функ-ного лечения. Трудоспособность через 7 – 8 нед. при лечении полного вывиха и через 5-6 нед неполного.Б) вывих грудного конца. Причина: в результате непрямой травмы (падения на неотведенную конечность) избыточное отклонение плеча и надплечья кзади и кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают переднегрудинный, верхнегрудинный, заднегруд. вывихи.Клиника: боль в области грудинноключ. Сочленен., диформация за счет смещения конца ключицы кверху и кпереди, надключичные и подключич. Ямки углублены, надплечье укорочено, ткани отечны, болезненны, активные и пассивные движения в плеч. Суставе болезненны и огранич, сим-м клавиши.

Леч-е: анальгетики, фиксация повязкой Дезо, транспортировка сидя в травм стационар. Консирват-е леч-е + результатов не дает. Показано хир лечение- открытая репозиция и фиксация грудинного конца к грудине винтом, спицей, черезкостными капроновыми шванми или алосухожилиями, в течении 4 нед огранич двежения в плеч поясе. Активная реабил 2-3 нед. Трудоспособность через 7-8 нед.(наиболее часто выполняют операцию Марксера- фиксация ключицы к грудине П образным трансоссальным швом, накладывают шину или гипсовую повязку)Перелом ключицы (чаще в молодом возрасте)Механизм преимущественно не прямои падение на отведенную конечность.на локтевой плечевой суставы, сжатие надплечья. Прямой механизм – удар в область ключицы. Клиника: локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние, диформация, надключ. Ямка сглажена, плече опущено, смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает сдоровой рукой предплечье и локоть повр. Конечноти прижимая к туловищу. Активные и пассивные движения болезненны. В области перелома палипируется конец центрального отломка и определяется не нормальная подвижность и крепитация отломков, типично смещения центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги груд-ключ-сосц м-цы, а переферического кпереди и вниз под действием тяги гр. м-ц и веса конечности. При оскольчатых возможно повреждения сосудов и нервов.Дs: Рентгенограмма в прямой переднезадней поверхности, при оскольчатых в аксиальной.Леч-е: вводят промидол, оба плечевых сустава мах отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8 образной повязкой. Транспорт. Сидя в стационар. При сосуд/нервных растройствах и повреждениях кожи направляют спец. стационар для операт. вмешательства. 1) после анестезии области перелома новакоином больного усаживают для уменьшения смешения центрального отломка, голову наклоняют в сторону повреж. надплечья для расслаб груд-ключ-сосц м-ц. Помошник сзади больного, коленом уперается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог подводит в подмышечную ямку кулак, поднемает плече, ротирует кнаружи и приводит локтевой сустав к туловишу, хирург репонирует в месте перелома. 2) больного укладывают на спину на край стола с валиком между лопатками. Руку на месте перелома свешивают со стола. Через 10 –15 мин. Помощник становится у изголовья захватывая руками подмышечные впадины, смещает надплечья к верху и кзади. Хирург одной рукой фиксирует плечевой сустав другой вправляет и удерживает отломки. Удерживают отломки с помощью повязки Ванштейна (2 циркулярные гипсовые полосы). Одна полоса охватывает предплечье пострад. Конеч. И здоровое надплечье, вторая окружает гр. кл. и фиксирует отведенное назат плече. Обе полосы соединяют между собой и моделируют (на 4-6 нед.) оперативное лечение при неблагоприятном стоянии отломков, невозможности удержать их после репазиции, повреждение сосудистонервного пучка. Отломки соединяют путем наружной фиксации или внутрикосного введения стержня. Фиксаторы удоляют через 5-6 нед. Реабилитация 2 нед. Трудоспособность через 1,5-2 мес. со 2 дня ЛФК, массаж, магнитотерапия.

Билет 14. Перелом проксимального конца плечевой кости.

Выделяют внутри- и внесуставные переломы. К внутрисустав переломам плеч кости относятся переломы головки и анатомической шейки; внесуставные – перелом хир шейки плеча. Встреч преимущественно у пожилых.Механизм. При переломе анатом шейки дистальн отломок обычно внедряется в головку и образуется вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть разделена между дистальн отломком и сустав поверхностью лопатки на мелкие отломки. Если при переломе шейки головка разворачивается на 180*,устанавл своей суставной поверх-ю к дистальному отломку и при этом головка вывихивается, то говорят о переломовывихе головки плечевой кости. Плеч сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава. Активные движ-я невозможны, пассивные движения и осевая нагрузка резко болезненна; сильная боль при надавливании на головку. Отсутствует крепитация, пат подвижность, невозможность поднять прямую конечность. По мех-му травмы переломы бугорков плеч кости: 1) в рез-те прямой травмы, 2) отрывные переломы. При прямом мех-ме происх-т раздробление отломка без значитель смещения; при отрывном мех-ме от больш бугорка (ББ) отрывается небольш фрагмент, к-ый под д-ем тяги надостной, подостной или малой грудной мышцы смещ под акромион либо книзу и кнаружи. Перелом ББ часто сочет с вывихом плеча.Клиника и диагностика. Резкая болезненность при пальпации обл буг-ков. При переломе ББ плечо повернуто кнутри, отсутствует активнгая наруж ротация, при переломе малого Буг-ка – кнаружи, внутренняя ротация. Решающее значение – рентген.Лечение. При отрыве ББ без смещ конечность помещают на косыносн повязку на 10-15 дней, трудоспос через 2-2,5 мес. При отрыве ББ со смещ-ем – репозиция отломков путем отведения плеча на 90*, наружной ротации на 60*, и сгибания кпереди на 30-40*. В таком положении конечн фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на 1,5-2 мес. Трудоспос через 3-4 мес. При безуспешности закрытой репозиции – фиксация отломка спицей или шурупом.

Перелом хир шейки плеча.Частые переломы в данной обл объясняются тем, что кортикальный слой этого уч-ка тоньше (особенно у лиц пожилого возраста). Механизм травмы непрямой и если в момент падения рука находится в полож отведения, происх-т абдукционный перелом. При этом центр отросток приведен и ротирован кнутри, перифер-й отросток подтянут кпереди и кверху. Между цнетр и перифер-м отломками обр-ся угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении отведения, возникает аддукционный перелом, при к-ом центр отломок отводится и ротируется кнаружи, проксим-й конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками обр-ся угол, открытый кнутри и кзади. Если рука находилась в среднем положении,то чаще пр-т внедрение дисталь-го отломка в проксим-й и возникает вколоченный перелом хир шейки плеча.Клиника и диагностика. Вколоченный перелом без смещения: Функция страдает мало, симптоматика бедна (болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча). При этом ББ и головка смещаются вместе с плечом (можно заподозрить вколоченный перелом). Рентген в переднезадней и аксиальных проекциях – для подтверждения. Абдукционные и аддукционные переломы со знач смещением: изменяется ось конечности, припухлость и кровоизлияние в обл плеч сустава, невозм-сть активных движений, пассивные – резко болезненны; иногда – пат подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной повнрхности плеча определяется костный выступ, соотв-щий месту перелома; при абдукционных переломах – западение на этом месте. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Опр-ся резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Переломы хир шейки могут осложниться повр-ем сос-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной репозиции. Лечение. Оезболивание места перелома 15-20 мл 1-2% р-ром новокаина.1) При вколоченных переломах без углового смещения применяют консерв-е лечение: руку согнутую в локтевом суставе до 60-70* подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Со 2 дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5 – в локтевом и с 8-10 дня – в плечевом суставе. Труд-сть через 5-8 недель. При переломах со смещением – постепенная репозиция (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами.2) Скелетное вытяжение на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Уже со 2 дня возможны актив движения в суставах пальцев кисти, с 5 дня – в локтевом суставе. В конце 3-4 недели вытяжение снимают и больные могут производить движ-я в плечевом суставе. Через 5-6 нед снимают отводящую шину. Трудоспос – через 8-10 недель. 3) При абдукционных переломах руку подвешивают на косынке, подложив валик в подмыш ямку, под де-ем тяжести верхн конечности угловое искривление выравнивается само. Если этого не происх, то наклад-ют скелетное вытяжение на отводящей шине в положении отведения на 30-40*. Снимают на 15-20 сутки и укладывают косыночную повязку. Трудоспос – через 2-2,5 мес. 4) одномоментная ручная репозиция под накозом. Бной ложится на стол на спину, плечо на краю стола. При аддукционном переломе помощник – тракция по оси плечаза согнутое под прямым углом предплечье; хирург фиксирует головку одной рукой, другой – отводит плечо до угла 90*,одноврем выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40* и ротирует кнаружи на 60-90*; после чего конечность фиксируют торакобрахильной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. При абдукционном переломе хирург правой рукой фиксирует головку со стороны подмыш ямки, а левой вместе с помощником приводит плечо к туловищу до угла 30*, одновременно выводя ее вперед во фронтальной плоскости на 30-40*. Затем конеч укладавыют на повязку «змейка», валик в подмыш ямку. Рентген, при необходимости – скелетное вытяжение за локтевой отросток. 5) скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель ( наклад скелет вытяжение за локтевой отросток 4-6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1-1,5 кг. 6) При невозможности консервативного лечения – оперативно (открытая репозиция и остеосинтез спицами, винтами и т.д. Транспорт иммобилизация: конечность сгибают в локтевом суставе под острым углом таким образом, чтобы кисть легла на сосок молочн железы с противоположной стороны; в подмыш впадину – валик, к-ый приматывают через грудь к здоровому надплечью. Предплеье на косынку, плечо –фиксируют бинтом к туловищу.

Билет 15. Перелом диафиза плеча (классификация, механизм, диагностика, клиника, первая помощь, лечение, ВТЭ, осложнения).

Переломы диафиза: оскольчатые, поперечные, косые, винтообразные; со смещением и без.

Механизм. Если линия перелома находится выше линии прикрепления большой грудной мышцы (БГМ), ценраль отломок под д-ем мышц, прикрепл к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием БГМ, дельтовидной , клювоплечевой и трицепса приводится, ротируется кнутри и смещается кверху. При этом

возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дисталь отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепл БГМ, но выше прикрепл дельтовидной, то централь отломок под д-ем БГМ и широчайшей мышц смещается кзади и кнутри, а дистальный отломок под д-ем дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед. При переломе плечевой кости ниже места прикрепл дельтовидной мышцы центр отломок под д-ем этой мышцы отводится и смещается кнаружи и вверх, а дисталь под д-ем бицепса, трицепса и клювоплечевой мышц – кверху и частично кзади.

Клиника и диагностика. Характерные с-мы: припухлость, деформация, болезненная подвижность в обл перелома, боль при осевой нагрузке, наруш функции и укорочение плеча. Переломы в средней и нижней трети часто сопр повреждением лучевого нерва, к-ый может полностью или частично поврежден костными отломками. При этом клиника пареза и паралича этого нерва возникает в момент травмы. Луч нерв можен также быть поврежден во время репозиции. Появление пареза или паралича луч нерва в более поздние сроки может свид-ть о сдавлении нерва формирующейся костной мозолью.

Лечение. Проводят анестезию места перелома введением в гематому15 – 20 мл 1-2% р-ра новокаина. При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку сроком на 1,5 месяца. При смещении можно применить 1) одномоментную репозицию с последующим наложением гипсовой повязки или скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг. Плечо должно быть отведено на 90* и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30-40*. При этом централь и периферический отломки на шине устанавл в одной плоскости. Сращение косых и винтообразных переломов происходит в течение1,5-2 месяцев, поперечных за 2-2,5 мес. С первых дней лечения на отводящей шине назначают движения в суставах пальцев и кисти, с 10 дня – в локтевом суставе. 2) Укороченная циркулярная гипсовая повязка. Под д-ем тяжести конечности пр-т устранения смещения по длине, а укороченная циркулярная гипсовая повязка способствует устранению смещения по ширине. Смежные суставы мобильны, поэтому функция конечности восстанавл в более короткие сроки. 3) Аппарат Илизарова. 4) Операция показана при безуспешности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей, повреждении лучевого нерва. 5) Для остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты; при поперечных и косопоперечных переломах – штифты, пластины и т.д.

Транспортная иммобилизация. Шины Крамера , фиксир плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. При фиксации подручными ср-вами должны соблюд условия: с внутр стороны верх конец шины долж доходить до подм ямки, др конец с наружн стороны долж выступать за плеч сустав, а нижние концы за локтевой. Шину фиксируют выше и ниже места перелома, предплечье подвешивают на кисть.

Билет 16

Переломы дистального конца плеча (около и внутрисуставные). Классификация,механизм,диагностика,клиника,первая помощь, лечение, ВТЭ, осложнения.

1).Надмыщелковые переломы(внесуставные) делят на: 1 разгибательные(при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку) ; 2 сгибательные(при падении на согнутую в локтевом суставе руку); 2) внутрисуставные: 1 перелом наружного мыщелка(при падении на кисть вытянутой и отведённой руки): а) без смещения б) с незначительным смещением 2 перелом внутреннего мыщелка(при падении на локоть; при этом часто ломается и локтевой отросток); межмыщелковые переломы: а) Т-образные б)V- образные.

Происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними. Клиника, диагностика: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, предплечье согнуто, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен. При разгибательных переломах предплечья кажется укороченным, сзади контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. Пассивные движения в локтевом суставе болезненны, активные невозможны. Положителен симптом В.О.Маркса ( нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ: транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. ЛЕЧЕНИЕ: при надмышелковых переломах плеча накладывают заднюю гипсовую лангету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90-100 градусов, предплечье фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3-4 недели лангету снимают и начинают разработку локтевого сустава. Трудоспособность восстанавливается через 2- 2,5 месяца. При надмыщелковых переломах со смещением отломки необходимо вправить, вправление лучше производить под наркозом. Репозицию отломков проводят путем сильного вытяжения по оси плеча (5-6 мин.) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лангетой (предплечье сгибают до 70 градусов при разгибательных переломах или до 110 градусов при сгибательных) и укладывают на отводящую шину (рентгенологический контроль). Если репозиция не удалась, то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизации гипсовой шины 4-5 недель. Реабилитация 4-6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 месяца. При смещении отломков применяется скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длинне отломки сдавливают и накладывают У-образную лангету по наружной и внутренней поверхностям плеча, через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4-5 недель, иммобилизация 8-9 недель, реабилитация 5-7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 месяца. Применение аппаратов наружней фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1-1,5 месяца. Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее. Для фиксации используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лангетой на 4-6 недель. Реабилитация 3-4 недели. Трудоспособность через 2,5-3 месяца. ОСЛОЖНЕНИЯ: 1.Во время репозиции (повреждение нервов), 2.В первые дни после репозиции при чрезмерном сдавлении области локтевого сустава гипсовой повязкой или гематомой (ишемическая контрактура Фолькмана, некроз мягких тканей),3.Поздние осложнения (оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит). Во избежания осложнений следует избегать грубых, травматических манипуляций и ранних пассивных движений в локтевом суставе.

Билет 17.

Внутри и около суставные повреждения проксимального отдела костей предплечья. Классификация, механизм, диагностика, клиника, первая помощь, лечение, ВТЭ, осложнения.

1.Перелом локтевого отростка. МЕХАНИЗМ: удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: отек и деформация локтевого сустава. Контуры задней поверхности плеча сглажены. Рука выпрямлена, прямая, свисает. Пассивные движения сохранены, но болезненны. При переломе без смещения частичное разгибание возможно. Пальпация резко болезненна. При переломе со смещением может определяться щель или западение между отломками. Вершина локтевого отростка расположена выше лини, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера не равносторонний, боковые стороны меньше основания. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ:иммобилизация транспортной шиной, дача анальгетиков. ЛЕЧЕНИЕ:переломы без смещения на 4-5 недели – гипсовая лангета по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье согнуто до 100-120 градусов в положении между пронацией и супинацией, кисть в положение легкого разгибания. Через 3 недели лангету делают съемной. Реабилитация 3-5 недель. Трудоспособность через 1,5-2 месяца. Оперативное лечение при переломах со смещением: фиксация с помощью длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и серклежей.

2.Переломы венечного отростка. В сочетании с задним вывихом предплечья, при резком сокращении плечевой мышцы, при падении на согнутый локтевой сустав. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: отек в области локтевого сгиба, гемартроз, ограниченное сгибание предплечья из-за болезненности, сглаженные контуры локтевой ямки. Необходимо рентгенография в боковой и косой проекциях. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ: иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. ЛЕЧЕНИЕ: на 2 недели гибсовая лангета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья согнуть на 90 градусов. Реабилитация 3,5 недели. Трудоспособность через 1-1,5 месяца. При многооскольчатом переломе наложение шва на отросток, удаление мелких отломков, иммобилизация 4-6 недель, сгибание 80-90 градусов. Реабилитация 4-6 недель. Трудоспособность 1,5-2 месяца.

3.Перелом головки и шейки лучевой кости. МЕХАНИЗМ: при падении на вытянутую руку головка лучевой кости с большой силой удаляется о головчатое возвышение плеча. КЛИНИКА ИДИАГНОСТИКА: болезненность при пальпации, припухлость, ограничено разгибание и ротация кнаружи, крепитация отломков. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ: иммобилизация транспортной шиной или косынкой. ЛЕЧЕНИЕ: гипсовая лангета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания до 90-100 градусов. Иммобилизация 2-3 недели. Трудоспособность через 1-1,5 месяца. Перелом со смещением: репозиция под наркозом путем давления на головку в направлении обратном смещению. Предплечье сгибают до 90 градусов и супинируют. Иммобилизация 4-5 недель. Реабилитация 2-4 недели. Трудоспособность через 1,5-2 месяца. Обязательно повторить контрольную рентгенограмму!

Билет 18.

Диафизарные переломы костей предплечья составляют 53% всех переломов костей верхних конечностей и могут возникать как при прямом, так и непрямом механизме травмы В отлич от переломов другой локализации для диафиларных переломе обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения.Диагностика. Больной придает руке щадящее положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков поврежденное предплечье короче здорового. При пальпации определяеся болезненность на всем протяжении предплечья, резко усиливающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой грузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближающая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается подвижность отломков в области перелома, возможна их крепиция. Функция предплечья резко нарушена.Лечение. При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом, до прямого угла в локтевом суставе предлечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2— 3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.Общепринятым правилом является придание конечности определенного поло­жения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше при­крепления круглого пронатора) пред­плечье следует установить в положении максимальной, супинации (такая установ­ка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последующим переводом дистального отдела кисти в полупронационное положение. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию продолжают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки начают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обусловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей.Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей лредплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, прово­лочными швами, шурупа­ми, металлическими стержнями. После операции остеосинтеза костей предплечья на руку,согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10-12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность разработки движений в нем. ЛФК должна быть дозированной. Трудоспособность восстанавливается через 14—18 нед.Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.При падении на землю с упором на руку, ударе предплечьем о твердый предмет при падении, отражении удара палкой поднятым вперед и вверх согнутым под углом 90 предплечьем на границе верхней и средней трети или в верхней трети его. Различают сгибательный и разгибательный переломы.При сгибательном переломе головка лучевой кости смещаются кпереди, а отломки локтевой – кзади. Образуется угол, открытый кпереди. Сгибательный перелом Монтеджи встре­чается редко. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кна­ружи, отломки локтевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади.Диагностика. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации определяются нарушение непрерыв­ности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Лечение. При сгибательном типе перелома Монтеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать. Больного укладывают на стол. Один помощник производит вытяжение за кисть, другой осуществляет противотягу за плечо. Точной репозиции отломков локтевой кости легче добиться при разогнутом положении конечности. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Конец фиксируют гипсовой лонгетой (в разогнутом положении с супинированным предплечьем) от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2—3-го дня назначают активные движения пальцев и в плечевом суставе. В целях профилактики разгибательной контрактуры целесообразно через 4 нед предплечье перевести в 2—3 этапа в согнутое до прямого угла положение. Больного необходимо научить ритмичным мышечным сокращениям в течение всего срока иммобилизации, которую, осуществляют 6—8 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление и фиксацию спицей Киршнера, проведенной поперечно через голопку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют в течение 3—4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана резекция. Гипсовая иммобилизация продолжается б—8_ Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой при разгибательном типе перелома Монтеджи можно пров вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предпл в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за Репозицию начинают с вправления головки лучевой кости путем давления на нее I пальцем спереди назад. В том же направл хирург воздействует на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. После репозиции на конечность от фаланговых сочленений до верхней трети плеча наклад гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении суп до застывания гипса. В момент застывания гипса дополн надавливают на область головки лучевой кости. Со 3-го дня назначают активные движения пальцами и в плече суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокр мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Гипсовую повязку снимают через 4-5 нед, предплечье переводят в пол между пронацией и супинацией, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 8-12 нед с момента репозиции. ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ.При падении с опорой на вытянутую руку (но чаще при ударах по предплечью) могут произойти перелом днафиза луче­вой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте (область кри­визны). Отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости — в ладонную или тыльную сторону. Дистальный отломок, помимо смещения кверху, под влиянием сокраще­ния мышц занимает положение пронации .Диагностика. При ос­мотре определяется характер­ная для данного вида травмы деформация предплечья в ниж­ней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с луче­вой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков луча. На тыльноладонно-локтевой поверхн лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответеующем западении с ладонной или тыльной стороны. При ощупывании легко опредляется плотное костное выпячивание на локтевой стороне лучезапястного сустава — головка локтевой кости. Нагрузка по предплечья болезненна. При надавливании на область локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья.

Лечение. Репозиция отломков и вправление головки локтевой кости — трудная задача для травматолога в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8—10 нед. При неуд-шейся попытке репозиции отломков и вправления головки вой кости показано хирургическое лечение. Заканчивают операцию наложением гипсовой повязки от основания пальцев до верхней трети плеча на 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12г—14 нед.

Билет 19.

Переломы лучевой кости в типичном месте

Встречаются очень часто и достигают 12% от всех повреждений костей скелета. В зависимости от механизма травмы различают разгибательный и сгибатсльный тип перелома, первый встречается значительно чаще.

Клиника и диагностика. Беспокоят боли и нарушение функции лучезапястного сустава. Дистальный отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен. Пальпация резко болезненная, выявляет сместив­шиеся костные отломки. Положительный симптом осевой нагрузки. Дви­жения в лучезапястном суставе ограниченные из-за боли. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Разгибательный перелом (экстензионный перелом Коллиса). Является результатом непрямой травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возможен и при прямом насилии. Смещение отломков при разгибательном переломе бывает типичным: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический - в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу.

Лечение. После анестезии места перелома 1% раствором новокаина в количестве 10-20 мл делают закрытую ручную репозицию. Положение больного при манипуляции показано на рис. 115. Предплечье сгибают под углом 90° и создают противотягу. Тракция за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 минут. После расслаб­ления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. Чтобы устранить углообразную деформацию, кисть сгибают вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. Эту манипуляцию выполняют обычно через край стола, подложив предварительно под руку тонкую клеенчатую подушечку. В достигнутом положении (ладонного сгибания и легкого ульнарного отведения) накладывают тыльную гипсо­вую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочлене­ний, сроком на 4 недели. Движения в пальцах кисти разрешают со второго дня. УВЧ на область перелома с третьего дня. После ликвидации иммоби­лизации назначают курс реабилитационного лечения. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Сгибателъный перелом (флексионный, перелом Смита). Возникает при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже от прямого механизма воздействия. Под действием механизма травмы и сокращения мышц периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный - в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону.

Лечение консервативное. Обезболив место перелома, выполняют закрытую ручную репозицию. Создают тракцию по продольной оси конеч­ности, периферический отломок ставят по центральному, т.е. перемещают его в тыльную и локтевую стороны. Для устранения углового смещения периферический фрагмент разгибают, а кисти придают положение разгиба­ния в лучезапястном суставе под углом 150°, создают легкое сгибание пальцев кисти, противопоставление первого пальца. В этом положении накладывается ладонная гипсовая лонгета от локтевого сустава до головок пястных костей. Сроки иммобилизации, реабилитации и восстановления трудоспособности такие же, как и при переломе Коллиса.

Билет 20.

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ

Повреждения любого отдела кисти в большей или меньшей степени сказывается на ее функции. Переломы костей кисти составляют до 35 % переломов всех костей.ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯЭти повреждения нередко диагностируются как растяжение связок, частота от 2,1 до 5 % переломов кисти. Чаще переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и еще реже — остальных костей запястья.Переломы ладьевидной кости. Возникают в результате падения на вытянутую разогнутую кисть, и прямом ударе по ладонной ее поверхности. При падении ладьевидная кость сдавливается между лучевой костью и опорной поверхностью и переразгибается к тылу. Ладьевидная кость обычно ломается в области бугорка, в месте наибольшего сужения тела ладьевидной кости. Условия срастания бугорка благоприятные, так как оба фрагмента кости имеют достаточно хорошее кровоснабжение.Диагностика. Клиническая картина развивается постепенно: припухлость проксимальнее основания II пясткой кости в области лучезапястного сустава, особенно в области «анатомической табакерки», ограничение объема активных и пассивных движений из-за болей в лучезапястном суставе, особенно в тыльно-лучевом направлении. Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Характерна резкая боль при непосредственном давлении на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки», невозможно полное сжатие кисти в кулак. При опоре кисти ладонным возвышением I пальца о стол выявляется болезненность в области ладьевидной кости. Окончательный диагноз помогает поставить анализ рентгенограмм, выполненных в трех проекциях: переднезадней (прямой), боковой и косой (³/₄).Если при выраженной клинической картине непосредственно после травмы рентгенологически обнаружить перелом не удается, нужно повторить исследование через 7—10 сут, когда в зоне перелома наступает резорбция кости.Лечение. Особенности кровоснабжения ладьевидной кости обусловливают неблагоприятные условия для сращения ее отломков. Лечение переломов в области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти гипсовой повязкой на 3—6 нед в положении отведения I пальца — «пистолетная» повязка.При переломе тела и нижней трети ладьевидной кости со смещением отломков репозиция после обезболивания заключается в вытяжении за кисть с контртягой за плечо и последующим давлением на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки». После репозиции отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетно-циркулярной «пистолетной» повязкой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного разгибания (150—160°) и небольшого лучевою отведения кисти. Иммобилизацию проводят в течение 10—12 нед.Если сращение отломков ладьевидной кости не наступает, показана операция, как и при наличии признаков асептического некроза. После хирургического вмешательства кисть фиксируют в среднефизиологическом положении в течение 6—8 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.Переломы полулунной кости. Встречаются реже и возникают при падении на кисть, отведенную в локтевую сторону. Нередко перелом сочетается с вывихом. Различают переломы поперечные, продольные, оскольчатые, а также компрессионные и отрывные (тыльный отросток).

Диагностика. В середине лучезапястнрго сустава на тыльной поверхности определяется ограниченная припухлость. При сжатии кисти в кулак на ладонной поверхности лучезапястного сустава на уровне III пястной кости над лучевой костью определяется западение. Движения кисти, особенно разгибание, болезненны. При давлении на полулунную кость выявляется болезненность, нагрузка по оси III и IV пальцев болезненна в области полулунной кости. Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют распознать характер повреждения полулунной кости.Лечение. Краевые переломы и переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией кисти лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья в течение 6—10 нед. При переломах со смещением отломков показана одномоментная их репозиция с длительной (в течение 10—15 мин) тракцией по оси предплечья или постоянная тракция в течение 5—6 нед скелетным вытяжением с использованием проволочной шины Белера, рамки Черкес-Заде или компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова — Оганесяна, Илизарова, Гудушаури.При ложных суставах и асептическом некрозе полулунной кости показано хирургическое вмешательство. Операция при переломах (вывихах) полулунной кости может состоять в следующем: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез отломков с соседними костями по методике Ашкенази, удаление полулунной кости.Гораздо реже встречаются комбинированные и изолированные переломы других костей запястья. Смещения отломков в этих случаях, как правило, не наблюдается. При лечении этих повреждений на кисть и предплечье накладывают гипсовую повязку сроком до 4—5 нед при переломах трехгранной кости, 2'/2 — 4 нед — гороховидной, большой и малой многоугольных и других костей запястья. С первых дней назначают ЛФК для пальцев. Трудоспособность восстанавливается через 4—8 нед.ВЫВИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯСоставляет около 2 % всех травматических вывихов. Наиболее часто встречаются перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости.Перилунарный (дорсальный) вывих кисти. Возникает в результате непрямого механизма травмы — падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху. Этот вывих часто диагностируют несвоевременно и в течение длительного времени рассматривают как повреждение связочного аппарата.Диагностика. Боли в лучезапястном суставе. При осмотре определяются разлитая припухлость в области лучезапястного сустава, штыкообразная деформация его и полусогнутое положение пальцев. При пальпации выявляется болезненность, более выраженная на тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Отмечается ограничение функции с пружинистым сопротивлением в суставе. Рентгенография в двух проекциях — лучше заметен вывих на снимке в боковой проекции.Лечение. Вправление свежих (до 10 дней) перилунарных вывихов кисти больших трудностей не представляет. Эффект в значительной степени зависит от адекватной (сильной, медленной и плавной) тракции по оси предплечья с противотягой за плечо под наркозом, проводниковой или внутрикостной анестезией. Вправление вывиха удобнее проводить с помощью дистракцион-ного аппарата. Достигнув достаточного растяжения сустава кисти, на фоне которого устраняется смещение по длине, хирург 1 пальцами оказывает давление на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок. Кисть сгибают до 135—140°. Накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтя и прекращают тракцию. Через2 нед производят смену гипса для выведения кисти в функционально выгодное положение еще на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес.

При невозможности закрытого вправления проводят лечение на компрессионно-дистракционном аппарате или осуществляют открытое вправление.Вывих полулунной кости. Чаще возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей выдавливается кпереди. При этом происходит разрыв задней лучеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья. Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая — устанавливается против лучевой.Диагностика. При осмотре - разлитая припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев. Особенно выражено сгибание III пальца; I палец несколько отведен. При пальпации - локальная болезненность, особенно выраженная на ладонной поверхности над проекцией полулунной кости. На ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, а на тыльной — западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей. Активное разгибание кисти невозможно. Пассивное разгибание вызывает резкую боль на ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое положение. При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает так называемый симптом разгибания III пальца вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца. Вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой. Для диагностики вывиха более информативна рентгенограмма в боковой проекции.Лечение. К вправлению вывиха полулунной кости необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикостной анестезией или, лучше, под наркозом. При вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти по оси с противотягой за плечо с согнутым под 90° предплечьем, медленно производят тыльное сгибание кисти. В момент наибольшего разгибания I пальцем, нащупав на ладонной поверхности кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, надавливает на нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть в положение ладонного сгибания до 45°. Нередко вправление сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости, разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления пассивных движений их в полном объеме. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания циркулярной или двухлонгетной гипсовой повязкой головок пястных костей до верхней трети предплечья. Через 1—2 нед кисть фиксируют новой гипсовой повязкой в положении легкой тыльной флексии. Общий срок иммобилизации 3—4 нед. Назначают ЛФК и массаж мышц предплечья.При невозможности закрытого вправления проводят хирургическое лечение по срочным показаниям. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку периодически снимают для разработки активных движений в лучезапястном суставе. Общий срок иммобилизации 4 нед после операции.

илет 21. ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Чаще - перелом основания I пястной кости, возникает вследствие прямого удара по основанию I пястной кости, падения на выпрямленный I палец в состоянии его приведения и др. Различают два типа переломов: внутрисуставные (перелом Беннета или Роланда) и внесуставные (косые и поперечные). Если происходит продольный перелом у ладонно-локтевого края основания I пястной кости, осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под действием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещается в проксимальном направлении (переломовывих Беннета). Многооскольчатый перелом основания I пястной кости известен в литературе под названием перелома Роланда.Диагностика. Область пястно-запястного сустава деформирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Деформация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезненности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца и перкуссия основания I пястной кости болезненны. Характер перелома и смещения отломков уточняют по произведенным в двух проекциях рентгенограммам.Лечение. Даже небольшое смещение отломков при переломе Беннета должно быть устранено. Репозицию отломков проводят в первые часы или 2—3 сут после травмы, т. е. до появления мышечной контрактуры. Репозицию осуществляют под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина или 10—15 мл 1 % раствора внутрисуставно). Иглу вводят на ладонной поверхности пястно-запястного сустава у основания возвышения I пальца. Хирург одной рукой захватывает лучезапястный сустав больного так, чтобы его I палец находился на пястно-запястном суставе, поддавливая его в локтевом направлении. Другой рукой, захватив I палец больного, хирург осуществляет сильное вытяжение и максимальное отведение его в лучевую сторону. Наложение гипсовой повязки — чтобы удержать отломки в репонированном положении. Отломки довольно легко смещаются вторично. Результат ручной репозиции контролируется на рентгенограмме. При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на 3 нед с последующей иммобилизацией еще в течение 1—3 нед (рис. 142). После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6— 8 нед.При невозможности удержать репонированные отломки проводят остеосинтез или трансфиксацию 1—2 спицами.При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда неудачные попытки репозиции отломков обусловливают необходимость артродеза в функционально выгодном положении I пальца. Переломы II—V пястных костей происходят чаще всего в результате прямой травмы (удар молотком, палкой и др.). Переломы могут возникнуть в области головок, тел и основания пястных костей. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается смещение отломков чаще под углом, открытым в ладонную сторону. Положение это в большей степени обусловлено функцией межкостных и червеобразных мышц.Диагностика. Выраженная припухлость тыльной поверхности кисти. Над проекцией переломов - кровоизлияние. Пальпаторно определяются вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей; здесь же болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей. Рентгенография кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз.Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от дистальной ладонной складки до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. Переломы с большим смещением репонируют под местной анестезией путем одновременного давления на вершину угла, образованного смещенными отломками, в ладонном направлении и на головку пястной кости в противоположном направлении для вытяжения вдоль ее оси. После репозиции отломков накладывают гипсовую лонгету (тыльную или ладонную) от середины пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают в течение 3—4 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—б нед.При неэффективности закрытой репозиции показана открытая репозиция отломков с фиксацией спицами.ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВПерелом фаланг пальцев чаще возникает вследствие прямой и, реже, непрямой травмы и требует пристального внимания, так как полноценность кисти определяется нормальной функцией пальцев. Под воздействием травмирующей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц возникает типичное смещение отломков фаланги под углом друг к другу, открытым в тыльную сторону.Диагностика. При переломе фаланг со смещением отломков отмечаются деформация, укорочение пальца, разлитая отечность поврежденного пальца, подкожная гематома. Пальпация - костный выступ на ладонной поверхности и локальную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома определяется подвижность отломков. Движения пальца ограничены из-за болезненности, особенно разгибание. Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют определить характер перелома и смещения отломков.Лечение. Репозицию отломков проводят под местной анестезией 1 % раствором новокаина (5—10 мл). При постоянном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками, исправляют угловую деформацию. Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в функционально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при переломе ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг пальцев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение.Если репозиция при диафизарных переломах фаланг пальцев не достигнута, отломки целесообразно фиксировать тонкой спицей, инъекционной иглой или костным штифтом.После операции показана гипсовая иммобилизация в течение 4—5 нед; спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.ВЫВИХ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВМеханизм вывиха пальцев кисти основан на резком переразгибании пальца или фаланги в соответствующем суставе. При этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Ладонное смещение встречается реже и наступает при прямом механизме травмы — нагрузке на согнутый палец или фалангу. Вывих может произойти в дистальном межфаланговом суставе — вывихконцевой фаланги, в проксимальном межфаланговом суставе — вывих средней фаланги, в пястно-фаланговом суставе — вывих основной фаланги или вывих пальца. Чаще встречается вывих I пальца.

Вывих I пальца. Чаще возникает у мужчин при падении с упором на ладонную поверхность переразогнутого пальца. Различают полный вывих и подвывих I пальца. При полном вывихе основная фаланга смещается к тылу, реже — в ладонную сторону, а головка ее, разрывая капсулу сустава и метакарпальные связки, смещается в ладонную сторону. Сесамовидные кости смещаются к тылу вместе с основной фалангой, а сухожилие длинного сгибателя пальца кисти, пальца соскальзывает с головки пястной кости в локтевую сторону.Сухожилие и сесамовидные кости могут ущемляться между пястной костью и основной фалангой, затрудняя вправление. Между основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. Такой вывих называется тыльным вывихом I пальца.Диагностика. Больных беспокоят боль и резкое ограничение движений I пальца, который переразогнут в пястно-фаланговом сочленении, концевая фаланга его согнута. При неполном вывихе деформация выражена меньше, при полном — основная фаланга с пястной костью образует прямой угол. Область тенара выбухает; при пальпации здесь определяется выступающая головка пястной кости, а на тыле — сместившееся основание I пальца. Активные движения отсутствуют, попытка пассивных движений в пястно-фаланговом суставе вызывает резкое усиление болей. Определяется симптом пружинящего сопротивления. При подвывихе возможно только пассивное разгибание ногтевой фаланги.Для ладонного смещения 1 пальца характерна штыкообразная деформация. На тыльной стороне пальпируется выступающая головка пястной кости, а на ладонной — основание I пальца.Лечение. При вправлении полного вывиха необходимы глубокий наркоз и хорошая миорелаксация. Помощник фиксирует кисть в положении полупронации. В случаях тыльного вывиха хирург одной рукой фиксирует предплечье в области лучезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание вывихнутой фаланги, другой — захватывает I палец больного, поднимает его, а затем медленно и постепенно усиливает переразгибание пальца. Хирург пальцами оказывает давление на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном напр-лении. При вправлении вывиха ощущается щелчок.Перилунарный (дорсальный) вывих кисти. Возникает в I зультате непрямого механизма травмы — падения с прямой Г тянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящ] в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещается к тылу и кверху. Этот вывих часто диагностируют несвоевренно и в течение длительного времени рассматривают как повреждение связочного аппарата.Диагностика. Больных беспокоят боли в лучезапяст, суставе. При осмотре определяются разлитая припухлость Я ласти лучезапястного сустава, штыкообразная деформация и полусогнутое положение пальцев. При пальпации выявляв болезненность, более выраженная на тыле кисти, где пройм ваются смещенные к тылу кости запястья. Отмечается ограниченте функции с пружинистым сопротивлением.

Билет 22.

Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев. Классификация, механизм, диагностика, клиника, первая помощь, лечение, ВТЭ, осложнения.

1)Повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца. Типичная локализация раны и на возможность активного сгибания пальцев для определения повреждения глубокого сгибания пальцев необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания при повреждении сухожилия. Случаи повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланги, активное сгибание в обоих межфаланговых суставов отсутствует.2) Повреждение сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожилия влагалища пальца: сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого сшивают. В области ладони, запястья и предплечья оба поврежденных сухожилия восстанавливают. После операции накладывают тыльную лангету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее 7-х суток после операции, а активные через 3 нед. Если применяется блокирующий шов, то его следует удалить перед началом активных движений. 3) Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. МЕХАНИЗМ: резанные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже – подкожные разрывы сухожилий от прямого удара. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: различные раны на тыльной поверхности кисти, предплечья; палец - в полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации- ногтевая фаланга находится в положение разгибания, а средняя в положении сгибания( S-образная контрактура). ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ (к разгибателям): наложить на рану давящую асептическую повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травм. пункт. В случаях, если с момента повреждения прошло не более 10-и суток проводят консервативное лечение - на палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или шину Розова. Целесообразно также производить сочетание с чрезкожный фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3-4 нед. Затем спицу удаляют и начинают активные движения. Если используют только гипсовую повязку или шину, без чрезкожной фиксацией спицей, иммобилизация 6-8 нед. При безуспешности консервативного лечения, используют оперативное – пластику сухожильно-апоневротического растяжения местными тканями. В остальных случаях при открытых и закрытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев показано хирургическое лечение. Практикуют сшивание сухожилия 8-образным удаляемым швом, адаптирующими неудаляемыми швами, или в виде дубликатуры ( при закрытых повреждениях). Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия, обусловленная мышечной тягой в несколько раз меньше, поэтому не дополняются блокирующими швами, После операции накладывают на 3 нед. Ладонную гипсовую повязку. Реабилитация 3-4 нед., труд через 1,5-2 мес. ОСЛОЖНЕНИЯ: при загрязненных ранах при наложении первичного шва – нагноение, для сгибателей: при определении повреждения попытка сильного сокращения мышц может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия. Разрыв, разволокнение сухожилия при сшивании.

Билет 23.

1)Переломы проксимального отдела бедра-чаще при падении у пожилых;при > нагрузке на большой вертел.Клас-я:медиальные переломы(внутрисуставные),к ним относят переломы головки и шейки,т.е.в зависим-ти от того,где проходит линия перелома делят на субкапитальные, чрезшееч ные,базальные(перел.основания шейки).По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят:абдукционные/вальгусные (падение на отведенную в т/бедр.суст.ногу, при этом шеечно-диафизарный угол увел.);аддукционные/варусные(на приведенную ногу и шеечно-диаф.угол уменьш.)Выделяют латеральные переломы(внесуст-ые)-если плоскость перелома дистальнее капсулы,бывают межвертельными(плоскость проходит м/у > и < вертелом),чрезвертельным(по направлении линии соединяющей оба вертела);изолированные переломы > и < вертела.Клиника. Медиал.перел.:после травмы боль в т/бедр.суст,теряется опороспособность конечности,она ротирована кнаружи,умеренно укорочена,обл.суст.не изменена.При пальпации усиление пульсации бедренных сос.под пупартовой связкой(с.Гирголава) и болезн-ть.С-мы осевой нагрузки и прилипшей пятки «+».Относительное укорочение на 2-4см. при варусном перел.Боль в сост.покоя не резко выражена,усилив-я при попытке движ-я.Ч/з неск-ко дней гематома в паховой/вертельной обл.Межвертел.и чрезвертел.:боль,наруш f,припухлость в зоне > вертела,его пальпация болезн-на,с.осевой нагрузки «+»,на Rg:линия перелома внесуст-но,т.е.латеральнее прикрепления капсулы суст.Изолир-ые переел.:возн-ют в рез-те прямого мех-ма травмы,локал .боль,отек,огран-ие f,при пальпации крепитация и подвижный костный фрагмент.Первая помощь:обезболивание,иммобилизацию можно не проводить,а обложить валиками,анестезия-на 2см.ниже пах.связки и на 1,5-2см.кнаружи от бедр.артерии 20мл. 2%новокаина. Лечение.Оперативное,искл.вколоченных вальгусных перел и при наличии общих П/П к хир.лечению.Консерв.леч.у молодых-большая т/бедр.повязка по Уитмену с отвед.ноги на 30 град. и ротацией внутрь на 3мес.,затем ходьба на костылях,нагрузка на ногу не ранее 6мес от травмы.Трудоспос-ть восстан-ся ч/з 7-8мес.У людей старшего возр.-скелет.вытяж.за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом 3-6 кг,ногу отводят на 20-30град и умеренно ротируют кнутри.Раняя лечебная гимнастика,на костыли ч/з 2мес без нагрузки.Хир.леч.:остеосинтез откр.(артротомия суст.,обнажают и репонируют отломки,пробивают из подвертельной обл.трехлопастной штифт,им скрепляют отломки-метод травматичен,часто разв-ся коксартроз)и закр./внесуст. (репозиция отломков путем отведения ноги на 15-25град,тракции по оси и внутренней ротации на 30-40град от нормального положения стопы,рассекают ткани в подвертельной обл и пробивают штифт,к нему диафизарную накладку,котор.крепят к бедр кости шурупами.Задняя гипсовая лангета до конца пальцев на7-10дн,ч/з 4нед костыли без нагрузки,нагрузка ч/з 6 мес п/опер.Труд ч/з 8-12мес.Межверт.и чрезверт.-консерв(скел. выт.за надмыщелки бедра,груз 4-6кг,отведение на20-30гр на 6нед,затем гипс на 4-6 нед.Труд ч/з 4-5мес.У пожилых скел.выт.до 8нед,затем манжетное вытяжение 4нед грузом 1-2кг.Изолир.пер:обезбол,на шину вполож.сгибания в колен.и т/бедр суст.до 90гр и умеренной внутр.ротации,манжетное вытяжение 2кг на 3-4нед,труд ч/з 4-5 нед.

Билет 24.

Диафизарные переломы бедра

Могут возникать от прямого и непрямого механизма травмы. В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней средней и нижней трети. Отломки смежаются: 1)при перел. в верхней трети– центральный–кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи, периферический– приведен и подтянут кверху.2)Средней трети– периферический смещен кверху и слегка приведен, центральный– несколько отклонен кпереди и кнаружи.3)Нижней трети– центральный отломок отклонен кпереди и кнутри за счет тяги сгибателей и приводящих мышц, периферический из-за икроножных мышц отклоняется кзади. Особенностью данной травмы является частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани которое может достигать 0,5-1,5 литра. Лечение: Может быть консервативными оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, причемчем выше перелом тем больше отведение бедра. При косых и спиральных переломах прменяют скелетное вытяжение. Спицу проводят через надмыщелки бедра груз 8-12 кг. Конечность укладывают на шину причем при переломах в верхней трети конечность отводят не менее чем на 30 град., среденй.15-20.в обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставе равно 140 град , голеностопном–90град.при переломах в нижней трети чтобы не повредить нервно-сосуд. пучок и добиться сопоставления отломков необходимо уложить приведенную конечность на функциональную шину и согнуть ее под углом 90-100 град.в коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок подкладывают валик. Открытая репозиция заканчивается скреплением отломков, применяют интрамедуллярный(чаще) и экстрамедуллярный металлоостеосинтез, ушивают рану кетгутом и накладывают гипсовую тазобедренную повязку. Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 недель трудоспособность через14-18 нед. У оперированных фиксация ноги продолжается 12 нед. трудоспособность через16-20 нед. После переломов бедра во многих случаях развиваются стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава. Причиной их возникновения является длительная иммобилизация, повреждение сустава или миофасциотендез( сращение голвок четырехглавой мышцы бедра с костью, а также различных слоев мягких тканей между собой, что ведет к выключению функции коленного сустава.) Иногда миофасциотендез сочетается с патолоодезом– приращенем надколенника к мыщелкам бедра. При длительно существующих контрактурах развивается вальгусное отклонение голени.

Билет 25.

Гемартроз– кровотечение в полость сустава может быть при внутрисуставном переломе или при повреждении мягких тканей. Может возникать при прямом и непрямом механизме травмы. Непосредственно после травмы возникает боль в суставе и ограничение его функции. Сустав постепенно увеличивается в размере, контуры сглаживаются. В положении сгибания голени выбухание определяется с боков от собственной связки надколенника. При значительном скоплении крови выше надколенника появляется бобовидное выбухание соответствующее верхнему завороту сустава. Голень находится в положении умеренного сгибания, в котором объем полости сустава увеличивается максимально. На уровне верхнего заворота определяется флюктуация. Характерен симптом баллотирования или поплавка( нога выпрямлена, одной рукой фиксируют бедро в нижней трети, надавливают на надколенник спереди назад. Надколенник погружается и всплывает вновь). Рентген обязателен для исключения перелома. Пункция сустава– кровь в пунктате– достоверный признак гемартроза. При исследовании пунктата можно выявить экссудат, что свидетельствует о вторичном посттравматическом синовиите(если в пунктате капли жира– можно заподозрить внутрисуставной перелом). Также проводя артроскопию(точность 90%). Лечение: начинают уже во время обследования. Удаление скопившейся крови при диагностической пункции приводит к снижению болей, что является профилактикой посттравматического синовиита, предупреждает выпадение фибрина и образовании внутрисуставных спаек. Артроскопия является также и леч. манипуляцией, так как иногда удается остановить кровотечение. После эвакуации крови накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. .после ликвидации гемартроза и посттравматического синовиита лонгету переводят в циркулярную повязку на 1,5-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через3-4 нед.

лет №26.

Переломы надколенника. Классификация,механизм, DSка, клиника, первая помощь, лечение. ВТЭ. Осложнения.

Составляют 1,5% от всех переломов костей скелета.

Класс-я(по харакатеру):1)поперечный,2)продольный,3)отрывной,4)оскольчатый.

Мех-м: в рез-те прямой травмы –падения на колено или удара по надколеннику, реже-в рез-те чрезмерного напряжения 4х-главой мышцы.Линия перелома всегда проникает в полость кол.сустава.Повреждается связочный аппарат.Разрыв разгибат-го и бокового связочного апп-та приводит к смещению кверху отломка кол.чашечки вследствие сокращения 4х-главой мышцы.

Кл-ка и Dsка:5 осн.симпт-в:1)невозмож-ть поднять выпрямл.ногу,особ-но при внешнем сопротивлении,2)гемартроз,3)определяемое давлением пальца углубление м/у отломками надкол(иногда это углубл-е видно на глаз),4)лёгкое смещение в бок(один по отнош к др.)фиксиров-х пальцами обоих фрагментов надкол-ка,5)расхожд-е сломанных фрагментов надкол-ка,иногда опред-мое пальпаторно.

Необх-ма Rgграфия в 2х проекциях для уточнения Dsа и хар-ра смещения отломков.

Лечение:амбулаторно лечат больных с переломами надкол-ка без смещения отломков.При смещении отломков > 3 мм по длине и особ-но по ширине показано хир.лечение в срочном порядке.Консервативное лечение заключ-ся в эвакуации крови из сустава:кожу обрабатывают,тонк.иглой анестезируют мягкие тк.сустава(0,5% р-р новокаина 5-10 мл).Толстой иглой пунктируют сустав и отсасывают шприцем выпот и кровь из его полости.Для облегчения удалениякрови её разжижают введением 40-50 мл 0,25% р-ра новок-на.После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл. 2% р-ра новок-на.Значит.переднезаднее смещение отломков подлежит ручн.вправлению:после удаления крови из полости сустава фрагменты надкол-ка неск-ко раз смещают один по отнош к др. вверх и вниз. На область надкол-ка накладывают ватно-марлевый «бублик» так,чтобы в его отверстии располаг-сь кол.чашечка.Конеч-ть фиксир-ют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев,сохраняя сгибание в кол.суставе 5-10º(175º-170º),в голеностопном-90º.С 3го дня назнач-ют УВЧ на обл.перелома и ЛФК для пальцев стопы.С 7-10 дня-ЛФК статич.типа для 4х-главой мышцы бедра.К началу 3ей недели разреш-т ходьбу с опорой на ногу,без костылей.Общий срок иммобилизации 4 нед.После снятия гипса примен-т физиотерапию,леч.гимнастику,водолеч.Трудоспос-ть восст-ся ч/з 6 нед.

при смещении отломков >3 мм по длине и особ-но по ширине показано опер.лечение в экстренном порядке.Лучше в первые 2 дня после травмы или на 8-10 сутки.Во время операции обязательно восстан-е сухожильно-связочного апп-та надкол-ка.При наличии 2х крупных фрагментов кости производят их остеосинтез.В случ.раздробления 1 из фрагментов или отрывного перлома полюса надкол-ка-его удал-ют.При многооскольч.переломе со смещением-удаляют весь надкол-к..После операции наклад-т гипсов повязку от ягодицы до лодыжек.Иммобил-я- 4-6 нед.Трудосп-ть восстан-ся ч/з 1,5-3 мес.

Билет № 27.

Переломы мыщелков бедренной и большой берцовой костей,межмыщелкового возвышения.Класс-я,мех-м, DSка,клиника,первая помощь,лечение.ВТЭ.Осложнения.

Относятся к внутрисуставным поврежд.кол.сустава.Класс-ция Новаченко:1)перелом мыщелков б/берцовой кости без нарушения конгруэнтности суставн.поверх-тей2)перелом 1 мыщелка со смещ.3)перелом обоих мыщелков(VиТ-образные) со смещ.4)перелом обоих или 1 мыщелка с подвывихом голени.

Мех-м:преимущ-но непрямой.Непосредств.удар тв.предметом по боковой пов-ти кол.суст,падение на согнутый кол.сустав,падение с высоты на выпрямл.ноги.Это избыточное отклонение голени или бедра кнаружи или кнутри,избыточн.нагрузка по оси,чаще сочетание фак-ров.

Клиника и Dsка:боли в кол.суставе,наруш.функции сустава и опороспос-ти конеч-ти.При осмотре-варусная или вальгусная деформация кол.сустава.Он увелич в объёме,контуры сглажены.Пальпаторно-болезн-ть в месте поврежд..юкрепитацию и гемартроз. «+» симп-м осевой нагрузки.Пассивные движ-я в кол.суст.болезненны и м.сопровожд-ся хрустом. Необх-ма Rgграфия в 2х проекциях для уточнения Dsа.При переломе в обл.межмыщ.возвышения + томография.

Лечение:При переломах без смещ-произв-т пункцию кол.суст,устраняют гемартроз и вводят 20 мл 2% р-ра новок-на.Накладывают циркул-ную гипсов.повязку от в/3 бедра до конца пальцев на разогнутую в кол.суст до угла 175° конеч-ть.Если сломан 1 мыщелок бедра или голени,то фиксация сдополнением гиперкоррекции-отклонение голени кнаружи при сломанном внутр.мыщелке и наоборот.

Со смещением:консервативно.Устраняют гемартроз. В сустав вводят 20 мл 2% р-ра новок-на→репозиция путём мах отклонения голени в сторону противоположную сломан.мыщелку.Выполн.на разогнут конеч-ти.Закрепл-ют циркул.гипсовой повязкой от пах.складки до конца пальцев в функцион-но выгодном положении.Состояние полной иммоб-ции при переломах 1 мыщелка бедра 4-6 нед.Затем лонгету переводят в съёмную и приступ-т к восстан-му лечению.юне нагружая ногу.Ч/з 8 нед иммоб-цию устраняют→Rgконтроль→можно приступать с костылями.Своб.ходьба не ранее 4-5 мес.Труд ч/з 18-20 нед.

При переломах 2х мыщелков со смещением сопоставл-е добив-ся тягой по оси конеч-ти и сдавлением мыщелков с боков руками или тисками.Конеч-ть фиксир-т циркул.повязкой.Если репозиция не удалась-скелетное вытяжение за пят.кость грузом 7-9 кг., постеп-но уменьш. до 4-5 кг.Вытяжение пост.иммоб-цию устран-т ч/з 8 нед.Съёмная лонгета на 8-10 нед при переломе мыщ.бедра и на 6 нед-голени.Трудосп-ть ч/з 18-20 нед.

Хир.лечение состоит в сопоставл.отломков и плотном их скреплении,способы различные:компрессионный остеосинтез, апп-ты внешн.фиксации,соединение болтами(его удаляют ч/з 6-8 мес),шурупами,пластинками.Возможно замещ-е мыщ. костным трансплантатом или эндопротезом.

Билет 29.

1. Повреждение связок коленного сустава (боковые, крестообразные, собственная связка надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра). Механизм, диагностика, клиника, лечение. ВТЭ. Осложнения.

Повреждение боковых связок.

Мех-м повр-я непрямой: боковое отклон-е и ротация голени,  могут сочетат-ся со сгибанием в к.с.

1. частичный разрыв бок. связок – чаще происходит в местах ее прикрепления к внутрен. миниску. После травмы огран. ф-я сустава, м/б гемартроз. Над повреж. Связкой может отмечаться припухлость болезненность при пальпации. Отклонение голени (бок.девиация)в сторону, противополож. повреж. св-ке, вызывает усиление боли, но без избыточной бок. подвижности. Леч-е в область связок вводят 10 мл 1% р-ра новокаина. к.с. сгибают до угла 170⁰ и гипсуют на 3-4 нед. + лечение гемартроза. Физиолечение, изометрическая гимнастика.

2. Полн.разрыв бок.св-к – привод. к нестаб-ти в к.с. во фронт. плос-ти. Наруж. Бок.св поврежд. Реже,чем внутр. Для повр-я нужна знач. Сила чтобы вызв. Варусное полож-е голени. Травма чаще сочет-я (крестообр., мениски). Диагн-ка избыт. Бок. Подв-ть голени при отклон. В сторону от повр. Св-ки (если бок. Откл-е до 10⁰ – частич. Разрыв, если 10-20⁰ и более – полн. Разрыв «с-м Мироновой»). Леч-е свежие сл-и – сшивание, при знач. Разволакивании- укрепл. Фасцией или сухож-м.+ гипс. Пов-ка. В ран. Сроки консерв. Леч-е- на 6 нед. Наклад. гипс. пов-ку от ягодич. складки до голеностоп. Сустава при макс. Откл-ии в ст-ну разорв.св-ки . ч/з 3 нед. Сблизить концы разорв.св-ки позже уже нельзя из-за их ретракции.В позд. Сроки исп. Аллопластику и эндопротезирование.

3. повр-е крестообр. Св-к прив. К переднезадней нестабильности сустава. Появ. С-м «выдвижн. ящика» (полн. Расслаб-е мышц бедра при уст-ке голени под прямым углом).Врач охват. Лев. Рукой нижн. Треть пораж. Бедра, а прав. Удерж. Его голень , п/е выдв. Голень кпереди (если она смещ. Кпереди по отн-ю к бедру- это разрыв перед. крестообр. св-ки-«+» с-м «выдв. ящика», кзади – разрыв задн. крестообр. св-ки) При част. разрывах с-мы м/б ослаблены. Леч-е при частич. Повр-ии накл гипс на 5 нед. Труд-ть вост. Ч/з 6-7 нед. При полн. Разрыве- операция + гипс 6-7 нед. В позд сроки- лавсанопластика.

4. Разрыв св-ки надколенника-при прям. м-ме травмы , м/б частич. и полн. Появл. припухлость и кровоподтек, тонус св-ки отсут-т при напр-ии 4-хглавой мышцы бедра, надкол-к выше обыч. места, боль и огран. ф-ии. Леч-е сшивание оперативно+ гипс от паховой ск-ки до конца пальцев на 6-8 нед. Труд-ть восст. Ч/з 3 мес. Ауто-, аллопластика.

5. Разрыв сухожилия 4- хглавой мышцы возн. При резк. Сокр-ии мышцы при полн. Разогн. В к.с. кон-ти, реже- прям травма. Появл. Боль, нар-е ф-ии, отек, на 2-3 сут. Кровоподтек, западение на месте разрыва. Леч-е оператииное- сшивание сухож-я, в позд сроки пластика. Гипс на 6 нед. Труд-ть восст. Ч/з 3-4 мес.