БИЛЕТ №1.

РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жиз­ни состоянии, подразделяется на неотложную помощь (оказывается как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реани­матологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.

Неотложная помощь раненым

Неотложная помощь представляет собой неотложные мероприятия первой, доврачебной и первой врачебной помощи, непосредственно направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транс­портабельности.

Мероприятия неотложной помощи раненым.

Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы

Собственно реанимация относится к неотложной помощи и прово­дится при развитии терминального состояния. Терминальным называют состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метабо­лические нарушения создают угрозу жизни раненого вследствие отсут­ствия кровообращения или его неэффективности (систолическое АД не определяется), прекращения дыхания (могут иметь место патологи­ческие типы дыхания — Чейна—Стокса, Биота). В рамках этого состо­яния различают предагонию, агонию и клиническую смерть.

При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфик­сия) организм может сразу из состояния функциональной компенса­ции, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения).

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) явля­ются:

• Отсутствие пульсации магистральных сосудов.

• Отсутствие сердечных тонов.

• Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз). •Утрата сознания (через 10—12 с после остановки сердца).

• Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20—30 с, но воз­можно и первичное апноэ).

• Судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или через несколько секунд.

• Расширение зрачков через 20—30 с после остановки сердца.

• Электрокардиографические данные (в зависимости от вида оста­новки сердца).

При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания.

В сердечно-легочной реанимации выделяют первичный и расши­ренный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс — это обеспечение проходимо­сти верхних дыхательных путей простейшими методами, искусственная вентиляция легких методом изо рта в рот (в нос), наружный массаж сер­дца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не толь­ко медицинские работники, но и лица немедицинского состава.

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использова­ние различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилля­ция и т. д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи всех специальностей.

Билет №2 .

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют следующими последовательно выполняемыми методами:

• тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, раскрытие рта);

• удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки;

• введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией;

• санацией трахеобронхиального дерева.

Искусственная вентиляция легких проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдуваний в минуту. Продолжительность фазы вдоха — не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффективна ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-10, ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппа­ратами, позволяющими использовать кислородно-воздушную смесь.

Восстановление и поддержание кровообращения начинают с непря­мого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60—80 в минуту, ее смещение в сторону позвоночника 4—5 см. Если реани­мацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 че­ловека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.

Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения при­тока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целе­сообразно приподнять нижние конечности или придать раненому по­ложение с опущенным головным концом операционного стола (функ­циональной кровати).

Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида останов­ки сердца (кровообращения) по электрокардиографическим данным.

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пу­льса необходимо последовательно выполнить следующие действия:

1. Как можно раньше произвести дефибрилляцию до трех раз с воз­растающей энергией разряда (200-300-360 Дж), на выдохе, с минима­льными временными промежутками между разрядами. Во время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца.

1. Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих рит­мов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кро­ вотока.

3. При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо:

• продолжить сердечно-легочную реанимацию;

• вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% рас­твора) каждые 3-5 мин;

• производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30-60 с после вве­дения адреналина по схеме дефибрилляция — адреналин — дефибрил­ляция — адреналин и т. д.;

• при неэффективности проводимого лечения вводить внутривен­но струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кгмассы тела) через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела), а при восстановлении гемодинамически эф­фективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутри­венно капельно со скоростью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые10 мин);

— при неэффективности антифибрилляторных мер применить маг­ния сульфат внутривенно в дозе 1-2 г (4-8 мл 25% раствора) в течение1—2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5—10 мин);

Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внут­ривенно) применяется только, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью данного препарата; а также при восстановлении кровообращения по­сле длительной клинической смерти.

При асистолии и при электрической активности сердца без пульса необходимо:

1- Вводить адреналин внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% рас­твора) через 3—5 мин до наступления положительного эффекта или по­явления фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме).

2. Чередовать введение адреналина с атропином — внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3—5 мин до положительно­го эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг.

3. При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину при­менить кардиостимуляцию с использованием внутрипишеводного зон­да-электрода.

Об эффективности сердечно-легочной реанимации свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. Подъем систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. или появление отчетливой пульсации магистральных артерий (сонная, бедренная).

1. Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов.

2. Нормализация окраски кожного покрова.

3. Восстановление самостоятельного дыхания.

4. Восстановление сознания.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавлива­ет врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в со­мнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от нача­ла проведения) период безуспешной реанимации.

БИЛЕТ №4

Общая анестезия.

Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействую­щих на центральную нервную систему и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее явля­ется возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анал­гезии, нейролепсии, миорелаксации, нормализации газообмена, торможения вегетативных и эндокринных ответов.

Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 часов. Основным методом такой анестезии является внутривенная анестезия кетамином — препаратом, обладающим гипнотическим и анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином су­щественно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введе­нием небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1-2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обуслов­ленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводят вспомогательную вентиляцию легких с использованием мас­ки наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориента­ции и галлюцинаторный синдром.

При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств, при операциях у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), ата-рактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязатель­ным условием являются интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.

Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использо­вание сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используют небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее. Альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой гиповолемии.

Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продол­жительностью до 2 часов. При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких через интубационную трубку. В то же время ингаляционные анестетики целесообразно комбинировать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать не­ингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эффект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой применяются ингаляционные и неингаляционные анестетики, называется комбинированной. Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анестезии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с искусственной вентиляцией легких. Такая анестезия позволяет гарантировать устойчивость аналыетического компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Трудоемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке отсутствия дефицита времени.

Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния раненого, локализации ранений, характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того, учитывают медико-тактическую обстановку. В условиях локальной войны на этапе оказания специализирован­ной хирургической помощи возможно использование практически всех достижений современной анестезиологии. В то же время в крупномасштабной войне ввиду большого количества раненых и сложной медико-тактической обстановки выбор метода анестезии может быть существенно ограничен. С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологической помощи выделяется квалифицированная и специализированная помощь (Ю. С. Полушин). Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными методами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаралгезия, нейролептаналгезия), ингаляционной (простейшими аппаратами). При оказании специализированной анестезиологической помощи используются все современные методы анестезии, в том числе эпидураль-ная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.

Билет 5.

Местная анестезия.Местную анестезию при операциях у раненых применяют в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому следу­ет использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкнутых фасциальных пространствах. При этом раствор анестетика, нахо­дящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент вве­дения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства. Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор но­вокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кож­ный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку. После создания подкожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют брюшину, брыжейку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А. В. Вишневского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».

Внутрикостную анестезию применяют только при операциях на конечностях, если нет возможности использовать другие методы анесте­зии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровли­вание конечности и наложение проксимальнее места операции эластического жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Вира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром про­света 2-2,5 мм и углом среза 60°. Иглу продвигают в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлекают мандрен, подсоединяют шприц и приступают к введению анестети­ка. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно испо­льзуют 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60-70 мл для анестезии голени. Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута. К недостаткам метода относятся: продолжительность операции не более 1 часа; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после снятия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика.

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяют при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях. Эффективность анестезии зависит от точности подведения анестетика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов. Использование катетеров для подведения мест­ного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.

Эпидуралъная анестезия достигается блокадой спинномозговых нер-^вов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпи-ДУРальное пространство. Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении раненого на боку с максимально приведенными ^к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пунк-Чии зависит от локализации повреждения и области оперативного вмешательства (табл. 4.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводят катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторными введениями анестетика.

Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показа­на, в основном, при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее используют как компонент аналгезии и вегетативной защиты в сочета­нии с общей анестезией.

Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невос-полненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма позвоночника.

Во всех случаях, введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных рас­творов в объеме 10—15 мл/кг массы тела.

Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции

БИЛЕТ №8

ОГНЕСТРЕЛЬН, РАНЕНИЯ КИСТИ И СТОПЫ. Огнестрельные ранения с повреждением кисти. Повреждения кисти особую группу (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы). де­лятся на две группы: 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные: поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные). Огнестрельные ранения с повреждением кисти, по классификации Е. В. Усольцевой, делятся на 3 группы:1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара; 2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата; 3)разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган. В диагностике (кисть и стопа) огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел. Жизнеугрожающими являются продолжающееся наружное кровотечение и острая ишемия конечности. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно по­врежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми вы­пускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяже­сти повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) стопы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин. При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важ­на тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисепти­ками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранени­ях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, лучше — внутриартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации: Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина). Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет от­меченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики. Первая врачебная помощь. Среди раненных в конечности выделяют следующие сортировочные группы: 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помо­щи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности — их направляют в перевязочную в первую очередь. 2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей. 3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской по­мощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все осталь­ные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация. 4. Легкораненые Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком выделяют струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполне­ния новокаиновых блокад, наложение транспортных шин. Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огне­стрельных методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; синдром длительного сдавления; обширные ожоги и отморожения. Правила транспортной иммобилизации: 1.Иммобилизацию, как можно раньше после травмы. 2. Перед наложением, обезболивание. 3. Осуществляют обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежд. сегменту. 4. конечности придается правильное положение. 5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в функцио­нально выгодном положении. 6. Обязательна зашита костных выступов от травматизации шиной. 7. При наложенном жгуте, оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления. 8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять. Для иммобилизации кисти — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть ране­ного. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой. При повреждении кисти испо­льзуется фанерная шина до локтевого сустава. Во всех этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне. Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая — по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба. При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная анестезия пересекаемого лоскута. Для предупреждения инфекционных осложнений раненым производится паравульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка — вводят подкожно столбнячный анатоксин (0,5—1,0 мл).