Билет 30

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо быстрее восстановить оцк, чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250-500 мл и более за 1 мин. через 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп крови, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем. В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2—2,5 часа. инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения: 1. Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель. 2. При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200. Переливание крови требуется только, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0—2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств. Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуляции (реинфузия крови. Для хранения и контроля крови оборудуются 4 отдельных стеллажа: а) для отстаивания доставленной крови (18—24 ч.); б) для отстоявшейся крови, пригодной для переливания; в) для «сомнительной» крови и г) для забракованной, т. е. непригодной к переливанию крови. Критериями хорошего качества консервированной крови служат отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности укупорки. Консервированная кровь считается пригодной для переливания в течение 21 суток хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В и другие инфекции, передающиеся трансмиссивным путем. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови.Врач лично определяет групповую и резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого — проводит биологическую пробу — первые 50 мл консервированной крови вводит тремя порциями струйно с соблюдением 3-минутных интервалов времени между отдельными введениями. Наиболее тяжелым осложнением переливания несовместимой крови является гемотранс-фузионный шок. Он проявляется возникновением болей в поясничной области, затруднения дыхания, появлением резкой бледности и цианоза лица; развивается тахикардия, артериальная гипотония. Затем появляется одышка, рвота; утрачивается сознание; развивается острая печеночно-почечная недостаточность. С проявления первых признаков шока гемотрансфузию прекращают. Срочно внутривенно вводится 90—120 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, налаживается внутривенная система для инфузии. Инфузия строится по типу форсированного диуреза: кристаллоидные растворы до 1200-1600 мл, затем салуретики (40-80 мг лазикса), 4% раствор бикарбоната натрия. При прогрессировании шока, нарастании ОДН раненого переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем могут потребоваться обменные переливания крови, а при развитии анурии — гемодиализ. В специализированных госпиталях для устранения острой массивной кровопотери, когда отсутствует реакция на струйную внутривенную инфузию, а также при необходимости проведения больше объемной ИТТ у раненых с ушибом сердца, применяется катетеризация брюшной аорты через бедренную артерию.

БИЛЕТ 31

.Классификация кровотечений. Клиника кровотечения, острой кровопотери. Методы определения объема кровопотери в полевых условиях. Способы определения продолжающегося внутреннего кровотечения.

При интенсивном кровотечении кровопотеря развивается быстрее. Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % ОЦК.Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой. Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда, а также время и место возникновения кровотечения. По виду поврежденного сосуда -артериальное, венозное, смешанное (артериовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к повреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая лучевая болезнь, ДВС, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов.Первичные кровотечения возникают в результате повреждения сосудов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и развиваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними (выталкивание тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поздними — при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы).В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови. По тяжести различают 4 степени острой кровопотери-При легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на со стоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные. пульс до 100 уд/мин, систолическое АД нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст. При средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20-40% (приблизительно 1000-2000 мл). клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупнымикаплями холодного пота). Пульс 100-120 уд/мин, уровень сАД —85-75 мм рт. ст. развивается олигурия. При тяжелой дефицит ОЦК — 40-60% (2ООО—ЗООО мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения (олигурия переходит в анурию). Крайне тяжелая дефицит ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); артериальное давление неопределяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета. Для оценки кровопотери применяются разные способы, вплоть до гравиметрического (взвешивание в ходе операции всех хирургических салфеток, пропитанных кровью) и методов разведения (прямое измерение ОЦК посредством введения в русло циркуляции красителя или радионуклида). Наиболее простые и быстро реализуемые методики: По локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориентировочно). По гемодинамическим показателям (уровню систолического артериального давления и «индексу шока»). По концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты). При оценке величины кровопотери по величине артериального давления и клиническим признакам травматического шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Дальнейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значительным понижением сАД и развитием клиники шока. В целом существует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери. По соотношению частоты пульса к уровню сАД («индекс шока», предложенный М. Альговером) также можно судить о степени кровопотери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = 60/сАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20%. Определяют основные показатели «красной крови» — концентрацию гемоглобина, величину гематокрита, число эритроцитов. Важным показателем является относительная плотность крови. Требует подготовки набора стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности — от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет — то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором. Снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, идущее параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови.

БИЛЕТ 32

Особенности течения ран, ожогов, зараженных ОВ. Диагностика. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при комбинированных химических поражениях. Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ.

Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного или ОВ и механической либо термической травмы. Наиболее эффективными современными боевыми ОВ являются нервно-паралитические газы: ФОВ — зарин, зоман, VX-газы и др. ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). При КХП, компонентом которого является огнестрельное ранение или ожог, возможны следующие сочетания воздействия ОВ и ранения (ожога): 1) ранение или ожог, при которых ОВ заражена лишь рана; 2) ранение или ожог, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т. д. ; 3) ранение или ожог, при котором ОВ не проникло в рану, но поражение ОВ произошло другими путями. Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом наблюдается более тяжелое клиническое течение, в несколько раз увеличивается риск развития осложнений, летального исхода . 1 При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. 2 на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. 3 несоответствие выраженных болевых ощущений и небольшой раны; 4 необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. 5 своеобразный отек и некроз тканей.

Для правильного оказания медицинской помощи пораженным, имеет большое значение идентификация попавших в рану О В. общие симптомы отравления ФОВ: 1 миоз, боль в глазах, ослабление зрения; 2 ринорея, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов; 3 чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз; 4 брадикардия, гипотония; 5 тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание; 6 повышенная потливость, саливация, слезотечение; 7 миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.

Заражение ран ФОВ не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. Кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса. 1 глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях; 2 высокая частота развития раневой инфекции, в т. ч. анаэробной; 3.вялость регенерации и длительность процессов заживления ран. При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит). Со 2-3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38—39° С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние. Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли, запах герани из раны, отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Некроз быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет. Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно на их месте остаются грубые обширные рубцы.. Хирургической обработке ран, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом — 5-10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом — 5% раствором йода;). Кожные края иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Необходимо удалять свободно лежащие отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Рана дренируется трубчатыми дренажами вводятся антибиотики.используется отсроченный первичный или вторичный шов. Первая и доврачебная помощь. 1надевание противогаза; 2введение антидота ФОВ из индивидуальной аптечки; 3первичная дегазация содержимым индивидуального противохимического пакета; 4вынос из очага поражения. делят на: представляющих и не представляющих опасности для окружающих. первых на площадку спец обработки для проведения дегазация капельно-жидких ОВ. Неотложные мероприятия: 1 повторное введение антидотов ФОВ (атропин, дипироксим,); 2 оксигенотерапию иИВЛ; 3 в тяжелых случаях —аналептиков и вазопрессоров. 4 при поражении ФОВ — обработка кожи 8%двууглекислой соды и 5% перекиси водорода 5 при поражении притом10%спиртовым раствором хлорамина, а раны — 5-10% раствором перекиси водорода

БИЛЕТ 33.

Понятие о комбинированных радиационных поражениях. Особенности течения ранений, переломов, ожогов при КРП. Радиационное заражение ран и ожогов. Синдром взаимного отягощения. Особенности течения радиационных ожогов. Оказание помощи при КРП на ЭМЭ.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются результатом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва — комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна (50% энергии взрыва), световое изучение и термический эффект (35%), ионизирующая радиация (15%). возникают механические; термические поражения; специфическое воздействие ионизирующего излучения. Клинически развитие тромбоцитопенического и геморрагического синдрома и— тяжелых инфекционных осложнений.1 (легкая) при дозе радиации 1—2 Гр; 2 (средняя) — при 3—4 Гр; 3 (тяжелая) — при 4—5 Гр; 4 (крайне тяжелая) — свыше 5 Гр.. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) поражение ЦНС — тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Эти пораженные погибают в течение 1—2 сут. При дозах 5—10 Такие пораженные погибают в течение 3-4 недель. При (2—5 Гр) первые признаки поражения связаны с нарушениями кроветворения. В клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ) прослеживается четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления. Характерными особенностями КРП являются следующие: 1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного патологического процесса.3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, феномена взаимного отягощения (ФВО). Причина его развития в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия радиации. Основной патогенетический механизм ФВО — ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистиогенного и бактериального происхождения. К основным клиническим проявлениям ФВО относятся: •более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений постшокового периода; • более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ — панцитопенического, геморрагического, инфекционного; • увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции; • замедленное и осложненное течение заживления ран поврежденных органов и тканей. Поэтому выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП:1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. 2. Радиационное поражение вероятно 3.Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения.Эти пораженные получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуацииУчитывая длительность лечения (до 4-6 месяцев), целесообразно пораженных с КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния переводить в тыловые госпитали МЗ РФ. хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Первичная хирургическая обработка ран, зараженных РВ, помимо профилактики раневой инфекции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет и еще одну, не менее важную цель: максимальное удаление РВ из раны. Техника оперативного вмешательства имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить радикальнее обычного — в пределах здоровых тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей. По завершении хирургической обработки, рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставшиеся после обработки). Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность гладкого заживления, снижает риск развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.

БИЛЕТ 34

. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Виды швов. Показания и п/п к наложению швов. Значение различных видов шва раны.+ПХО/ВХО

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями: 1) наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз); 2) образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); 3) неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации); 4) часто наличием в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел — деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др. на этапах эвакуации, где оказывается квалиф хир помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хир обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей. При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом. С этой целью сразу же после ПХО раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем введения в окружность раны 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование Наиболее обширной и сложной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется широкая фасциотомия всех мышечных футляров.

БИЛЕТ 35

. Виды хирургической обработки в зависимости от сроков ее выполнения и состояния раны. Механизм и принципы заживления ран. Частые ошибки при ХО ран(?).

Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В военно-полевых условиях ПХО раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В зависимости от сроков проведения, ПХО называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее. на этапах эвакуации, не выполняется ПХО ран черепа и головного мозга, а ПХО огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей. ПХО огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов. 1 этап — рассечение раны —2 этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. 3этап — иссечение нежизнеспособных тканей - иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность.4 этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях. 5 этап — дренирование раны —6 этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов не накладывают. Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургической обработки раны; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. после ПХО раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада .Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование.. Общие реакции протекают в две фазы. Первая фаза — катаболическая реализуется комплекс защитно-приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на выживание организма в экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обеспечивает централизацию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток, повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови, наряду с генерализованным вазоспазмом, способствует остановке кровотечения; распад белков, жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; понижение проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран снижают интенсивность воспалительной реакции. В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается 1—4 суток. Вторая фаза — анаболическая. В результате нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ; стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В неосложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4-5-х суток и продолжается в течение 10—14 дней. При тяжелом течении раневого процесса, в случаях развития ранних осложнений, катаболическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При развитии поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который в зависимости от эффективности лечения переходит либо в анаболическую фазу и выздоровление, либо в состояние, именуемое раневым истощением. Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне равивающегося вторичного некроза. В динамике местных реакций выделяются четыре фазы: Первая фаза — сосудистых реакций. Вторая фаза — очищения раны происходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани, развивается травматический отек. Третья фаза — регенерации. развитием грануляционной ткани Четвертая фаза — рубцевания и эпителизации.