Билет№9

РАНЕНИЕ СОСУДОВ, КЛАССИФ. Боевые поврежд. магистральных кров. сосудов встречаются у 4—9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей-около 90%. Различают огнестрельную (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и механические травмы). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение ар­терий и вен. От характера повреждения сосудистой стенки выделя­ют разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки и сквозное), ушиб и сдавление. Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда), в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление со­суда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета. Ранения кров. сосудов сопровождаются рядом нарушений функций организма. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей (признаками: слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД). Кровотечение, как правило, уже остановлено. Степень тяжести кровопотери – интенсивностью кровотечения, а также характером ране­ния. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровоте­чения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы). К местным симптомам повреждения сосудов относятся: локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда, наличие напряженной субфасциальной гемматомы в окружности раны, пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации, признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности). Все это встречается у 85%. Уточнить диагноз поврежде­ния сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимают оперативную ревизию области предполагаемого ранения сосуда. Если свежее ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула — с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артериовенозные свищи. Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться раз­витием ишеминеского некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной и венозной недостаточности. Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6-8 часов неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необрати­мой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вы­мывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).

Первая помощь. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем накладывают давящую повязку. Для наложения давящей повязки ватно-марлевые подушечки ППИ в виде пилота. Поверх рану туго забинтовывают, перекрещивая бинт. Если кровотеч. продолжается, жгут (импровизированный жгут-закрутка или табе­льный резиновый ленточный жгут). Правила наложения жгута: 1) жгут выше раны и как можно ближе к ней, 2)наложение на одежду 3)остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание. 4)сдавление не должно быть чрезмерным;5) жгут обязательно четко фиксируется 6) локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с фиксацией концов вокруг туловища 7)после наложения жгута обяза­тельно обезболивания (промедол 2% — 1 мл из шприц-тюбика), 8)транспорт­ная иммобилизации;9) жгут должен быть виден;10)необходимо указать время наложения (сроки 2 часа, зимой 1,5 ч.) 11)раненый со жгутом эвакуироваться в неотложном порядке. Доврачебная помощь замена жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери введение кристаллоидов (натрия хлорид 0,9 % — 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.). Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют :с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевя­зочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери). В перевязочной:1)наложение зажима в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; вслепую не фиксировать 2)наложение давящей повязки 3)тугая тампонада раны, марлевыми тампонами, начиная из глубины раны, края стягиваются узловыми швами. При наличии гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) вместе с тампонами; 4) наложение жгута, только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано! Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется.В сомнительных случаях, на рану давящую повязку, а жгут незатянутым (провизорный жгут). Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10-15 минут произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорны­ми жгутами эвакуируют с сопровождающими. Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке: 1)Раненых с неостанов-ленным кровотечением и с наложенными жгутами направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. 2)Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.3)Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализирован­ной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложен­ным жгутом). При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения по возможности с восстановлением проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом. Противопоказанием для восстановительных опера­ций является необратимая ишемия (выполняют ампутацию конечности). При невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенси­рованной ишемией возможно выполнение перевязки артерии.В случае значительных технических трудностей при допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны(опасен анаэробной инфекции). Специализированная хирургиче­ская помощь раненым с поврежде­нием магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновре-менных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП).