Эталон к задаче 24

1.Вирусный гепатит В и Д (ко-инфекция), злокачественная форма. Печеночная кома.

2.Эпидемиологический анамнез – парентеральные вмешательства 3 месяца назад. Начало заболевания – с преджелтушного периода. Симптомы интоксикации усилившиеся с появлением желтухи и неуклонно нарастающие вплоть до развития печеночной энцефалопатии с комой (потеря сознания, монотонный крик, судороги, атония мышц, арефлексия). Геморрагический синдром. Сокращение размеров печени.

3.Определение щелочной фосфатазы, холестерина, бета-липопротеидов для исключения механической желтухи (атрезия, ЖВП, синдром сгущения желчи).

4.Имеет место синдром цитолиза с повышением активности АлАТ, АсАТ, неконъюгированного билирубина, снижения ПТИ, сулемовой пробы.

5.Дифференцировать с гемолитической болезнью, синдромом сгущения желчи, атрезией желчевыводящих путей, гипербилирубинемией Криглера-Ноджара (ферментопатия), врожденным гепатитом, внутриутробными инфекциями (цитомегалия, герпетическая инфекция, листериоз), сепсисом.

6.Оценка маркеров:

• ВГВ подтверждается наличием анти-НВcor IgM

• ВГД подтверждается наличием анти-HDV и РНК HDV

• Ко-инфекция (одновременное заражение двумя вирусами В и D) подтверждается наличием маркеров острой фазы обоих гепатитов –IgM (HВcor HDV).

7.Нарушение детоксицирующей и белковосинтетической функции печени, в связи с гепатонекрозом, вызванным прямым цитопатическим действием Д-вируса и опосредованным через иммунокомплексные и аутоиммунные механизмы-вирусом гепатита В.

8.Массивный некроз печени (симптом “таяния” печени, “пустого подреберья”).

9.Лечение.

• Катетеризация магистрального сосуда (подключичной вены) по Сельдингеру.

• Преднизолон 10-15 мг/кг внутривенно.

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенно – 100-150 мл/кг в сутки (альбумин, гемодез, реополиглюкин, глюкоза) под контролем диуреза.

• Ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке.

• Дегидратация – лазикс 1-2 мл/кг и маннитол 1,5г/кг струйно медленно.

• Гепарин 100-300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома.

• Купирование кишечной аутоинтоксикации – высокие очистительные клизмы, промывание желудка, гентамицин или полимиксин М сульфат per os, ограничение поступления белка через рот

• плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК.

10.Прогноз: серьезный для жизни (летальность до 80%) и для выздоровления ( развитие хронического гепатита).

11. Вакцинация. Заражение ГД требует наличия HbsAg, вакцинация против НВV-инфекции защищает и от HDV- инфекции. Общие мероприятия по профилактике парентеральных гепатитов – нейтрализация источников инфекции, пресечение путей передачи (разовый инструментарий, мероприятия по профилактике гепатита при проведении трансфузий и т.д.

Эталон к задаче 25

1. Вирусный гепатит С

2. Дифференциальный диагноз: другие вирусные гепатиты – вирусный гепатит С острый-хронический, А,В и др. Болезнь Жильбера. Псевдотуберкулез. Лептоспироз.

3. Лабораторное подтверждение диагноза: повышение билирубина за счет прямого, повышение АЛТ, желчные пигменты в моче, РНК НСV, анти- HCV.

4. При желтухе у больных вирусными гепатитами компенсаторно почками производится экскреция конъюгированного билирубина (желчные пигменты), что определяет насыщенный темный цвет мочи.

5. Лечение. Госпитализация. Базисная терапия – щадящий полупостельный режим, диета стол N 5. Обильное питье. Противовирусные средства – интеферонотерапия (виферон, интрон А) при доказанном хроническом. Энтеросорбция (энтеродез,микросорб, полифепан и др.). Холекинетики. Спазмолитики. Гепатопротекторы. Витамины.

6. Источник инфекции – больной ГС, прежде всего хронического течения, и хронические латентные носители HCV. Механизм заражения преимущественно парентеральный. Возможны: вертикальный (редко) и бытовой (при длительном тесном общении, использовании общих расчесок и др.предметов гигиены через микротравмы).

7. Выявление и нейтрализация источника – осмотр детей и сотрудников. Прерывание путей передачи инфекции, обследование мед.пункта (обработка инструментария, использование одноразовых шприцев и скарификаторов); выявление наркомании. Индивидуализация предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалка, расческа).

Дезинфекция в очаге заключительная и текущая, в т.ч. игрушек, которые дети берут в рот.

Прекращение парентеральных манипуляций (прививки, биологические пробы) на срок, определенный эпидемиологом.

Медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога.

Лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие маркеров ВГС (анти-НВС IgM) и активность АлАТ.

8. Острое течение ГС редко. Чаще заболевание переходит в хроническую стадию. Процесс прогрессирует к ХАГ и часто к циррозу печени.

9. Контрольный осмотр через 1,3,6,9,12 месяцев после выписки из стационара. Длительность наблюдения определяется индивидуально. При прогредиентном течении необходим динамический контроль с проведением повторных обследований, а при необходимости и повторных курсов лечения.