Вопрос 3 Оперативний доступ до підколінної артерії в підколінній ямці

Розріз завдовжки 10—12 см проводять уздовж довгої діагоналі ромба підколінної ямки трохи досередини, щоб не ушкодити малу підшкірну вену (v. saphena parva). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію, відводять убік малу підшкірну вену та розрізають власну фасцію. Поверхнево розташований в клітковині підколінної ямки великогомілковий нерв (n. tibialis) відводять назовні. Глибше і дешо медіальніше відкриваються підколінна вена, а під нею, на сумці колінного суглоба, — підколінна артерія (мал. 404, а, в, г).

Під час перев’язування підколінної артерії лігатуру накладають нижче місця відходження верхніх бічної та присередньої колінних артерій (аа. genus superior medialis et lateralis).

Оперативний доступ через жоберову ямку. Доступ до підколінної артерії через підколінну ямку утруднений і небезпечний через поверхнево розташовані великі нервові стовбури та вени, тому розроблено хірургічний доступ до підколінної артерії через жоберову ямку, обмежену знизу присереднім виростом стегнової кістки та присередньою головкою литкового м’яза, згори — кравецьким м’язом, спереду — сухожилком великого привідного м’яза_v ззаду — сухожилками півсухожилкового та півперетинчастого (m. semimembranosus) м’язів.

Розріз завдовжки 6—8 см проводять по краю сухожилка великого привідного м’яза стегна від верхнього краю присереднього виростка стегнової кістки догори (мал. 404, б). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину та поверхневу фасцію. Після розкриття власної фасції стегна відводять кравецький м’яз присередньо, сухожилок великого привідного м’яза стегна — наперед, а сухожилки швперетанчас- того та півсухожилкового м’язів — назад. У клітковині підколінної ямки тупо шукають підколінну артерію.

Билет 18

Вопрос 1

Межі. Передня ділянка стегна обмежена вгорі пахвинною зв’язкою, натягнутою між передньою верхнюю клубовою остю та лобковим горбком, внизу — горизон- тальною лінією, проведеною на 2 пальця више наколінка, ззовні — лінією, шо з’єднує передню верхню клубову ость і бічний виросток стегнової кістки, зсередини — лінією, проведеною від лобкового симфізу до присереднього виростка стегнової кістки.

Топографічна анатомія. Шкіра ділянки тонка, рухома в присередніх відділах, з латерального боку товща, з підшкірною жировою клітковиною не зрощена, добре відпрепаровується. Підшкірна жирова клітковина добре виражена, містить підшкірні судини, нерви та лімфатичні вузли (мал. 336). Поверхнева фасція у вигляді тонкої пластинки вистеляє підшкірну жирову клітковину, що визначає рухомість останньої щодо широкої фасції стегна та пояснює виникнення її розлитих флегмон.

Широка фасція (fascia lata) — це щільна фіброзна пластинка, що як футляр охоплює все стегно. У бічних відділах вона ущільнюється у вигляді широкої смуги та утворює клубово-великогомілковий тракт, який знизу кріпиться до горбка на бічному виростку великогомілкової кістки (tuberculum Gerdi), а зверху переходить у м’яз — натягувач широкої фасції (m. tensor fasciae iatae). Широка фасція віддає внутрішню та зовнішню фіброзні перегородки, які прикріплюються до шорсткої лінії стегна (linea aspera) й утворюють внутрішній, передній і задній м’язові футляри. Внутрішній футляр містить привідні м’язи, передній — чотириголовий м’яз стегна (m. quadriceps femoris), задній — м’язи — згиначі гомілки. Крім того, широка фація утворює футляри для окремих м’язів стегна: кравецького (m. sartorius), довгого привідного (m. adductor longus), тонкого (m. gracilis) і м’яза — натягувача широкої фасції. Широка фасція в ділянці стегнового трикутника, біля внутрішнього краю кравецького м’яза, розщеплюється на поверхневий і глибокий листки. Глибокий листок міститься під стегновими судинами, вкриваючи гребінний і клубово-поперековий м’язи. Поверхневий листок фасції лежить спереду від стегнових судин і вгорі з’єднується з пахвинною зв’язкою. Щільна частина фасції спереду від стегнової артерії утворює серпоподібний край (margo falciformis). Спереду від стегнової вени поверхневий листок широкої фасції стоншений і через нього проходить велика кількість дрібних артеріальних, венозних і лімфатичних судин, утворюючи решітчасту фасцію (fascia cribrosa). Серпоподібний край поверхневого листка фаснй має верхній і нижній роги (cornu superius et cornu inferius). Верхній ріг вплітається в пахвинну зв’язку, нижній — з’єднується з глибоким листком широкої фасції над гребінним м’язом. Через нижній ріг перегинається велика підшкірна вена, Що проходить через підшкірний розтвір у решітчастій фасції та впадає в стегнову вену.

Поверхневий шар м’язів утворює два трикутники — присередній і бічний. При- середній обмежений зсередини тонким м’язом, ззовні — кравецьким, згори — пахвинною зв’язкою. Нижньою межею бічного трикутника є горизонтальна лінія, що є границею стегна, зовнішньою — м’яз — натягувач широкої фасції, який нижче переходить у здухвинно-великогомілковий тракт, або фасцію Meccia (tractus iliotibialis Maissiati), зсередини трикутник обмежений кравецьким м’язом.

У присередньому трикутнику ззовні досередини розташовані три м'язи: клубово-поперековий, медіальніше — гребінний м’яз (m. pectineus). Між ними утворюється клубово-гребінна ямка (fossa iliopectinea), на дні якої лежать стегнова артерія та

вена. Ще медіальніше розташований довгий привідний м’яз. У бічному трикутнику поверхнево лежать три головки чотириголового м’яза стегна.

Глибокий шар м’язів. У присередньому трикутнику лежать короткий привідний м’яз, глибше — малий привідний м’яз (га. adductor minimus), у бічному — розташовані проміжний широкий м’яз (m. vastus intermedius) і м’яз стегнового суглоба (m. articularis genus).

Кровопостачання. Передня ділянка стегна отримує кров від стегнової та затуль- ної артерій.

Стегнова артерія (діаметр — 1—1,2 см) на протязі стегна проектується по лінії Кена, проведеній від середини пахвинної зв’язки до присереднього надвиростка стегнової кістки за дещо зігнутої в колінному та кульшовому суглобах і ротованій назовні нижній кінцівці. Артерія під пахвинною зв’язкою лежить медіально, стегновий нерв — збоку від неї.

Зазначена артерія, вийшовши в стегновий трикутник із судинної лакуни, розміщується дещо медіальніше від середини пахвинної зв’язки (мал. 337; див. кольорову вклейку). У цьому місці судину в разі ушкодження притискають до лобкової кістки, проводять її пункцію та катетеризацію. Досередини від артерії проходить стегнова вена. У міру наближення до верхівки стегнового трикутника вена переміщується до задньої стінки артерії.

Перший відділ стегнової артерії розташований у стегновому трикутнику (trigonum femorale). Медіально він обмежений довгим привідним м’язом, ззовні — кравецьким м’язом, вгорі — пахвинною зв’язкою. Висота стегнового трикутника становить приблизно 18 см. На його дні, в клубово-гребінній ямці, розташований судинно- нервовий пучок. У цьому відділі від стегнової артерії послідовно відходять:

1. Поверхнева надчеревна артерія (а. epigastrica superficialis). У підшкірній жировій клітковині передньої стінки живота судина прямує до пупка.

2. Поверхнева огинальна стегнова артерія (a. circumflexa ilium superficialis). Іде латерально до передньоверхньої клубової ості.

3. Зовнішні соромітні артерії (аа. pudendae extemae). Цих судин зазвичай дві. Вони мають медіальний напрямок і розміщуються спереду від стегнової вени, вище або нижче місця впадання в неї великої підшкірної вени (v. saphena magna).

4. Пахвинні гілки (rami inguinales) — тонкі гілочки, що постачають кров’ю пахвинні лімфовузли та прилеглі тканини.

5. Глибока артерія стегна (a. profunda femoris) — значний судинний стовбур, який відходить від стегнової артерії на 4—6 см нижче пахвинної зв’язки (іноді високо — на рівні зв’язки). Глибока артерія стегна проходить біля задньозовнішньої стінки стегнової артерії та поступово відхиляється від неї назад і назовні, розміщуючись між привідними м’язами та присереднім широким м’язом. Від глибокої артерії стегна, своєю чергою, відходять:

• присередня та бічна огинальні артерії стегна. Вони дають висхідні та низхідні гілки, що сполучаються із сідничними, затульною і нижньою надчеревною артеріями;

• пронизні артерії (аа. perforantes). Перша пронизна артерія відходить на рівні малого вертлюга стегнової кістки або сідничної складки, друга та третя — через 6 і

12. см нижче від попередньої. Пронизні артерії проникають у задню ділянку стегна через отвори в сухожилках привідних м’язів.

Другий відділ стегнової артерії лежить у передній борозні стегна (sulcus femoris anterior), що проходить від вершини стегнового трикутника до привідного каналу-

Він обмежений присереднім широким і довгим привідним м’язами, * стережу жрм~ гай кравецьким м’язом.

Третій відділ розмішений у привідному каналі (canalis adductoriu*. canals va**o~ adductorius), який обмежений ззовні присереднім широким м’язом, зсередини — великим привідним м’язом, спереду — перетинкою привідного каналу, натягнутою між цими м’язами. Спереду канал прикритий кравецьким м’язом.

Привідний канал має три отвори. Через верхній отвір у канал з передньої борозни стегна вступають стегнова артерія і найдовша гілка стегнового нерва — підшкірний нерв, а виходить — стегнова вена. Через нижній отвір, розташований між сухожилком великого привідного м’яза та стегновою кісткою або між пучками самого м’яза, стегнові судини проникають у підколінну ямку. Передній отвір каналу, розміщений в його перетинці, пропускає в клітковину на внутрішній поверхні коліна низхідні колінні артерію та вену (а. et v. genus descendens) і підшкірний нерв. Якщо судини та нерв проходять роздільно, в перетинці привідного каналу утворюється кілька отворів.

Довжина привідного каналу — 6—7 см. Його верхній отвір проектується на 16—17 см вище привідного горбка (tuberculum adductorium) присереднього виростка стегнової кістки, передній — на 10—11 см нижче від верхнього отвору, нижній — на 9—10 см вище заначеного горбка. Привідний канал сполучається вгорі з клітковиною стегнового трикутника, спереду — з клітковиною наколінка, внизу — з клітковиною підколінної ямки. У каналі спереду і ззовні від стегнової артерії лежить підшкірний нерв, ззаду і зсередини від неї — стегнова вена. Від стегнової артерії відходить низхідна артерія коліна, що бере участь у формуванні артеріальної сітки колінного суглоба. Іноді вона безпесередньо сполучається з передньою поворотною великогомілковою артерією (а. recurrens tibialis anterior).

Затульна артерія в супроводі вени та нерва проходить через однойменний канал. Затульний канал (canalis obturatorius) обмежений зверху затульною борозною (sulcus obturatorius) лобкової кістки, знизу — затульною перетинкою і однойменними м’язами. Канал має косий напрямок — ззовні всередину і ззаду наперед. Внутрішній отвір каналу відкривається в передміхуровий або боковий клітковинний простір таза, зовнішній — проектується на 1,5 см униз від пахвинної зв’язки і на 2—2,5 см назовні від лобкового горбка. Довжина затульного каналу становить близько 3 см.

Затульна артерія ділиться в каналі або на рівні затульної перетинки на передню та задню гілки. Передня гілка постачає кров’ю привідні м’язи стегна, сполучаючись

із присередньою огинальною артерією стегна. Задня гілка віддає кульшову гілку (ramus acetabularis) до зв’язки головки стегнової кістки і прямує в задню ділянку стегна, де з’єднується з нижньою сідничною артерією та гілками присередньої оги- нальної артерії стегна.

Іннервацію стегнової ділянки забезпечують шкірні нерви. Стегнова гілка статево-стегнового нерва (n. genitofemoralis), вийшовши із судинної лакуни, іннервує Шкіру на присередній поверхні пахвинної зв’язки.

Бічний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis), який є гілкою поперекового нервового сплетення, проходить нижче та зсередини від верхньої передньої клубової ості, пронизуючи широку фасцію, й іннервує шкіру передньобічної ділянки стегна.

Передні шкірні гілки (2—3) стегнового нерва виходять під шкіру вздовж внутрішнього краю кравецького м’яза. Присередні шкірні гілки стегнового нерва інннервують шкіру при середнього відділу стегна. Одна з них супроводжує велику підшкірну вену. Шкірна гілка затульного нерва міститься на внутрішній поверхні стегна, доходячи до колінного суглоба. При затульних ірижах біль іррадіює в присередню поверхню колінного суглоба.

Стегновий нерв розташований зовні від артерії і відділений від неї клубово- гребінною дугою та фасцією клубово-поперекового м’яза. Приблизно через 3 см після виходу з м'язової лакуни нерв розпадається на кінцеві гілки. Глибокі гілки, перехрещуючись з гілками бічної огинальної стегнової артерії, прямують до чотириголового та гребінного м’язів, які вони інервують. Найдовша гілка — підшкірний — нерв проходить у складі основного судинно-нервового пучка стегна до привідного каналу, після виходу з якого як шкірний нерв супроводжує велику підшкірну вену до присередньої краю стопи.

Гілки затульного нерва після виходу із затульного канала іннервують привідні та тонкий м’язи стегна.

Венозний відтік. Вени стегна поділяють на поверхневі та глибокі. Глибокі супроводжують магістральні артерії м’язово-еластичного типу. Оскільки вони містять клапани, під час скорочення м’язів стегна відбувається активне прокачування крові. Поверхневі вени м’язового типу, здатні змінювати свій тонус, представлені великою підшкірною веною та її присередньою і бічною притоками, що впадають у неї біля овального отвору. Також у велику підшкірну або стегнову вену впадають зовнішня статева, нижня надчеревна та поверхнева огинальна клубова вени, завдяки чому у верхніх відділах присереднього стегнового трикутника формується іуста сітка підшкірних венозних анастомозів.

Поверхневі та глибокі вени з’єднані між собою прямими (пронизними венами) та непрямими анастомозами (з’єднують підшкірні та м’язові вени). Усі вени мають клапани, які забезпечують тік крові в проксимальному напрямку. Пронизними венами кров відтікає в бік глибоких.

Лімфовідтік. Паралельно пахвинній зв’язці розташовані поверхневі пахвинні лімфатичні вузли (nodi lymphatici inguinales superficiales), які діляться на верхньо- присередні, верхньобічні та нижні. Поверхневі пахвинні лімфатичні вузли, розташовані в підшкірній жировій клітковині паралельно пахвинній зв’язці, приймають лімфу від нижніх від ділів передньої стінки живота, зовнішніх статевих органів, промежини, поперекової та сідничної ділянок, а також від тканин нижньої кінцівки. Із поверхневих вузлів лімфа відтікає в глибокі пахвинні вузли, розміщені під поверхневим листком широкої фасції стегна, навколо стегнової артерії. Звідси — до зовнішніх клубових лімфатичних вузлів (nodi lymphatici iliaci extemi), розташованих навколо зовнішньої клубової артерії.

Стегновий канал (canalis femoralis) — простір між пахвинною зв’язкою, що кріпиться до лобкового горбка, і гребенем лобкової кістки, виповнений лакунарною зв’язкою (lig. lacunare). Внутрішню третину судинної лакуни, що відповідає проміжку між стегновою веною та лакунарною зв’язкою, виповнену пухкою клітковиною та лімфатичним вузлом Розенмюллера — Пирогова, називають стегновим кільцем (anulus femoralis). Цей проміжок набагато ширший у жінок (до 1,8 см), оскільки жіночий таз значно ширший, ніж чоловічий. Через нього можуть випинатися стегнові грижі, утворюючи на своєму шляху стегновий канал.

У практичній медицині стегнове кільце називають ще глибоким отвором стегнового каналу. Обмежене стегнове кільце спереду та вгорі пахвинною зв’язкою ззаду та внизу — гребінною зв’язкою, зовні — піхвою стегнової вени, зсередини — затоковою зв’язкою (мал. 338). З боку черевної порожнини воно прикрите поперечною фасцією. Поверхневе стегнове кільце, що відповідає підшкірній щілині, прикрите решітчастою фасцією. Довжина каналу залежить від ширини верхнього рога широкої фасції стегна і становить 1—3 см. Стегновий канал має три стінки: передню та задню, утворені поверхневим і глибоким листками широкої фасції, та бічну, представлену стегновою веною.

Глибоке стегнове кільце в 25 % випадків буває оточене зсередини судинами внаслідок відходження затульної артерії від нижньої надчеревної (зазвичай затульна артерія відходить від внутрішньої клубової). У цьому випадку затульна артерія проходить по внутрішній поверхні пахвинної зв’язки, спускається по внутрішній поверхні затокової зв’язки та, описуючи дугу, заходить у внутрішній отвір затульного каналу. Зовні від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, вище і зсередини — затульна артерія. Таке розташування судин одержало назву ^ивінець смерті” (corona mortis). Під час хірургічного втручання з приводу защемлення стегнової грижі судини, що оточують грижовий мішок, можуть бути ушкоджені внаслідок розсічення защемлювального кільця (затокової зв’язки), а кровотеча відбувається як назовні, так і в передміхурову клітковину.