2.Флегмони кисті та передпліччя

Флегмона – це гостре необмежене гнійне запалення клітковинних просторів (підшкірного, міжм’язового, заочеревинного та ін.)

Класифікація. 1. Флегмона долонної поверхні: а) підмозольний абсцес; б) надапоневротична флегмона; в) міжпальцева (комісуральна) флегмона; глибокі – а) флегмона серединного долонного простору; б) флегмона простору підвищення І пальця (тенара); в) флегмона простору підвищення м’язів V пальця (гіпотенара).

Розтин підапоневротичні флегмони середнього фасціального ложа долоні по Войно-Ясенецького - Піку здійснюється поздовжніми розрізами по піднесенню I пальця досередини від проекції сухожилля довгого згинача цього пальця і ​​над піднесенням м'язів V пальця.Всі флегмони кисті розтинають поздовжнімі розрізами , через ту частину припухлості і болючості, яка найбільше виступае.Розсікають долонний апоневроз, рану дренують та підсушують, кисть іммобілізують.У-подібна флегмона кисті – перехресна флегмона, при якій можуть уражатись обидві синовіальні сумки і сухожилкові піхви великого пальця і мізинця, якщо запустити – тотальне гнійне ураження кисті з тяжкими септичними явищами.

Флегмони в ділянці плеча : надфасціальні(ур.підшкірноїклітковини)\підфасціальні(міжм’язові).Глибока флегмона: 3 м’яз-фасц простори : передній, зовнішній та задній. Поздовжні розрізи роблять відповідно до лінії проекції суд-нерв пучка.Розкриття флегмон заднього фасц. ложа роблять по краях триголова м’яза , розріз 10-12 см. Після розсічення шкіри та підшк. клітковини розтинають плечову фасцію, тупим гачком відводять триголовий м’яз , проникають у проміжок і випорожнюють гнійник.Можливий прямий доступ та розріз через піхву двоголового м’яза. Субпекторальна флегмона – розріз по нижньому краю велик. грудного м’яза від внутр.. поверхні плеча до рівня 4-5 ребра. Флегмона під дельтоподібного клітковинного простору, флегмона пахв. Ямки, фл. передлопаткової щілини.

3.Трансплантаці, експлантація .

Транспл. :1) аутогенна(в межах одного організму);2) алогенна(пересадка в межах одного біол.. виду)\сингенна(між родичами);3)ксеногенна(різні біол.види-людина=тварина );4)експлантація(викор. чужі синтетичні матеріали ).

При вільній трансплантації шкіри її ділянки повністю ізолюють і вкладають на нове місце. Трансплантанти «прилипають» до дна рани і для свого живлення використовують тканинну рідину. Відновленя іннервації – через 3-8 місяців(такт – больова-температ.чутливість). За товщиною клапті шкіри- повні, розщеплені. Повні – всі шари шкіри без підшкірної клітк., пересаджують на рану, що добре кровопостачаеться= краї підшивають=фіксують давлячую пов’язкою. Розщепленний клапоть - з епідермісу та дерми, зрізають для пересадки дерматомом.

Для закриття великих гранулюючи ран використов. сітчасті аутодермотрансплантанти.(розтягуючи його-збільш.площа в 3-5 р.)Пластика стебель частим клаптем – про мобіліз. клаптя одну сторону не відсікають, використовують на кінцівках.Мостоподібні шкірні трансплантатнти.

Білет №2.

1.Топографічна анатомія нирки.

Нирки – набіл орган заочерев. простору. Довжина – 10-12 см, Ш-5-6 см, Т- 3-4 см. Капсули:фіброзна, жирова, фаціальна. Верхн\нижн. кінець нирки; латерал.(опуклий)/медіал.(вогнутий) краї, передня\задняповерхні+ ворота нирки (hilusren.).

Розміщуються на рівні Т12 і L1-2 хребців. Ліва нирка вище правої. Ворота нирки – L1 зліва та L1\L2 справа. Нирки розташовані в ніші, утвореній mm. quadratus lumborum et psoas major таким чином, що прямі лінії, проведені через обидва кінці кожного м'яза, сходяться догори і перехрещуються на рівні тіл TIV — TVII хребців. До верхніх кінців нирок прилягають надниркові залози.

Перед. пов.прав. нирки через пристінкову очеревину стикається з вісцеральною поверхнею правої частки печінки, прав. згином ободової і частково з низхідною част . 12типалої кишок. Перед. пов . лівої нирки прилягає до шлунка (відмежована від нього пристінковою очеревиною і чепцевою сумкою), підшлункової з-зи, лівого згину ободової кишки і її низхідної частини.

Кровопостачання нирки: ниркові артерії, що відходять від черевної частини аорти. У воротах нирки ділиться на 3 гілки: до верхнього та нижнього кінців і до центральної частини органа. У паренхімі нирки від цих гілок відходять міжчасткові артерії = дугоподібними артеріями. Від останніх у товщу ниркових кори й мозку відходять численні артерії.

Відтік венозної крові починається в нирковій корі зірчастими венулами, які добре видно на розрізі нирки, у мозковій речовині — прямими венулами. Далі ниркові вени повторюють хід артерій.

Лімфатичних капілярів усередині ниркових часток і ниркових тілець немає, вони проходять тільки в міжчасточковій сполучній тканині. Відвідні лімфатичні судини йдуть до вузлів заочеревинного простору.

Іннервація: гілки ниркового і черевного сплетень.

2.Пункція плечового суглоба.

Хворий лежить на здоровому боці\наспині\сидячи. Пункцію роблять спереду\ззаду\збоку. Спереду – голку вводять під дзьобоподібним відростком лопатки; просуваючись спереду назад і ззовні , слідкують, щоб кінчик голки пройшов між суглобовою западиною і головкою плечової кістки. Збоку – найбільш проста пункція, голку вводять перпендик. до шкіри над найопуклішою частиною верхівки акроміона. Орієнтиром при пункції плечового суглоба ззаду є точка,розміщена під заднім краєм основи акроміону., в цій точці є невелика ямка, обмежена заднім краєм дельтоподібного м’яза і сухожилком під остьового м’яза.При ротації плеча всередину і невеликому його відведенні голку вводять на глибину 4-5 см. В напрямку дзьобоподібного відростка.

3.Кістково-пластична ампутація гомілки за Пироговим.

Основна перевага методу в тому, що горб п’яткової кістки є природною кістковою основою кукси гомілки, добре пристосованою для того, щоб нести навантаження. Протипоказана при гострій травмі., виконують при відриві або розтрощуванні стопи. Операцію починають із стремено подібного розрізу м’яких тканин, який проводять через підошву , з’єднуючи кісточки. На тилі стопи дугоподібним розрізом , опуклістю оберненим до пальців , з’єднують кінці підошвенногорозрізу.Розітнувшигомілко-стоповий суглоб , розсікають бокові зв’язки. Захопивши надп’яткову кістку остеофіксатором, вивихують її і надають стопі надають положення підошвенного згинання. Рамочною металевою пилою перепилюють п’яткову кістку позаду надп’яткової і видаляють стопу, перепилюють суглобові кінці кісток гомілки. Перев’язують кетгутом a.dorsalispedis, aa. PlantarisIateralis i medialis,обробляють n.peroneusprofundus, n.plantarism.i l.Шкірно-кістковий клапоть прикладають до опилу кісток гомілки і фіксують швами+ додаткові шви+шовковішви.Під 48градусами вводять дренажні трубки.Гомілку фіксують передньозаднеюлонгетою до середньої третини стегна. Модифікації – за Лефором(косе обпилювання) та герценом.

Білет №3

1.Топографія сечоводу.

Сечовід (ureter) -завдовжки 26-31 см, яка з'єднує ниркову миску з сечовим міхуром. 3 частини: 1-заочеревинному просторі, parsabdominalis, друга - в підочеревинній клітковині малого таза, parspelvina, і третя, сама невелика, лежить в стінці сечового міхура, parsintramuralis.

Сечовід має 3 звуження. Верхнє -у його початку, біля виходу злоханки( діаметр 2-4 мм). Середнє звуження (до 4-6 мм) розташовується в місці перетину сечоводом клубових судин і прикордонної лінії. Нижня (до 2,5-4 мм) - безпосередньо над місцем прориву сечоводом стінки сечового міхура. Між звуженнями розташовані розширення: верхнє до 8-12 мм в поперечнику, нижнє - до 6 мм.

Проекції сечоводів.

На передню черевну стінку сечовід проектується в пупкової і лобкової областях, по зовнішньому краю прямого м'яза живота. Задня проекція сечоводу, тобто проекція його на поперекову область, відповідає вертикальній лінії, що з'єднує кінці поперечних відростків поперекових хребців.

Сечовід, як і нирка, оточений листками заочеревинної фасції, fasciaextraperitonealis, і клітковиною, paraureterium, розташованої між ними. На всьому протязі сечовід лежить заочервенно.

Йдучи вниз, в напрямку зовні всередину, сечовід перетинає великий поперековий м'яз і n. genitofemoralis.

Правий сечовід розташовується між нижньою порожнистою веною зсередини і caecum і colon ascendens зовні, а лівий - між черевною аортою зсередини і colon descendens зовні.

Спереду від правого сечоводу розташовуються: parsdescendensduodeni, парієтальних очеревина правого брижових синуса, а. і v. testicularis (ovarica), а й v. ileocolicae і radixmesenterii з розташованими біля них лімфатичними вузлами.

Кровопостачання.Сечовід у верхній третині кровопостачають гілки ниркової артерії, у середній - гілки a. testicularis (ovarica). Венозна кров відтікає по однойменних з артеріями венах.

Відтік лімфи від сечоводів спрямований до регіонарних лімфатичних вузлів нирки і далі до аортальним і кавального вузлам.

Іннервація черевного відділу сечоводів здійснюється від plexusrenalis, тазового - від plexushypogastricus.

2.Топографія передньої ділянки гомілки.

Межі. обмежена згори циркулярною лінією, проведеною через горбистість великогомілкової кістки, знизу — такою самою лінією, проведеною через кісточки, ззовні — борозною між малогомілковими та литковим м'язами, зсередини — присереднім краєм великогомілкової кістки.

Пошарова топографія. Шкіра над передньою поверхнею великогомілкової кістки зрощена з фасціями й окістям. Підшкірна жирова клітковина означена слабко. На зовнішній поверхні гомілки в ній розташовані гілки малої підшкірної вени, на присередній — великої.

Фасція гомілки (fasciacruris) — щільна, міцно зрощена з окістям передньої поверхні великогомілкової кістки. Вона утворює міжм'язові перетинки гомілки, а саме: передню (septum intermusculare anterius cruris), яка прикріплюється до передньої поверхні малогомілкової кістки, та задню (septum intermusculare posterius cruris) — до задньої поверхні малогомілкової кістки. Передня міжм'язова перетинка відділяє передню групу м'язів гомілки від зовнішньої, задня проходить між зовнішньою та задньою групами м'язів гомілки.

У передній ділянці гомілки 2фасціально-м'язових ложа — переднє та зовнішнє.

М'язи. У передньому м'язовому ложі розташований передній великогомілковий м'яз, зовні від нього — довгий м'яз — розгинач пальців. Між ними в нижній третині гомілки лежить довгий м'яз — розгинач великого пальця.

У зовнішньому м'язовому ложі містяться довгий і короткий малогомілкові м'язи. Короткий малогомілковий м'яз починається від зовнішньої поверхні малогомілкової кістки нижче довгого, який розташований ззовні і прикриває його.

М'язово-малогомілковий канал (canalismusculoperoneussuperior) сформовано початковим відділом довгого малогомілкового м'яза, головкою малогомілкової кістки та зовнішньою поверхнею бічного виростка великогомілкової кістки. У ньому загальний малогомілковий нерв (n. peroneuscommunis) розділяється на глибокий (n. peroneusprofundus) і поверхневий (n. peroneussuperficialis) малогомілкові нерви.

Кровопостачання. До складу судинно-нервового пучка переднього фасціально-м'язовоголожавходять передня великогомілкова артерія, дві однойменні вени та глибокий малогомілковий нерв. Судинно-нервовий пучок у верхній третині гомілки лежить між переднім великогомілковим і довгим м'язом — розгиначем пальців, в нижній третині — між переднім великогомілковим м'язом і довгим м'язом — розгиначем великого пальця.

Від передньої великогомілкової артерії відходять:

• шкірні гілки — до сусідніх м'язів;

• поворотна великогомілкова гілка — бере участь у формуванні наколінкової сітки (retepatellae);

• передня бічна: кісточкова артерія — до бічної кісточки;

• передня присередня кісточкова артерія — до присередньої кісточки.

Іннервацію здійснюють поверхневий і глибокий малогомілкові нерви. На передньозовнішній поверхні гомілки в підшкірній жировій клітковині вгорі розгалужуються гілки бічного шкірного нерва литки (n. cutaneussuraelateralis). У цьому самому місці, на межі середньої та нижньої третини гомілки з'являється поверхневий малогомілковий нерв.

Лімфовідтік. Поверхневі присередні лімфатичні судини прямують по ходу поверхневих вен до поверхневих пахвинних лімфовузлів, бічні — частково перериваються в підколінних лімфовузлах. Глибокі лімфатичні судини супроводжують основний судинно-нервовий пучок. Уся лімфа глибокої системи відтікає в підколінні лімфовузли.

3.Оперативний доступ до підколінної ямки.

Доступ по серединній лінії підколінної ямки.

Положення хворого на животі, кінцівку злегка зігнута в колінному суглобі. Проводять розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 10-12 см; через власну фасцію просвічує v. saphenaparva. По жолобуватому зонду, відступивши від серединної лінії назовні, розсікають власну фасцію і по проекції оголюють великогомілкової нерв. Глибше і середини від нерва знаходять підколінну вену.

При оголенні великогомілкового нерва необхідно зберегти його гілки до литкового м'яза, його шкірну гілку. При перев'язці підколінної артерії небезпечно пошкоджувати її суглобові гілки. Ці гілки менше ушкоджуються при підході до артерії через жоберову ямку.

Доступ через жоберову ямку. Положення хворого на спині, кінцівку відведена і відведена назовні.

Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 7-8 см проводять уздовж сухожилля великого приводного м'яза догори від внутрішнього надвиростка стегна. По жолобуватому зонду розсікають широку фасцію над проміжком між м'язами: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. Adductor magnus, m. gracilis. Розсунувши зазначені м'язи гачками, в жировій клітковині підколінної ямки виділяють підколінну артерію, розташовану ближче до кістки і сумці колінного суглоба, не зустрічаючись при цьому з однойменної веною і великогомілковим нервом, які лежать назовні від артерії.

Білет 4

1. Пієлотомія.

Показання: звуження мисково-сечовідного сегмента, камені миски.

Оперативний доступ проводиться за Федоровим: нирку, виділивши з навколишнього жиру, і зовнішньою поверхнею, повертають до внутрішнього краю рани, тим самим оголюючи задню стінку миски. На неї накладають 2 шви-тримачі, між якими роблять повздовжній розріз. Миску ушивають вузловим швом, не прошиваючи слизової оболонки. До рани підводять дренаж.

Для попередження травмування судин і нервів роблять пієлотомію за Міхаловським.

Іноді роблять пієлотомію ін. сіту: нирку не виводять в рану, а лише звільнюють її нижній кінець і задню стінку миски.

Якщо операція з приводу звуження нирково-мискового сегменту, розріз миски продовжують на сечовід і ушивають в поперечному напрямку.

2. Топографічна анатомія підколінної ділянки.

Вгорі обмежують: медіально – m. semitendinosus. M. Semimembranosus. M.gracilis., латерально: caput longum m. bicipitalis femoris.

Знизу обмежують: права і ліва головки литкового м*яза. (m.gastrocnemius).

Ззовні всередину: нерв, вена, артерія.

Дно підкол.ямки утв. Фаціес поплітеа стег.кістки і задньою ділянкою коліна, підкріпленою лігаментим поплітеим облікувм + підколінним м*язом.

Під власною фасцією проходить n.tibialis який віддає гілки до: m.gastrocnemius m.soleus m.plantaris m.poplieus

У цій ділянці також проходить медіальний шкірний нерв(супроводжує v.safena parva) який зливається із латеральним шкірним нервом(від n.peroneus communis) утворюючи n.suralis(литкови йнерв).

Верхні і нижні колінні артерії з*єдгуючись між собою, утворюють артеріальну сітку колінного суглоба.

Хірургічний доступ здійснюється через жоберову ямку: знизу обмежена: медіальним виростком стегнової кістки і медіальною головкою литкового м*Яза, зверху обмежена: кравецький м*яз, спереду: сухожилком великого привідного м*яза, ззаду: сухожилками напівперетинчастого, напівсхожилкового та тонкого м*язів.

2. Принципи ампутації і екзартікуляції кінцівок.

Ампутація: усічення периферичної частини кінцівки на протязі кістки. Екзартикуляція: усічення кінцівки на рівні суглоба.

Розрізняють абсолютні(відрив, розрив магістральних сдин, тяжкі інфекції) та відносні показники(хронічний остеомієліт).

Загалні принципи ампутації: розсічення м*яких ткнин, опил і обробка кістки, обробка рани, кровоносних судин, нервів, ушивання рани.

Способи розсіченн м*яких тканин: коловий, одномоментно-коловий, двомоментно-коловий, спосіб з манжеткою,тримоментно-конусоколовий, сухожилкоко-пластичний, м*язово-платичний.

Перед ампутацією роблять розрахунок рівня розрізу при колових способах і розмір клаптя при клаптевих. Пересічення М*язів: зазвичай проводиться дистальніше опилу кістки оскільки після скорочення вони опиняються на рівні опилу. Пересічення нервів: пересічення нерва на 5-6см проксимальніше рівня операційної рани. При ампутації обробляють не лише великі нервові стовбури а і шкірні нерви. Обробка кісткової кукси: Розрізняють- окісний, безокісний, кісково-пластичний методи обробки.

Окисний спосіб: утв. Манжетки з окістя, якою потім прикривають опилену кістку і накладають кисетний шов. Безокісний: циркулярне пересічення окістя і зсування його в дистальному напрямку, кістку перепилюють на такому рівні щоб залишився кінець кукси позбавлений окістя(0,2-0,4 см)., кістковий мозок притискують тупфером у кістковомозковій порожнині. Кістково-пластичний: передбачає укриття кісткового опилу кістковим фрагментом з окістям.

При буд-якому способі обробки окістя є ризик виникнення осте офітів, особливо при пошкодженні окістя.

Білет 5.

1. Нефректомія.

Показання: тяжка травма, гнійне запалення, водянка, злоякісні новоутворення.

Нирку виділяють з жирової капсули, потім виділяють ниркову ніжку очинаючи із сечоводу, виділяють і пересікають його на межі верхньої і середньої третини, куксу сечоводу припікають спртовим розчином йоду і вкривають навколишніми тканинами. Потім виділяють судинну ніжку, на яку накладають 2 лігатури, ближче до воріт на судини накладають затискач, вище якого відсікають нирку, затискач знімають, перевіряють гемостаз. Перевіряють на наявність додаткових реальних артерій.

2. Топографічна анатомія передньої стінки стегна.

Regio femoris anterior; Обеження: вгорі: пахвинна з*язка, знизу: горизонтальною лінією, проведенею на 2 поперечних пальця вище наколінника, ззовні: лінією проведеною від верхньої передньої клубової ості до бічного виростка стегнової кістки, медіально: від лобкового симфізу до медіального виростка стегнової кістки.

Lacuna musculorum пропускає m.iliopsoas і n.femoris, від судинної лакуни відділена arcus iliopectineus, через судинну лакуну, розміщену медіально, виходять стегнова артерія і вена.

У передній ділянці стегна виділяють: стегновий трикутник, стегновий, затульний та привідний канали.

Стегновий трикутник: медіально обмежений: довгий привідний м*яз, ззовні: кравецьки м*язом, вгорі пахвинною зв*язкою., дном є fossa iliopectinea,.

n.genitofemoralis інервує шкіру на медіальній поверхні пахвинної зв*язки. n/cutaneus femoris lateralis/ іннервує бічну шкірну поверхню стегна.

Fascia lata: Віддає внутрішню і зовнішню фіброзні перегородки які прикріплюються до Linea aspera стегна і утворюють внутрішні передній і задній футляри. Внутрішній футляр містить привідні м*язи. Передній – чотириголовий м*яз стегна, задній- згиначі гомілки. Крім того широка фасція утворює футляри для окремих М8язів: m.sartorius. gracils. Adductor longus. Tensor fascia lata.

В ділянці стегнового тикутника фасція розщеплюється на поверхневий і глибокий листки. Глибокий листок розміщується під стегновими судинами. Поверхневий спереду судин і вгорі з*єднається з пахвинною з*язкою. Спереду стегнової артерії утворює серповидний край. Спереду стегнової вени утворює решітчасту фасцію(потоншена, крізь неї виходять велика кількість малих артеріальних, венозних і лімфатичних судин). Між поверхневим і глибоким листком розміщуються стегнові судини.(артерія і вена). Стегновий нерв розміщений ззовні від артерії. Глибока артерія стегна відходить від стегнової артерії нижче пахвинної зв*язки розміщуються внижніх відділах стегна. Від неї відходять медіальна і латеральна артерії що огинають стегнову кістку.

Внизу стегновий трикутник переходить sulcus femoralis anterior/

Стегновий канал: простір між пахвинною зв*язкою , яка прикріплюється до лобкового горбка і гребенем лобкової кістки, виповненої лакунарною зв*Язкою. Глибокий отвір стегнового каналу: спереду і вгорі: пахвинна зв*язка, ззаду і внизу: гребінцевою зв*язкою, ззовні піхвою стегнової вени, зсередини: лакунарноюзв*язкою. Поверхневе кільце відповідає hiatus saphenus. Канал має 3 стінки: передня і задня: поверхневий і глибокий листок широкої фасції, медіальна: стегнова вена.

Затульний канал: зверху обмежений sulcus oturatorius лбкової кістки, знизу – затульною перетикою. Через канал проходять однойменні судини. A.obturaorius віддає a.acetabularis/ Гілки затульного нерва іннервують привідні і тонкі м*язи стегна.

Привідний канал: ззовні обмежений- m.vastus medialis, зсередини – великим привідним М*язом, спереду membrana vastoadductoria, натягнута між цими м*язами. Канал має 3 отвори: через верхній: вступає стегнова артерія і підшкірний нерв. Виходить стегнова вена. Через нижній отвір: стегнові судини проникають в підколінну ямку. Передній отвір: пропускаю в клітковин на внутрішній поверхні коліна низхідні колінну артерію і вену.

2. Оперативні доступи до передньої великогомілкової артерії.

Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової до середини відстані між кісточками. Розсікають по фасцію гомілки включно, знаходять міжм*язів проміжок між переднім великогомілковим м*язом і довгим розгиначем пальців. Передній великогомілковий м*яз розміщується глибоко на міжм*язовій мембрані, глибокий малогомілковий нерв- латеральніше артерії. Судинно-нервовий пучок знаходиться між переднім великогомілковим м*язом і довгим розгиначем великого пальця. Нерв знаїодитьс медіальніше артерії.

Білет 6

1. Топографічна анатомія діафрагми тазу і сечостатева діафрагма.

Малий таз: сукупність кісток і м*яких тканин, які розміщуються нижче пограничної лінії. Вище пограничної лінії розміщений великий таз, зокрема крила клубових кісток є кістковою основою черевної порожнини, а своєю зовнішньою поверхнею складають кісткову основу сідничної ділянки. Вихід з малого таза замикається тазовою і сечостатевою діафрагмами, утвореними м*язами і фасціями. Сечостатеву діафрагму у чоловіків пронизує сечівник, у жінок сечівник і піхва. Через тазову діафрагму у обох статей проходить пряма кишка.

Вісцеральні м*язи утворюють діафрагму таза: зовнішній сфінктер відхідника, м*яз підіймач відхідника, куприковий м*яз.

Передні відділи дна таза називаються сечостатевою діафрагмою: тут розміщується поперечний глибокий м*яз промежини , який зверху прикритий верхньою, а знизу нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, вона являє собою фіброзну пластинку, з кожного боку прикріплену до нижньої гілки лобкової кістки і гілки сідничної кістки. Предній край її відділяється від нижньої поверхні лобкового симфізу невеликим отвором, через який проходить глибока дорзальна вена статевого члена(клітора – у жінок).

2. Топографічна анатомія задньої ділянки гомілки.

У підшкірній клітковині проходить v.safena parva . Шкіру іннервують бічний і медіальний шкірні нерви литки. Фасція гомілки утворює 2листки: поверхневий та глибокий. Поверхневий утворює футляри для триголового м*яза литки, глибокий – відділяє триголовий м*яз від м*язів згиначів, які розміщені у заньогомілково-клітковинному просторі, обмеженому спереду кістками і міжкістковою перетинкою, ззаду – глибоким листком фасції гомілки. В поверхневому фаціальному ложі знаходиться литковий, камбалоподібний, підошовний м*язи, чиї сухожилки утворюють аххілів сухожилок. М*язи глибокого фаціального ложа розміщені так: довгий згинач пальців, довгий згинач великого пальця, і спереду m.tibialis posterior. Тут знаходиться гомілково-підколінний канал, обмежений спереду: заднім великогомілковим м*язом, ззаду – камбало подібним, зсередини – довгим м*язом згиначв пальців, ззовні – довгим м*язом згиначем великого пальця. Судинно нервовий пучок розміщений в гомілково – підколінному каналі, складаться з задньої великогомілкової артерії, двох однойменних вен, і великогомілкового нерва. Малогомілкова артерія яка відходить від великогомілкової артерії,проходить у м*язово-малогомілковому каналі, обмеженому ззаду: довгим згиначем великого пальця, спереду – малогомілковою кісткою і заднім великогомілковим м*язом. Клітковиннний простір гомілково-підколінного каналу сполучається із клітковиною підколінної ямки і далі з клітковинними просторами задньої ділянки стегна.

2. Оперативні доступи до стегнової артерії на трьох рівнях.

Проекційну лінію стегновоїртерії(лінія Кена) проводять від середини пахвинноїзв*язки до tuberculum adductorium медільного виростка стегнової кістки. Оперативний доступ може бути здійснений під пахвинною зв*язкою, в стегновому трикутнику, привідному каналі.

1.Під пахвинноюзв*язкою: розріз по лінії судинно-нервового пучка, розрізають шкіру, підшкірну клітковину,поверхневу фасцію, знаходять нижній край пахвинної зв*язки і місце впадання великої підшкірної вени у стегнову вену. Розсікають поверхневий листок широкої фасції і підходять до судиннно-нервового учка. Наймедіальніше розміщується вена, латеральніше артерія, ще латеральніше – нерв.При перев.*язуваннні стегнової артерії лігатуру накладають нижче місця відходження глибокої артерії стегна.

2.В стегновому трикутнику: проекційна ланая та сама. Нижній кінець розрізу знаходиться біля верхівки стегнового трикутника. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. На зонді розсікають широку фасцію, яка утворює піхву для кравецького м*яза. Цей м*яз відтягують назовні, розсікають задню стінку піхви і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знаходиться n.safenus , далі стегнова артерія і вена.

3.В привідному каналі: проекційна лінія та сама, розріз ведуть вздовж сухожилка великого привідного м*яза, середина розрізу повинна припадати на передній отвір привідного каналу . Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розсікають широку фасцію,кравецький м*яз відтягують всередину, відкриваючи lamina vastoadductoria передный отвір каналу, через який виходить n.safenus і низхідна артерія коліна. По зонду, введеному в передній отвір каналу, розсікають lamina vastoadductoria .

Былет 7

1. Топографічна анатомія фасцій і клітковинних просторів тазу.

Pelvisminorмає 2 фасції: парієтальну і вісцеральну. Парієтальна вистилає бокові стінки тазу і переходить на m.levatorani, покриває його верхню пов., і розщеплюючись дає листок fascaobturatoria, що покриває затульний мяз і переходить на нижню пов.; частина фасції йде від лобкового симфізу до сідничної ості, де утв. сухожилкову дугу фасції(arcustendineusfas. pelv.). Спереду: між лоб. Симфізом і протатою(сечовим міхуром – в жін.) утв. lig/ puboprostaticum(lig. Pubovesicale), між ними міститься глибока ямка. Фас. Малого тау пошир. На нижню пов. Діафрагми тазу і утв. поверхневу фасцію промежини(fas. Perineisuperfic.).

Вісцеральна фасція покриває органи малого тазу: покриває сечовий міур, передміхурову залозу(піхву) і пряму кишку, а поім від лобкової кістки до крижової. Весь цей простір ділить очеревинно-промежна фасція(fas. Peritoneoperineales) на передній і задній відділи.В пер. Відділі: сечовий міхур, простата, ампули сімявиносних протоків(матка і піхва); в задньому: пряма кишка. Дно переднього відділу – це сечостатева діафрагма, її утв. m. tpansversusperineiprfundus, а простір між цим мязом і лоб. Кісткою замикають зв’язки: lig. transversumperinei&lig. Arcuatum pubis.

2. Принципи операцій при панариціях. Методи знеболювання.

Панарицій – цегострозапальнегнійнезахв. Пальців. Види: шкірний, нігтьовий, підшкірний, сухожилковий, суглобовий, кістковийчиураженнявсіх тканин зразу. Оперативневтручання:

• Шкірний – видалення піднятого епідермісу, без знеболення.

• Нігтьовий – роблятьП-одібнийрозтинбілякоренянігтя, відвернутиклапотьнігтя проксимально і видалитиножницями.

• Підшкірний – боковийрозріз + відсуіченнянекротизованих тканин і евакуаціягною,тадренують рану гумовоюсмужкою.

• Сухожилковий–це запалення сухожилковихпіхв яке на 1 і 5 пальцях може перехоити в синовіальні сумки долоні(променеву та ліктьову); Роблять парні переривчасті розрізи на переднбо-боковійпов. Пальців., якщо треба роблять розріз на долоні дещо відступивши від проксимальної фаланги, потім екскудують гній і ставлять дренаж. Якщо потрібно розтинають щільну Пирогова( фаціальна щілина передпліччя) – ззовні від променевої арт. І на 2 см вище шилоподібного відростка проводять повздовжній розріз 7-8 см, фасцію предпляччя розсікають ззовні від променевої арт., вилал. Гній, ставлять дренаж і накл.. гіпсвуповязку.

• Кістковий, суглобовий і загальний є ускладненнями!

3. Оперативні доступи до задньої великогомілкової артерії на трьох рівнях.

1. Рівеньсередньоїтретиногомілки. Проекція вел-гом. Арт – лінія проведена: від (зверху) на 1см всерединувідмедіального краю вел-гом. Кістки,до (знизу) по серединіміжмедіальноюкісточкою і пятковимсухожилком. При розрізікінцівказігнута і ротовананазовні; розріз 6-8 см, розсікаютьшкіру, підшкірнукл. і поверзневуфасцію, по зонду розсікаютьфасціюгомілки, далірозріз. Камбалоподібниймяз і розсуваютьтупимигачкамимяз і оголююссудиннонервовий пучок.

2. ---Позадумедіальноїкісточки. Дугоподібнийрозріз 5-6 см, щоогинаємедіальнукісточку. Розсік. Шкіру, підшк. Кл.іпов. Фасцію; на зондірозсік. Утримувачсухожилків-згиначів. Задняве-гом. Арт. Знахспереду нерва і міжсухожилкамидовгогозгиначапальців і довгогозгинача великого пальця.

3. Оголеннятильної арт. Стопи. Проекціявідсерединиміжкісточками (вгорі) і до першогоміжплесновогопроміжку(внизу). Розріз 56 см ,розсік. Шкіру, підшк. Кл. і пов. Фасцію. Тильнуфасцію стопи розсік. На зондізовнівідсухожилковоїпівипіхвидовгогорозгинача великого пальця стопи. В суд-нерв. Пучку артеріяззовнівіднерва.

БІЛЕТ № 8

1. Топографічна анатомія прямої кишки. Хірургічна анатомія вад розвитку.

Пряма кишка(rectum) прилягає до передньої поверхні крижової кістки.Початок кишки на рівні верхнього краю SIII.Розрізняють тазову і промежинну частини,границею між якими є місце з’єднання зі стінкою кишки медіальної частини м’яза-m.levator ani.Має 3 відділи:

-адампулярний

-ампулярний

-відхідниковий канал.

Перші два відділи мають складку розташовану циркулярно справа,і дві-зліва.У відхідниковому каналі складки слизової оболонки розташовані поздовжньо і утворюють sinus anales.Пряма кишка в сагытальный площины утворюэ два вигини:верхный-крижовий,нижный-промежинний.У ділянці ампули очеревина покриває передню і бокові стінки кишки,переходячи на матку(у чол.-сеч.міхур).Біля бокових стінок ампули (на відстані 2 см) знаходяться сечоводи,які потім ідуть спереду від неї.Задня стінка ампули прямої кишки прилягає до передньої поверхні крижової кістки,де розміщена крижова група лімфатичних вузленят. Промежинна частина оточена зовнішнім сфінктером відхідника,м’зом підіймача відхідника,клітковиною сіднично-прямокишкової ямки.

Атрезія і стеноз, виникнення яких пов'язують з дефектами формування просвіту кишкової трубки і порушенням кровопостачання окремих ділянок кишечнику в ембріональному періоді. Розрізняють 3 види атрезії: у вигляді фіброзного шнура, перетинчастих форму (за наявності в перетинки отвори говорять про стенозі) і повну з роз'єднанням сліпих кінців. Найчастіше атрезії і стенози локалізуються в місцях складних ембріологічних процесів-в дванадцятипалої кишці, початковому відділі худою, клубової кишці, іноді зустрічаються множинні атрезії. Рідше причиною непрохідності є подвоєння кишечнику (дуплікатури, ентерогенним кісти), при цьому непрохідність має частіше обтураційній. характер. Стеноз заднепроходного отвори у новонародженого і у дітей грудного віку.Отвір заднього проходу розташовується в звичайному місці. Відзначається його вузькість, він нерідко закритий перетинкою зі свищем в центрі або в передній частині (atresia ani cum fistula anale).При атрезії анального отвору замість отвори видно невелика ямка, закрита тонкою перетинкою. Атрезії прямої кишки, як правило, проявляються у вигляді різних Свищевих форм. Від Свіщевої форми атрезії прямої кишки слід відрізняти актопію заднього проходу, при якому нормально сформований задній отвір зміщене разом із зовнішнім сфінктером вперед. Функція останнього при цьому не порушується.

2.Топографічна анатомія ділянки підошви

Підошва(planta pedis).Шкіра зрощена з aponeurosis plantaris.Пілшкірна клітковина.Власна фасція назив.підошвеним апоневрозом.Він натягнений між п’ятковим горбом і основами пальців.Від апоневроза відходить m.flexor digitorum brevis.Підапоневротичний простір ділиться на 3 м’язово-фасціальних ЛОЖА:

1)серединне.У ньому розміщений m.quadratus plantae,mm.lumricales,m.abductor hallucis,сухожилок малогомілкового м’яза. a.plantaris medialis з однойменним нервом через п’ятковий канал входит у медіальне м’язово-фасціальне ложе

2)медіальне-утвор.m.abductor hallucis і коротким згиначем великого пальця стопи.a.plantaris lateralis

3)латеральне-м’язи 5 пальця (m.abductor digiti minimi і m.flexor digiti minimi brevis)

Пыдошовний судинно-нервовий пучок є продовженням задньої великогомілкової артерії і великогомілкового нерва.

3.Пункція колінного суглобу

Виконується при максимальному розгинанні,спереду кісточок.Голка проходить між кісточкою і надп’ятковою кісткою.Хворий в положенні на спині.Пунктують bursa suprapatellaris.Голку вводять перпендикулярно до шкіри.При гемартрозу максимальне випорожнення суглоба можна одержати натиснувши на на надколінок.

ІЛЕТ № 9

1. Топографічна анатомія матки.

(Uterus) розміщена в порожнині малого таза(перехід тіла в шийку-isthimus uteri)знаходиться на рівні SII,SIII.Тіло матки по відношенню до шийки нахилене вперед,утворюючи кут.Очеревина покриває тіло,дно,задню стінку шийки матки і задню стінку піхвочки,переходячи на передню стінку прямої кишки,утворюючи заглиблення excavation rectouterina.На міхуровій поверхні-excavatio vericouterina.Біля країв матки очеревина утворює lig.latum uteri,і ній проходиь маткова труба.В дні матки починається lig.teres uteri.Передня стінка шийки матки,перешийок і піхва розташовані в підочеревинному відділі малого таза і покриті вісцеральною фасцією.Піхвова частина шийки матки утворює склепіння піхви і його частин.В межах задньої частини склепіння можна пункту вати прямокишково-маткове заглиблення.Кровопостачається a.uterina.Іннервується матково-піхвовим сплетенням.

2.Топографічна анатомія сідничної ділянки

Границі:верхня проходить через клубовий гребінь,нижня-через сідничну складку,внутрішня-через серединну лінію крижової і куприкової кісток,зовнішня-через лінію,проведену від передньої верхньої клубової ості до великого вертлюга стегнової кістки.Шари:Шкіра має багато сальних залоз!Підшкірна клітковина у верхньому відділі-massa adipose lumboglutealis.Має nn.clunium sup,med et inf.Власна фасція:переходить у fascia lata.Вона ділить сідничний м’яз на пучки.

-M.gluteus maximus від крижової кістки і медіальної поверхні клубового гребеня до tuberositas glutea.

-M.gluteus medius біля якого розміщений m.piliformis,який направляється до верхівки великого вертлюга стегнової кістки.Проходить через foramen ischiadicum major.Внизу проходить m.obturatorius internus,над яким зверху знаходиться m.gemellus(блзнюковий) sup, нижче- inferior.Біля нього знаходиться квадратний м’яз стегна,який починається від сідничного горба і прикріплюється до між вертлюжного гребеня.

-M.obturatorius externus-починається від зовн.поверхні крила клубової кістки і прикріплюється до передньої поверхні великого вертлюга.

Кровопостачання:a.glutea superior.яка ділиться на поверхневі і глибокі гілки.N.gluteus superior,Однойменна нижня артерія і нерв.+N.ischisdicus,який прикритий лише листком фасція лята і розміщеється поверхнево

3. Оперативні доступи до ліктьової артерії

1)Оголення ліктьової артерії і нерва в середній третині передпліччя

Проекційна лінія(лінія Пирогова) судинно-нервого пучка проходить від медіального надростка плечової кітки до гороховидної кістки.Розріз по цій лінії 5-6 см.Фасцію розрізають над поверхневим згиначем пальців і проникають в проміжок між ним і ліктьовим згиначем.Оголюють ліктьову артеріюКровообіг відбувається за рахунок променевої артерії.

2)Оголення ліктової арт і нерва в нижній третині передпліччя

Проекційна лінія-від медіального надростка плечової кістки до горохової кістки(5-6см).Розрізають фасцію і фасцію передпліччя.Тупим гачком витягують сухожилок ліктьового згинача зап’ястка,оголюють артерію.

БІЛЕТ №10

1. Епіцистостомія. Ускладнення.

Епіцистостомія – накладення сечоміхурової фістули. Показання – злоякісні пухлини, що утруднюють випорожнення сечового міхура, гіпертрофія простати, поранення і пластичні операції сечівника. Положення хворого – на спині. Знеболювання – місцеве інфільтраційне, ендотрахеальний наркоз, спинномозкова анестезія (рідко). Техніка операції: виконують високий розтин сечового міхура. Постійну фістулу накладають за типом губовидної (слизову підшивають до шкіри, стінку сеч. міхура до передньобокової стінки живота). Якщо утворюють тимчасову фістулу, то до утвореного отвору в сечовому міхурі прикріплюють гумову дренажну трубку д=1,5 см. Вшивати трубку в стінку сечового міхура слід ближче до його верхівки. Краї розрізу сечового міхура зшивають вище і нижче трубки вузловими кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки міхура. Рану стінки живота зашивають пошарово. Через 3 дні трубку замінюють на катетер Петцера. Навколо трубки утв. канал із грануляційної тканини, який закривається самостійно коли виникає необхідність видалення трубки. Ускладнення: діляться на дві групи. 1. Ті, що виникли під час оперативного втручання (поранення очеревини, кровотеча з передміхурової клітковини, кровотеча з варикозно розширених вен передньої стінки сечового міхура, поранення і кровотеча з аденоматозних вузлів). 2. Ті, що виникли у післяопераційному періоді (затік сечі у передміхурову клітковину, нагноєння передміхурової клітковини, розходження країв післяопераційної рани, нагноєння післяопераційної рани, гострий цистит чи загострення хронічного, гострий пієлонефрит чи загострення хронічного, гострий орхоепідідіміт, випадіння дренажу, не функціонуючий дренаж).

2. Топографічна анатомія долонної поверхні кисті.

Межі. Проксимальна – лінія, умовно проведена під горіхоподібною кісткою, дистальна – долонно-пальцева складка. Шари. Шкіра щільна, багата на потові залози та позбавлена волосся. Малорухома, бо пов’язана з долонним апоневрозом. ПЖК пронизана цільними фіброзними вертикально розташованими пучками, що пов’язують шкіру з апоневрозом. Власна фасція виражена тільки в ділянці зап’ястка і великого пальця. Долонний апоневроз є продовженням m. Palmaris longus і займає центральний відділ долоні між великим пальцем і мізинцем. Трикутної форми з вершиною на зап’ястку. Власна фасція+долонний апоневроз+перегородки до 3 і 5 п’ясткових кісток утв. 3 фасціальних ложа долоні:

- бічне (в ньому: m. abductor policis brevis, m. opponens pollicis, короткий мя’з-згинал пальців). Між головками короткого мя’за згинача великого пальця проходить сухожилок довгого мя’за згинача великого пальця, оточений синовіальною піхвою, а також гілки серединного нерва і променевої артерії;

- присереднє (відвідний м’яз мізинця, короткий мя’з згинач мізинця, протиставний мя’з мізинця). Гілки ліктьового нерва та ліктьової артерії;

- середнє (поверхневий та глибокий мя’з-згинач пальців, три червоподібні мя’зи, поверхнева долонна артеріальна дуга з гілками, гілки серединного і ліктьового нервів).

У кожному фаціальному ложі розташований однойменний власний клітковинний простір. Простори розділені бічною та присередньою міжм’язовими перегородками. NB! Клітковина середнього простору сполучається з простором Пирогова на передпліччі через зап’ястковий канал і через глибоку долонну щілину – з тильною поверхнею пальців (розповсюдження інфекції!)

Судини та нерви. На променевому боці поверх мя’зів підвизення великого пальця – поверхнева долонна гілка променевого нерва. У зап’ястковому каналі між сухожилками довгого згинача великого пальця і обох згинасів пальців – серединний нерв. В canalis carpi ulnaris – ліктьова судина та ліктьовий нерв. Клітковина середнього простору – поверхнева долонна дуга (ліктьова артерія+поверхнева долонна гілка променевої артерії). З неї виникають 3-4 загальні долонні пальцеві артерії. Глибока долонна дуга (долонна гілка променевої+гілка ліктьової артерії) – під сухожилками м’язів згиначів на міжкісткових м’язах. Від неї віхходять долонні п’ясткові артерії.

Коли серединний нерв із зап’ятскового каналу виходить в середнє долонне ложе, він віддає гілку до м’язів підвищення великого пальця та червоподібних м’язів (заборонена зона Канавела).

2. Оперативні доступи до променевої артерії.

Можна проводити двома способами:

1.Оголення променевої артерії та поверхневої гілки променевого нерва в середній третині передпліччя. Проекційна лінія (лінія Пирогова) цього судинно-нервового пучка проходить так: від середини ліктьового згину до шилоподібного відростка променевої кістки або до пульсової точки променевої артерії. Розріз завтовшки 5-7 см проводять по проекційній лінії. Розсікають шкіру, підкірну клітковину, поверхневу фасцію. Зсувають шкірні нерви і v. cephalica. На зонді розсікають фасцію передпліччя і в променевій борозні знаходять артерію. Зовні від артерії розміщена поверхнева гілка променевого нерва. Колатеральний кровообіг за рахунок ліктьової артерії.

2.Оголення променевої артерії в нижній третині передпліччя. Проекційнаа лінія та сама. Розріз 5-7 см по лінії. Розрізають шкіру, клітковину, поверхневу фасцію і фасцію передпліччя. В променевій борозні знаходять артерію.

БІЛЕТ №11

1. Операції при позаматковій вагітності

Залежно від імплантації яйцеклітини розрізняють інтерстиційну, перешийкову, ампулярну і торочкову позаматкову трубку вагітність. За цього стану виконують планову хірургічне втручання. Під час переривання трубної вагітності виникає сильна кровотеча з розірваної труби, тому операцію виконують в екстреному порядку. Залежно від діагнозу та стану хворої проводять розсікання маткової труби та видалення плодового яйця, резекцію маткової труби, видалення маткової труби та видалення матки. Показання: позаматкова трубна вагітність. Оперативний доступ: нижня серединна лапаротомія або розріз за Пфанненштілем (???) Техніка операції: 1. При плановой операции: видаляють запліднену яйцеклітину, на матку накладають кетгутові лігатури-тримачі або щипці М’юзо і за їх допомогою виводять матку, трубу та яєчник у рану. Маткову трубу над плодовим яйцем розсікають повздовжньо. Видаляють плодове яйце. Рану труби зашивають вузловими швами атравматичним шовним матеріалом. 2. При разрыве матковой трубы (экстренная операция): на ушкоджену трубу та її брижу накладають два затискачі під кутом з метою спинення кровотечі. Видаляють кров та згустки. Висікають частину труби та брижу. Прошивають під затискачами та перев’язують кінці труби разом із брижею. Кінці резектованої труби пери тонізують завдяки накладенню швів на очеревину широкої зв’язки матки навколо них та їх зав’язуванню. Після резекції кінці маткової труби анастомозують вузловими серозно-підслизовими швами з атравматичним шовним матеріалом. Видалення: 2-3 кровоспинні затискачі на брижу, потім відсікають. Непреривним швом перитонізують ранову повехню, зшиваючи обидва листки брижі маткової труби. Рану кута матки пери тонізують за допомогою круглої зв’язки. Видаляють кров і згустки. Рану живота пошарово зашивають наглухо.

2. Топографічна анатомія передньої поверхні передпліччя.

Відділяється від задньої вертикальними лініям, що з’єднують над виростки плечової кістки з шилоподібними відростками ліктьової та променевої кісток. Шари. Шкіра тонка, легко зміщується. У ПЖК з променевої сторони розташована головна вена та бічний підшкірний нев передпліччя, з ліктьового – основна вена та присередній підшкірний нерв передпліччя. Власна фасція вкриває м’язи, утв. для них піхви. М’язи в 4 шари:

1.Плечо-променевий, круглий привертач, променевий м’яз-згинач зап’ястка, довгий долонний, ліктьовий м’яз-згинач зап’ястка.

2.Поверхневий м’яз-згинач пальців

3.Довгий м’яз-згинач великого пальця, глибокий м’яз-згинач пальців

4.Квадратний м’яз-привертач.

Між глибоким м’язом-згиначем пальців і довгим м’язом згиначем великого пальця, а також квадратним м’язом-привертачем і нижнім відділом міжкісткової перегородки передпліччя розташований клітковинний простір Пирогова. Судинно-нервові пучки. Між м’язами утв. три борозни, в яких лежать пучки:

1.Зовні передпліччя, між плечо-променевим і променевим м’язов-згиначем зап’ястка – променева борозна, в ній – променева артерія+2 вени+поверхнева гілка променевого нерва.

2.Зсередини передпліччя, між ліктьовим згиначем зап’ястка і поверхневим – ліктьова борозна, в ній – ліктьова артерія+2 однойменні вени+нерв

3.Між променевим згиначем зап’ястка та поверхневим згиначем пальців – серединна борозна передпліччя, в ній – серединний нерв+супутня артерія серединного нерва

4.Найглибше, на міжкістковій перегородці передпліччя – передня міжкісткова артерія(гілка загальної міжкісткової)+передній міжкістковий нерв(гілка серединного нерва).

2. Оперативні доступи до пахвової артерії.

Проекційна лінія пахвової артерії: за Пироговим – проходить по передньому краю волосяного покриву пахвової ямки; за Лісфранком – розташована на межі передньої та середньої третин ширини пахвової ямки; за Лангенбеком – є продовженням при середньої борозни двоголового м’яза у пахвову ямку. Положення хворого: лежачи на спині, рука відведена під прямим кутом. Техніка. Розріз проводять по опуклій частині дзьобо-плечового м’яза, тобто на 1 см наперед від проекції пахвової артерії (дає змогу уникнення поранення пахвової вени). Розрізають шкіру, клітковину, поверхневу фасцію. Розрізають власну фасцію. М’язи (дзьобо-плечовий та коротку головку двоголового) відводять наперед. По зонду розсікають тонку задню стінку піхви цих м’язів і виходять на судинно-нервовий пучок. Пахвову вену та ліктьовий нерв відводять медіально, серединний нерв – латерально. Після перев’язки артерії обхідний кровообіг відновлюється завдяки утвореню анастомозів поперечної артерії шиї з огинальною артерією лопатки та міжребрових гілок внутрішньої грудної артерії з бічною грудною артерією.

БІЛЕТ №12

1. Принципи операцій при парапроктитах

1. Гострий парапроктит:

-підшкірний: за Габріелем проводять два радіальних розрізи, що охоплюють гнояк. Вирізають його ножицями разом з капсулою. Знайшовши канал нориці, що з’єднує абсцес та просвіт кишки, висікають його разом із криптою, в яку він відкривається.

-підслизовий (криптабсцесс): потрібно широко розкрити відхідник за допомогою ректального дзеркала і поздовжньо розрізати гноюк у просвіті прямої кишки.

-сіднично-прямокишковий: веретеноподібним розрізом на висоті інфільтрату висікають шкіру та ПЖК. Спорожнюють гнояк. Виконують некректомію. За можливості висікають норицю та крипту, в яку вона відкривається. У глибину рани вводять 2 дренажні трубки та фіксують іх швами до шкіри. Рану на 6-12 год тампонують марлевим тампоном, просякнутим 1-5% р-н Натрію хлориду

-тазово-прямокишковий: зовнішній чи внутрішній спосіб. Внутрішній – відхідник розширюють дзеркалом, абсцес пунктують голкою, після одержання гною – розтин по голці. У порожнину гнояка занурюють дренажні трубки, яві виводять через відхідник і фіксують швами до шкіри. У жінок гнояк розтинають через задню стінку піхви. Зовнішній – операцію починають як при сіднично-прямокишковому. Після відсікання поверхневих шарів під контролем пальця, введеного в пряму кишку, з боку рани затискачем чи пальцем заходять у порожнину абсцесу, розсуваючи волокна тазової діафрагми. Спорожнюють гнояк. Розкривши затискач, розширюють рановий канал. У порожнину гнояка заводять дренажні трубки. Розрізають куприко-відхідникову зв’язку, спорожнюють гнояк і вставляють дренажі.

2. Хронічний парапроктит (прямокишкові нориці). Нориця є наслідком гострого парапроктиту. За локалізацією первинного запального процесу – підшкірна, підслизова, сіднично- та тазово-прямокишкова нориці. За сполученням нориці поділяють: 1)повні (мають зовнішній отвір на шкірі і внутрішній на слизовій прямої кишки), 2)неповні, що відкрилися лише на шкірі (зовнішня) чи в просвіті прямої кишки (внутрішня нориця). За розташуванням відносно сфінктера: 1) інтрасфінктерні,2) транссфінктерні (через його товщу) 3) екстрасфінктерні. Часто утв. бічні розгалуження.

Вибір методики залежить від розташування зовнішнього та внутрішнього отворів, відношення нориці до сфінктера. Суть операції – у висіченні нориці з усіма відгалуженнями. Стінку кишки зашивають. Рану залишають відкритою.

2. Топографічна анатомія пахвової ділянки /пахвової ямки/.

Межі. Спереду – нижній край великого грудного м’яза, ззаду – нижній край широкого м’яза спини. Внутрішньою межею є лінія, що сполучає краї зазначених м’язів нагрудній клітці, зовнішньою – лінія, що з’єднує ці м’язи на внутрішній поверхні плеча. Стінками пахвової порожнини є спереду великий і малий грудні м’язи, ззаду – найширший м’яз спини, великий і малий круглі, підлопатковий м’язи, медіально – латеральний бік грудної клітки до 4 ребра з переднім зубчастим м’язом, збоку – плечова кістка із дзьобо-плечовим м’язомі короткою головкою двоголового м’яза плеча.

Пошарова топографія. Шкіра вкрита волоссям, містить велику кількість потових, апокринних і сальних залоз. Під поверхнево й розташована власна фасція, тонша по центру і щільніша з країв. Клітковина розташована між стінками фасції, з’єднана з перед лопатковим простором між підлопатковим і переднім зубчастим м’язом. За ходом судин і нервів вона сполучається з під остьовою ямкою лопатки, піддельтоподібним простором, клітковиною зовнішнього трикутника шкіри, клітковиною переднього та заднього відділів плеча, клітковиною глибокого підгрудинного простору.

Судинно-нервові пучки. Виділяють три трикутники, в яких змінюється розташування пучків.

1.Ключично-грудний трикутник. Обмежений ключицею і верхнім краєм малого грудного м’яза. Нижче і присередньо розташована пахвова вена, вище і збоку – пучки плечового сплетення, а пахвова артерія між ними. У трикутнику від пахвової артерії відходять верхня грудна і грудо-надплечова артерії.

2.Грудний трикутник – відповідає розміщенню малого грудного м’яза. Найбільш медіально лежить пахвова вена, збоку від неї пахвова артерія. Плечове сплетення розпадається на три пучки (присередній, бічний, задній), які з трьох боків оточують пахвову артерію. Від пахвової артерії відгалужується бічна грудна і йде на грудну стінку разом з довгим грудним нервом з надключичної частини плечового сплетення.

3.Підгрудний трикутник. Від нижнього краю малого до нижнього краю великого грудного м’яза. Найбільш медіально – пахвова вена, латеральніше – пахвова артерія, пучки плечового сплетення розмадаються на окремі нерви і оточують судини. Від пахвової артерії відходить підлопаткова (розгалужується на грудо-спинну, огинальну лопатки, передню і задню огинальні плеча).

У задній стінці пахвової ямки між м’язами утв. 2 отвори. Трибічний – обмежений зверху підключичною артерією і малим круглим м’язом, знизу – великим круглим м’язом, збоку – довгою головку триголового м’яза плеча. Через нього проходить огинальна судина лопатки. Чотирибічний – Зверху підлопатковий і малий круглий м’язи, знизу – великий круглий, при середньо – довга головка триголового, збоку – хірургічна шийка плечової кістки. Через нього проходять пахвовий нерв, задні огинальні судини плеча.

У пахвовій ямці розташовано 5 груп лімфатичних вузлів (пахвові, грудні, підлопаткові, центральні, верхівкові).

2. Операції при варикозних розширеннях вен нижніх кінцівок

Показання: варикозне розширення вен з тенденцією до рецидивування тромбозу чи тромбофлебіт у вузлах або з виникненням трофічних порушень на гомілці (пігментація, виразки, екзема, дерматит тощо). Мета: усунення застою та відновлення порушеної трофіки тканин. Цього досягають завдяки видаленню і виключенню з кровообігу розширених поверхневих вен, усуненню патологічного вено-венозного скиду з глибоких вен у поверхневі, створенню умов для відтоку через глибокі вени. Методи венектомії:

1. Маделунга: тотальне видалення розширених вен стегна і гомілки з поздовжнього розрізу на протязі всієї кінцівки

2. Нарата: відсічення вен частинами з окремих розрізів

3. Караванова: видалення вен з невеликого розрізу завдяки накручуванню ії на затискач

4. Бебкока: підшкірне витягування вен за допомогою зонда.

Методи облітерації:

1. Шеде-Кохера: через шкірне лігування розширених вен і вузлів

2. Клаппа-Соколова: підшкірне лігування вен і вузлів

Методи усунення патологічного скиду з глибоких вен у поверхневі:

1. Троянова-Тренделєнбурга: перев’язування та резекція великої підшкірної вени в місці впадання в стегнову вену

2. Коккета-Лінтона: над- і підапоневротичне перев’язування перфорантних вен

Методи переміщення варикозних вен:

1. Аскара-Зеленіна-Ратнера: переміщення вен під власну фасцію

2. Чекка-Катценштейна: переміщення вен у товщу м’язів

Методи клапаноутворення й екстравазальна корекція клапанів:

1. Жіано: моделюванна клапанів завдяки інвагінації власної стінки вени

2. Бранзеу-Руссо: клапаноутворення завдяки інвагінації перев’язаних гілок у просвіт вени

3. Веденського: екстравазальна корекція клапана за допомогою каркасної спіралі

Сучасна радикальна операція при варикозному розширенні вен – це комбінація різних хірургічних методів залежно від форми, локалізації, поширення та стадії захворювання.

Техніка: шкіру та ПЖК розрізають на 4-5 см нижче та паралельно пахвинній зв’язці. У товщі клітковини оголюють, перев’язують та перетинають велику підшкірну вену та гілки що в неї впадають. Надрізають стінку вени та вводять зонд з оливою. Зонд проводять угору за током крові до досягнення оливою центрального кінця. Вену розрізають над оливою і виводять назовні. Дистальний кінець перетинають, центральний – прив’язують до оливи зонда, тягнучи за дистальний кінець зонда згори вниз видаляють усю вену з її ложа. Кровотечу з розірваних бічних гілок припиняють завдяки накладанню стисної пов’язки. Для оголення звивистих вен використовують невеликі розрізи. Варикозні вузли та гілки відсікають разом з клітковиною.

Ендовазальне встановлення кава-фільтрів. Показання: профілактика ТЕЛА при захворюваннях вен нижніх кінцівок, при операціях на органах малого таза. Техніка: після невеликого розрізу та пункції стегнової вени в порожнисту вену за допомогою катетера встановлюють кава-фільтр, який уловлює і утримує тромби, що відірвалися, не даючи їм потрапити у серце та легені.

Білет 13.

1.Топографічна анатомія хребта

Хребтовий стовп містить у своєму складі 31—33 хребці (vertebrae) — 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 2—4 куприкових. Має фізіологічні кривини в сагітальній площині: у шийній і поперековій ділянках — лордоз (lordosis), у грудній і крижовій — кіфоз (kyphosis), які формуються з 3—4-го місяців життя, коли дитина починає піднімати та тримати голову, сидіти і ходити, і до 18—25 років . Унаслідок патологічних процесів або тривалого неправильного положення тулуба може розвиватися патологічна кривина у фронтальній площині — сколіоз (scoliosis). Хребці з'єднуються один з одним тілами, дугами, остистими, поперечними і суглобовими відростками. З'єднання тіл хребців, за винятком Ci і Сii, крижової і куприкової кісток, забезпечують міжхребцеві диски (disci intervertebrales;). Диск є волокнисто-хрящовою пластинкою, по периферії якої утворюється міцне фіброзне кільце (anulus fibrosus), а всередині розташоване драглисте ядро (nucleus pulposus), що відіграє амортизаційну роль. Хребці з'єднані за допомогою дуговідросткових суглобів (articulationes zygapophysiales). З'єднання Sv з куприком відбувається за допомогою крижово-куприкового суглоба (articulatio sacrococcygeal який під час пологів забезпечує відхилення куприка назад. Хребці скріплені між собою за допомогою зв'язок. Передня поздовжня зв'язка (lig. longitudinale anterius) розташована по передній поверхні тіл хребців і дисків і простягається від передньої дуги атланта до тазової поверхні крижів, де вплітається в окістя. Зв'язка прикріплюється до міжхребцевих дисків і країв тіл хребців, які виступають. Задня поздовжня зв'язка (lig. longitudinale posterius) прямує по задній поверхні тіл хребців усередині хребтового каналу від Сii. Вона зростається з міжхребцевими дисками і не пов'язана з тілами хребців. Дуги хребців з'єднуються між собою за допомогою жовтих зв'язок (ligg. flava), які отримали таку назву через жовтий колір еластичних волокон, що входять до їх складу. Хребці скріплені зв'язками, розташованими між остистими відростками (міжостистими; ligg. interspinale), між верхівками остистих хребців (надостьовою; lig. supraspinal) і між поперечними відростками (міжпоперечними; ligg. intertransversaria). Амплітуда рухів хребтового стовпа в сагітальній площині становить 60—70°, найрухомішими є шийні та поперекові відділи. Кількість вільних хребців, які утворюють рухомий відділ хребтового стовпа, досить постійна — 24. У деяких випадках криж утворюється завдяки зрощенню Sii—Sv, a Si лишається вільним і додається до поперекових хребців. Таке явище називають люмбалізацією. У разі формування крижа з включенням кількість вільних хребців зменшується. Зазначений процес називають сакралізацією. Кожний хребець має три точки скостеніння: одну — в тілі хребця і дві — в дузі (по одній у кожній половині дуги хребця). Ці точки з'єднуються, проте в деяких випадках вони можуть і не зливатися, а утворювати щілини між тілом і дугою (спондилоліз) або між обома половинами дуги хребця (spina bifida). У деяких випадках взагалі може не бути тіл хребців (асомія) або половини тіла хребця (гемісомія). Також інколи спостерігають припинення росту тіл хребців у висоту (вроджена платиспондилія). Хребтовий канал (canalis vertebralis) обмежений спереду задньою поверхнею тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньою поздовжньою зв'язкою, а ззаду — дугами хребців і натягнутими між ними жовтими зв'язками. Біля основи кожної дуги хребця розташовані верхня та нижня хребцеві вирізки (incisura vertebralis superior et inferior), з яких утворюється міжхребцевий отвір (foramen intervertebrale) — місце виходу з хребтового каналу судин і нервів. Продовженням хребтового каналу в крижових хребцях є крижовий канал (canalis sacralis), задня стінка якого майже на всьому протязі представлена кісткою, яка утворилася завдяки злиттю дуг і суглобових відростків крижових хребців. Від крижового каналу в кількості, що відповідає такій крижових хребців, відходять кісткові відгалуження, які на тазовій поверхні крижів відкриваються тазовими крижовими отворами (forr. sacralia pelvina), а на дорсальній — дорсальними крижовими отворами (forr. sacralia dorsalia). Крижовий канал внизу не замикається, а відкривається крижовою щілиною (hiatus sacralis), яка з боків обмежена крижовими рогами (сопша sacralia). Кровопостачання хребта здійснюють гілки, що відходять у шийній ділянці від хребтової, висхідної та глибокої шийних артерій, у грудній — від міжребрових, у поперековій — від поперекових, у крижовій — від бічних і серединної крижових артерій. Спинномозкові гілки через міжхребцеві отвори вступають у хребтовий канал і утворюють анастомози з гілочками протилежного боку та віддають, своєю чергою, гілочки до тіл хребців. Венозний відтік відбувається у внутрішні та зовнішні венозні хребтові сплетен¬ня, які утворюють широку сітку анастомозів (венозний тракт) і сполучаються з венами та венозними пазухами голови, шиї, грудей, живота і таза, що забезпечує функціонування кава-кавальних анастомозів. Зовнішні хребтові венозні сплетення (plexus venosi vertebrales externi) обплітають ззовні поперечні й остисті відростки та тіла хребців, внутрішні хребтові венозні сплетення (plexus venosi vertebrales interni) розташовані в епідуральному просторі хребтового каналу. Лімфа від хребтового каналу відтікає у вузли, розташовані на передній поверхні хребтового стовпа і з боків від нього. Іннервацію хребта забезпечують задні гілки спинномозкового нерва.

2. Топографічна анатомія лопаткової ділянки

Межі ділянки відповідають межам лопатки, ость якої ділить ділянку на дві ямки: надостьову та підостьову.

Пошарова топографія. Під шкірою, підшкірною жировою клітковиною, поверхневою фасцією лежить власна фасція, що вкриває трапецієподібний і найширший м'язи спини (mm. trapecius et latissimus dorsi). Глибока фасція має вигляд апоневрозу, який разом із задньою поверхнею лопатки утворює надостьове і підостьове кістково-фіброзні ложа, заповнені відповідно надостьовим і підостьовим м'язами (mm. supraspinatus et infraspinatus) і невеликою кількістю клітковини.

Клітковинні простори ділянки лопатки сполучаються з клітковинними просторами зовнішнього шийного трикутника, з клітковиною підцельтоподібного простору, за ходом огинальної судини лопатки через трибічний отвір — клітковиною пахвової ділянки.

Судинно-нервові пучки. У лопатковій ділянці є два судинно-нервові пучки, артерії яких утворюють лопаткове артеріальне коло, що відіграє важливу роль в обхідному кровообігу верхньої кінцівки: 1) надлопаткові артерія та вена (із щито-шийного стовбура (truncus thyrocervicalis) підключичної артерії), надлопатковий нерв (із плечового сплетення), які, виходячи з надостьового ложа, огинають ость лопатки та проникають у підостьове ложе, де надлопаткова артерія утворює анастомози з огинальною артерією лопатки; 2) поперечні артерія та вена шиї (низхідна гілка поперечної артерії шиї), тиль¬ний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), які йдуть уздовж хребтового краю лопатки й анастомозують з гілками підостьової й огинальної артерій.

3. Оперативні доступи до плечової артерії

\Доступ к плечевой артерии Плечевая артерия (a. brachialis) - продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь - глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии. Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений. Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи. Хирургический доступ: проекция плечевой артерии - по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 - 2 см кпереди от проекционной линии.

Доступи: 1. Оголення яплечової артерії та середин. нерва в серед. третині плеча.

Проекційна лінія суд.-нерв. Пучка проход. По sulcus bicipitalis medialis. ОПЕРАТИВНИЙ ДОСТУП: до плечової артерії підходять обхідним шляхом, проводячи розріз на 1см назовні від проекційної лінії,тобто через опуклість черевця двогол.мяза плеча. Розсікають шкіру, пжк, поверх.фасцію. по зонду розтинають передню стінку піхви двогол.мяза плеча. Мяз відтягують назовні. Через тонку задню стінку видно середин.нерв,розміщений на артерії. Серед.нерв обережно відводять і виділ.плечову артерію.

2.Оголення плечової артерії та середин.нерва в ЛІКТЬОВІЙ ЯМЦІ.

Проекційну лінію розрізу проводять від точки,розміщеної на 2 см вище медіал.надвиростка плечової кістки,через серед.лвктьового згину до зовн.пов.передпліччя.

ДОСТУП: розріз провод.по проекційній лінії з таким розрахун., щоб його середина відповідала середині ліктьового згину.Довжина розрізу – 5-7см. Розсікають шкіру,пжк.поверхн.фасцію та фасцію плеча. По зонду розтинають апоневроз двоголового м’яза плеча, волокна якого розм..поперечно по відн.до лінії шкірного розрізу. Плечова артерія знаходь.під сухожилком біля внутрішн.краю двогол.мяза плеча, сред.нерв-зсередини від артерії.Колатеральний кровообіг розвивається через артеріальну сітку ліктьового суглоба – анастомози між колатеральними і поворотними артеріями. Після первязки плечової артерії вище місця відходж.глибокої артерії плеча гангрена кінцівки в 3-6%. Тому тре перев..судину нижче відходж.глибокої артерії плеча.

Білет 14.1.Поперекова ділянка
Межі. зверху нижнім краєм XII ребра, знизу — клубовими гребенями і крижовою кісткою, збоку — лінією, що проведена від кінця XI ребра вниз, перпендикулярно клубовому гребеню. Лінія, проведена через остисті відростки хребців, розділяє ділянку на симетричні правий та лівий відділи. Поперекова ділянка є задньобоковою стінкою живота. До її кісткових орієнтирів належать XII і XI ребра, клубові гребені, остисті відростки ТХІІ і поперекових хребців Лінія, проведена по зовнішньому краю(m. erector spinae розділяє поперекову ділянку на бічний і присередній відділи. Пошарова топографія. Шкіра стовщена, малорухома. На ній часто виникають фурункули. ПЖК не дуже розвинена, за винятком нижньобічних відділів, де вона утворює попереково-сідничний жировий шар. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибокий відросток, який відокремлює підшкірну жирову клітковину від попереково-сідничного жирового шару. Під клітковиною розташована щільна фіброзна пластинка — грудо-поперекова фасція (fascia thoracolumbalis), яка має поверхневий і глибокий листки (мал. 264). Від поверхневого листка цієї фасції, остистих відростків TVI—ТХІІ і всіх поперекових хребців, крижової кістки та задньої третини клубового гребеня починається найширший м'яз спини, який разом із зовнішнім косим м'язом живота утворює перший м'язовий шар поперекової ділянки. Волокна зовнішнього косого м'яза живота починаються від нижніх 7—8 ребер, прямують униз й уперед і прикріплюються, переходячи в апоневроз, до передніх відділів клубового гребеня. У верхньому відділі поперекової ділянки найширший м'яз спини вкриває частину зовнішнього косого м'яза живота, а внизу їх вільні краї розходяться і утворюють трикутної форми простір — поперековий трикутник, або трикутник Пті (trigonum lumbale). Основою його є клубовий гребінь, а дно утворене внутрішнім косим м'язом живота. Другий м'язовий шар поперекової ділянки в присередньому відділі представлений м'язом — випрямлячем хребта. Цей м'яз розташований між поверхневим і глибоким листками грудо-поперекової фасції. Стовщену верхню частину глибокого листка, натягнуту між поперечними відростками Li-ii і XII—XI ребрами, називають попереково-ребровою зв'язкою (lig. lumbocostale). Під час виконання доступу до нирки часто виникає потреба в розсіченні цієї зв'язки. У бічному відділі поперекової ділянки другий м'язовий шар утворений внутрішнім косим м'язом живота і нижнім заднім зубчастим м'язом (m. serratus posterior inferior). Обидва м'язи, не стикаючись своїми краями, утворюють проміжок, обмежений зверху заднім нижнім зубчастим м'язом, спереду і знизу — внутрішнім косим м'язом живота, присередньо — зовнішнім краєм м'яза — випрямляча хребта і спереду — XII ребром. Цей простір, через який проходить підребровий судинно-нервовий пучок, називають поперековим чотирикутником, або ромбом Лєсгафта—Гринфельта. Дном ромба є апоневроз поперечного м'яза живота. Поперекові трикутник і чотирикутник є слабкими місцями задньобокової стінки живота, оскільки тут можливе випинання поперекових гриж. Третій м'язовий шар поперекової ділянки в присередньому відділі утворений квадратним м'язом попереку (m. quadratus lumborum), який починається від задніх відділів внутрішньої губи клубового гребеня і кріпиться до останнього ребра та поперечних відростків Li—Liv. Глибше і присередньо розташовані малий (непостійний) і великий поперекові м'язи (mm. psoas minor et psoas major). Великий поперековий м'яз починається від тіл і поперечних відростків ТХІІ і всіх поперекових хребців, проходить косо вниз, назовні і зливається з клубовим м'язом (m. iliacus), утворюючи клубово-поперековий м'яз (m. iliopsoas). Пройшовши під пахвинною зв'язкою, він кріпиться до малого вертлюга стегнової кістки. Піхви цих м'язів утворені фасцією, що присередньо утворює футляр для поперечного м'яза живота і має назву поперечної фасції. У кістково-фіброзному ложі великого поперекового м'яза є шар жирової клітковини, через який можуть поширюватися гнійні процеси із за-очеревинного простору й таза на стегно. У верхньому відділі поперекової ділянки, поблизу діафрагми, розташовані бічна та присередня дугоподібні зв'язки (lig. arcuatum). Присередня дугоподібна зв'язка з'єднує тіло Li або Lii з його поперечним відростком, бічна — з XII ребром.
3.Cіднична ділянка
Межі. Верхня межа ділянки проходить через клубовий гребінь, нижня — через сідничну складку, внутрішня — через бічний край крижової та куприкової кісток, зовнішня — по лінії, проведеній від передньої верхньої клубової ості до великого вертлюга стегнової кістки. Зовнішні орієнтири. верхня задня клубова ость, сідничий горб і великий вертлюг стегнової кістки. Пошарова топографія. Шкіра сідничної ділянки товста, має багато сальних залоз і за допомогою сполучнотканинних перетинок з'єднується з підлеглою фасцією. Добре виражена ПЖК має два шари: поверхневий і глибокий. У ПЖК стегнової ділянки розташ. розгалуження сідничноі артерії та верхніх, середніх і нижніх нервів сідниці (пп. clunium superiores, medii, inferiores). Власна фасція є щільною сполук. пластинкою. Продовжуючись угору, вона переходить у грудо-поперекову фасцію, внизу — в широку фасцію стегна (fascia lata). Фасція охоплює великий сідничний м'яз і завдяки перетинкам ділить його на окремі м'язові пучки, що сприяє обмеженню нагнійних процесів (інфільтрат, абсцес).  Поверхневий м'язовий шар стегна — великий сідничний м'яз (m. gluteus maximus) — починається від крижової кістки та присередньої поверхні клубового гребеня, йде назовні, вниз і кріпиться до сідничної горбистості (tuberositas glutea) стегнової кістки. Поверхневий міжм'язовий клітковинний простір — широкий пласт пухкої клітковини, розташ. між фасціями пов. та сер. шарів м'язів. У ньому містяться основні судиннонервові пучки сід. ділянки. Нагнійні процеси, що розвиваються в цьому просторі, поширюються за ходом судин і нервів (через над- і підгрушоподібні отвори — в бічний клітковинний простір таза, за ходом сідничого нерва — в міжм'язовий простір задньої ділянки стегна, по поверхні м'язів — у ділянку затульного отвору та кульшового суглоба). Середній м'язовий шар. Середній сідничний м'яз (m. gluteus medius) виступає з-під верхнього краю великого сідничного м'яза та йде до зовнішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки. Біля нижнього краю середнього сідничного м'яза розташований грушоподібний м'яз (m. piriformis), який проходить у горизонтальному напрямку від передньої поверхні крижової кістки через великий сідничий отвір (foramen ischiadicum major) до верхівки великого вертлюга стегнової кістки. Між м'язом і краями отвору утворюються дві щілини: над- і підгрушоподібні отвори, через які проходять основні судини ділянки. Біля нижнього краю грушоподібного м'яза розташований сухожилок внутрішнього затульного м'яза (m. obturatorius internus), вище якого проходять волокна верхнього близнюкового м'яза (починається від сідничої ості (spina ischiadica), нижче — волокна нижнього близнюкового м'яза (починається від сідничого горба). Волокна внутрішнього затульного м'яза починаються від внутрішніх поверхонь тазової кістки та затульної перегородки, конвертують назовні і переходять у сухожилок, який через малий сідничий отвір виходить у сідничну ділянку, прикріплюючись до вертлюгової ямки (fossa trochanterica) стегнової кістки. Біля нижнього краю нижнього близнюкового м'яза лежить квадратний м'яз стегна (m. quadratus femoris), який починається від сідничого горба та прикріплюється до міжвертлюгового гребеня. У глибокому м'язовому шарі розташований зовнішній затульний м'яз (m. obturatorius externus). Він починається на зовнішній поверхні затульної перегородки, огинає знизу кульшовий суглоб і фіксується до вертлюгової ямки. Вище цього м'яза лежить малий сідничний м'яз (m. gluteus minimus), який починається від зовнішньої поверхні крила клубової кістки та прикріплюється до передньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки. Малий і середній сідничні м'язи розташовані в загальному замкненому кістково-фіброзному клітковинному просторі, що сприяє обмеженню нагнійних процесів і гематом. Такий потужний м'язовий шар утруднює виконання хірургічних втручань у сідничній ділянці через велику глибину рани та сильну кровотечу. Кровопостачання та іннервація. Судини та нерви сідничної ділянки виходять з порожнини малого таза через над- і підгрушоподібні отвори. Через надгрушоподібний отвір проходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок, через підгрушо-подібний — нижній, а також внутрішні соромітні судини, соромітний, сідничий і задній шкірний нерви стегна. Для визначення проекції розташування великих судин сідничної ділянки останню ділять на квадранти. З цією метою вертикальну лінію проводять посередині відстані між сідничим горбом і великим вертлюгом стегнової кістки, а горизонтальну — через верхівку останнього. Безпечною ділянкою для внутрішньом'язових ін'єкцій є верхньозовнішній квадрант сідничної ділянки. Верхня сіднична артерія (a. glutea superior) дуже коротка, але має більший діаметр, ніж нижня. Біля верхнього краю великої сідничої вирізки (incisura ischiadica major) за допомогою фасції вона прикріплена до сідничої кістки, а її гілки оточені венозним сплетенням. Артерія віддає поверхневу та глибоку гілки, які постачають кров'ю великий, середній і малий сідничні м'язи, а також інші м'язи середнього та глибокого шарів ділянки. Глибока гілка з'єднується з гілками нижньої сідничної артерії (a. glutea inferior). Оскільки верхня сіднична артерія фіксована фасціальною піхвою до краю сідничого отвору, вона ушкоджується при переломі кісток таза в цьому місці. При пораненні вона зяє і, скорочуючися, переміщується в бічний клітковинний простір малого таза. Кровотеча відбувається в клітковинні простори сідничної ділянки таза з утворенням гематом значного об'єму (1,5—2 л). Через великий шар м'язів сідничної ділянки кровотечу з цієї артерії спинити дуже складно і доводиться перев'язувати внутрішню клубову артерію або задній стовбур. Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior), розташований ззовні від судини, проходить між середнім і малим сідничними м'язами й іннервує тканини сідничної ділянки. Нижня сіднична артерія значно меншого діаметра, ніж верхня, оточена гілками однойменної вени та нижнього сідничного нерва. Ззовні від нижнього сідничного судинно-нервового пучка розташований сідничий нерв, а досередини від нього — соромітні артерія, вена та нерв. Гілки нижньої сідничної артерії та нижнього сідничного нерва проникають у товщу великого сідничного м'яза. Внутрішні соромітні артерія та вена, а також соромітний нерв виходять з малого таза через підгрушоподібний отвір біля його внутрішнього краю і, обігнувши крижово-остьову зв'язку (lig. sacrospinal), через малий сідничий отвір знову проникають у таз. Біля зовнішньої стінки сідничо-прямокишкової ямки, утвореної внутрішнім затульним м'язом і його фасцією, соромітний судинно-нервовий пучок проходить у соромітному каналі, сформованому дуплікатурою фасції внутрішнього затульного м'яза. Сідничий нерв (n. ischiadicus) проектують посередині відстані між сідничим горбом і великим вертлюгом. У підгрушоподібному отворі нерв лежить найбільш латерально. Досередини від нього проходять задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior) і супутня артерія сідничого нерва (a. comitans nervi ischiadici). Сідничий нерв біля нижнього краю великого сідничного м'яза вкритий лише листком широкої фасції стегна і лежить поверхнево. Лімфовідтік. Розрізняють поверхневу та глибоку сітки лімфатичних судин сідничної ділянки, що з'єднані між собою множинними анастомозами. Поверхневі збирають лімфу шкіри та підшірної жирової клітковини, глибокі — м'язів, фасцій, кісток. Лімфовузлами першого порядку для поверхневих лімфатичних судин є поверхневі пахвинні. Глибокі лімфатичні судини, розташовані за ходом основних кровоносних судин сідничної ділянки, спрямовують лімфу в пристінкові лімфатичні вузли таза. 2.Доступи до плечової артерії Доступи: 1. Оголення яплечової артерії та середин. нерва в серед. третині плеча. Проекційна лінія суд.-нерв. Пучка проход. По sulcus bicipitalis medialis. ОПЕРАТИВНИЙ ДОСТУП: до плечової артерії підходять обхідним шляхом, проводячи розріз на 1см назовні від проекційної лінії,тобто через опуклість черевця двогол.мяза плеча. Розсікають шкіру, пжк, поверх.фасцію. по зонду розтинають передню стінку піхви двогол.мяза плеча. Мяз відтягують назовні. Через тонку задню стінку видно середин.нерв,розміщений на артерії. Серед.нерв обережно відводять і виділ.плечову артерію. 2.Оголення плечової артерії та середин.нерва в ЛІКТЬОВІЙ ЯМЦІ. Проекційну лінію розрізу проводять від точки,розміщеної на 2 см вище медіал.надвиростка плечової кістки,через серед.лвктьового згину до зовн.пов.передпліччя. ДОСТУП: розріз провод.по проекційній лінії з таким розрахун., щоб його середина відповідала середині ліктьового згину.Довжина розрізу – 5-7см. Розсікають шкіру,пжк.поверхн.фасцію та фасцію плеча. По зонду розтинають апоневроз двоголового м’яза плеча, волокна якого розм..поперечно по відн.до лінії шкірного розрізу. Плечова артерія знаходь.під сухожилком біля внутрішн.краю двогол.мяза плеча, сред.нерв-зсередини від артерії.Колатеральний кровообіг розвивається через артеріальну сітку ліктьового суглоба – анастомози між колатеральними і поворотними артеріями. Після первязки плечової артерії вище місця відходж.глибокої артерії плеча гангрена кінцівки в 3-6%. Тому тре перев..судину нижче відходж.глибокої артерії плеча.

Билет 16

2 вопрос

Ампутація гомілки в нижній третині гомілки. Кістково-пластичну ампутацію гомілки вперше було запропоновано М.І. Пироговим у 1852 р. Суть операції полягає в тому, що опил кісток гомілки перекривають горбом п’яткової кістки, вкритим товстою шкірою (мал. 392). Така кукса добре витримує навантаження та не вкорочує кінцівки, що дає змоіу спиратися безпосередньо на неї, не користуючись протезом.

Сучасні вдосконалені протези стопи мають вмонтований шарнір, який імітує рухи гомілковостопного суглоба. Для користування таким протезом кукса гомілки має бути вкороченою мінімум на 5 см, тому кістку гомілки під час ампутації перепилюють на 5 см вище лінії суглобової поверхні великогомілкової кістки.

Техніка операції. На тильній поверхні стопи виконують дугоподібний розріз, який з’єднує верхівки обох кісточок. Другий розріз, стременоподібний, проводять перпендикулярно, навколо підошви, яким з’єднують кінці попереднього розрізу. Розсікають капсулу гомілковостопного суглоба. Після згинання стопи вдається вивихнути надп’яткову кістку. Далі розпилюють п’яткову кістку та видаляють ушкоджену частину стопи. Перев’язують магістральні судини, пересікають нерви, сухожилки. Кістки гомілки перепилюють на 5 см вище суглобової поверхні. П’ятковий клапоть зміщують, після чого до місця перепилювання гомілкових кісток фіксують залишок горба п’яткової кістки шурупами або спицями. Накладають шви. Куксу іммобілізують гіпсовою лонгетою.

Фасшопластична ампутація гомілки в середній і верхній третині. Найменша довжина кукси гомілки, що дає змогу зберегти рухи в колінному суглобі, становить А—5 см.

У більшості випадків перевагу віддають клаптевому способу ампутації (мал. 393). Двома напівовальними розрізами утворюють два шкірно-фасціальні клапті. Якшо ампутацію виконують з приводу судинних захворювань, задній клапоть, який має краще кровопостачання, викроюють довшим; у решті випадків використовують передній, який відділяють від окістя та відкидають нагору. Потім викроюють з апоневрозу триголового м’яза задній клапоть відповідно до діаметра кінцівки. М’язи пересікають в одній площині дещо дистальніше шкірних клаптів. Великогомілкову кістку перепилюють на рівні основи шкірного клаптя, малогомілкову — на 1,5—2 см вище. Перев’язують судини, лезом бритви перетинають нерви вище на 3—4 см від місця перев’язування. Гребінь великогомілкової кістки заокруглюють. Нерви за допомогою гострого скальпеля вкорочують на 4—6 см. Задній апоневротичний клапоть підшивають до основи переднього шкірно-фасціального клаптя. Після накладання швів на шкіру рубець утворюється на задній поверхні кукси поза опорною поверхнею. Куксу іммобілізують гіпсовою пов’язкою в розігнутому положенні протягом 2 тиж.