Вопрос 1 топографічна анатомія пахвової ділянки

Межі. Пахвова ділянка обмежена спереду нижнім краєм великого грудного м’яза, ззаду — нижнім краєм широкого м’яза спини. Внутрішньою межею є лінія, що сполучає краї зазначених м’язів на грудній клітці, зовнішньою — лінія, що з’єднує ті самі м’язи на внутрішній поверхні плеча. За відведеної кінцівки ділянка має вигляд ямки або западини.

Стінками пахвової порожнини (cavum axillare), розташованої в цій ділянці, є спереду великий і малий грудні м’язи (min. pectorales major et minor), ззаду — най- ширший м’яз спини, великий і малий круглі, підлопатковий м’язи (mm. latissimus dorsi, teres major et minor, subscapularis), медіально — латеральний бік грудної клітки до IV ребра з переднім зубчастим м’язом, збоку — плечова кістка із дзьобо-плечовим м’язом (m. coracobrachiahs) і короткою головкою двоголового м’яза плеча (caput breve m. bicipitis brachii; мал. 318).

Пошарова топографія. Шкіра зазначеної ділянки вкрита волоссям і містить велику кількість потових, апокринних і сальних залоз. Під поверхневою фасцією розташована власна пахвова фасція — щільніша біля країв пахвової западини і тонша в центрі, де через неї проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви і де з нею зрощена ключично-грудна фасція, що утворює підтримувальну зв’язку пахви.

Клітковина пахвової порожнини, що розташована під пахвовою фасцією між її стінками, з’єднана з передлопатковим (антескапулярним) простором між підлопатковим і переднім зубчастим м’язом. За ходом судин і нервів вона сполучається з підостьовою ямкою лопатки, пїддельто- подібним простором, клітковиною зовнішнього трикутника шиї, клітковиною переднього та заднього відділів плеча, клітковиною глибокого підгрудного простору.

Судинно-нервові пучки. На передній стінці пахвової ямки виділяють три трикутники, в яких залежно від рівня змінюється розташування нервів і судин (мая, 3 9^і Лив. кольорову вклейку).

На рівні ключично-грудного трикутника (trigonum clavipectorak), обмеженого ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза, нижче і присередньо розташована пахвова вена, вище і збоку — пучки плечового сплетення, а пахвова артерія лежить між зазначеними судиною та пучками. У цьому трикутнику від пахвової артерії виходять верхня грудна артерія (а. thoracica superior) і грудо-надплечова (а. thoxaco- acromialis), гілки якої забезпечують кров’ю дельтоподібний м’яз, плечовий суглоб і обидва грудні м’язи.

На рівні грудного трикутника (trigonum pectorale), що відповідає розміщенню малого грудного м’яза, найбільш медіально лежить пахвова вена, а збоку від неї — пахвова артерія. Плечове сплетення розпадається на три пучки: присередній (fasciculus medialis), бічний (fasciculus lateralis) і задній (fasciculus postenor), які з трьох боків (зсередини, ззовні та ззаду) оточують пахвову артерію. У цьому трикутнику від пахвової артерії відгалужується бічна ірудна артерія, що йде на ірудну сгінку разом з довгим грудним нервом (n. thoracicus longus), який виникає з над- киочичної частини плечового сплетення.

На рівні підгрудного трикутника (trigonum subpectorale), що простягається від нижнього краю малого грудного до нижнього краю великого грудного м’яза, найбільш медіально лежить пахвова вена, латеральніше від неї — пахвова артерія, а пучки плечового сплетення розпадаються на окремі нерви, які оточують її з усіх боків. Спереду до судини прилягає серединний нерв або один його корінець, позаду розташовані променевий і пахвовий нерви, збоку — м’язово-шкірний нерв (n. mus- culocutaneus), присередньо — інший корінець серединного нерва, ліктьовий нерв, внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча (пп. ulnars, cutaneus antebrachii medialis і cutaneii bracii medialis) і пахвова вена. Від пахвової артерії в підгрудному трикутнику відходить підлопаткова артерія, яка розгалужується на грудо-спинну й огинальну артерію лопатки (a. circumflexa scapulae) та на передню й задню огинальні артерії плеча (аа. circumflexa humeri anterior et posterior). •

У задній стінці пахвової ямки (мал. 320; див. кольорову вклейку) між м’язами утворюються два отвори. Трибічний отвір (foramen trilaterum) обмежений зверху підключичною артерією і малим круглим м’язом, знизу — великим круглим м’язом, збоку — довгою головкою триголового м’яза плеча (m. triceps brachii), через який проходить огинальна судина лопатки (vasa circumflexa scapulae). Чотирибічний отвір fforamen quadrilaterum) обмежений зверху підлопатковим і малим круглим м’язами, знизу — великим круглим м’язом, присередньо — довгою головкою триголового и’яза плеча, збоку — хірургічною шийкою плечової кістки. Через нього проходять Пахвовий нерв, який віддає гілки до дельтоподібного та малого круглого м’язів, плечового суглоба, а також задні огинальні судини плеча (vasa circumflexa humeri Posteriora).

У пахвовій ямці розташовані лімфатичні вузли п’яти груп: І ) пахвові лімфатичні вузли (nodi lymphatici axillares), які приймають лімфу від м’язів, кісток і суглобів

верхньої кінцівки та грудної залози; 2) грудні вузли; передні вузли (nodi pectorales;

•lodi anteriores), що збирають лімфу від передньобокової поверхні грудей і живота (вище від пупка) та від грудної залози; 3) підлопаткові вузли; задні вузли (nodi subscapulares; nodi posteriores), які отримують лімфу від верхньої частини спини (включаючи ділянку лопатки) та від плечового суглоба; 4) центральні вузли (nodi centrales), що забезпечують відтік лімфи від верхньої кінцівки, грудей, спини та грудної залози; 5) верхівкові вузли (nodi apicales), які вбирають лімфу від усіх інших пахвових вузлів, від ребрової плеври, грудної залози.

Лімфовідтік від вузлів пахвової ділянки відбувається підлопатковим стовбуром (tiancus subclavius), який на лівому боці впадає в грудну протоку, на правому — в підключичну вену або у венозний кут.

3 ВОПРОС

Нирка (геп, nephros) є найбільшим органом заочеревинного простору- У зародка та дитини перших років-лсиття на поверхні нирки видно часточкову будову. Іноді зовнішня часточковість зберігається впродовж усього життя людини.

Нирка — парний орган. Довжина її становить 10—12 см, ширина — 5—6 см, товщина — 3—4 см. Маса нирки коливається від 120 до 160 г. Орган, вкритий фіброзною, жировою та фасціальною капсулами, має форму боба (мал. 267). У нирці розрізняють верхній і нижній кінці, бічний (опуклий) і присередній (увігнутий) краї, передню та задню поверхні. Приблизно на середині увігнутого краю розташовані ворота нирки (hilum renalis), що мають вигляд заглиблення, обмеженого передньою та задньою губами. Ворота нирки обернені дещо вперед, у дітей це виражено значніше.

Нирки розташовані на рівні Т_хп__хн і L,__lr Верхній кінець лівої нирки досягає XI ребра, правої — проектується в одинадцятому міжребер’їгтобто ліва нирка розташована вище правої. Поздовжні осі нирок утворюють кут, відкритий донизу, тобто верхні кінці їх сходяться, а нижні розходяться.

Ворота нирок ліворуч розташовані на рівні L,, праворуч — на рівні міжхребие- вого диска між L, і L„. Проекції воріт нирок на передню та задню стінки живота називають нирковими точками. Передня ниркова точка лежить на перехресті краю прямого м’яза живота з ребровою дугою, задня — на перехресті зовнішнього краю м’яза — випрямляча хребта з XII ребром.

Функціональною одиницею нирки є нефрон. Збірні канальці нефронів об’єднуються в 15—20 пірамід. Піраміда з прилеглою до неї кірковою речовиною становить ниркову частку (lobus renalis). Три—чотири частки нирки утворюють сегмент. Нирка містить у своєму складі п’ять сегментів: верхній, верхній передній, нижній, нижній передній і задній. Ниркові піраміди своїми сосочками обернені в малі чашки. Дві—три малі чашки зливаються у великі, шо відкриваються в ниркову миску (pelvis renalis).

Нирки розташовані на нирковому ложі, утвореному у верхніх відділах поперековою частиною Діафрагми. За нею з боку грудної порожнини розташований реброво-діафрагмовий плевральний закуток, нижній край якого досягає XII ребра.

Така топографія зумовлює ризик одночасного поранення плеври та нирки.

Нижче поперекової частини діафрагми нирка Лежить у закутку між квадратним м’язом попереку (латерально) і великим поперековим м’язом (медіально), які й утворюють ниркове ложе, вкрите тонким шаром заочеревинної клітковини. Над Чирками

З передньоприсереднього боку розташовані надниркові залози (gll. suprarenales), ліва більше змішена в бік воріт нирки 1 розміщена нижче правої. Медіальніше нирок розта. шовані тіла Т_ЮІ і L,__m великі поперекові м’язи, нижня порожниста вена (праворуч^ аорта (ліворуч).

Біля воріт пирок розташовані ниркові ніжки, в які входять сечоводи, ниркові артерія та вена, гілки нервового ниркового сплетення, лімфатичні вузли. Між цими утвореннями лежить клітковина. Ниркова ніжка обмежена листками перед- і занир- кової фа'щій, які іСлижуються та з’єднуються з фасціальними піхвами аорти, нижньої порожнистої вени і протилежної ниркової ніжки. Взає морозташування цих компонентів ніжки нирки таке: найбільш дозаду розмішені миска та сечовід, вище і допереду — ниркова артерія, нижче і найбільш спереду — ниркова вена. Праворуч ниркова артерія довша і проходить позаду нижньої порожнистої вени, ліворуч - довшою є ниркова вена, шо пересікає аорту спереду.

Права нирка спереду межує з печінкою, правим згином ободової кишки, низхідною частиною дванадцятипалої кишки. Складки очеревини, які утворюються між ниркою та цими органами, є печінково-нирковою та дванадцятипалокишково-нир- ковою зв’язками (ligg. hepatorenale et duodenorenale), однак до нирки вони не кріпляться і жодної участі в її фіксації не беруть. Спереду лівої нирки розташовані селезінка, дно шлунка, лівий згин ободової кишки. Хвіст підшлункової залози з розмішеними на його верхньому краю селезінковими судинами прилягає до верхнього кінця лівої нирки та лівої надниркової залози, може пересікати спереду ниркову ніжку та ворота нирки. Це утруднює орієнтування під час операції.

Кровопостачання нирки здійснює ниркова артерія, шо відходить від черев частини аорти. Поблизу воріт нирки судина ділиться, утворюючи передню та задню групи гілок, які ідуть назустріч одна одній. Тому найгірше постачається кров’ю ділянка нирки, розташована на 1 см дозаду віц бічного (опуклого) її краю. Її називають ділянкою Цондека. Інколи спостерігають розсипну форму будови ниркової артерії, коли вона ділиться на кілька гілок одразу після відходження віц аорти. Не доходячи до воріт нирки, зазначена судина віддає нижню надниркову артерію. Досить часто (в ЗО % випадків) можуть бути додаткові ниркові артерії до одного або обох кінців нирки.

Венозна кров відтікає віц органа нирковими венами в нижню порожнисту вену.

У ліву ниркову вену впадають ліві яєчкова (яєчникова) та надниркова вени.

Ниркові вени використовують для утворення органних і прямих (спленореналь- них) анастомозів при синдромі портальної гіпертензії.

Лімфовідгік від нирок відбувається через поверхневу і глибоку сітки лімфатичних судин. Поверхнева сітка збирає лімфу від фіброзної капсули нирок, глибока — від паренхіми. Зливаються лімфатичні сітки в ділянці воріт нирок. Звідки лімфа надходить у ланцюжок невеликих лімфатичних вузлів, розташованих на протязі ниркової ніжки, та відвідними судинами в лімфовузли, шо оточують черевну частину аорти і нижню порожнисту вену, а також у цистерну грудної протоки (cisterns chili) та саму протоку.

Іннервує нирки ниркове нервове сплетення, в утворенні якого беруть участь великий і малий нутрощеві нерви та інші гілки симпатичного стовбура. Гілки зазначеного сплетення обплітають судини ниркової ніжки, розмішуючись переважно спереду віц них. За ходом ниркового сплетення виділяють нирково-аортальні й інші дрібні нервові вузли. Ниркові сплетення мають численні зв’язки з черевним і верхнім брижовим нервовими сплетеннями.

Билет 17

1 вопрос