Вопрос 2 Топографічна анатомія долоні

Межі. Проксимальною межею ділянки є поперечна лінія, умовно проведена під горохоподібною кісткою; дистальною — долонно-пальцева складка. На долоні є два підвищення: одне утворене м’язами великого (І) пальця (thenar), друге — м’язами мізинця (hypothenar).

Шари. Шкіра щільна, багата на потові залози та позбавлена волосся. Вона малорухома, оскільки пов’язана з долонним апоневрозом (aponeurosis ра!maris).

Підшкірна жирова клітковина пронизана щільними фіброзними вертикально розташованими пучками, що пов’язують шкіру з апоневрозом.

Власна фасція виражена тільки в ділянці зап’ястка і великого пальця.

Долонний апоневроз є продовженням сухожилка довгого долонного м’яза (ш. palmaris longus) і займає центральний відділ долоні між великим пальцем і мізинцем. Він має трикутну форму з вершиною, оберненою до ділянки зап’ястка, а основою — до пальців. У тильному відцілі долоні апоневроз обмежовує три комісуральні отвори, що сполучають підшкірну та підапоневротичну клітковини і через які в підшкірний шар проходять пальцеві судини та нерви.

Власна фасція, долонний апоневроз і перегородки, що відходять від нього до 111 'V п’ясткових кісток, утворюють три фасціальні ложа долоні:

бічне ложе долоні містить короткий відвідний м’яз великого пальця (m. abductor Pollicis brevis), протиставний м’яз великого пальця (m. opponens pollicis), короткий М’яз — згинач пальців. Через бічне ложе, між двома головками короткого м'яза — Згинача великого пальця, проходить сухожилок довгого м’яза — згинача великого пальця, оточений синовіальною піхвою, а також гілки серединного нерва та променевої артерії;

• присередне ложе долоні містить м’язи підвищення мізинця: відвідний м’яз мізинця, короткий м’яз — згинач мізинця та протиставний м’яз мізинця. Поверх цих м’язів, поза присереднім ложем, лежить довгий долонний м’яз. У зазначеному ложі розташовані гілки ліктьового нерва та ліктьової артерії;

• середнє ложе долоні містить оточені синовіальними піхвами сухожилки поверхневого та глибокого м’язів — згиначів пальців, три червоподібні м’язи, судини та нерви (поверхнева долонна артеріальна дуга з її гілками, гілки серединного і ліктьового нервів). Глибше за середнє ложе лежать міжкісткові м’язи, глибока гілка ліктьового нерва і глибока долонна артеріальна дуга.

Клітковинні простори долоні. У кожному фасціальному ложі долоні розташований власний клітковинний простір: у бічному ложі — бічний долонний простір, у присередньому ложі — присередній долонний простір, у середньому ложі — середній долонний клітковинний простір. Зазначені простори розділені бічною та присе- редньою міжм’язовими перегородками (мал. 329).

Бічний клітковинний простір простягається від III п’ясткової кістки до сухожилка довгого м’яза — згинача великого пальця, оточеного променевою синовіальною сумкою.

Присередній клітковинний простір обмежений присереднім фасціальним ложем.

Середній долонний клітковинний простір з боків обмежений міжм’язовими перегородками, спереду — долонним апоневрозом, ззаду — глибокою долонною (міжкісткової) фасцією. Цей простір утворений поверхневою та глибокою щілинами. Поверхнева (підапоневротична) щілина розташована між долонним апоневрозом і сухожилками м’язів — згиначів пальців, глибока (підсухожилкова) щілина — між сухожилками і глибокою долонною фасцією. У поверхневій щілині залягає поверхнева долонна артеріальна дуга та гілки серединного і ліктьового нервів. За ходом судин і нервів клітковина цієї щілини сполучається через комісуральні отвори з підшкірною жировою клітковиною ділянок головок п’ясткових кісток. Глибока щілина долоні дистально виходить на тильну поверхню III,. IV і V пальців каналами червоподібних м’язів, якими гній із середнього клітковинного простору долоні може досягти тильної поверхні пальців. Зазначена щілина через зап’ястковий канал сполучається з глибоким клітковинним простором Пирогова на передпліччі.

Судини та нерви долоні (мал. 330; див. кольорову вклейку). На променевому боці

поверх м’язів підвищення великого пальця або крізь їх товщу проходить долонна поверхнева гілка (г. palmaris superficialis) променевого м’яза. Вона бере участь в утворенні поверхневої долонної дуги: променева артерія з променевої борозни передпліччя проходить під сухожилками тильних м’язів великого пальця в “анатомічну табакерку” та на тильний бік кисті.

У зап’ястковому каналі між сухожилками довгого м’яза — згинача великого пальця і обох м’язів — згиначів пальпів проходить серединний нерв. На ліктьовому боці зап’ястка в ліктьовому каналі зап’ястка (canalu caipt ulnaro) містяться ліктьова судина та ліктьовий нерв, які переходять з ліктьової борозни передпліччя.

У підапоневротичній клітковині середнього ложа розташована поверхнева долонна дуга (arcus palmaris superficialis), яка утворюється завдяки сполученню ліктьової артерії та поверхневої долонної гілки променевої артерії. З поверхневої долонної дуги виникають три—чотири загальні долонні пальцеві артерії (аа. digitales palmare« communes), які на рівні головок п'ясткових кісток через комісуральні отвори виходять з-під долонного апоневрозу та розділяються на власні долонні пальцеві артерц И, III, IV і V пальців (аа. digitales palmares ргоргіае). Ліктьовий край мізинця одержує гілку з ліктьової артерії, великий палець і променевий край вказівного пальця — з кінцевої гілки променевої артерії — головної артерії вказівного пальця (а. prmceps pollicis).

Глибока долонна дуга (arcus palmaris profundus), утворена глибокою долонною гілкою променевої та гілкою ліктьової артерій, лежить під сухожилками м’язів-зги- начів на міжкісткових м’язах. Від дуги відходять долонні п’ясткові артерії (аа. meta- caipeae palmares), які сполучаються з однойменними тильними артеріями та впадають в загальні долонні пальцеві артерії.

Вийшовши із зап’ясткового каналу в середнє долонне ложе, серединний нерв дає гілку до м’язів підвищення великого пальця та червоподібних м’язів. Місце, де ця гілка відходить від серединного нерва, в хірургії називають забороненою зоною Канавела. Розрізи в межах зазначеної ділянки можуть ускладнюватись ушкодженням гілки серединного нерва та порушенням функції м’язів великого пальця.

Під поверхневою долонною дугою в підапоневротичній клітковині розташовані гілки серединного нерва та поверхневої гілки ліктьового нерва — загальні долонні пальцеві нерви, що утворюють власні пальцеві нерви, що виходять через комісуральні отвори та прямують до пальців. Серединний нерв дає чутливі гілки до І, II, III пальців і променевого боку IV пальця, ліктьовий нерв — до V пальця та ліктьового боку IV пальця (мал. 331; див. кольорову вклейку).

Глибока гілка ліктьового нерва, що лежить піц глибокою артеріальною дугою в глибокій щілині, іннервує

м’яззі підвищення V пальця, всі міжкісткові м’язи, м’яз — привертач і глибоку головку короткого м’яза — згинача великого пальця.

Синовіальні піхви м’язів — згиначів пальців (мал. 332; див. кольорову вклейку). Сухожилки м’язів — згиначів II, III і IV пальців мають синовіальні піхви, які закінчуються на рівні тильних головок п’ясткових кісток. Синовіальні піхви сухожилків м’язів — згиначів І і V пальців продовжуються на долоню та передпліччя, де їх називають променевим і ліктьовим синовіальними мішками (сумками). Променевий мішок містить один сухожилок (довгого м’яза — згинача великого пальця), ліктьовий — два сухожилки м’яза — згинача мізинця та проксимальну частину сухожилків Поверхневого і глибокого м’язів — згиначів II, 111 і IV пальців. У проксимальному відділі кисті обидва мішки, променевий і ліктьовий, лежать у зап’ястковому каналі, під тримачем м’язів-згиначів (retinaculum flexorum), а між ними проходить серединний нерв. Проксимальні сліпі кінці обох синовіальних мішків досягають ділянки передпліччя, розміщуючись на квадратному м’язі-привертачі в клітковинному просторі Пирогова.

Нагнійний процес у синовіальних піхвах пальців (гнійний тендовагініт пальців) і гнійне запалення долонних синовіальних мішків (гнійний тендобурсит долоні)