Обоснование диагноза

Практически в этой части истории болезни нужно:

1. Определить механизм симптомов.

2. Найти патогенетическую связь между симптомами и связать их в синдром.

3. Найти связь между отдельными синдромами и сформулировать диагноз.

4. Форма изложения обоснования диагноза должна быть индивидуально произвольной, но желательно придерживаться определённого плана. Предлагается 3 основных метода.

1. Метод последовательного обоснования диагноза.

В начале формулируется диагностическое суждение, которое возникает при сборе жалоб больного, далее обсуждается то новое, что получается при изучении истории развития заболевания, жизни больного, наследственности, результатов объективного, лабораторного, специального инструментального обследования. Синдромы выделяются по мере изучения соответствующих данных.

2. Синдромный метод.

В начале обсуждаются жалобы больного. Их необходимо расчленить на синдромы. Например: а) Жалобы, относящиеся к синдрому основного заболевания – причины порока сердца (боли в суставах их характер, температура и др.). б) Жалобы, относящиеся к аортальному пороку сердца (стенокардитические боли, головокружение и т.д.). в) Жалобы, относящиеся к синдрому сердечной недостаточности (одышка, отёки и т.д.). Теперь можно высказать диагностическую гипотезу, если это возможно.

Следующий этап: обоснование первого синдрома, затем второго и третьего. Здесь используются данные анамнеза, объективные, а также данные специального инструментального исследования. Далее необходимо обнаружить связь между синдромами, т.е. доказать, что, например, ревматизм – причина порока сердца, что порок сердца в фазе компенсации по второму типу когда имеются застойные изменения в малом круге. Итог - синтетический диагноз. Объяснение механизмов всем симптомам даётся по мере использования каждого в процессе рассуждения.

3. Комбинации первого и второго методов.

Этот способ позволяет выбрать наиболее важный синдром и обосновать его последовательно. При этом диагностическое суждение можно высказать тогда, когда получается уже для этого достаточно данных.

Прямой клинический диагноз

Студент собирает анамнез, проводит физическое обследование, знакомится с данными параклинических исследований, имеющихся в истории болезни. формулирует предварительный диагноз, который по своей сущности является прямым.

Процесс постановки прямого диагноза включает 4 фазы.

Ι фаза.

Группировка симптомов в синдромы.

ΙΙ фаза.

Формулировка синдромов и выявление среди них основного.

ΙΙΙ фаза.

Поиск связей между синдромами. Связь между синдромами может выражаться:

- одновременным появлением синдромов,

- определенной последовательностью в появлении синдромов,

- патогенетическими соотношениями.

ΙV фаза.

Формулировка современного синтетического диагноза.

Дифференциальный диагноз

Перед началом дифференциального диагноза необходимо выделить и расшифровать синдромы, имеющиеся у больного, из них выделить ведущие синдромы (определяющие тяжесть состояния больного в данную госпитализацию)!

Дифференциальная диагностика проводится по ведущему синдрому, или так называемому “Диагностическому сочетанию симптомов”, поскольку синдромов в современной медицине не так уж много. Иногда приходится прибегать к дифференциальной диагностике больного по ведущему симптому.