4

Образец

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС

История патологии беременности и родов

Выполнил: студент 4 курса

Педиатрического факультета

Группа______________________

ФИО____________________________

Преподаватель:__________________

(Должность)

(ФИО)

Томск – 20_____г.

ФИО__________________________________________________________________

Возраст ___________ Дата поступления ______________

Адрес_________________________________________________________________

Семейное положение: брак зарегистрирован, одинокая, проживает с мужем, родителями, не работает.

Место работы __________________________________________________________

Должность ____________________________________________________________

Условия труда и быта, наличие профессиональных вредностей ________________

______________________________________________________________________

Жалобы беременной____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Анамнез заболевания

Состоит ли под наблюдением женской консультации (да, нет). С КАКОГО СРОКА НА УЧЕТЕ по беременности____________ Женскую консультацию посетила _____ раз.

Последняя менструация _________________________________________.

Первое шевеление плода _________________________________________

Течение беременности______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструация:

Первая менструация на ________ году; Количество крови - малое, умеренное, обильное; боли - перед, во время, после менструации, их характер и локализация. Нарушения менструального цикла____________________________________________________________

Половая жизнь - начало _________________________________________________

Сведения о муже _______________________________________________________

Число беременностей____________ Абортов______________Родов_____________

Выкидышей________в сроке_________________осложнения__________________

Течение и исход предыдущих беременностей и родов Рост и масса детей при рождении. Послеродовый период ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________