- •История болезни
- •Жалобы больного
- •1. Боли в области сердца:
- •История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi).
- •История жизни (anamnesis vitae).
- •Место рождения.
- •Семейный анамнез
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Данные объективного исследования
- •Подкожно-жировой слой (степень развития)
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Исследование артерий
- •Состояние шейных вен
- •Органы пищеварения
- •Гепато-лиенальная система
- •Дифференциальный клинический диагноз
- •V фаза.
- •Обоснование лечения
- •Дневник
- •Эпикриз
- •Прогноз
- •Рекомендации
- •Список литературы
Образец титульного листа
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)
Кафедра _________________________________________
Заведующий кафедрой:
__________________________________
История болезни
Выполнил: студент ___ курса
___________факультета
Группа______, И.О.Фамилия
Преподаватель: должность,
И.О.Фамилия
Томск – 20 г.
Общая схема истории болезни
I. Изложение результатов обследования:
- анамнез;
- данные объективного обследования;
- данные параклинических (лабораторное, инструментальное и специальное обследование) исследований.
II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).
Рассуждение врача излагается в форме:
- предварительного диагноза;
- плана дифференциального диагноза;
- обоснованного диагноза;
- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменение диагноза; завершение этапа лечения;
- заключительного диагноза.
Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:
- субъективное;
- объективное;
- параклиническое.
В истории болезни регистрируется только изменение статуса.
Общие сведения о больном
(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)
Фамилия, имя, отчество____________________________________
___________________________________________________________
Возраст____________, пол_________________________________
Образование_____________________________________________
Место работы____________________________________________
Занимаемая должность____________________________________
Семейное положение______________________________________
Место жительства_________________________________________
___________________________________________________________
Дата поступления в клинику________________________________
Дата выписки из клиники__________________________________
Дата курации_____________________________________________
Диагноз направления______________________________________
Диагноз клинический:
Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие
заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО