СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Университет Кафедра неврологии и нейрохирургии СибГму

Зав. кафедрой:

д.м.н. проф., Алифирова В.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Проверил:

Томск 2011

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст:

Профессия и место работы:

Дата поступления:

Дата выписки:

Клинический диагноз:

а/ основное заболевание

б/ осложнение

с/ сопутствующее заболевание

I. Анамнез

Жалобы больного (предъявленные и выявленные)

Начало и развитие настоящего заболевания

Анамнез жизни больного

(физическое развитие, половое созревание, перенесенные болезни, бытовые условия, питание, злоупотребление алкоголем, табаком, условия труда)

Семейный анамнез

(состояние здоровья, возраст, причины смерти дедов, бабок, родителей и ближайших родственников, сифилис, ТБК, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни родственников)

II. Объективное исследование

Вес Рост Тип телосложения

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное

Сознание: полное, спутанное, бессознательное состояние

Выражение лица

Кожа, слизистые оболочки (окраска, сыпи, рубцы, тургор, влажность), волосы, ногти

Подкожно-жировой слой (степень развития, отеки)

Черепные нервы

1. Обонятельный (первая пара).

Обоняние (исследуют ароматические вещества)

Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.

2. Зрительный (вторая пара)

А) центральная острота зрения

Правый глаз Левый глаз

Б ) поля зрения на белый, красный и зеленый цвета

Левый глаз Правый глаз

Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено.

В) цветоощущение: цвета различает правильно

Г) глазное дно: границы диска зрительного нерва четкие, диск бледно-розовый. Артерии и вены нормального калибра. Периферия сетчатки без особенностей

3. Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары). Глазные щели

птоз

А) односторонне исследование объема движений

Правый глаз

Левый глаз

Б) совместные (конъюгированные) движения глаз:

Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок)

Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса)

В) произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком)

Г) двойное изображение:

Д) конвергенция:

Е) аккомодация:

И) нистагм

Горизонтальный

Вертикальный

Ротаторный

Ж) зрачки, их форма, величина (миоз, мидриаз, анизокария)

З) реакция зрачков на свет

Прямая:

Правый глаз

Левый глаз

Перекрестная:

Правый глаз

Левый глаз

На свет гемиопическая:

При аккомодации и конвергенции:

4. Тройничный нерв (пятая пара)

Лицо (болевая, температурная и тактильная чувствительность)

Язык (болевая чувствительность)

Вкус (соленое, кислое, сладкое) исследуется на передних двух третях языка:

Справа:

Слева:

Двигательная ветвь (жевательные мышцы)

Открывание рта:

Движение нижней челюсти в стороны:

Сжатие челюстей:

Атрофия жевательных мышц:

5. Лицевой нерв

А) верхняя ветвь

Наморщивание лба, складки на лбу:

Зажмуривание глаз:

Мигание:

Б) нижняя ветвь

Носогубные складки в покое:

При оскаливании зубов:

Надувание щек:

Симптом Хвостека:

Корнеальный рефлекс:

Надбровный рефлекс:

6. Слуховой нерв (восьмая пара)

1) острота слуха на высокие тона:

Правое ухо

Левое ухо

1. острота слуха на шепотную речь

Правое ухо:

Левое ухо:

2. симптом Ринне

Правое ухо:

Левое ухо:

3. опыт Вебера:

4. субъективные шумы, системное головокружение:

7. Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)

1. Вкус (исследуют горькое на задней трети языка):

2. Глотание:

3. Глоточный рефлекс:

4. Голос:

5. Дыхание:

6. Пульс:

7. Небные дужки (в покое и при фонации):

8. Добавочный нерв (одиннадцатая пара)

1. Трапециевидная мышца

А) объем активных движений:

Б) сила:

В) атрофия:

2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца

А) объем активных движений:

Б) сила:

В) атрофия:

9. Подъязычный нерв (двенадцатая пара)

1. Положение языка при его высовывании:

2. Атрофия:

3. Дрожание:

4. Речь (анартрия, дизартрия):

Афазия

1. Моторная:

2. Сенсорная:

3. Амнестическая:

Апраксия

1. Моторная:

2. Идеаторная:

3. Конструктивная:

Чувствительность

А) Поверхностная

1. Тактильная:

2. Болевая:

3. Температурная:

4. Способность локализовать ощущение:

5. Двумерно-пространственное чувство:

6. Б) Глубокая

1. Мышечно-суставное чувство:

2. Вибрационное чувство:

Стереогностическое чувство

Чувствительность нервов и мышц к давлению (и все результаты их пальпации)

Симптомы натяжения

1. Ласега:

2. Нери:

3. Сикара:

4. Вассермана:

Менингеальный синдром

1. Ригидность затылочных мышц:

2. Симптом Кернига:

3. Симптом Брудзинского:

Двигательный аппарат

1. Походка

А) При открытых глазах:

Б) При закрытых глазах:

2. Стояние:

А) При открытых глазах:

Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга

3. Верхние конечности:

А) объем активных движений:

Справа:

Слева:

Б) сила:

Справа:

Слева:

В) тонус мышц:

Справа:

Слева:

Г) атрофия:

Справа:

Слева:

Д) координация:

Справа:

Слева:

Е) диадохокинез:

Справа:

Слева:

4. Нижние конечности:

А) объем активных движений:

Справа:

Слева:

Б) сила:

Справа:

Слева:

В) тонус мышц:

Справа:

Слева:

Г) атрофия:

Справа:

Слева:

Д) координация:

Справа:

Слева:

Спинные мышцы: атрофии

Фибриллярные сокращения:

Судороги (тонические, клонические):

Дрожание (интенционное, паркинсоновское)

Контрактуры:

Патологические содружественные движения:

Рефлексы

А) кожные рефлексы:

1. Подошвенные:

2. Брюшные:

• Верхний:

• Средний:

• Нижний:

3. Кремастерный:

Б) сухожильные рефлексы:

1) двухглавой мышцы:

2) трехглавой мышцы:

3) коленный:

В) периостальные рефлексы:

1. с лучевой кости:

Г) клонусы:

1. коленной чашечки:

2. стопы:

Патологические рефлексы

А) Экстерзорные:

1. Бабинского:

Справа:

Слева:

2. Оппенгейма:

Справа:

Слева:

3. Гордона:

Справа:

Слева:

4. Шефера:

Справа:

Слева:

Б) Флексорные:

1. Жуковского:

Справа:

Слева:

2. Россолимо:

Справа:

Слева:

3. Мендель-Бехтерева:

Справа:

Слева:

В) Рефлексы орального автоматизма:

1. Хоботковый рефлекс:

Справа:

Слева:

2. Ладонно-подбородочный:

Справа:

Слева:

3. Хватательный рефлекс:

Справа:

Слева:

Функция мочевого пузыря и прямой кишки

1. Задержка мочи:

А) спастическая:

Б) паралитическая:

В) парадоксальная:

2. Недержание мочи:

3. Императивные позывы на мочеиспускание:

4. Автоматизм мочевого пузыря:

Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства

1. Пролежни:

2. Дермографизм:

3. Потоотделение:

4. Акроцианоз:

5. Пульс:

Ортостатический Клиностатический

Психика

Сознание

Внутренние органы (кратко)

Сердце–

Легкие –

Живот –

Печень, селезенка –

Цереброспинальная жидкость (давление, цитизм, количество белка, белковые реакции – Панди, Нонне-Апельта)

Реакция Вассермана:

КРОВЬ (клинический анализ):

МОЧА (клинический анализ):