Гоу впо СибГму Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой, профессор Тетенев Ф.Ф.

История болезни

Куратор: студентка ЛФ

группы 1521

Грохина.Н.С

Проверил: :

Ларченко В.В.

Томск. 2008г.

1.Ф.И.О.:Татаринцев Дмитрий Васильевич

2.Возраст: 61год

3. Профессия, место работы: с 2004 года на пенсии, работал наладчиком оборудования

4.Место жительства: г. Томск, ул. 79 Гвардейской дивизии д.9-169

7. Дата поступления: 21.04.2008, по скорой

8.Диагноз направления: нестабильная стенокардия

Клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия на фоне гипертонической болезни 3ст. риск 4

Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия на фоне гипертонической болезни 3ст. риск 4

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь 3, риск 4,хронический холецистит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит, гастродуоденит, атеросклероз аорты, хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, остеохондроз позвоночника.

Анамнез Жалобы

• одышка смешанного характера возникающая в покое

• боли сжимающего, давящего характера в сердце, не иррадиирующие, не купируются после приема нитроглицерина

• головные боли давящего характера, распространяющиеся по всей голове от затылка к вискам, постоянные, связаны с повышением артериального давления

• головокружения при резкой смене положения тела

• ощущение сердцебиения

• отеки нижних конечностей (голени), усиливающиеся к вечеру

• кашель. Утром с выделением небольшого количества прозрачной негустой мокроты, в течение дня сухой, не связан с простудными заболеваниями

Дополнительные жалобы:

• высокое артериальное давление: 200\110

• усиленное потоотделения

• слабость, утомляемость

• метеоризм

Начало и развитие настоящего заболевания

Боли в области сердца беспокоят пациента с раннего детства, появлялись редко, проходили

самостоятельно. В больницу не обращался.

В 2003 году обратился за помощью к участковому врачу по поводу интенсивных давящих болей в области сердца. В покое боли отрицает, с чем связаны были, не может вспомнить. Рекомендован был прием нитратов. В последующем при возникновение болей - нитроглицерин оказывал положительный эффект.

Со слов пациента в 2005 году утром, встав с кровати, потерял сознание. За помощью не обратился, состояние в течение дня было удовлетворительное. На следующее утро состояние ухудшилось, обморок повторился. Приехавшая скорая помощь зафиксировала повышение давления до 250\120 мм.рт.ст. Был госпитализирован в терапевтическое отделение

городской больницы№3 с диагнозом гипертонический криз II типа. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендован прием гипертензивных средств.

21.04.2008 года, после перенесенного нервного стресса, приема алкоголя, состояние резко ухудшилось, возникли впервые боли в области сердца в покое, давящего характера, высокой интенсивности. Больной принял 5 таблеток нитроглицерина, боль не купировалась. Вызвал скорую помощь, зафиксировано повышение давления до 250\120 мм.рт.ст. после введения анальгетика, боль лишь немного притупилась. Госпитализирован в приемный покой клиник СибГМУ, с диагнозом ИБС: прогрессирующая стенокардия

Анамнез жизни:

Родился 11.03. 1947г. 2-ым ребенком в семье в г.Тамбове. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. На физкультуре занимался в основной группе, занимался серьезно боксом в течение 4 лет. В детстве болел простудными заболеваниями довольно часто. Был призван в армию. 2 года прослужил на Дальнем Востоке шофером. В 1967 г. переехал в г.Томск, Работал на заводе наладчиком оборудования. В 1980 г. получил производственную травму, после чего была проведена аутопластическая операция на указательном пальце правой руки. Условия работы были неблагоприятными: недостаточное отопление, постоянные сквозняки, что сопровождалось частыми простудами. Поставили инвалидность 2 степени.

Курил в течение 20 лет, последние 5 лет не курит. Алкоголем злоупотребляет.

Аллергоанамнез не отягощен. Материальное обеспечение удовлетворительное, питание достаточное, регулярное. Условия жизни удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире.