3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

В этом разделе нужно провести исследование всех жалоб от начала заболевания до настоящего времени. За этот период времени часть жалоб может исчезать: другие жалобы напротив, могут возникать на более позднем этапе развития заболевания, третьи, возникнув в самом начале, изменяются, нарастают или ослабевают. Возможны периоды полного отсутствия жалоб у больного.

Описание развития заболевания необходимо вести таким образом, чтобы за ним подразумевалась картина морфологических и функциональных изменений, представлялись этапы прогрессирования декомпенсации, осложнений и их исходов обратного развития патологического процесса и т.д. Если пациент лечился в стационарах, то при описании этого периода важно отмечать не только диагноз и лечение, а обязательно отмечать как изменялось состояние больного под влиянием лечения, как изменялись жалобы. Это важно потому, что в некоторых случаях состояние больного не улучшается, несмотря на лечение, возможно, также, что диагноз на предыдущем этапе был ошибочным.

Этот раздел анамнеза помогает выбрать более правильный путь к диагнозу: либо вносят коррективы в первое диагностическое суждение, либо оно подтверждается. Возможно также, что при исследовании больного жалоб практически нет, то в таком случае диагностическое суждение впервые может возникнуть при изучении истории развития настоящего заболевания (исследование больного в периоде клинического выздоровления).

Рекомендуется следующая последовательность сбора анамнеза заболевания:

Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.

Что предшествовало началу заболевания (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая травма и др.).

Как началось заболевание - остро или постепенно.

С чем связывает больной свое заболевание.

Подробно описать начальные симптомы заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного.

Время утраты трудоспособности, влияние проводившегося лечения на течение болезни. Анамнез заболевания заканчивается целью настоящей госпитализации.

2. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился.

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

5. Бытовые условия:

- численность семьи;

- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);

- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов+);

• пребывание на воздухе;

• занятия физкультурой и спортом.

6. Привычные интоксикации:

- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью ( в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);

- употребляет ли спиртные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).

7. Для женщин:

- когда начались менструации и их характер;

- нарушение менструального цикла;

• если кончились менструации, то когда;

• количество беременностей у больной, выкидыши, количество родов, сколько было детей и сколько их в настоящее время;

• течение климакса.

4. Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

5. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции: подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.