12. Эпидемиологический анамнез

13. (При подозрении на инфекционное заболевание)

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

2. Не соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно лихорадящими.

3. Не соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных.

4. Не подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, комаров, москитов и других.

5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.

6. Возможности инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и проч.

7. Был ли в последние 1,5-2 месяца в отъезде, когда именно, где и как долго.

8. Не приезжал ли кто-нибудь больной в семью в течение последних 1,5-2 месяцев и откуда.

9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и их кратность.

11. Эпидемиологический анамнез – указать возможную связь заболевания и эпидемиологического анамнеза.

2. Семейный анамнез и данные о наследственности

Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей и других близких родственников (братья, сестры, дяди, тети, дедушки, бабушки). В случае смерти матери или отца от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) – указать возраст, в котором умерли. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек, отца, матери, братьев и сестер).

2. Реакция на переливание крови (когда и чем проявлялась), введение сывороток и вакцин (какие, когда), различных медикаментов (какие, когда).

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физические факторы (охлаждение, перегревание и т.д.).

4. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).

5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

6. Влияние на течение заболевания:

а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов;

б) контактов с различными животными, одеждой, различными постельными принадлежностями и др.

В случае отрицательных ответов на все пункты, можно ограничиться фразой «Аллергологический анамнез не отягощен».

Данные физических методов исследования

Если какие-либо патологические симптомы отсутствуют, то в истории болезни это отражать не надо! Например, не нужно указывать, что «…отсутствует деформация костной системы» или «… у больного не наблюдается желтухи, сыпи и т.д.».

Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии! Остальные разделы – только при отклонении от нормы.

Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное тщательное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.).

1. Наружное исследование.

Общий вид больного:

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести). Указать критерии средней и тяжелой степени состояния, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная дыхательная недостаточность» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью, выраженным отечным синдромом, одышкой в покое до 32 в минуту».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати ввиду выраженной одышки», или «Положение пассивное по причине тяжелого состояния больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

6. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.

7. Температура тела в аксиллярной области.

Кожные покровы

1. Цвет: нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный теплый, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3. Напряжение и эластичность кожи – нормальная, повышенная, пониженная.

4. Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома (с указанием типа кровоточивости).

5. Степень влажности – нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6. Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7. Рубцы, их подвижность.

8. Варикозное расширение вен.

9. Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1. Цвет: бледно-розовый, бледный, желтушный, цианотичный, вишнево-красный.

2. Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

3. Подробно описать налет на языке.

4. Подробно описать налет на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).