6. Артериальное давление (систолическое и диастолическое в миллиметрах ртутного столба) слева и справа.

Состояние шейных вен

1. Набухание и видимая пульсация.

2. Венный пульс: положительный или отрицательный.

Органы пищеварения

Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка.

Глотка и миндалины.

Исследование живота:

1. Конфигурация.

2. Наличие свободной жидкости (асцит). Метеоризм.

3. Состояние пупка.

4. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.

5. Грыжи.

6. Окружность живота в сантиметрах.

7. Перистальтика (видимая).

8. Напряжение мышц.

9. Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

10. Данные глубокой пальпации:

пальпация тонкой и толстой кишок: локализация, диаметр, подвижность, болезненность, урчание.

1. Данные перкуссии живота и наличие свободной жидкости (асцит).

2. Аускультация желудка и кишечника – выслушивание перистальтики.

Гепато-лиенальная система

1. Печень: размеры при пальпации и перкуссии, край (острый, закруглен), болезненность, консистенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

2. Желчный пузырь: пальпация (болезненность, увеличенный пузырь), наличие пузырных симптомов.

3. Селезенка: пальпация в положении больного на спине и на боку, размеры, край, болезненность, консистенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

Стул (характер каловый или нет, консистенция, цвет, патологические примеси, кратность).

Органы мочевыделения

1. Пальпация почек и их смещаемость.

2. Болевые точки.

3. Симптом поколачивания.

4. Мочеиспускание (свободное, затрудненное и т. д).

Эндокринная система

5. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

6. Вторичные половые признаки.

7. Прочие расстройства со стороны эндокринной системы.

Предварительный диагноз (основанный на данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра).

План обследования и лечения

В соответствии с современными требованиями ведения больного, план обследования и лечения должен быть составлен согласно стандартам медицинской помощи по основной патологии (см. соответствующий перечень стандартов для конкретного заболевания).

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови (с указанием конкретных показателей).

4. УЗИ (каких органов).

5. Рентгенологические методы (конкретно название) и т.д.

Далее перечисляются все необходимые для постановки диагноза методы исследования (если проведены до поступления больного в стационар, то их надо указать с пометкой «Проведено амбулаторно»).

Студент должен знать в чем суть метода исследования и его полное правильное название, условия проведения и подготовку к нему, противопоказания к проведению и возможные осложнения, а также особые условия режима больного после ряда исследований (например, после биопсии).

Указывается план лечебных мероприятий в соответствии с общепринятыми стандартами медицинской помощи для конкретной нозологической формы.

Дата и подпись куратора.

.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Приводится подробное описание результатов всех исследований. Обязательно прилагается ЭКГ (копия). При этом, после каждого исследования куратор дает краткое заключение, которое поясняет выявленные отклонения от нормы. Например: после ОАК - «Гиперлейкоцитоз нейтрофильный и анемия средней степени тяжести гипохромная», после ОАМ - «Микрогематурия, лейкоцитурия» и т.д.

Нормальные значения основных показателей крови в истории болезни перечислять не нужно! Но обязательно указать единицы измерения лабораторных показателей!

Данные результатов инструментальных исследований (ФГДС, рентгенограмм, миелограммы, УЗИ, данные гистологических исследований и т.д.) должны быть приведены с полным описанием (а не только заключение)!