Терапевтическая стоматология

дается

сдвигание

и приподнимание

меньше площади приемного ложа, то

трансплантата, находящегося в процессе

используя мет одику Meshgraft (сетчатого,

интенсивного роста слизистой оболочки.

ячейкового трансплантата), увеличивают его

Соответствующую

размерам

приемного

площадь. По этой методике трансплантат

ложа фольгу помещают на твердый

рассекают таким образом, чтобы после

участок неба и гин-гивэктомическим

разреза он раскладывался в виде мехов

топором или скальпелем по ее окружности

гармошки

(или

в

виде

сетки).

забирают

кусочек

ткани

толщиной

Подготовленный трансплантат адаптируют к

приблизительно 1 мм. Участок для забора

приемному ложу. Затем свободное простран-

ткани не должен содержать rugae palatinae

ство

между

ножками

трансплантата

и переходить на подвижные участки неба.

эпителизируетсякератинизированной

Далее трансплантаты

укладывают и

десневой тканью. Раны на участке забора

фиксируют к маргинальной десне с

заживают

благодаря

вторичной

помощью швов в межзубных промежутках.

эпителизации

эпителиальных

Возможна также фиксация трансплантата

периферических

участков

раны.

по краям раны тканевым клеем. Затем

Эпителиальные отростки

проникают

между

увлажненной марлей трансплантат на 2-3

сгустком крови и соединительной тканью.

мин прижимают к приемному ложу,

Слияние

эпителиальных

отростков

предотвращая тем самым коагуляцию.

завершается иногда лишь через несколько

Пародонтаяь-ную повязку обычно не

недель.

Митотическая

активность

накладывают. Больному рекомендуют на

эпителиальных клеток возобновляется только

протяжении восьми дней не проводить

после завершения слияния, при этом тонкий

механическую

очистку

раневой

слой эпителия сначала становится толще и

поверхности.

Место

забора

ткани

дифференцируется

в

поверхностный

покрывают тканевым клеем или десневой

эпителий.

повязкой.

Другой

способ

забора

Приживление трансплантата на приемном

трансплантата

заключается

в

ложе можна разделить натри этапа:

использовании аппаратов для мукотомии.

- На начальном этапе (1-3 дня) поверхность

С помощью механической мукотомии,

трансплантата

покрыта

некротическими

осуществляемой

по

методу

Mormann,

остатками эпителия. Это регулярно

получают препарат одинаковой толщины.

образующийся беловатый налет, который

При ручной мукотомии ножницами или

не следует рассматривать как аномалию

скальпелем трансплантат освобождают от

процесса

заживления.

Поверхностные

желез и жировых тканей, истончая его

клетки

трансплантата

отторгаются,

таким

образом.

Трансплантаты,

базальные

клетки

приживаются.

полученные в результате мукотомии,

Питательные

вещества

проникают

в

обычно прямоугольной формы. Они

трансплантат

путем

«плазматической

должны соответствовать форме и размерам

циркуляции».

Реваскуляризация

не

приемного

ложа.

Для

этого

проявляется. У трансплантатов, отдельные

мукотрансплантаты

расстилают

на

участки

которых

расположены

стерильной, пропитанной физиологи-

непосредственно

на

обнаженных

ческим раствором пластинке и ножницами

поверхностях

корней,

отсутствуют

придают необходимый размер и форму.

подлежащие

слои

надкостницы

и

Если площадь трансплантата

соединительной ткани, что затрудняет

процесс приживления

377

бов. На участке сосочков линия разреза

Имеющуюся рецессию срезают и ос-

направлена к их верхушке. Расстояние

вежают. На смежном с обнаженной по-

между линией разреза и верхушкой сосочка

верхностью зубе выполняют маргинальный

соответствует расстоянию, на которое

разрез десны и у другого смежного зуба-

должен быть смещен лоскут в коронко-вом

парам едианный вертикальный разрез (рис.

направлении. На незатронутой разрезом

19-16а). Лоскут, образованный таким

верхушке сосочков с целью образования

образом на участке, граничащем с

приемного ложа для смещаемого лоскута

обнаженной поверхностью корня, препа-

удаляют

эпителий.

Затем

отделяют

рируют как слизисто-надкостничный лос-

слизисто-надкостничный лоскут и у его

кут, а участок лоскута, граничащий с ме-

основания

продольными

разрезами

стом забора - как лоскут слизистой обо-

отделяют надкостницу, что облегчает

лочки. Вследствие этого при боковом

смещение лоскута. В заключение лоскут

смещении лоскута обнаженную поверх-

фиксируют швами.

ность корня покрывают слизисто-над-

19.5.4.2 Боковое смещение лоскута.

костничным лоскутом и на месте забора

При использовании

методики

бокового

остается покрытая слоем надкостницы рана,

смещения лоскута обнаженные в результате

которая затем эпителизируется. На рис. 19-

рецессии

десны

поверхности

корня

166 показан вариант методики, при котором

покрывают

кератинизированной

десневой

линия

проводимого

разреза

имеет

тканью смежных участков. Предпосылкой к

ступенчатую форму, благодаря чему на

применению

данной

методики

является

участке

забора

не

повреждается

наличие локальных, небольших по площади

маргинальная десна и не образуется пос-

обнаженных

поверхностей

корней

леоперационная рецессия.

достаточной ширины, а также здоровая

19.5.4.3 Покрытие обнаженных по-

кератинизированная десна на смежных с

верхностей корней свободным транс-

обнаженной поверхностью участках.

плантатом слизистой

оболочки

или

соединительной

ткани. Обнаженную

Методика бокового смещения лоскута:

поверхность корня можно покрывать сво-

бодным

трансплантатом

слизистой

При использовании трансплантата из

оболочки. Эту методику используют при

соединительной

ткани

положительным

полном отсутствии или наличии очень узкой

является то, что эпителий слизистой обо-

кератинизированной

десны.

Свободный

лочки неба остается почти неповрежденным

трансплантат слизистой оболочки забирают,

и у больного не образуется открытая раневая

как правило, из участка слизистой оболочки

поверхность. На участке покрытия проводят

неба. Десну, окружающую обнаженную

освежение

обнаженной поверхности корня

поверхность корня, лишают эпителия и

и,

проведя

разрез,

формируют

освежают, затем тщательно очищают

искусственный десневой желобок. В этот

поверхности корня. Некоторые авторы

желобок

помещают

трансплантат

рекомендуют предварительно обрабатывать

соединительной ткани, который затем

поверхность корня 1% раствором лимонной

прижимают

к

предварительно

под-

кислоты (рН -1,0) на протяжении 3 минут.

готовленной, очищенной поверхности^

Другой

способ

непосредственного

корня и тканевьм клеем фиксируют к краям

покрытия обнаженных поверхностей корней

раны. Благодаря узкой полосе керати-'

заключается в применении трансплантатов

низированной десны, расположенной на

из соединительной ткани, которые забирают

краю трансплантата, можно сформировать

из участка неба. По краю трансплантата

маргинальный край десны. Субэпи-

расположена полоса

кератинизированной

телиальный

трансплантат

соединительной

десны шириной 1-2 мм.

ткани покрывается эпителием на про-

тяжении трех недель. Морфологическая

дифференциация исходит от соединитель-

ной ткани. Трансплантат сохраняет свойства

В зависимости от степени тяжести по-

ткани места забора (небного участка).

ражений в области фуркаций Lindhe ре-

Поэтому после заживления, по сравнению со

комендует применять различные формы и

смежными

участками,

пересаженный

методы лечения (табл 19-1).

трансплантат более бледный.

Эти методы пригодны для лечения мо-

19.5.4.4 Трансплантаты из соедини-

ляров с деструкцией пародонта в области

тельной ткани с коронковым или бо-

фуркаций корней. Лечение премоляров с

ковым смещением лоскута. Некоторые

поражениями пародонта в области фуркаций

авторы сочетают трансплантацию соеди-

корней

и

осуществление

пациентами

нительной ткани с коронковым или боковым

гигиенических

мероприятий

на

этих

смещением лоскута, благодаря чему

участках затруднены или вообще невоз-

достигаются хорошие с эстетической точки

можны В этих случаях, в зависимости от

зрения результаты при покрытии об-

тяжести поражений, следует предпочесть

наженных

поверхностей корней средней

удаление пораженных премоляров

величины

Полоса

кератинизированной

При наличии поражении I степени в

десны, расположенная по краю транс-

области фуркаций, как правило, достаточно

плантата соединительной ткани, не по-

осуществить

закрытый

кюретаж

со

крывается лоскутом и после постопера-

сглаживанием

поверхностей

корней.

ционного заживления образует марги-

Очистка пораженного участка, в зависи-

нальную десну. В результате этого, по

мости от способа лечения смежных зубов,

сравнению

со свободным

трансплантатом

может сочетаться с проведением лоскутной

слизистой оболочки с коронковым смеще-

операции. Но даже при непосредственном

нием лоскута, цвет трансплантата не отли-

визуальном контроле операционного поля,

чается от цвета смежных участков десны.

очистку

всех

углублений

поверхностей

корней частр выполнить трудно.

19.6 Методы лечения зубов с

Поэтому при более обширных пора-

жениях в области фуркаций корней ре-

обнаженными участками

комендуют осуществлять одонтопласти-ку

разделения

или фуркационную пластику. В процессе

корней(фуркаций)

лоскутной

операции тонкими

алмазными

Если

процессы

деструкции

пародонта

шлифовальными

камнями

сглаживают

распространились

на

область

фуркаций

входное отверстие участка фуркаций,

корней, на этом месте образуется углуб-

выравнивая поверхность эмали зубов, а

ление, в котором может накапливаться

также

предотвращая

возникновение

зубной налет Чистить такие участки па-

воспаления

дополнительного

ложного

циенту трудно или вообще невозможно. К

сосочка

тому же у входа в область фуркаций на десне

Туннелирование применяют

только в

часто

обнаруживают

дополнительные

области моляров нижней челюсти. Вначале

участки воспаления.

образуют лоскут, затем мелкозернистыми

Целью

различных

методов

лечения

алмазными

шлифовальными

камнями

обнаженных

участков

фуркаций

является

расширяют участок фуркаций корней и при

корректирование края десны и создание

необходимости

осуществляют

оптимальных

условий

для

осуществления

корригирующие мероприятия на альвео-

гигиенических мероприятий полости рта.

лярной кости (остеопластика). Во избежание

повреждений пульпы туннелиро-

Таблица 19-1. Способы лечения зубов с по

деляют его Образовавшиеся в результате

раженными участками разделения корне

операции культи следует покрывать ко-

(фуркаций)

ронками

Премоляризацией

достигается

Степень тяжести

Применяемая терапия

возможность

полноценного

проведения

гигиенических

мероприятий

в

области

поражений

участка фуркаций

межзубных промежутков

При резекции корня тем же способом

Снятие камня и

проводят разделение зуба Затем удаляют

1 степень

полировка корневой

один или несколько корней

поверхности Пластика

Резекцию корней моляров нижней че-

участка фуркаций

люсти называют гемисекцией. Для опре-

11 степень

Пластика участка

деления

корня

или

корней,

подлежащих

удалению, наряду с оценкой состояния

фуркаций

Туннелирование

отдельных

корней,

следует принимать во

Резекция или

внимание

и

другие

критерии

В

сохранив-

ампутация корней

шемся корне не должно быть изменений в

Премоляризация

периапикальных тканях. Чтобы обеспечить

Удаление зубов

* III стернь

Туннелирование

беспроблемное

пломбирование

корневого

Резекция или

канала

и

последующее

изготовление

ампутация корней

штифтовых

коронок,

корневой

канал

Удаление зубов

сохранившегося корня должен быть по

возможности прямым. Поэтому в молярах

нижней

челюсти

рекомендуют

сохранять

вание проводят осторожно. После адаптации

дистальные корни, а в молярах верхней

лоскута

образуется

расширенный,

челюсти - небные корни. Отрицательным

проходимый в дистально-щечном направ-

фактором при сохранении небных корней

лении туннель, очищать который больной

верхней челюсти является их не-

может тонкой щеткой Врач должен пе-

значительное смещение по отношению к

риодически

контролировать

расширенный

верхней зубной дуге, что может приводить к

участок фуркаций. Для предотвращения

снижению устойчивости протезов

возникновения

кариозных

поражений его

Под

корневой

ампутацией

понимают

следует регулярно обрабатывать фтор-

удаление зубного корня без разделения

содержащими препаратами.

Преимущество

коронки зуба. Цель корневой ампутации

туннелирования состоит в том, что по

заключается

в

преобразовании

сравнению с премоляризацей или ге-

трехкорневого зуба с деструкцией паро-

мисекцией при его осуществлении отпадает

донта, охватившей участок фуркаций кор-

необходимость в изготовлении протезов или

ней, в двухкорневой зуб с неповрежденным

проведении эндодонтического лечения.

участком фуркаций.

Премоляризация

предусматривает

Поэтому

корневую

ампутацию

можно

преобразование

моляра

с

пораженным

применять также в молярах верхней челюсти

участком фуркаций корней в однокорневой

с пораженными участками фуркаций. Как

премоляр Премоляризацию

осуществляют,

правило, отделяют один из двух щечных

когда корни пораженного зуба достаточно

корней на уровне границы эмаль-цемент.

отдалены друг от друга и участок разделения

Как при резекции и премо-ляризации, не

корней расположен ближе к коронке

следует допускать образования неровностей

Сначала обрабатывают корни зуба, затем на

и углублений. Место

участке фуркаций раз

383

ции. Такое восстановление тканей паро-

мембран, от повторной операции можно

донта чаше всего происходит вследствие

отказаться. В период между операциями

хирургических мероприятии Хотя в даль-

клетки

периодонтальной

связки

могут

нейшем регенерация пародонтально-пе-

распространиться и укрепиться на по-

риодонтических

поражений

не

происходит

верхности корня, а костные карманы за-

Благодаря

процессам

эпителизации

или

полняться костной тканью, что приведет к

рубцевания, а также в результате резорбции

восстановлению

удерживающего

аппарата

или анкилоза пародонтальная ткань не

зуба

воспалена

и

уменьшается

глубина

Метод направленной регенерации тканей

зондирования

пародонта рекомендован для лечения двух- и

трехстенных

вертикальных

костных

19.10 Направленная

карманов и зубов с поражениями в области

фуркаций корней II степени Однако

регенерация тканей

результаты ряда исследований показали, что

пародонта

восстановление

прикрепления

эпителия,

Образование широкого слоя соединитель-

наблюдающееся

после

применения

данной

ного эпителия, возникновение анкилоза или

методики мало отличается от резульгатов,

резорбций

корней

затрудняет

регенерацию

полученных после проведения кюретажа

периодонтальной связки Фиксация зуба с

помощью

соединительного

эпителия

19.11 Шинирование

механически

менее

прочная,

чем

В процессе комплексного лечения па-

прикрепление зуба при участии пе-

риодонтальной связки, к тому же в резуль-

родонтита

подвижные

зубы

можно

тате

повторного

инфицирования

может

сгруппировать и временно стабилизи-

произойти

разрыхление

и

повреждение

ровать Но в результате шинирования не

эпителиального

слоя

Пролиферацию

в

происходит полное укрепление зуба,

коронковом направлении витальных, рас-

расшатанного вследствие заболеваний

положенных на апикальном участке кле-гок

пародонта, а лишь его фиксация.

периодонтальной

связки

на

стадии

В постоперационный период или после

заживления угнетают быстро размножа-

ющиеся в апикальном направлении клетки

тяжелых травм

шинирование

улучшает

соединительного эпителия.

жевательную функцию зубов, предотвращает

их смещение и вывыхи, уменьшает

Для создания

клеткам

периодонтальной

связки

возможности

прикрепления

и

ощущение дискомфорта у пациента Усилие,

распространения

на

поверхности

корня

возникающее при жевании, воздействуя на

применяют

метод

направленной тканевой

шину, равномерно распределяется на все

регенерации, заключающийся в наклады-

шинированные

зубы Однако шинирование

вании на костный карман мембраны в виде

может привести к тому, что отдельные зубы

манжеты в процессе лоскутной операции по

будут

подвергаться

более

интенсивным

адаптации лоскута В результате второго

усилиям при жевании, чем в обычных

хирургического

вмешательства,

условиях. Шины должны накладываться на

осуществляемого через 4-6 недель, мембрану

зубы с одинаковой степенью подвижности,

из политетрафторэтилена (тефлона. Gore

иначе может произойти перелом шины или

Тех*)

удаляют.

Благодаря

использованию

расшатывание