Терапевтическая стоматология

молочных зубов

Некоторые особенности физиологии и морфологии молочных зубов у детей обусловливают проведение специальных мероприятии эндодонтического лечения.

В связи с физиологической резорбцией корней способность ткани пульпы молочных зубов реагировать на раздражения снижена, третичный дентин не образуется.

Эмаль и дентин молочных зубов, по сравнению с аналогичными тканями постоянных зубов, более тонкие. Полость пульпы большая, рога пульпы более выражены.

Корни зубов и корневые каналы часто неправильной формы. Корни могут быть очень хрупкими, корневые каналы, в зависимости от возраста, - узкими Зачатки постоянных зубов расположены позади корней молочных зубов.

Дети часто не способны давать объективные ответы на вопросы врача относительно болевых ощущений в зубах, диагностика заболеваний пульпы молочных зубов может быть весьма затруднительной.

При физиологической подвижности зуба результаты перкуссионного теста и проб на витальность пульпы могут неправильно интерпретироваться, поскольку с возрастанием интенсивности физиологического рассасывания корня,

дражителям снижается.

Наиболее точным методом диагностики поражений молочных зубов является

рентгенологическое исследование, которое позволяет определить размер кариозной полости, форму и расположение корней молочных зубов относительно соответствующих постоянных зубов, интенсивность физиологической резорбции корней и возможные изменения на дру-1 их участках зуба.

Поскольку дети плохо переносят вмешательства инструментами, осуществление запланированных эндодонти-ческих мероприятий является сложным.

14.1.1 Непрямое и прямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы показано, если после экскавации околопульп арный слой

дентина не разрушен кариозным поражением. Непрямое покрытие пульпы молочных зубов проводится аналогично постоянным. Лечение молочных зубов, в частности удаление кариозного дентина, следует проводить в одно посещение

При случайном вскрытии пульпы

прямое покрытие осуществляют только описанным ранее методом. Пульпа молочных зубов способна реагировать на раздражения, однако следует учитывать, что фибродентин в молочных зубах по возрастным причинам часто не образуется.

полностью исключить применение этих препаратов или по меньшей мере применять раствор формокрезола, разведенный в соотношении 1 5

14.1.3 Пульпэктомия

Пульпэктомия показана при определении

диффузного пульпита или некроза пульпы на основании анамнеза, результатов клинических и рентгенологических исследований

Если психологическая подготовка ребенка позволяет наложить коффердам и осуществить местную анестезию, то ви-

тальную экстирпацию при диффузном пульпите следует предпочесть мортальной При обработке корневых каналов из-за физиологической резорбции корней невозможно точно определить длину зуба, поэтому следует избегать чрезмерного применения инструментов, так как можно повреди гь находящийся в процессе становления зачаток постоянного зуба Поэтому рабочую длину зуба следует устанавливать с большим запасом надежности, т е мероприятия подготовки и пломбирования канала осуществляют прибли-

зительно на одну треть его длины При подготовке молочных моляров

традиционным способом особое внимание следует обращать на то, чтобы эндодонтические инструменты, во избежание перфорации корня, в частности в межкорневом направлении, были сильно загнутыми кпереди.

Поскольку корни молочных зубов часто имеют неправильную форму и многочисленные дополнительные каналы, их следует тщательно промыть раствором гипохлорита натрия.

Для окончательного восстановления

молочных моляров обычно применяют готовые коронки

Если витальная экстирпация пульпы молочных зубов невозможна, рекомендуют

мортальную экстирпацию, при которой необходимо применять деви-ташзирующие средства на основе пара-формальдегида, в

частности Toxavit*, который наносят на обнаженную пульпу. Затем зуб герметично закрывают временной повязкой, которую удаляют через пять дней Дальнейшие действия врача такие же, как при ампутации или обработке корневого канала

По этим причинам не рекомендуется использовать указанные препараты, а в качестве компромиссного лечения проводят мортальную экстирпацию и ампутацию, особенно перед началом эксфолиации

14.1.4 Противопоказания для проведения эндодонтических

мероприятии в молочных зубах

При значительно разрушенных зубах, неподдающихся пломбированию коронках зубов, продвинутой физиологической резорбции корня, повышенной подвижности зубов и наличии интенсивных межкорневых или верхушечных просветлении и отсутствии готовности ребенка к сотрудничеству с врачом эндодонтические мероприятия в молочных зубах противопоказаны

Если самочувствие ребенка ухудшается, единственным способом лечебного воздействия является удаление пораженного зуба.

При консервативном лечении апикального периодонтита необходимо подготовить и тщательно промыть корневой канал Затем в канал временно вводят лекарственное вещество, как правило, препарат гидроксида кальция, и накладывают герметическую повязку

Если боль спонтанно не прекращается, показано применение анальгетиков в течение 1-2 дней Через несколько дней лечение зуба возобновляют

14.3 Отбеливание зубов, окрашенных вследствие эндодонтического лечения

В результате травмы или эндодонтического лечения может произойти окрашивание твердых тканей зуба.

Вследствие травмы или витальной эксгирпации кровь из пульпы может проникать в дентинные канальцы и распадаться Из эритроцитов выделяется гемоглобин, который откладывается в дентине в виде продуктов распада, имеющих темную окраску, например, сульфид железа

Окрашивание зубов в различные оттенки может также возникать в результате применения различных лекарственных

препаратов и пломбировочных мате-

риалов при эндодонтическом лечении. Для предотвращения окрашивания при

обработке корневого канала следует тщательно очистить полость зуба При пломбировании корневого канала необходимо следить за тем, чтобы в полости коронки зуба не было остатков пломбировочного материала. В резцах с обнаженным дентином пломбирование корневого канала целесообразно заканчивать в точке, расположенной приблизительно на 2

Для определения показаний к применению отбеливания необходимо учитывать коэффициент клинического разрушения коронки и качество пломбирования корневых каналов Если в резцах с обеих сторон имеются большие по размерам смежные пломбы, отбеливание может ослабить зуб до возможного перелома коронки В этом случае отбеливанию зуба следует предпочесть протезирование.

14.3.1 Средства для отбеливания

Для внутреннего отбеливания используют

соединения перекиси, которые вследствие выделения активного кислорода вызывают окисление аккумулированных окрашенных молекул. В этих целях чаще всею используют перборат натрия с 30% раствором перекиси водорода

Согласно результатам последних исследований эффективность использования водных растворов пербората натрия является достаточно высокой

Следует отказаться от применения 30% paciaopa перекиси водорода в качестве единственного средства для отбеливания, так как низкий уровень рН этого раствора считается причиной возможных повреждений твердых тканей зуба.

Отрицательным является возникновение

в области шейки зуба внешней резорбции,

вызываемой перекисью водорода, проникающей через дентинные канальцы

14.3.2 Способы отбеливания

Различают термокаталитический и сквозной

(walking-bleach) способы.

При термокаталитическом способе для ускорения химической реакции от-

Рис. 14-2. Отбеливание walkmg-bleach-

спосо-бом введением пербората натрия в корневой канал

удовлетворительного эстетического результата за одно посещение Однако из-за

опасности стимуляции внешней резорбции

от данного способа все чаще отказываются.

По walking-bleach-способу отбелива-

ющее средство на несколько дней помещают в полость коронки зуба (рис 14-2)

Walking-bleach-способ включает следующие этапы

-повторное вскрытие полости зуба;

-удаление из полости коронки зуба ос-

татков пломб и некротических тканей,

-укорочение пломбы корневого канала до точки, расположенной несколько ниже устья корневого канала,

-покрытие корневого канала герметической защитной прокладкой;

-внесение отбеливающего средства;

-накладывание герметической повязки,

-удаление через 3-4 дня отбеливающего

средства.

В заключение полость тщательно очищают и определяют эффективность отбеливания. При эстетически неудовлетворительном результате описанную процедуру можно повторить.

14.4Восстановление зубов после эндодонтического лечения

После лечения корневых каналов механическая устойчивость зубов к жевательной нагрузке ослабевает, так как при эндодонтических вмешательствах удаляется свод полости зуба, в результате чего утрачивается важная поперечная связь К дополнительной потере прочности

приводит также частичное высыхание дентина

Если прочность зуба значительно ослаблена из-за наличия двухсторонней апроксимальной полости, может произойти от-

лом бугорков или коронки.

При отсутствии условий, способствующих чрезмерному ослаблению структуры передних зубов, их восстановление проводят обычными способами

Корневую пломбу в области устья корневого канала покрывают цинкоксидфосфатным или стеклоиономерным цементом Пломбирование полости проводят двумя способами, наносят прокладку из

стеклоиономерного цемента, а постоянную пломбу из композита, или всю полость заполняют только композитом При этом применяют технику протравливания эмали Для улучшения сцепления композита с дентином рекомендуется использовать

дентинные адгезивные системы

При чрезмерном ослаблении коронки для восстановления следует применять

штифтовую конструкцию

В премолярах или молярах с мези-

альными, окклюзионными и дистальны-ми полостями вероятность отломов бугорков возрастает. Особенно тяжелое состояние, приводящее к удалению зуба, возникает в случаях, когда в многокорневых зубах линия слома проходит между корнями.

291

Пародонт (раг-около, вокруг; odontosзуб) состоит из десны, цемента, периодонта и альвеолярного отростка челюсти.

Основными функциями пародонта яв-

ляются: удерживание зуба в альвеолярной кости, амортизация жевательных усилий, защита от внешних раздражающих факторов, а также изолирование корня зуба от воздействия среды полости. Знание строения и функций здорового пародонта является предпосылкой выявления патологических изменений пародонта и их успешного лечения (рис. 15-1).

15.1 Десна

15.1.1 Макроскопическое анатомическое строение десны

Слизистую оболочку полости рта подразделяют на жевательную, специальную и покрывающую.

веолярного отростка (Linea girlandifbrmis)

постепенно переходит в выстилаемую слизистую оболочку. Слизистая оболочка неба и десна верхней челюсти представляют собой разновидности жевательной слизистой оболочки. Поэтому клинически невозможно определить Linea girlandiformis с небной стороны.

Sip Различают следующие части десны: ^

-свободную десну (маргинальную и межзубную);

-прикрепленную десну.

Граница между прикрепленной и сво-

бодной десной проходит на уровне цементоэмалевой границы и у 30-40% взрослых она проявляется, в основном, с вестибулярной стороны в виде десневой борозды.

Свободная и прикрепленная десна 11лотная, бледно-розового цвета, у лиц с темным цветом кожи физиологическая окраска десны коричневая. Патологическое темное окрашивание десны возникает при

интоксикации солями тяжелых металлов

полости рта относят слизистую оболочку языка, к жевательной - слизистую оболочку неба и десны.

Линия края десны имеет фестончатую форму и расположена на расстоянии около 0,5-2,0 мм от цементо-эмалевой границы в направлении коронки. Десна нижней челюсти и на вестибулярной поверхности верхней челюсти на уровне границы десны и слизистой оболочки аль

попадании амальгамы на десну.

Свободная десна покрьшает пришеечный участок и имеет гладкую поверхность. Ширина свободной десны - 0,8-2,5 мм.

Поверхность прикрепленного участка десны у 40% взрослых неровная, бугристая.

Ширина прикрепленной части десны - 1 -9 мм, причем с возрастом она может увеличиваться. Посредством волокон соединительной ткани десна прочно свя-