Терапевтическая стоматология

укрепленной десны небольшой ширины или ее полное отсутствие Модифицированная лоскутная операция по Видману состоит из следующих этапов (рис 19-8)

-Первый разрез (внутренная гингивэк-

томия). первый парамаргинальный разрез проводят параллельно линии продольной оси зуба до limbus alveo-lans. Линия разреза проходит вокруг зуба в виде воротника и повторяет линию края десны.

-Образование лоскутов' маргинальную десну мобилизуют распатором до края

кости При этом мобилизуют только тот участок десны, который обеспечит непосредственный обзор поверхности корня и края кости Второй разрез проводят маргинальный разрез, линия которого проходит между твердыми тканями зуба и десной При этом отделяют эпителий карманов и края десны вместе с дном карманов от поверхности зуба. Третий разрез (горизонтальный): образовавшуюся в результате вертикальных разрезов, расположенную вокруг

зуба в виде манжеты, патологически измененную десневую ткань удаляют посредством горизонтального разреза. При этом десневая ткань может быть отделена от зубов в виде сплошного лоскута. В большинстве учебных пособий отделение надрезанной висящей десны рекомендуют проводить острыми экскаваторами или кюретками после первого разреза, отказавшись от проведения второго и третьего разрезов

Полирование поверхности корня под непосредственным визуальным контролем: кюретками очищают поверхности корней до дна карманов и полируют их. Из костных карманов удаляют грануляционную ткань Для более эффективного удаления из карманов поддесневого камня и бактерий дополнительно промывают раневую поверхность антисептическими растворами

Адаптация лоскута: щвы в межзуб-

ныЯ^рромежутках накладывают таким образом, чтобы не обнажилась костная ткань. При этом сохраняют неповрежденным фестончатый край десны. Дополнительно можно накладывать раневую повязку Для предотвращения образования между зубом и десной сгустков свернувшейся крови необходимо обеспечить плотное прилегание десневой ткани к зубам, так как образование сгустков крови затрудняет послеоперационную фиксацию десны к поверхности зуба

19.4.3 Операция по созданию полностью мобилизованного

лоскута

Осуществление операций по созданию полностью мобилизованного лоскута показано при наличии истинных пародон-тальных карманов, необходимости одно

временного проведения остеопластичес-ких мероприятий, а также при пародон-тальных поражениях с одновременным обнажением участков фуркаций, ампутации корней или сглаживанием костных краев после удаления зуба

В отличие от операции по созданию частично мобилизованного лоскута при создании полностью мобилизованного лоскута образуется слизисто-надкостнич- ный лоскут, состоящий из десневой ткани, надкостницы и альвеолярной десны. Поэтому кроме обработки поверхности корней под непосредственным визуальным контролем, можно проводить пластические операции на костных тканях.

Кроме разрезов, необходимых для образования частично мобилизованного лоскута, проводят вертикальные разгружающие разрезы.

Недостатком при образовании полностью мобилизованного лоскута являются послеоперационные боли Наблюдается резорбция костной ткани, обнаженной в результате мобилизации лоскута.

Пластику апикального смещения

осуществляют перемещением мобилизованого тканевого лоскута в направлении верхушки при помощи швов, что позволяет непосредственно контролировать расположенные под десной края пломб, нависающие края протезов и кариозные поражения. Смещенный в апикальном направлении лоскут удерживающими швами фиксируют так, чтобы избежать обнажения костной ткани на участке Limbus alveolans.

Преимущество операции по созданию полностью мобилизованного лоскута заключается в получении хорошей видимости операционного поля, особенно при наличии глубоких костных поражений, а также в перемещении лоскута в апикальном, боковом или коронковом направлении с целью образования новой линии десны

тей лоскута иссекают нижний слой лоскута

Третий (горизонтальный) разрез

выполняют таким образом, чтобы полностью удалить фиброзно утолщенную ткань и провести очистку и полирование поверхностей корней. На заключительном этапе для достижения оптимальной адаптации лоскута накладывают туго натянутый шов (рис 19-9).

19.4.5 Гингивэктомия

Примененяя гингивэктомию можно устранить пародонтальные карманы и гипертрофированную десну, образовавшуюся вследствие гормонального воздействия или приема лекарственных препаратов. Гингивэктомия показана при идиопатических фиброзных изменениях десен и ложных карманов.

Гингивэктомия - это иссечение десны, проводимте с целью полного удаления пародонтального кармана. Применяя гингивэктомию для коррекции аномального края десны, осуществляют гингивопластику Гингивэктомия противопоказана при незначительной ширине прикрепления десны или при его полном отсутствии. Операцию не рекомендуют проводить при наличии внут-рикостных карманов или костных утолщений Различают два вида гингив-эктомии

-внешнюю гингивэктомию, применяемую в качестве самостоятельного хирургического вмешательства;

-внутреннюю гингивэктомию, являющуюся составной частью открытой

лоскутной операции 19.4.5.1 Внешняя гингивэктомия. При внешней гингивэктомии контуры и линию Дна кармана отмечают специальным пинцетом для маркировки карманов. Прямую ножку пинцета вводят на дно кармана и

при сжатии обеих ножек перфорируюют десну Возникающая при этом точка кровотечения обозначает высоту расположения дна кармана Разрез проводят на десне на расстоянии 1-2 мм ниже точки кровотечения десны в апикальном направлении под ушом 45° к продольной оси зуба Проведенный под острым углом разрез направлен ко дну кармана Вследствие горизонтального разреза образуется десна гирляндовидной нефизиологической формы (рис 19-Юа). Разрез можно выполнять гингивэктомическим топором, серповидным скальпелем или специальными гингивэктомическими ножами Для межзубного разреза обычно используют сосочковый нож. В заключение очищают и полируют обнаженную поверхность корня, а также тщательно выравнивают края разреза петлеобразными электродами электротома Кровотечение останавливают, прижав к поверхности раны стерильный тампон до образования тонкого слоя свернувшейся крови Затем на поверхность раны на 8 дней накладывают защитную повязку На тонкий слой свернувшейся крови адаптируют зубодесневую повязку Слой свернувшейся крови постепенно вытесняет новая грануляционная ткань Через 1 -2 дня происходит эпителизация поверхности раны, благодаря миграции базальных и околобазальных клеток из периферических участков ран. Гистологически реэпителиза-ция кератинизированным эпителием прекращается через четыре недели. Клинически через 10-14 дней наблюдается тонкий покрывной эпителиальный слой, поэтому больному рекомендуют осторожно, но тщательно, осуществлять гигиену полости рта

19.4.5.2 Внутренняя гингивэктомия.

Внутренняя гингивэктомия - это оперативное вмешательство, выполняемое самостоятельно или как этап лоскутной операции.

371

истончения десны

Внутренняя гингивэктомия является единственным мероприятием при наличии значительно утолщенной десны в области моляров

Для достижения последующей оптимальной адаптации десны к зубу следует провести ее истончение путем клиновидного иссечения (рис 19-106) Укороченный и истонченный таким образом лос

кут вновь прикрепляют к альвеолярной кости, накладывая швы в межзубных промежутках или швы, петлей обвивающие зуб. По сравнению с внешней гингивэк-томией этот метод менее травматичен, так как в результате операции не образуются обнаженные раневые поверхности. Также происходит меньшее оседание десны, чем при внешней гингивэктомии.

торы в качестве причин, вызывающих рецессию десен, указывают аномальные нагрузки на зубы Поэтому перед осуществлением мукогингивальных хирургических вмешательств устраняют аномальные контакты зубов при артикуляции и окклюзии

19.5.1 Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта

Существует два вида оперативных вмешательств по устранению аномальных уздечек слизистой оболочки френотомия и френэктомия

Френотоыиеи называют простое иссечение уздечки При френэктомии аномальные уздечки устраняют путем их иссечения и смещения Френэктомию осуществляют по методике VY-смещения или Z-пластики (рис 19-11 и 19-12)

Z-пластика предполагает строго определенную последовательность выполнения разрезов и сложную технику наложения швов, поэтому ее осуществляют только высококвалифицированные специалисты Проводимая с целью удлинения уздечки, Z-пластика, по сравнению с VYпластикой, отличается тем, что после смещения и сшивания образующегося в результате разреза небольшого лоскута не обнажается надкостница Достигаемое в результате применения Z-пластики удлинение уздечки превышает результаты, достигаемые при VY-пластике, и может составлять до двух третей первоначальной длины

Методика выполенения VY-пласти-ки

сильно натягивают губу или щеку, вокруг уздечки проводят разрез в виде литеры V так, что острая верхушка V-об-разного разреза располагается возле места прикрепления уздечки к десне. Разрез

374

Уздечка губ V-образный разрез

Шов Надкостница

Рис. 19-11. VY-тастика а проведение V-образного разреза, б состояние после смещения и сшивания лоскута

делают только на глубину слизистой оболочки, надкостница остается неповрежденной Затем треугольный слизистый лоскут распатором осторожно отделяют от надкостницы Пучки мышц в раневой области отделяют ножницами Лоскут сдвигают к преддверию и на высоте переходной складки зашивают Фиксируют лоскут при натянутых щеке или губе, чтобы избежать образования складок на лоскуте В результате смещения образуется рана Y- образной формы Вертикальный участок раны обычно не зашивают Ромбовидная рана надкостницы заживает вследствие свободной грануляции или наложения на нее небольшого трансплантата слизистой оболочки Если транс-

последующей адаптации краев трансплантата к этой поверхности разреза формируется плавная линия перехода между трансплантатом и областью прикрепленной десны. Далее препарируют лоскут слизистой оболочки в апикальном направлении. Лоскут, состоящий из слизистой оболочки и подсяизистого сдоя, но не содержащий надкостницы, называют расщепленным. При осложненном препарировании рекомендуется применять средства местной анестезии, воздействие которых облегчает отделение слизистой оболочки от надкостницы (в связи с тем, что на этих участках находятся Nervus mentalis и жировая пробка Bichat, инъекции следует выполнять с осторожностью). Мобилизованный таким образом лоскут в апикальном

направлении сшивается с надкостницей. Шов следует выполнять рассасывающимися кетгутовыми нитями, используя изогнутые иглы, так как послеоперационное удаление нитей очень болезненно. Раневую поверхность покрывают тампоном, смоченным физиологическим раствором хлорида натрия, и производят забор трансплантата. Забор и адаптация трансплантата'. для определения величины трансплантата подготавливают кусочек оловянной фольги, по размерам и форме соответствующей приемному ложу. Между трансплантатом и сшитой в апикальном направлении слизистой оболочкой должно находиться полое пространство шириной около 2 мм без надкостничного слоя. Благодаря этому во время заживления предупреж