Терапевтическая стоматология

кармана Острыми кромками они могут

Работая долотом, применяют толчко-вые

образовывать на поверхности корней глу-

движения,

крючками

и

кюретажны-ми

бокие царапины.

ложками

—

плавные

соскабливающие

Кюретажные ложки (кюретки) при-

меняют для удаления поддесневых отло-

движения по направлению от верхушки к

жений, некротического, инфицированного

коронке Рукой, удерживающей инструмент,

корневого цемента, а также удаления

не всегда с необходимым усилием можно

грануляционной ткани и эпителия кармана.

надавить на инструмент и, следовательно,

Они обычно тонкие, с закругленным

на зуб. В этом случае пальцами другой руки

кончиком

Различают

универсальные

оказывают

дополнительное

давление

на

кюретажные

ложки

(напр.,

Columbia) и

инструмент.

специальные (напр, Gracey)

Эффективно очистить зубы за короткое

время можно, используя только острые

Благодаря форме, универсальные кю-

ретки можно применять во всех квадрантах

инструменты Поэтому каждый раз после

прикуса и на всех поверхностях зубов Обе

применения их необходимо дополнительно

стороны

ложкообразной рабочей

части

затачивать, проводя инструментом по

остро заточены.

поверхности точильного

камня

Тупые

или

поврежденные инструменты предварительно

Рабочая

часть специальных

кюреток

остро заточена только с одной стороны.

шлифуют

крупнозернистыми

камнями

Всегда следует выбирать инструмент, ко-

(India). Для окончательной шлифовки

торый по своей форме максимально со-

применяют камни типа Arkansas. Для

ответствует

особенностям

поверхности

предотвращения повреждений камней и во

корня и^беспечивает плотное прилегание

избежание его чрезмерного нагревания в

кромки инструмента к поверхности Угол

процессе

шлифовки

поверхность

камня

между кромкой инструмента и поверхно-

покрывают

специальным

шлифовальным

стью зуба должен составлять приблизи-

маслом Шлифуют как вручную, так и при

тельно 80°. Угол между рукояткой инст-

помощи шлифовальных машин. Острые

румента и рабочей частью в универсальных

односторонние

инструменты

(кюретажные

кюретажных ложках составляет 80°, в

ложки Грейси) затачивают с внешней

специальных - 60-70°. На специальные

стороны, острые двусторонние инструменты

кюретажные ложки Грейси нанесена циф-

(крючки) - с обеих сторон Угол между

ровая маркировка, что обеспечивает оп-

поверхностями

шлифовального

камня

и

тимальный выбор инструмента для обра-

режущей

кромкой

инструмента

должен

ботки

определенной

поверхности

зубов

составлять 100-110° Затачивают инструмент,

(рис. 19-46)

попеременно перемещая камень вверх-вниз

по поверхности фиксированного инструмен-

Долота (напр , долото Цеффинга) при-

меняют для удаления зубного камня в

та Во избежание образования зазубрин на

межзубных

промежутках

передних или

инструменте

заключительное

движение

передних боковых зубов

производят

по

направлению

вниз

Остроту

заточки контролируют с помощью палочки

Упомянутые инструменты в руке удер-

живают как авторучку Средним пальцем

из плексигласа Острые, хорошо заточенные

опираются

на

зубной ряд

для

создания

инструменты не отражают свет

и

поддес-

необходимого усилия при удалении камня.

Для удаления зубного

камня

невых отложений, наряду с описанными

Такое

положение

руки

предотвращает

соскальзывание

инструмента

и

травми-

ручными инструментами, применяют

ультразвуковые аппараты, но их не следует

рабочей части инструмента на поверхность

использовать

для

удаления

мягких

зуба. Поэтому кончик рабочей части

отложений, так как можно повредить

инструмента

ультразвуковых

и

звуковых

твердые ткани зуба. Магнитострикцион-ные

приборов должен быть округлен 06-

или

пьезоэлектрические ультразвуковые

рабатывать

поверхность

зуба

таким

аппараты преобразуют электрический ток в

инструментом следует прерывисто, осто-

микроскопические вибрационные колебания

рожно надавливая Контакт кончика ин-

частотой 25000-50000 колебаний в секунду

струмента с поверхностью должен быть

В

магнитострикци-онных

аппаратах

плотным Из-за возникновения возможных

железный или никелевый сердечник в

повреждений

твердых

тканей

зубов

катушке переменного тока приводится в

механические устройства следует регулярно

продольное

колебание

В

применять для удаления налета. Для этой

пьезоэлектрических

аппаратах

в

поле

цели

показано

применение

ручных

переменного тока

происходит

деформация

инструментов Пациентам с имплан-

кварцевых

кристаллов Возникающие при

тированными

сердечными

стимуляторами

этом колебания передаются на рабочую

звуковые и ультразвуковые приборы следуе!

часть прибора

применягь с осторожностью, так как

Пневматические

скалеры

работают на

электрома! нитные импульсы или вибрация

сжатом воздухе, который подается от тур-

могут влиять на стимулятор

бины стоматологической установки Частота

Порошкоструйные приборы применяют

возникающих при этом колебаний (10000

для чистки фиссур и удаления окрашенных

колебаний в секунду) свидетельствует о

отложений

с

поверхностей

зубов.

том, что прибор работает не в

Приводимая сжатым воздухом в движение

ультразвуковом

диапазоне

В

результате

смесь воды и порошка бикарбоната натрия,

колебаний

рабочей

части

разрушаются

попадая на поверхность десны, может

плотно прикрепленные отложения

Этому

вызывать

повреждения

эпителия.

процессу кавитации способствует на-

Использовать порошкоструйные приборы на

правленная на поверхность обраба1ыва-

участке обнаженного цемента корня или

емого зуба струя воды. При отсутствии ох-

дентина, а также пломб из композитных

лаждения

могут

возникать

термические

материалов в связи с возможным отрица-

повреждения твердых тканей зубов и ок-

тельным воздействием не рекомендуется.

ружающих зуб мягких тканей (гемпера-тура

Заключительное

полирование

по-

на поверхности зуба может достигать 195°

верхности зуба и полное удаление окра-

С)

шенных отложений проводят мягкими ме-

Для охлаждения обычно применяют воду

ханическими

щетками или

резиновыми

или

фармакологически активные

вещества

чашечками

(например, хлоргексидин) Использовать

Для

чистки межзубных

промежутков

ультразвуковые

приборы

для

чистки

применяют тонкие гибкие насадки системы

глубоких карманов в связи с не-

EVA плоской формы из дерева или

обходимостью охлаждения, невозможно В

пластмассы

При

использовании

системы

результате колебаний, возникающих при

EVA межзубные промежутки очищаются за

чистке зубов звуковыми и ультразвуковыми

счет вибрирующих продольных колебаний,

аппаратами, на поверхности твердых тканей

которые передаются на рабочую часть.

могут образовываться углубления до 0,1 мм,

Другой способ удаления зубных отло-

которые также могут возникать при

жений состоит в применении покрытых

избыточном надавливании

оксидом алюминия полировочных полос,

358

скольку операции всегда связаны с воз-

пооперационный

период

для

повышения

никновением местных травм, не следует

эффективности

гигиенических

мероприятий

подвергать

хирургическому

воздействию

полости

рта

рекомендуется

применять

смежные зубы. В большинстве случаев

антимикробные растворы для полоскания.

хирургические

вмешательства

на

тканях

пародонта для врача довольно утомительны

19.3.2 Местная анестезия

и трудоемки, поэтому на практике их

Хирургические

вмешательства

осуществ-

осуществляют за 4-6 посещении. Результаты

эпидемиологических исследований (см. рис.

ляют под местной анестезией. Для этого

17-2)

выявили,

что

проведение

используют

анестетики

с

минимальным

хирургических корригирующих мероприятий

содержанием

сосудосуживающих средств

показано почти четвертой части пациентов.

(адреналин). В результате сужения сосудов

Для

достижения

целей

хирургического

уменьшается

кровоточивость

тканей

лечения преобладающему

числу

больных

операционного поля и улучшается видимость

достаточно провести начальное лечение.

для врача. Сужение сосудов также

Мероприятия, осуществляемые на хи-

продлевает действие анестезии.

рургическом

этапе

лечения

заболеваний

Следует обращать особое внимание на

пародонта, включают:

противопоказания к применению адре-

- хирургические вмешательства, выпол-

налина (пароксизмальная тахикардия,та-

няемые

непосредственно

на

тканях

хиаритмия, постинфарктные состояния,

пародонта;

тяжелая степень гипертонической болезни,

- операции, осуществляемые на участках,

стенокардия, гипертиреоз, закрытоугольная

находящихся

между

слизистой

глаукома, лечение антидепрессантами).

оболочкой

альвеолярного

отростка

и

При

оперативных

вмешательствах

на

десной (мукогингивальная хирургия);

верхней челюсти со щечной стороны

-

комбинированные

пародонтально-

проводят инфильтрационную анестезию (N.

мукогингивальные мероприятия;

alveolares superiores), с небной - про-

- хирургические методы лечения зубов с

водниковую Foramen palatmum (N. palati-nus

обнаженными

участками

в

области

major)

или

Foramen

incisivus

(N.

фуркаций корней.

nasopalatmus).

На нижней челюсти в области передних

19.3.1 Лечение антибиотиками

зубов достаточно провести инфильт-

рационную анестезию со щечной и язычной

Предили послеоперационный прием

сторон. В области боковых зубов нижней

антибиотиков показан больным с опреде-

челюсти,

наряду

с

проводниковой

ленными общесоматическими заболеваниями

анестезией

(Foramen

mandibulae

(N.

или с некоторыми особыми формами

lingualis/N.

alveolaris

inferior), необходима

заболеваний пародонта Обычно антибиотики

блокада N. buccalis.

больному не назначают. Непосредственно

перед

хирургическим вмешательством

для

19.3.3 Виды разрезов

уменьшения

количества бактерий

полость

рта тщательно

орошают

антимикробным

Для мобилизации десневой ткани и сли-

раствором

(например,

раствором

зистой

оболочки проводят

горизонтальные

хлоргексидина). В пос-

или вертикальные разрезы (рис. 19-5).

360

спереди

Горизонтальные

разрезы

бывают

лоскутов слизистой оболочки. В наиболее

маргинальные и парамаргинальные.

благоприятных

случаях

вертикальные

Линия маргинального разреза про-

разрезы проходят парамедианно или их

ходит между десневыми бороздами, затем

выполняют в виде треугольного лоскута,

эпителий края десны или кармана отделяют

что целесообразно при локализации кост-

от поверхности зуба. В результате

ных карманов или углублении в межзубных

выполнения

маргинального

разреза

промежутках. В связи с возможностью

незначительно

снижается расположение

возникновения послеоперационного некроза

десны, площадь обнаженных поверхностей

или оседания десны следует избегать

корней небольшая. Поэтому маргинальный

проведения межзубных

или медианных

разрез рекомендуют применять на участке

вертикальных разрезов.

передних зубов при наличии неглубоких

зубодесневых карманов (до 4 мм).

19.3.4 Швы и методы их наложения.

Парамаргинальные

разрезы

проводят

Шовный материал

на расстоянии 1-2 мм от зуба. При

внутренней гингивэктомии, для осуще-

Мобилизованные в результате хирурги-

ствления которой используют парамарги-

ческой операции слизистые или слизис-то-

нальный разрез, проводят интенсивный

надкостничные лоскуты необходимо вновь

кюретаж воспаленных тканей кармана.

адаптировать к зубу с помощью швов. Десна

Вертикальные разрезы применяют для

при этом должна полностью

мобилизации больших по площади

361

покрывать альвеолярную кость. Для этого

швов в межзубных промежутках применяют

применяют, как правило, атравматич-ный

прямые иглы, другие виды швов производят

нерезорбционный

шовный

материал

изогнутыми иглами. Швы в виде петли,

прочностью 3-0 или 4-0, который через 8-10

охватывающей

зуб,

необходимо

дней удаляют. Для сшивания вертикальных

накладывать тогда, когда мобилизация

разрезов используют узло-ватый или

десны осуществляется только с оральной

матрацный швы. Десну фиксируют к зубу с

или вестибулярной сторон, или когда

помощью швов в каждом межзубном

лоскуты с оральной или вестибулярной

промежутке, сшивая при этом вместе

сторон должны быть адаптированы к зубу на

сосочек с оральной и вестибулярной

разных уровнях (рис. 19-66). Для фиксации

стороны (рис. 19-ба). Для наложения

десны можно также применять тканевые

клеи группы цианоакрилатов. Однако они не

должны попадать между лоскутом и

подлежащими костной или соединительной

тканью, а лишь покрывать края раны.

19.3.5 Раневые повязки

Для адаптации лоскутов и послеопераци-

онной защиты околораневого участка от

нежелательных контактов могут приме-

няться зубодесневые повязки. Раневые

повязки

также способствуют лучшему

шинированию зубов

в постоперационный

период. В настоящее время рекомендуется

применять только материалы, не содер-

жащие

цинкоксидэвгеноловое

соединение

(Сое-Рас*, Реп-Рас®).

Аппликацию вязких, еще не отвер-

фрезы и т. п.) описаны в специалвных

девших перевязочных

материалов

можно

учебниках.

осуществлять

с помощью

одноразового

Специальные инструменты, приме-

шприца. Затем влажным или смазанным

няемыми для хирургического лечения (рис.

вазелином пальцем повязку прижимают к

19-7):

поверхности зуба. Перевязочный материал

- пинцеты для маркировки карманов (пинцет

не должен попадать между лоскутом и

Crane-Kaplan), предназначенные для

костной тканью. Во избежание этого можно

маркировки

дна

карманов

при

покрыть

межзубную

поверхность

тонкой

осуществлении внешней гингивэкто-мии;

оловянной

фольгой,

которая

также

- гингивэктомический нож с возможностью

предотвращает склеивание перевязочного и

установления

лезвия

под разными

шовного материалов. Повязка не должна

углами, применяемый при гинги-

выходить за пределы границы десна-

вэктомии;

слизистая оболочка, в противном случае она

- пародонтальные топоры и сосочковые

будет создавать пациенту неудобства и при

ножи, применяемые при гингивэкто-мии

частом касании языком может быть

для отделения гингивэктомиро-ванных

повреждена. Повязка приклеивается к

сосочков, а также в гингиво-пластике;

поверхности зуба и охватывает подлежащие

- серповидные скальпели, применяемые при

участки, благодаря чему вязкопластичный

гингивэктомии

и

для

выполнения

отвержден-ный материал удерживается

разрезов на участке моляров; лезвие

достаточно прочно. Повязку накладывают

скальпеля № 12 заточено только с

на 7-14 дней.

внутренней стороны, № 12D - с обеих

Перевязочные материалы часто про-

сторон;

питывают

бактериостатическими

пре-

- прямые скальпели, предназначенные для

паратами (хлортимол), угнетающими рост

выполнения разрезов на участке передних

бактерий на околораневом участке. После

зубов; лезвие скальпеля № 11 - с острым

удаления

повязки

врач-стоматолог

концом; № 15 - с закругленным концом.

осторожно, но тщательно очищает рану и

полирует поверхность зуба.

19.3.6 Инструменты для

19.3.7 Электрохирургия

хирургического лечения

Электрохирургия -

это

хирургические

заболеваний пародонта

вмешательства на мягких тканях пародонта,

Далее будут описаны только специальные

осуществляемые

с

использованием

инструменты, используемые для хирурги-

электрического тока высоких частот

ческого лечения заболеваний пародонта, и

(около 2 МГц). Употребляемый ранее тер-

указана область их применения (описание

мин «каутеризация» в данном контексте

острых крючков и кюретажных ложек см.

применять не следует, так как под кауте-

раздел 19.2.6). Комплект стандартных

ризацией понимают

непосредственное

хирургических инструментов,

применяемых

воздействие на ткань высокотемпературного

в стоматологии (например, иглодержатели,

источника (электрокаутер). В высо-

распатор, раневые крючки, пинцеты,

кочастотной электрохирургии (ВЧ-хирур-

десневые ножницы, костные

гии) применяют холодные активные элек-

363

троды На активном электроде интенсивно

личных вмешательствах. Установлено, чем

проходит ток, который вызывает местное

больше выбранное за единицу времени

нагревание контактирующего с электродом

пиковое

напряжение,

тем

большая

участка ткани Используемые активные

вероятность

нежелательного

образования

электроды

имеют

игольную,

искр на электродах. Применяемые в на-

палочкообразную, шарообразную и пет-

стоящее время приборы функционируют по

леобразную

форму В

электрохирургии

т н монотерминальному принципу, что

используются разные виды осциллирую-

обеспечивает работу без

дополнительного

щего тока, которые применяются при раз

нейтрального электрода. Среди раз

манов при наличии отечной воспалительной

является меньшая степень оседания десны,

десны после начального лечения.

чем при открытом кюретаже.

Ряд

авторов рекомендуют

применять

классический кюретаж в качестве вспо-

могательного мероприятия уже при на-

19.4.2 Операция по созданию

чальном "лечении. Однако он может

частично мобилизованного

проводиться как самостоятельное опера-

лоскута

тивное вмешательство в комплексном ле-

Лоскутные операции - это вмешатель-

чении

на

хирургическом

корригирующем

эгапе.

ства, при которых в результате разреза

тканей

образуется

слизистый

или

Закрытый классический кюретаж осу-

ществляют, не прибегая к лоскутной опе-

слизисто-надкостничный лоскут.

рации и без скальпеля. Мягкие ткани уда-

Благодаря созданию лоскута можно об-

ляют

универсальными

кюретками

при

рабатывать поверхность корня под непос-

незакрытой десне. В результате кюрета-жа

редственным

визуальным контролем

и

удаляют

воспаленную,

инфицированную

проверять результаты корригирующе-вос-

бактериями

соединительную

ткань

и

становительных операций на альвеолярных

эпителий кармана.

костях. Существует различные методики

В дополнение к кюретажу мягких тканей

лоскутной операции, которые различают по

тщательно

удаляют

поддесневой

зубной

виду произведенного разреза и степени

камень, что способствует освежению и

смещения

лоскута.

Наиболее

сглаживанию корневого цемента.

распространенными

в

настоящее время

После завершения кюретажа с целью

являются операции по созданию частично

создания условий для репаративного про-

мобилизованного

лоскута

(модифици-

цесса десну сильно прижимают к поверх-

рованный открытый кюретаж по Kirkland,

ности зуба. В случае необходимости на-

модифицированная

лоскутная

операция по

кладывают десневую повязку и/или швы в

Видману) и полностью мобилизованного

межзубных промежутках, что улучшает

лоскута.

адаптацию десны к поверхности зуба.

19.4.2.1

Модифицированный

от-

Одним из недостатков кюретажа является

крытый кюретаж по Kirkland. Показанием

оседание десны и обнажение поверхности

к

осуществлению

модифицированного

корня, которое прекращается примерно

открытого кюретажа по Kirkland после

через 30 дней. Эффективность закрытого

проведения начального

лечения является

классического

кюретажа

снижает

незначительное

утолщение

десны

с

ограниченная

возможность

визуального

истинными

пародонтальными

карманами.

контроля состояния

тканей операционного

Этот метод показан для лечения пародонта с

поля в процессе очистки поверхностей

выраженной локализацией патологического

корней. Такую операцию трудно осуще-

процесса

в

межзубных

промежутках

ствить даже опытному врачу. Если вос-

передних зубов. Благодаря незначительной

паленная ткань мягкая и податливая,

потери тканей, в постоперационный период

соскабливать

внутренние

стенки

кармана

отмечают

минимальное

обнажение

особенно трудно. Поэтому некоторые

поверхностей корней. Щадящая процедура

авторы рекомендуют во время проведения

модифицированного открытого кюретажа не

кюретажа пальцами слегка надавливать на

ухудшает внешний вид зубов.