Руководство ЛОР
.pdf
г) пункції верхньощелепної та лобної пазухи, інтенсивна пмтнбіотикотерапія, дезінтоксикаційні, дегідратаційні засоби; ні неефективності консервативної терапії показане хірургічне лікування — фроито-, етмоїдо-, гайморотомія.
З А Н Я Т Т Я 1 2
Х В О Р О Б И Г А О Т К И :
Г О С Т Р І Т А Х Р О Н І Ч Н І Ф А Р И Н Г І Т И , Л Е П Т О Т Р И Х О З ,
К Л А С И Ф І К А Ц І Я Т О Н З И Л І Т І В , П Е Р В И Н Н І І В Т О Р И Н Н І А Н Г І Н И ,
У С К Л А Д Н Е Н Н Я А Н Г І Н , З А Г Л О Т К О В И Й А Б С Ц Е С , Д И Ф Т Е Р І Я Г Л О Т К И
І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ . Гострі захворювання глотки (фарингіти, ангіни) часто трапляються в практичній діяльності іікарів. Хронічний фарингіт — поширене захворювання; понад ЗО % пацієнтів, які звертаються в ЛОР-кабінети поліклінік, страждають на різні форми хронічного фарингіту. Серед гострих тонзилітів найчастіше трапляються катаральна, лакунарна та фолікулярна ангіни. Вони становлять 50—60 випадків на 1000 населення за рік, особливо часто хворіють діти. Ангіни зумовлюють такі ускладнення, як паратонзиліг, нмратонзилярний абсцес, флегмона шиї, набряк гортані, гонзилогенний сепсис, ревмокардит, неспецифічний інфекційний поліартрит, гострий гломерулонефрит, гострий пієлонефрит. Лікар будь-якої спеціальності повинен уміти призначити необхідне лікування і не допустити розвитку можливих ускладнень.
Тяжкою патологією у дітей віком до 3 років є заглотковий абсцес, який у разі несвоєчасної діагностики та лікування може призвести до гострого стенозу гортані, асфіксії, аспіраційної пневмонії, медіастиніту, сепсису, прогноз при яких дуже серйозний.
Дифтерія — проблема загальномедична та соціальна. В \ мовах теперішнього напруженого епідемічного стану з дифтерії суттєва роль належить своєчасному виявленню хворих,
87
призначенню адекватного лікування, проведенню протиепідемічних заходів в осередку інфекції.
Тому знання клініки, діагностики та принципів лікування цих захворювань с необхідними в роботі лікарів різного профілю __ оториноларингологів, терапевтів, педіатрів, інфекціоністів тощо.
II. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — 2 а к а д е м і ч н і години .
III. МЕТА ЗАНЯТТЯ: н а в ч и т и с я с т а в и т и діагноз гострого та х р о н і ч н о г о ф а р и н г і т у , а н г і н и , п а р а т о н з и л я р н о г о а б с ц е с у , з а г л о т к о в о г о абсцесу, п р о в о д и т и д и ф е р е н ц і а л ь н у діагностику ц и х з а х в о р ю в а н ь і д и ф е р е н ц і а л ь н у д і а г н о с т и к у а н г і н и т а д и ф т е р і ї , в и з н а ч и т и р а ц і о н а л ь н у т а к т и к у л і к у в а н н я х в о р и х , і
IV. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
1. Етіологію, патогенез, клініку і лікування гострих і хронічних фарингітів, лептотрихозу, ангін, паратонзилярного і та заглоткового абсцесів.
2.Класифікацію тонзилітів.
3.Особливості клінічного перебігу вторинних ангін.
4.Епідеміологію, класифікацію, клініку, диференціальну діагностику, ускладнення та атипові форми дифтерії глотки. І
V.СТУДЕНТ ПОВИНЕН УМІТИ
1.Провести орофарингоскопію, задню риноскопію, непряму ларингоскопію.
2.Здійснити пальпацію шийних лімфатичних вузлів.
3.Поставити попередній діагноз та вміти провести диференціальну діагностику фарингітів, лептотрихозу, ангін, | дифтерії, паратонзилярного і заглоткового абсцесів.
4.Призначити відповідне лікування даних захворювань. І
5.Провести такі маніпуляції: взяття мазків з носа і горла, змащування, зрошування та інсуфляцію глотки лікарськими речовинами.
VI. ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ
1. Інструментарій для виконання ендоскопічного дослідження ЛОР-органів.
2.Пробірки для бактеріологічного дослідження.
3.Хірургічний інструментарій для розтину абсцесів глотки.
4.Схеми, таблиці, слайди, кодограми, муляжі.
5.Питання для самопідготовки та самоконтролю.
6.Ситуаційні задачі для визначення підсумкового рівня знань.
VII. ПЛАН ЗАНЯТТЯ
ПІДГОТОВЧИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
Організаційні питання (5 хв):
1)перевірка присутності студентів;
2)інформація про тему і структуру заняття.
ОСНОВНИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
І. Опитування для визначення початкового рівня знань за такими
питаннями для самопідготовки та опитування студентів (ЗО хв):
1) гострий фарингіт: етіологія, клініка, діагностика, лікуішння;
2)хронічний фарингіт: етіологія, клініка, класифікація, ціагностика та лікування різних форм;
3)лептотрихоз: етіологія, клініка, діагностика та лікування;
4)класифікація тонзилітів;
5)етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференціальна
гіишостика, лікування катаральної, фолікулярної та лакунарної Шігін;
(і) ускладнення ангін; 7) паратонзилярний абсцес: форми, клініка, діагностика,
ускладнення, лікування; 8) заглотковий абсцес: етіологія, клініка, діагностика,
ускладнення, лікування; !)) виразково-плівчаста ангіна Симановського—Всисана—
ІІлаута: етіологія, клініка, діагностика, диференціальна
иін поетика, лікування;
10)дифтерія глотки: етіологія, епідеміологія, патогенез, 1.1 і піка, диференціальна діагностика.
іКурація 3—4 тематичних хворих (ЗО хв).
(Іамостійна робота студентів, освоєння практичних навичок. І'обота в оглядовій кімнаті та перев'язній.
88 |
89 |
ПІДСУМКОВИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Визначення підсумкового рівня знань студентів (20 хв). Розв'язання ситуаційних задач, робота з тестовими завданнями.
2.Підсумок заняття (5 хв).
Аналіз досягнення мети практичного заняття. Визначення
теми наступного практичного заняття і завдань до нього.
VIII. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1.Оториноларингологія / За ред. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров'я, 1999. — С. 251—280.
2.Мітін Ю.В. Оториноларингологія ( лекції ). — К.: Фарм Арт, 2000. — С. 45—60.
3.Тестові завдання для контролю знань студентів з оторино ларингології. — К., 1996. — С. 109—її 8.
4.ІІальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М. Литера, 1997. — С. 203—231.
ДОДАТОК
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ
Задача 1 До оториноларинголога звернувся хворий зі скаргами на
різкий біль у горлі, який віддає у вухо, неможливість відкрити рот, високу температуру тіла до 40 °С. Під час огляду виражений тризм жувальних м'язів, асиметрія зіва, правий піднебінний мигдалик гіперемований, зміщений до середини зіву, язичок зміщений вліво, гіперемія, інфільтрація припухлість правої половини м'якого піднебіння, неприємні запах з рота, підвищена салівація. Защелепні лімфатичні вузлі справа збільшені, різко болючі під час пальпації. Риноскопічна і отоскопічна картини в нормі.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) назвати захворювання, з якими необхідно провести
диференціальну діагностику; в) призначити лікування.
90
Задача 2
Хвора скаржиться на легкий біль у горлі зліва, підвищення температури тіла до 37 °С. Об'єктивно: загальний стан не порушений. Змін з боку внутрішніх органів не виявлено. Під час огляду глотки: верхній полюс лівого піднебінного мигдалика покритий сіруватим нашаруванням, після видалення якого з'явилася глибока виразка з нерівними краями. Інші ЛОР-органн без змін. Під час бактеріологічного юслідження виявлено симбіоз веретеноподібної палички і спірохети порожнини рота.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) назвати захворювання, з якими необхідно провести
іи<{юренціальну діагностику; в) призначити лікування.
Задача З Хвора, 32 років, звернулась у поліклініку зі скаргами на
біль, відчуття дертя, сухість у горлі. Загальний етан хворої задовільний. Захворювання пов'язує з переохолодженням. Хворіє протягом 3 днів. Дані фарингоскопії: слизова оболонка задньої стінки глотки гіперемоваиа, набрякла, на 11 і її видно збільшені лімфатичні гранули, піднебінні мигдалики не змінені.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) призначити лікування.
Задача 4 Дитина, 5 міс, неспокійна, плаче, відмовляється брати груди,
дихає через відкритий рот, температура тіла 39,8 °С. Об'єктивно: тризм жувальних м'язів відсутній, асиметрії м'якого піднебіння немає, на задній стінці глотки визначається випинання округлої форми, гіперемія слизової оболонки. Носове дихання різко погіршене.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) призначити лікування.
Задача 5 Хворий, 16 років, госпіталізований у приймальне відділення
зі скаргами на загальне нездужання, головний біль, біль у
91
горлі. Хворіс третій день. З анамнезу відомо, що о днів тому був у контакті з хворою дитиною, яка була госпіталізована в інфекційне відділення. Загальний стан хворого тяжкий, шкіра бліда, температура тіла 38,2 °С, пульс 94 за 1 хв. Слизова оболонка глотки помірно гіперемована, скловидний набряк м'якого піднебіння і язичка. Піднебінні мигдалики покриті фібринозним нальотом, що розповсюджується на піднебінні дужки. Нашарування знімаються важко, після зняття останніх поверхня трохи кровоточить. Защелепні лімфатичні вузли збільшені, помірно болючі, набряк підшкірної клітковини до середини шиї. Ковтання помірно болюче.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) вказати додаткові методи обстеження, які необхідно
провести хворому для підтвердження діагнозу; в) вказати тактику лікаря при даному' захворюванні га при
підозрі на нього.
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ ДО СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ
Задача 1 а) правобічний паратонзилярний абсцес;
б) ангіна, заглотковий та парафарингсальний абсцеси; в) лікування хірургічне — розтин абсцесу або абсцестонзнл-
ектомія, активна протизапальна терапія. Задача 2
а) виразково-плівчаста ангіна Симановського—Всисана— ГІлаута;
б) сифіліс, туберкульоз, злоякісна пухлина; в) ін'єкції пеніциліну, вітамінотерапія, дезінфекційні
полоскання.
Задача З
а) гострий фарингіт; б) щадна дієта, дезінфекційні полоскання горла, розс-
моктувальні таблетки (фоліміит, фарингосепт, декатилен), аерозольні препарати (колустан, біопарокс, гекса-спрей), фізіотерапевтичні методи (КУФ на задню стінку глотки)і
92
Задача 4
а) заглотковий абсцес; б) лікування хірургічне — розтин заглоткового абсцесу,
активна протизапальна терапія. Задача 5
а) дифтерія глотки; б) бактеріологічне обстеження на дифтерію;
в) госпіталізація в інфекційне відділення, введення протидифтерійної сироватки, антибіотики.
ЗАНЯТТЯ 13
ХВОРОБИ ГЛОТКИ:
ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ, ГІПЕРТРОФІЯ ПІДНЕБІННИХ І ГЛОТКОВОГО МИГДАЛИКІВ.
КУРАЦІЯ ХВОРИХ
I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. У теперішній час хронічний тонзиліт серед дорослого населення трапляється у 4—10 %, а серед дитячого — у 12—15 %. Гіпертрофія глоткового мигдалика у дітей віком 3—-9 років діагностується у 10— ЗО % обстежених.
Хронічний тонзиліт може спричинити тяжкі ускладнення: |К'вмагизм, інфекційний неспецифічний поліартрит, ендокардит, гострий та хронічний нефрит, холецистит, тиреотоксикоз та інші. Гіпертрофія глоткового мигдалика у дітей веде не тільки до порушення носового дихання та мовлення, але і до розвитку гострих та хронічних гнійних середніх отітгів, порушення прикусу, і|юрмування лицевого скелета. Тому знання клініки, діагностики, диференціальної діагностики, методів лікування цих захворювань у дітей та дорослих необхідно не тільки оториноларингологам, але і педіатрам, терапевтам, інфекціоністам та лікарям інших спеціальностей.
II. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — 2 академічні години.
III. МЕТА ЗАНЯТТЯ: навчитися ставити діагноз хронічного тонзиліту, визначити його ф о р м у , метод лікування, виявляти
93
гіпертрофію піднебінних та глоткового мигдаликів, їх ступінь, визначити раціональну тактику лікування цих хворих.
IV. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
1.Етіологію, патогенез, клініку хронічного тонзиліту.
2.Класифікацію хронічного тонзиліту за І.Б. Солдатовим.
3.Консервативні методи лікування хронічного тонзиліту, показання до хірургічного втручання — тонзилектомії.
4.Основні симптоми гіпертрофії піднебінних і глоткового мигдаликів, методи лікування цих хворих.
V.СТУДЕНТ ПОВИНЕН УМІТИ
1.Правильно зібрати анамнез у хворих і виділити основні скарги, характерні для хронічного тонзиліту, гіпертрофії піднебінних та глоткового мигдаликів.
2.Провести обстеження глотки, піднебінних мигдаликів, виявити місцеві ознаки хронічного тонзиліту.
3.Здійснити пальпацію регіонарних лімфатичних вузлів і оцінити їх стан у хворих па хронічний тонзиліт.
4.Оцінити ступінь гіпертрофії піднебінних і глоткового мигдаликів.
5.Мати уявлення про пальцевий метод дослідження носоглотки у дітей.
6.Скласти схему лікування хворих на хронічний тонзиліт.
7.Взяти мазок із зіва, провести змащування піднебінних мигдаликів, промивання лакун, дослідити носове дихання у дітей з гіпертрофією глоткового мигдалика.
VI. ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ
1.Таблиці, слайди, муляжі.
2.Робоче місце з набором інструментів для ендоскопічного дослідження ЛОР-органів, тонзилотом, аденотом.
3.Стандартний набір інструментів для тонзилектомії: шприц
здовгою голкою, шпатель, скальпель, щипці для захоплення піднебінних мигдаликів, распатори, петля Бохона (тонзилотом важільний).
4.Питання для самопідготовки та опитування.
5.Ситуаційні задачі для визначення підсумкового рівня знань.
94
VII. ПЛАН ЗАНЯТТЯ
ПІДГОТОВЧИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ Організаційні питання (5 хв):
1)перевірка присутності студентів;
2)інформація про тему і структуру заняття.
ОСНОВНИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
І.Опитування для визначення початкового рівня знань за такими питаннями для самопідготовки та опитування студентів (20 хв):
1)етіологія і патогенез хронічного тонзиліту;
2)класифікація хронічного тонзиліту за І.Б. Солдатовим;
3)місцеві ознаки хронічного тонзиліту;
4)формулювання діагнозу хронічного тонзиліту;
5)консервативні методи лікування хворих на хронічний іонзиліт;
(і) щадні методи хірургічного лікування хронічного тонзиліту;
7)тонзилектомія;
8)профілактика хронічного тонзиліту;
!)) гіпертрофія піднебінних мигдаликів: клініка, діагностика пі лікування;
10) гіпертрофія глоткового мигдалика: клініка, діагностика ні лікування.
І. Курація 3—4 тематичних хворих (40 хв).
Курація хворого з написанням історії хвороби проводиться відповідно до програми та навчального плану. її можна запланувати довільно на певному занятті, коли студенти вивчили кілька клінічних розділів дисципліни. Метою цієї роботи е подальше опанування студентом Практичних навичок, самостійне виконання повного обстеження хворого (згідно зі "Схемою курації хворого", що подана в додатку), встановлення діагнозу, проведення диференціальної діагностики та визначення раціональної і і кувальної тактики.
Для цього необхідно відібрати 3—4 хворих з типовим клінічним перебігом захворювань ЛОР-органів. Студенти поділяються на 3—4 групи і отримують для курації хворого та схему його курації. Самостійно студенти проводять ендоскопічне
95
обстеження хворого, ознайомлюються з даними допоміжних І досліджень, встановлюють попередній діагноз.
Після цього разом з викладачем вони проводять клінічний розгляд історії хвороби, встановлюють заключний діагноз.
Проведені дослідження студенти оформлюють як історію І хвороби.
Викладач перевіряє письмову роботу студентів і заносить І відповідну оцінку до "Журналу обліку відвідувань та успішності І студентів".
ПІДСУМКОВИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Визначення підсумкового рівня знань студентів (20 хв). Розв'язання ситуаційних задач, робота з тестовими завданнями. І
2.Підсумок заняття (5 хв).
Аналіз досягнення мети практичного заняття. Визначення теми наступного практичного заняття і завдань до нього.
VIII. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1.Оториноларингологія / За ред. Д,І. Заболотного, Ю.В. Мітіиа, І В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров'я, 1999. — С. 251—280. І
2.Мітін Ю.В. Оториноларингологія ( лекції ). — К.: Фарм І Арт, 2000. — С. 175—189.
3.Тестові завдання для контролю знань студентів з оторино- І ларингології. — К., 1996. — С. 109—118.
4.ГІальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М.і Литера, 1997. — С. 234—248, 250—251.
ДОДАТОК
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ
ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ
Задача 1 Хворий, 23 років, звернувся до оториноларинголога зі
скаргами на загальну слабкість, субфебрильну температуру тіла протягом 2 міс, періодичні ангіни. На ангіни хворіє з дитинства, по 2—3 рази на рік. Об'єктивно: в защелепній ділянці пальпуються збільшені регіонарні лімфатичні вузли з обох боків. Під час огляду глотки піднебінні мигдалики розпушені, спаяні
96
:і дужками, у лакунах рідкий гній, гіперемія і потовщення країв передніх піднебінних дужс>к.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) вибрати метод лікування.
Задача 2 Хвора, 31 року, направлена на консультацію до оторино-
ларинголога терапевтом, у якого вона перебуває на диспансерному обліку з приводу ревматизму протягом 5 років. Скаржиться на періодичні ангі*щ Ію 3 _ 4 р а 3 и на рік, що перебігають з високою температурою, болем у горлі, серці, суглобах. Об'єктивно: піднебінні мигдалики маленькі, спаяні з дужками, краї дужок гіперемоізані, в лакунах гнійні пробки. Рсгіонарні лімфатичні вузли збільшені.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) призначити лікування.
Задача З Хворий, 21 року, звернувся зі скаргами на часті ангіни
по 3—4 рази на рік; тричі за останні 5 років йому розтинали абсцеси в глотці. Об'єктивно: піднебінні мигдалики дещо збільшені, спаяні з дужками, „а передніх піднебінних дужках рубці — місця розтину абсцесів, у лакунах гнійні пробки. Піднебінні дужки потовщені, з проявами застійної гіперемії.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) призначити лікування.
Задача 4 Хвора, 18 років, звернулася до оториноларинголога зі
скаргами на загальну слабкість, тривалу субфебрильну температуру. В анамнезі ангін не було. Тривало, але безуспішно, лікувалася у терапевтів. Об'єктивно: піднебінні мигдалики на рівні дужок, снаяш з ними, ротація неможлива, в лакунах велика кількість рідкого гною. Дужки гіцеремовані, краї іх потовщені. Рсгіонарні лімфатичні вузли збільшені з обох боків.
Завдання: |
|
|
а) |
встановити |
діагноз; |
б) |
призначити лікування. |
|
1 2-1548 |
9 7 |
|