Руководство ЛОР

призводить до зниження тиску повітря в середньому иу< І розвитку катарального запалення слизової оболонки І накопиченню ексудату в барабанній порожнині. Частіше всьоні ексудативний отит виникає як вторинний процес, пов'язаним насамперед, з наявністю захворювань, що порушують нос дихання, як-то: викривлення носової перегородки, хронічним риніт, синуїт, аденоїдні розростання, гострі респіраторні вірусні інфекції та ін. Важливе значення має також ураження слизоти оболонки середнього вуха вірусної або алергічної природи, ми супроводжується збільшенням продукції мукозного ексудату

Діагноз ексудативного отиту встановлюється на підсини характерної отоскопічної картини. Барабанна перетинка зміні' на — жовтуватого, коричневого або синього кольору, крізь м< і просвічуються рідина і пухирці повітря. Аудіограма характернії для кондуктивної приглухуватості або змішаного типу за наявній п блокади вікон лабіринту. Вирішальне значення в діагностиці маюн, дані імпедансометрії, за результатами якої визначаєтьі н тнмпанометрнчна крива типу В (за .1<т«ег).

Методи лікування ексудативного отиту спрямовані ми усунення факторів, що порушують носове дихання, ви відновлення функції слухової труби та евакуацію ексудату і барабанної порожнини.

Евакуацію секрету з барабанної порожнини проводим транстубарним (катетеризація слухових труб із уведеншім протеолітичних ферментів, що сприяють розрідженню секрі і\ та глюкокортнкоїдів для покращення функції слухової труби і та транстимпанальним шляхом, проводячи тимпаиопуикціиі або міринготомію. Після міринготомії в отвір барабаннім перетинки вводять шунт із тефлону або іншого інертної II матеріалу. Крізь шунт здійснюється вентиляція барабанної порожнини. Крім того, він дозволяє проводити багаторазове відсмоктування секрету з барабанної порожнини та вводі пм туди ліки.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:

1.Визначення хвороби «ексудативний отит».

2.Етіологія та патогенез ексудативного отиту.

3.Клінічні прояви захворювання.

4.Діагностика та диференціальна діагностика ексудативної < і отиту.

134

5.Консервативні методи лікування.

6.Хірургічні методи лікування.

7.Профілактика ексудативного отиту.

СП И С О К ЛІТЕРАТУРИ

ІОториноларингологія / За рсд. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров'я, 1999. — С. 177—185.

'.'. Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). — К.: Фарм Арт, 2000. — С. 97—100.

І. Иальчун В/Г., Крюков А.И. Оториноларингологня. — \1.: Литера, 1997. — С. 336—338.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА 6 ДЕФОРМАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА. РИНОПЛАСТИКА

ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — З ГОД.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: ознайомитись з варіантами деформації зовнішнього носа, типами, принципами та технікою косметичної ринопластики.

КОРОТКИЙ ВИКЛАД Т Е М И . Причини д е ф о р м а ц і ї з о в н і ш н ь о г о

включає широкий діапазон хірургічних втручань, спрямованих на відновлення природної форми зовнішнього носа. Ринопластику обов'язково слід поєднувати з операціями по підновленню дихальної функціїТому косметичні операції в області зовнішнього носа повинні виконувати рториноларингологи, які. на відміну від пластичних хірургів, володіють також ендоназальними методами хірургічних втручань.

Ринопластику можна поділити на чотири основні типи: пластика перегородки носа, кінчика носа, спинки носа та остеотомія. Окремо виділяють реконструктивну хірургію шкіри носа, яку виконують у разі наявності великих дефектів шкіри поса внаслідок травми або після видалення пухлини. Наявний

закривають лоскутом, викроєним із шкіри лоба або

135

Перед ринопластикою роблять 6 стандартних фотографи! обличчя хворих: фронтальну, праву і ліву латеральні, три чверії (косу), латеральну з посмішкою, із закинутою головою.

Найчастіше при пластиці перегородки носа викорнс товуюгь фрагменти власного хряща перегородки носа. Можи бути використаний також реберний аутохрящ і штучні пластичні матеріали.

Формування кінчика носа є найбільш складною І відповідальною частиною ринопластики. Кінчик носа можи бути збільшений, поширений, подвоєний; піднятий «би опущений. Ного дольки можуть бути великими порівняно ,1 довжиною колюмели. Назолабіальннй кут може бути гострий або тупий. Техніка пластики кінчика носа може бути відкритою або закритою і мати три основні підходи; переміщення або розсічення хряща, видалення хряща ш зовнішня ринопластика, які доповнюють за погреби пластикою крил носа та колюмели. Невелика деформацій кінчика носа може бути усунена за допомогою техніки розсічення хряща.

Корекція деформації спинки носа може бути проведена за допомогою різних технік. Типовими деформаціями с вип'ячу ванни або горб, які часто спричинені надлишковим збільшенням кісток або хряща спинки і перегородки носа. Рідше трапляється увігнутість спинки носа, або сідловндний ніс, який мас декілька ймовірних причин. Найчастіше сідловидна деформація < посттравматичною, а також виникає за рахунок втрати хряща перегородки носа внаслідок гематоми, перелому або абсцесу. Сідловндний ніс може бути спричинений ятрогенно, унаслідок надмірної резекції спинки носа під час ринопластики або септопластнки. Причинами формування сідловидного носа можуть бути гранульоматозиі захворювання перегородки носа: сифіліс, склерома, а також гранульоматоз Вегснера. Після видалення горба спинки носа ніс звичайно залишається з "відкритим дахом", який потім закривають за допомогою остеотомії, мобілізуючи кістки носа. Хірургічна корекція сідловидної деформації проводиться за допомогою алопластики, пластики з використанням аутохряща або аутокістки, пластики із застосуванням консервованого го.мо-, ауто-, гетерохряща. 136

Післяопераційні фотографії звичайно роблять через 6— 12 міс.

Ускладнення після ринопластики бувають рідко. Це може (іуги інфікування, гематома (особливо перегородки носа), іфопотеча і недостатній косметичний ефект.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:

1.Визначення поняття «деформація зовнішнього носа».

2.Види деформацій зовнішнього носа.

3.Клінічне значення поєднання косметичної ринопластики

існдоназальними операціями по відновленню дихальної функції.

4.Ринопластика: визначення, основні типи.

5.Ускладнення ринопластики.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

ІІІиекунов С.З., Пискунов Г.З. Косметическая ринопластика.

—Курск, 1996 — 47 с.

'.',. Гюсан А.О. Ринопластика. Хирургическое лечение седловидной деформации носа. — СПб.: Сиециальная литература, 1997. — 78 с.

І.Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшениснов К.П. Пластическая зстетическая хирургия. Совремеппьіе аспекти. — К.: Здоров'я, 2000. — С* 102—135.

І.Пересьігин Ф.С. Зстетическая ринопластика. Современньїе вопросьі косметнческой н функциональной коррекции наружного носа // Вестн. оторнноларингологин. — 1999.

_ № 6. — С. 50—56.

'». Кіцера О.О. Септопластика — методи і варіанти // Жури, вушних, носових і горлових хвороб. — 2000. — № 2. — С. 98—92.

Іі. Тимен Г.З. Ринопластика // Жури, вушних, носових і горлових хвороб. — 2000. — № 2. — С. 90—92.

7. Т1н>пш8 Кошо III. КиаЬпіск 5.0. Созтеїіс (ІеіогтШев оі' іЬе Расіаі Ке$іоп // Е88ЄПІіаІ8 оі' Оіо1агуп§о1о£у. — Е(1. Р.Е. Ьисепіе, 8.М. ЗоЬоІ. — Рііііасіеіріііа. — Хе\у Уогк. — 1997. — Р. 432—444.

К. Ьа.чк О.Р., Моу К.Ь. Ргіпсіріез ансі ТееЬпі§ие8 ої суіапеоиа 8иг§егу. — і\е\у Уогк. — 1996. — 637 р.

137

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА 7 ФУНКЦІЇ ЛІМФАДЕНОЇДНОГО ГЛОТКОВОГО КІЛЬЦЯ

ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — З ГОД.

вивчити основні функції мигдаликів. КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. До складу лімфаденоїдного кільнм

глотки входять шість скупчень лімфаденоїдної тканннм Паренхіма мигдаликів представлена пухкою аденоїдною пґмі ретикулярною тканиною, що складається із зірчастих ретикулярних клітин, їх відростків та аргірофільннх ретикулярних волокон. У петлях цієї сітки містяться лімфоцит та їх скупчення (фолікули), плазматичні клітини та макрофаги

Виділяють 3 основні функції лімфаденоїдного глоткового кільця:

1.Кровотворна — мигдалики продукують лімфоцити, які надходять у загальну течію лімфи та кровообіг і заміщую 11, постійну втрату цих клітин в організмі.

2.Імунна — лімфадсноїдне кільце глотки і й о т центральний відділ — піднебінні мигдалики — с важливим імунокомпетснтним органом, що мас вирішальне значення

устворенні місцевого імунітету глотки та носової порожнини і відіграє значну роль у формуванні загальних захисних реакцій організму. У піднебінних мигдаликах є дві популяції лімфоцитів: тимусзалежні — Т-лімфоцити і тимуенезалеж ні — В - лімфоцити . Т - лімфоцити локалізуються и міжретикулярній тканині і виробляють медіатори, що реалізують реакції клітинного імунітету і продукують інтерферон — медіатор, що стимулює розвиток противірусних реакцій організму, активує його захисні функції. В-лімфоцити, що містяться у фолікулах, виробляють антитіла імуноглобуліни і, насамперед, секреторний імуноглобулін клас) А (1$ А) — головний фактор захисту слизової оболонки.

Макрофаги мигдаликів продукують лізоцим, пропердип, трансферин, компоненти комплементу та інші біологічно активні речовини.

Інформативна функція мигдаликів полягає в тому, що завдяки міграції лімфоцитів на поверхню слизової оболонки їх контактів з різними речовинами і рееміграції в мигдалик, організм отримує інформацію про антигенну структуру речовин,

138

що проникають до нього, унаслідок чого утворюються так звані клітини імунної пам'яті іі формується імунна відповідь організму.

3. Рефлекторна — завдяки розвитку нервового апарату піднебінні мигдалики здатні не тільки сприймати нервові імпульси, аче іі самі можуть бути джерелом імиульсації в інші органи.

Прикладом нейрорефлекторного зв'язку мигдаликів є іонзилокардіальннй рефлекс. Такі ж рефлекси, очевидно, можуть діяти на печінку та нирки. Ці рефлекси служать для регуляції нормальної діяльності цих органів.

За наявності патології піднебінних мигдаликів може виникнути патологічна імпульсація, яка буде порушувати йяльність серця та інших органів.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:

1. Лімфоїдні утворення, які входять у лімфадсноїдне глоткове кільце.

2.Клінічна анатомія піднебінних мигдаликів.

3.Імунна функція піднебінних мигдаликів.

4.Кровотворна функція піднебінних мигдаликів.

5.Рефлекторна функція піднебінних мигдаликів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Оториноларингологія / За ред. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров'я, 1999.

— С. 96—103.

2.Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). — К.: Фарм Арт, 2000. — С. 156—163.

3.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М.: Литсра, 1997. — С. 37—40.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА 8 ТОНЗИАЯРНІ (РАДЮЧУТАИВІ) ПУХЛИНИ

ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — З ГОД.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: ознайомитись з клінікою, ранньою діагностикою, диференціальною діагностикою тонзилярних (радіочутливих) пухлин і методами їх лікування.

139

КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. Недиферснційовані радіочутлвні тонзилярні пухлини с найбільш ЗЛОЯКІСНОЮ Г|)уіІОІО НОІЮ утворень глотки. До них належать: 1) лімфоепітеліома, нГмі пухлина Шмінке; 2) ретикулоцитома, або ретикулосаркоми, Тонзилярні пухлини ростуть з лімфаденоїдної тканини, пні входить до складу тонзилярних утворень. Ці пухлини визначаються високою радіочутливістю. Характерними для нп\

єтакі клінічні прояви:

1)швидкий інфільтруючий ріст;

2)раннє метастазування в регіонарні лімфатичні вузш (верхні відділи шиї), при цьому метастази в більшості випаднії

збільшуються в розмірах швидше ніж первинна пухлина. У 20—25 % спостережень збільшення лімфатичних вузлі в ннн

єпершим проявом пухлини;

3)надзвичайно висока схильність до генералізації, що виражається множинним метастазуванням у віддалені органи Радіочутливі пухлини найчастіше розвиваються з піднебіннії* мигдаликів, рідше — з глоткового, трубних та язикового мигдаликів. Іноді мас місце атипова локалізація первинного

вогнища пухлини — порожнина носа, гортань, трахея. Спочатку відмічається збільшення одного з мигдаликів,

Здебільшого це не турбує хворого, рідко виникає відчутні стороннього тіла в горлі. На відміну від звичайної гіпертрофії, ураження завжди однобічне, відсутнє зяяння лакун. Пальпаторно збільшений мигдалик має іцільносластичну консистенцію. Це перший ступінь розповсюдження пухлини.

Другий ступінь — пухлина розповсюджується на прилеглі ділянки глотки, можуть утворитися виразки, ЩО супроводжуються виникненням болю.

Третій ступінь — пухлина виходить за межі глотки, проростає у ясна, корінь язика, порожнину носа.

Четвертий ступінь — пухлина проростає у кісткові утворення.

Уразі ураження піднебінних мигдаликів метастази локалізуються у защелепних лімфатичних вузлах, Диференціальну діагностику тонзилярної пухлини проводять із виразково-плівчастою ангіною Симановського—Венсана - Плахта. При цьому слід враховувати клінічну картину,

140

результати біопсії. Бактеріологічне обстеження не мас иирішального значенії я.

Хворий гине внаслідок генералізації пухлинного процесу, що за відсутності раціонального ліку вання настає через 1 —1,5 роки після початку захворювання.

Нині основним методом лікування радіочутливих пухлин мигдаликів є променева терапія.

Хірургічне лікування протипоказане, оскільки воно веде до писсмінації пухлинного процесу.. У стадії генералізації використовують хіміотерапевтичні препарати.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:

1. Питома вага тонзилярних (радіочутливих) пухлин серед усіх злоякісних пухлин ротоглотки.

2.Назвіть тканину, з якої розвиваються тонзнлярні (радіочутливі) пухлини.

3.Назвіть пухлини, що належать до тонзилярних (радіочутливих) пухлин.

4.Клінічна характеристика та діагностика тонзилярних (радіочутливих) пухлин.

5.Диференціальна діагностика тонзилярних (радіочутливих) Пухлин.

6.Методи лікування тонзилярних (радіочутливих) пухлин.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). — К.: Фарм Лрт, 2000. — С. 243—244.

2.Пачес А.И., Ольшанекий В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественньїе опухоли полости рта, глотки и гортанії.

— М., 1988. — С. 88—108.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА 9 ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ

ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТГЯ — З ГОД.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: ознайомитись з етіологією, патогенезом, клінікою, діагностикою, диференціальною діагностикою, методами консервативного та хірургічного лікування передракових станів гортані.

141

КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. Проблема раннього розпізнавай ми

ілікування передпухлинних захворювань посідає важливе місім

взапобіганні злоякісним новоутворенням.

До передракових захворювань гортані належать: хронічним гіпертрофічний ларингіт, дискератози (лейкоплакії!, пахідермія), папіломатоз після закінчення статевого розвиі ку — це так звані облігатні передракові захворювання гортані До облігатної форми передрану відносять ті етани, які части (не менше як у 15 % випадків) переходять у рак, а до факультативної — ті, що малігнізуютьея рідко. Інші хронічні захворювання гортані належать до фонових станів.

До морфологічних особливостей передрану відносять проліферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення тяжів епітелію, що проникають у глибину, реактивні явища л боку судинної системи.

Для діагностики широкого застосування набули методи цитологічного, радіоізотопного та оптичного досліджень. Слід підкреслити особливу значимість мікроларингоскопії для диференціальної діагностики передракових станів та ранньої діагностики раку гортані. Принцип мікроларингоскопії поЛягаї у вивченні стану слизової оболонки гортані за допомогою операційного мікроскопа. За низкою ознак — кольором слизової оболонки, зміною ступеня прозорості епітелію внаслідок його потовщення, особливостями рельєфу, розмірами, формою І розташуванням кровоносних судин — мікроларингоскопія дас можливість відмежувати доброякісні зміни та зміни, підозрілі на рак, провести прицільну біопсію, що значно підвищу! цінність цитологічних досліджень. Розрізняють світлову мікроларингоскопію — дослідження в світлі різного спектрального складу та флюоресцентну мікроларингоскопію — огляд гортані після введення в організм одного з флюорохромів. Ці методи є доповненням до звичайної мікроларингоскопії, вони дають можливість глибше вивчити різні патологічні стани гортані.

Ознаки малігнізації папілом гортані підтверджені клінічними спостереженнями. Папіломатоз гортані з малігнізацією відрізняється від звичайного перебігу за значною активністю росту. Про злоякісний характер свідчить інфільтрація навколишніх тканин, порушення моторики

142

гортані, вибіркове депонування флюоресцеїну в ділянках малігнізації, але остаточний діагноз ґрунтується на даних ііатогістологічних досліджень. Лікування хворих з малігнізованими папіломами, мас буги комплексним. Поряд із хірургічним втручанням використовують променеву та хіміотерапію.

З групи хронічних ларингітів ролику у вагу приділяють

хронічному гіііернластичному ларингіту, який призводить ю дифузного розповсюдження запального процесу слизової оболонки з явищами гіперплазії епітелію. Виявлення при хронічному гіперпластичному ларингіті на фоні гладкої гіперплазії ділянок папілярної гіперплазії, лейкоплакії, піднятої над поверхнею, ерозування епітелію і особливо атипової форми судин завжди є показником малігнізації.

На фоні хронічних гіперпластичних ларингітів часто виявляють дисксратози. При лейкоплакії на перший план виступає процес зроговівання багатошарового плоского епітелію. Гладка лейкоплакія виглядає блідою плямою із сіруватим або перламутровим відтінком, може мати вигляд бляшок або вогнища зроговіння. Пахідермія частіше локалізується в ділянці задніх відділів голосових складок у вигляді блюдцеподібних потовщень епітелію навколо голосових відростків черпакуватих хрящів. Оперативне лікування при хронічному гіперпластичному ларингіті та явищах дискератозу є доцільним, Ендоларингеально під контролем мікроскопа видаляється ділянка дискератозу або гіперплазоваиий епітелій. Його видалення є профілактикою раку.

Хворі на передракові стани гортані підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:

1.Передракові патологічні стани гортані.

2.Облігатні та факультативні передракові захворювання.

3.Найчастіша локалізація передпухлинних процесів у гортані.

4.Клінічні ознаки передпухлинних захворювань гортані.

5.Діагностика та диференціальна діагностика передракових захворювань гортані.

6.Принципи лікування передракових захворювань гортані.

14.3