I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) 1:

Фамилия, имя, отчество, год рождения, профессия, должность, стаж работы общий и по профессии (в том числе на данном предприятии), время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности, семейное положение пострадавшего, сведения о членах семьи, находящихся на его иждивении (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения с пострадавшим ²).

1.Если расследуется групповой несчастный случай, то в разделе I акта указываются сведения отдельно по каждому пострадавшему.

2 .Сведения о членах семьи приводятся при смертельном несчастном случае.

II. Обстоятельства несчастного случая

Несчастный случай с _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

произошел при работе на________________________________ при выполнении

                                          (объекте, машине, в цехе)

___________________________________ . 

(операций)

Следует дать краткую характеристику места происшествия, описать действия пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал процесс труда, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Назвать машину, инструмент, оборудование или другой опасный производственный фактор, под воздействием которого произошел несчастный случай, а также характер несоответствия его требованиям безопасности труда. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые администрацией по оказанию первой помощи пострадавшему.

III. Причины несчастного случая

Указываются основные причины несчастного случая: неисправность или конструктивные недостатки машин; допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц; отсутствие надзора за производством работ; эксплуатация неисправного оборудования, машин и механизмов; работа без соответствующих средств индивидуальной защиты или несоответствие их требованиям охраны труда, загроможденность рабочих мест, проходов, несовершенство технологии производства или нарушение ее и т. д.

IV. Мероприятия по устранению причин повторения

несчастных случаев

Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде таблицы по прилагаемой форме:

Наименование мероприятий	Срок исполнения	Исполнитель

или перечислены в тексте с указанием содержания мероприятий, сроков выполнения и ответственных лиц.

V. Заключение комиссии о нарушениях правил охраны труда и лицах, ответственных за происшедший несчастный случай

В этом разделе следует указать нарушения стандартов ССБТ, правил, норм, инструкций, назвать лиц, которые должны нести ответственность за свои действия или бездействия, приведшие к несчастному случаю, перечислить предложенные комиссией меры наказания виновных.

В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования: заверенная копия акта формы Н-1, схема места несчастного случая, письменные объяснения очевидцев и других лиц, справки о прохождении пострадавшим обучения, инструктирования, заключение судебно-медицинского эксперта или лечебного учреждения о причинах смерти (при смертельном исходе), о степени алкогольного опьянения, если пострадавший был в нетрезвом состоянии, заключения других экспертных комиссий и иные справки и материалы, имеющие отношение к несчастному случаю.

Председатель комиссии________________________________

(подпись, дата)

Члены комиссии______________________________

(подпись, дата)

СХЕМА СООБЩЕНИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Название предприятия, министерства, ведомства.

2. Обстоятельства: дата, время (местное), место происшествия, выполняемая работа и обстоятельства, при которых произошел несчастный случай.

3. Число пострадавших.

4. В том числе погибших.

5. Фамилия, имя, отчество, профессия, должность погибшего.

6. Дата, время отправления сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего сообщение.

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ГРУППОВЫХ, С ТЯЖЕЛЫМ ИСХОДОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

№ п./п.	Дата, время, место несчастного случая	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Год рождения	Профессия	Предприятие, где работал пострадавший	Краткое описание обстоятельств и причин несчастного случая, характер травмы	Примечание

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

1	2	3	4	5	6	7
формы документа по ОКУД	организации составителя документа по ОКПО	территории по СОАТО	министерства (ведомства) по СООГУ	отрасли по ОКОНХ	предприятия

______________________________Коды____________________________

Кому представляется_____________________________________

наименование, адрес получателя

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

Форма № 7-твн (7-т, 1-вн) Утверждена приказом ЦСУ СССР от 30.04.86 № 247

Почтовая — годовая

Представляют 10 января производственные объединения (комбинаты), предприятия, учреждения, организации, состоящие на самостоятельном балансе, всех отраслей народного хозяйства и колхозы по месту их нахождения:

1. Органам государственной статистики

1.1. Статистическому управлению — производственные объединения (комбинаты), предприятия, учреждения и организации, составляющие отчет по ф № 7-твн и приложения к отчету — 1,2, а также организации, составляющие только отчет по ф. № 7-твн, за исключением непосредственно подчиненных областным (краевым, АССР) управлениям, республиканским и союзно-республиканским (в части республиканского подчинения) министерствам и ведомствам.

1.2. Инспектуре, информационно-вычислительной станции (центру) государственной статистики — совхозы, сельскохозяйственные колхозы и межхозяйственные организации.

2. Своей вышестоящей организации; сельскохозяйственные колхозы -районному агропромышленному объединению.

Министерство (ведомство) ____________________________________

Промышленное объединение, главное

управление (управление), трест_________________________________

Производственное объединение (комбинат),

предприятие, учреждение, организация _________________________

Адрес_______________________________________________________

ОТЧЕТ

О ЧИСЛЕ ДНЕЙ НЕЯВОК В СВЯЗИ С ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬЮ, ПОСТРАДАВШИХ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ЗАТРАТАХ НА МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОХРАНЕ ТРУДА за 198 год

Среднесписочная численность работающих (1).__________________

в том числе женщин (2)__________________