- •Лекция № 2 общая фармакология (общая фармакокинетика)
- •Лекция № 3. Общая фармакология (общая фармакодинамика)
- •1. Фармакокинетические механизмы взаимодействия
- •М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства. М-холиноблокаторы
- •Средства, действующие на н-холинорецепторы.
- •Средства, влияющие на адренергический синапс: адренопозитивные средства.
- •Средства для наркоза.
- •Побочные эффекты, возникающие в различные стадии наркоза.
- •Фармакология снотворных средств.
- •Наркотические анальгетики.
- •Психотропные средства: седативные средства, анксиолитики и антипсихотические средства.
- •Средства, влияющие на афферентную иннервацию, то есть действующие в области чувствительных нервных окончаний.
- •Антиаритмики
- •Этиология
- •Антиангинальные средства
- •Нежелательные эффекты
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Антигипертензивные средства
- •I. А. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров.
- •I. Б. 1. Ганглиоблокаторы
- •I. Б. 2. Симпатолитики
- •I.Б.№. А) α-адреноблокаторы
- •4. Б) -адреноблокаторы
- •I. 4. В) 1,2 1-адреноблокаторы
- •II. Средства, влияющие на рас.
- •II. 1. Ингибиторы апф
- •2. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (ат-рецепторов).
- •III. 1. А) Блокаторы кальциевых каналов
- •III. 1. Б) Активаторы калиевых каналов
- •III. 2. Донаторы окиси азота (no)
- •III. 3. Разные миотропные средства
- •IV Диуретики
- •Антитиреоидные средства
- •Гипогликемические средства, эффективные при приеме внутрь
- •Производные сульфонилмочевины
- •Препараты инсулина
- •Гормональные средства (продолжение)
- •Показания к применению
- •Противопоказания относительные
- •Препараты
- •Особенности применения
- •Причины витаминной недостаточности
- •Показания к применению
- •Антибиотики
- •Проблемы, возникающие при применении химиотерапевтических средств:
- •Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия (главная):
- •Классификация антибиотиков по механизму и виду противомикробного действия:
- •Фармакология пенициллиев (-лактамные антибиотики)
- •Фармакология цефалоспоринов (-лактамные антибиотики)
- •Фармакология антибиотиков (продолжение).
- •Сульфаниламидные препараты (са).
- •Классификация основана на фармакокинетике:
- •Противотуберкулезные средства.
- •Особенности химиотерапии туберкулеза
- •Антибиотики
- •Синтетические противотуберкулезные средства
Препараты инсулина
Инсулин для медицинского применения получают из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота. В последнее время разработаны биотехнологические способы получения человеческого инсулина. Получаемый методом генной инженерии инсулин полностью соответствует аминокислотному ряду инсулина человека. Современные методы позволяют получить очищенные (монопиковые – хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина), высоко очищенные (монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. Все большее применение находит кристаллический инсулин человека, полученный методом генной инженерии. Из инсулина животного происхождения предпочтение отдается монопиковому инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней.
В зависимости от степени очистки инсулины животного происхождения делят на монопиковые (МП) и монокомпонентные (МК) (СМП- свиной монопиковый, СМК- свиной монокомпонентный; ГМП- говяжий монопиковый, ГМК – говяжий монокомпонентный). Препараты человеческого инсулина обозначают буквой Ч (в зарубежных препаратах НМ – от Human – человеческий).
Препараты инсулина короткого действия – для п/к, в/м и в/в введения. Они обладают быстрым и относительно непродолжительным сахароснижающим действием. Пролонгированного действия инсулины вводят только п/к и в/м; в/в – нет! При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные не применяются.
По длительности: а) препараты инсулина короткого действия начало через 30 мин, механическое действие через 1,5-2 часа, общая продолжительность 4-6 часов.
б) препараты инсулина пролонгированного действия
средней продолжительность: начало через 1,5-2 часа, пик спустя 3-12 часов; общая продолжительность 8-12 часов;
длительного действия: начало 4-8 часов; пик спустя 8-18; общая продолжительность
Зарубежные: а) короткого типа действия:
хоморап (генно-инженерный инсулин)
хоморап – пенфил в виде шприц-ручки;
актропид НМ – генно-инженерный
анктропид МК – монокомпонентный свиной инсулин
хумулин Р (регулирует генно-инженерный.
б) средней продолжительности:
хумулин ленте
илетин I ленте – кристаллический свиной инсулин.
в) длительного действия: инсулин – ультраленте-суспензия кристаллический бычьего инсулина; илетин ультраленте-суспензия человеческого инсулина; хумулин ультралонг.
В России: I. 1) инсулин человека – генно-инженерным способом (рекомбинантной ДНК – технологии.
2) суспензия инсулина человека – пролонгированного.
II. Инсулин свиной высокоочищенный, лекарственный эффект через 15-20 мин, максимальный – 2 ч, продолжительность действия – 6-7 ч.
III.Инсулин-семилонг СМК средней продолжительности действия.
Гормональные средства (продолжение)
Глюкокортикоиды
В коре надпочечников вырабатывается большое количество стероидных гормонов, которые можно классифицировать по вызываемым эффектам:
Глюкокортикоиды - оказывают выраженное влияние на метаболические процессы.
Минералокортикоиды - обладают преимущественно натрийзадерживающей активностью.
Половые гормоны (эстрогены и андрогены).
Уровень секреции ГК зависит от колебаний концентрации АКТГ (вырабатывается в передней доле гипофиза) и достигает максимума в ранние утренние часы (пример).
Основным ГК является кортизол.
Фармакокинетика. Активность после выделения сохраняется около 3 ч, инактивация происходит в печени путем образования парных соединений, выводится почками. ГК вызывают множество фармакологических эффектов, так как влияют на все метаболические процессы в организме.
Белковый обмен. 1) Катаболическое действие. Усиливают процессы катаболизма в лимфоидной, мышечной, костной тканях, коже, что приводит к уменьшению белка в плазме (преимущественно, глобулинов), снижению мышечной массы, слабости, остеопорозу, атрофии кожи. 2) Антианаболическое. Затрудняет включение аминокислот во вновь синтезируемые белки. В печени синтез белка напротив повышается (увеличивается образование ферментов печени, эритропоэтина), в легких возрастает образование сурфактанта.
Углеводный обмен стимулируют глюконеогенез в печени (образование углеводов из продуктов белкового обмена), снижают проницаемость клеточных мембран для глюкозы, что ведет к развитию гипергликемии, глюкозурии, вплоть до развития стероидного диабета.
Липидный обмен. Через увеличение секреции инсулина стимулируют липогенез - повышается синтез высших жирных кислот и триглицеридов. С другой стороны, подавляют захват глюкозы жировыми клетками, что ведет к активации липолиза (преимущественно на конечностях). Итогом этих эффектов является перераспределение подкожно-жировой клетчатки с увеличением ее отложения в области лица, шеи, плеч.
Водно-электролитный обмен вызывают задержку натрия и воды за счет увеличения их реабсорбции в дистальных почечных канальцах, усиление выведения калия.
Обмен Са - нарушают всасывание Са в кишечнике, усиливают его выход из костной ткани и почечную экскрецию, результатом чего может явиться гипокальциемия и гиперкальциемия.
ГК оказывают мощный противовоспалительный эффект (подавляют все 3 фазы воспаления). Угнетение альтерации в первую очередь связано со стабилизацией лизосомальных мембран. Угнетение экссудативных процессов связано с 1) угнетением фермента фосфолипазы 2, которая активируется при повреждении клеток и способствует синтезу из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, является предшественником простагландинов и лейкотриенов; 2) стабилизации мембран тучных клеток (понижает выделение гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления); 3) понижение синтеза медиаторов воспаления приводит к нормализации капиллярной проницаемости, угнетению миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и снижению их фагоцитарной активности. Стабилизация мембран лизосом и тучных клеток связана с подавлением активности гиалуронидазы, которая вызывает деполяризацию гиалуроновой кислоты. Подавление пролиферации связано с антианаболическим действием, понижением концентрации медиаторов воспаления, понижением образования макроэргов угнетается образование фибробластов, синтез коллагена. ГК задерживают образование рубцовой ткани (например, стрикулы пищевода).
Иммунодепрессивное действие обусловлено торможением развития и функции лимфоидных клеток, что ведет к инволюции лимфидной ткани (вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов) с развитием лимфопении. ГК снижают активность компонентов системы комплемента, нарушают взаимодействие и с тучными клетками, макрофагами, т.к. блокируют выделение из них биологически активных веществ. Угнетают реакцию АГ-АГ, нарушают синтез АТ.
Противошоковый. ГК увеличивают чувствительность рецепторов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотензина II, снижает сосудистую проницаемость, вызывают задержку натрия и воды.
Антитоксическое ГК повышают устойчивость организма к повреждающему действию экзогенных и эндогенных токсических агентов: 1) понижают активность фисфолипазы А2; 2) стабилизируют клеточные мембраны и препятствуют проникновению токсинов в ткани; 3) ускоряет инактивацию токсинов в печени и их выведение.
ГК оказывают влияние на кроветворение - помимо описанного влияния на лейкоциты они повышают количество эритроцитов и тромбоцитов.
Гипотермическое действие ГК обусловлено 1) уменьшением капиллярной проницаемости (понижение всасывания экзогенных пирогенов); 2) стабилизация ГЭБ за счет угнетения гиалуронидазы (ухудшается транспорт пирогенов в ЦНС) 3) снижением концентрации Пд в гипоталамусе (в области центра терморегуляции).
Главные фармакологические эффекты:
противовоспалительный
противошоковый
иммунодепрессивный или антиаллергический
К сожалению, ГК вызывают серьезные побочные эффекты:
Желудочно-кишечный тракт. Дистрофические изменения слизистой ЖКТ: эрозии, язвы (часто бессимптомные, безболевые), осложняющиеся кровотечением и перфорацией. В основе - 1) торможения синтеза Пд, которые регулируют выработку слизи и бикарбонатов, а 2) катаболическое, 3) антианаболическое действие
Эндокринная система
стероидный диабет (если на их фоне повышается уровень сахара, то назначать вместе с инсулином)
задержка роста 1) ГК - антагонисты соматотропного гормона, 2) антианаболическое действие, особенно в отношении костной ткани.
задержка полового созревания
нарушение менструального цикла
Сердечно сосудистая система
гипертензия
отеки
Центральная нервная система
нарушение сна, увеличение возбудимости
психозы
Иммунная система - угнетение иммунитета, обострение хронических заболеваний. Нельзя вводить живые вакцины (БЦЖ, полиомиелит и др.)
Костно-мышечная система
остеопороз, патологические переломы
миопатия
Кожа
атрофия кожи, стрии, акне
Глаза
глаукома
катаракта
экзофтальм
Нарушение метаболизма
кушингоидизм, например, болезнь Иценга-Кушинга
1) специфическое отложение подкожно-жировой клетчатки
2) гипертензия
3) отеки
гипергликемия
гиперлипидемия
отрицательный азотистый баланс
гиповитаминозы (ГК ускоряют биотрансформацию вит. Д, А, С, В и др.)
Большинство осложнений проходят после отмены препаратов. Необратимыми являются:
задержка роста у детей при применении ГК 1,5 лет
субкапсулярная катаракта
стероидный диабет.
Одним из наиболее тяжелых побочных эффектов является вторичная надпочечниковая недостаточность проявляющаяся после отмены перпаратов (ГК в больших дозах подавляют синтез собственных гормонов вплоть до полной атрофии коры надпочечников (т.е. исчезает субстрат, продуцирующий ГК)).
Синдром "отмены" глюкокортикоидов
Тяжесть синдрома зависит от степени подавления функции коры надпочечников. В легких случаях после отмены ГК у больных возникает слабость, утомляемость, мышечные боли, обострение основного заболевания. В тяжелых случаях развивается классический аддисонический криз, проявляющийся рвотой, коллапсом, судорогами, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Профилактика вторичной надпочечниковой недостаточности:
При назначении ГК необходимо учитывать циркадный ритм их выработки (за исключением неотложных состояний), т.е. большую часть дозы назначают в утренние часы.
При приеме ГК более 10 дней отмену производить с постепенным снижением дозы (при курсе от нескольких недель до нескольких месяцев снижать дозу преднизолона на 2,5-5 мг каждые 3-5 дней, при более продолжительном курсе - на 2,5 мг каждые 1-3 недели).
При умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, физические, нервно-психологические перегрузки) на фоне недостаточности коры надпочечников необходимо повысить дозу преднизолона в 1,5-2 раза за день до нагрузки и снизить до прежней через день после ее прекращения. При больших нагрузках дозу ГК увеличивают в несколько раз.