Операции на органах брюшной полости.

Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости

Узлы симпатического ствола расположены в пределах второго, третьего и четвертого поясничных позвонков. На этом протяжении отходит около 60% всех нервно-сосудистых ветвей, вступающих в стенку аорты от поясничного отдела симпатического ствола. Поэтому при симпатэктомии поясничного отдела симпатического ствола следует удалять отрезок ствола на протяжении от середины второго до середины четвертого позвонка. При этом вмешательстве разобщаются около 60% нервных приводов, направляющихся в сосудистую стенку аорты, и в доминирующем большинстве случаев удаляются второй и третий узлы.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

1. Аппараты и инструменты для наркоза и других видов хирургической анестезии.

2. Аппараты для искусственного кровообращения, регионарной перфузии.

3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей.

4. Хирургический инструментарий для разъединения тканей — скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи, долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы.

5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.); инструменты для наложения металлических клипс на мозговые сосуды.

6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран — пинцеты, шпатели, лопатки, зонды, крючки, зеркала, ранорасширители и др.

7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации: простейшие — общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл.

8. Хирургический инструментарий для соединения тканей — иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля, приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты.

9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца.

Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота

Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают салфетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаротомный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. Расширяют раны и Т-образными разрезами.

Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать и произвести реинфузию. В его зоне скапливаются мелкие черные сгустки. Сосуды брыжейки после наложения зажимов перевязывают шелковыми нитями. Петли кишечника, сосуды которых перевязаны, отмечают шелковыми лигатурами, проведенными через брыжейку. Петли опускают в брюшную полость. Через 5—10 минут определяют их жизнеспособность. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют.

Мелкие некровоточащие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны накладывают матрацный щов толстым кетгутом, захватывая в шов не менее 1 см ткани печени с каждой стороны. Если рану печени нельзя ушить (прорезаются швы), к области дефекта подводят лоскут большого сальника на ножке, а швы завязывают поверх его. К ранам печени через контрапертуру подводят тампон и дренажную трубку с широким просветом.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается— гематома нарастает во время операции, отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают вверх, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащую артерию накладывают зажим. Артерию перевязывают шелковой лигатурой № 4. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения рану тампонируют. Если повреждены магистральные сосуды, удаляют нежизнеспособные ткани, накладывают сосудистый шов или восстанавливают проходимость сосудов другими методами (пластикой, обходным шунтированием и др.). Вены в крайнем случае можно перевязать двойными шелковыми лигатурами.

При явлениях гематурии обследуют почки. Небольшие разрывы почек ушивают, из-за более значительных почку приходится резецировать, а при обширных повреждениях выполнять нефрэктомию, если эта почка у пострадавшего не единственная. Паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. Предварительно проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Начинают с ревизии желудка.Чтобы обследовать заднюю стенку желудка и поджелудочную железу, рассекают желудочно-ободочную связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки, в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину двенадцатиперстную кишку тупым инструментом высвобождают из ложа. К двенадцатиперстной кишке можно проникнуть и после рассечения заднего листка брюшины по наружному краю печеночного угла ободочной кишки и отпрепарования последней.

Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Петли кишки последовательно извлекают, осматривают и вновь погружают в брюшную полость. Обнаруженные повреждения тонкой кишки не следует сразу же ушивать. Их помечают, обертывая салфетками или проводя нити-держалки через брыжейку. Большие субсерозные гематомы следует вскрыть, чтобы исключить сообщение полости гематомы с просветом кишки, особенно в брыжеечном крае кишки, где под гемотомой часто скрывается место перфорации.

Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального угла. Если предполагается повреждение забрюшинного отдела, рассекают брюшину по наружному краю кишки на расстоянии 15—20 см. К выявленным местам повреждений временно подводят тампоны. Затем осматривают прямую кишку и мочевой пузырь. Не рекомендуется сразу ушивать выявленные дефекты, так как возможно придется резецировать кишку.

Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения.

Точечные раны и десерозированные участки желчного пузыря ушивают,при значительных повреждениях желчный пузырь удаляют. Рану желудка после иссечения нежизнеспособных тканей ушивают двухрядным швом.

Повреждения двенадцатиперстной кишки также ушивают двухрядным швом и дренируют забрюшинное пространство. Небольшое ранение поджелудочной железы, если не повреждены ее основные протоки, ушивают лавсановыми швами на атравматической игле и сюда подводят силиконовый дренаж. При значительных повреждениях тела и хвоста железы выполняют ее левостороннюю резекцию. Небольшие субсерозные гематомы тонкой кишки рассекают и погружают серозно-мышечными шелковыми швами, наложенными в поперечном направлении. Десерозированные участки до 2 см также ушивают, а если это невозможно сделать, прикрывают их сальником. Раны экономно иссекают и ушивают двухрядным швом. Когда на кишке обнаружено несколько ран, кишка оторвана от брыжейки более чем на 5 см, возникает сомнение в ее жизнеспособности, кишку резецируют и накладывают анастомоз по типу ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ или ≪конец в бок≫. Если ранен терминальный отдел подвздошной кишки не далее 5—8 см от илеоцекального угла, эту кишку анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу ≪конец в бок≫ или с поперечной ободочной кишкой по типу ≪конец в бок≫ или ≪бок в бок≫.

У пострадавших с явлениями разлитого перитонита лучше рассечь поврежденную кишку вместе с брыжейкой и оба конца вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают естественную проходимость кишки через 3—4 месяца после ликвидации перитонита.

Небольшие гематомы толстой кишки погружают узловыми серозно-мышечными швами. Также ушивают десерозированные участки до 2 см2 двухрядным швом. В остальных случаях следует резецировать измененную часть кишки и концы остающейся кишки вывести через контрапертуры на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают проходимость кишечника (накладывают анастомоз) не ранее чем через 2—3 месяца. Повреждения прямой кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения тампонируют, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку.

Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода: пересекают сигмовидную кишку и выводят ее оба конца наружу.

После вмешательства рану послойно ушивают. На брюшину накладывают кетгутовые швы, на апоневроз и кожу — шелковые. Перед зашиванием раны в брюшную полость вставляют тонкий ниппельный дренаж, наружный конец которого выводят через нижний угол раны. Дренаж удаляют спустя двое суток. Если нельзя ушить рану послойно, можно наложить швы типа швов Донати: нить протягивают через кожу, всю толщу подкожной клетчатки, апоневроз, через слой подкожной клетчатки и кожу второй стенки наружу и еще раз протягивают через кожу той и другой стороны раны, но уже у самого края разреза. Чем толще подкожнаяклетчатка, тем реже следует накладывать швы Донати.

Операции на тонком и толстом кишечнике.

Основные принципы наложения кишечных швов:

1. Строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкосновения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя;

2. Техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварителшьного канала;

3. Методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника;

4. Сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерий;

5. Принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формирования соустья);

6. Размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносися слизистой оболочке травма);

7. Сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва);

8. Напрвление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой в большей степениспособствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья);

9. Количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой).

Резекция тонкой и толстой кишок

Показания: ранения, некроз кишки, опухоли.

Разрезы и доступы: лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосторонние гемиколектомии.

Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника.

В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здоровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ и ≪конец в бок≫.

А н а с т о м о з т и п а ≪ к о н е ц в конец≫ наиболее физиологичный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладывают 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Снимают кишечные жомы и ушивают ≪окно≫ в брыжейке, соединяя только брюшину. Проверяют проходимость анастомоза.

А н а с т о м о з т и п а ≪бок в бок≫. После перевязки и пересечения брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жомам и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводящий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держалки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловым серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают просветы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструменты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

А н а с т о м о з типа ≪конец в бок». После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку. Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным и вворачивающим кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на переднюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых шелковых швов. Ушивают ≪окно≫ в брыжейке кишки.

Резекция дивертикула Меккеля

Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппендикс. Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом. Если жом резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*.

Наложение анастомоза ¾

Иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет кишки не уменьшится. После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные швы.

Аппендэктомия

Показания: аппендицит.

Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского.

Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретроградный.

Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит.

Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки.

Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области.

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит.

Особенности аппендэктомии у детей. Несколько методов:

- погружной метод – проводят ампутацию аппендикса, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом

- лигатурный метод – ампутация отростка, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной

Каловый свищ (колостомия)

Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной.

Сигмоидеостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узло ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны.

Трансверзостомия. Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Брюшная полость вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается как и при цекостомии.

Наложение противоестественного заднего прохода

С п о с о б М а й д л я . Косым разрезом в левой подвздошной области вскрывают брюшную полость. Края кожи сшивают с краями париетальной брюшины непрерывным кетгутовым швом (можно и узловыми шелковыми швами). В рану вытягивают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в брыжейке проводят марлевую салфетку или стеклянную палочку. Приводящий и отводящий сегменты кишки сшивают между собой узловыми шелковыми швами (образуют шпору), а их стенки подшивают к париетальной брюшине так, чтобы оба сегмента выступали над кожей. Марлевая салфетка или стеклянная палочка препятствует опусканию кишки в брюшную полость. Через 1—2 дня стенку выведенной петли рассекают поперек от одного до другого края. Салфетку или стеклянную палочку удаляют. В результате получается два отверстия, которые разделены шпорой. Кал из центрального сегмента кишечной петли не попадает в периферический.

С п о с о б Р. А. Г и р д а л а д з е . Чтобы шпора не опускалась в брюшную полость, через брыжейку сигмовидной кишки навстречу одна другой проводят полоски, выкроенные из апоневроза наружной косой мышцы живота. Проведя полоски под кишкой, пришивают их к апоневрозу наружной косой мышцы противоположной стороны. В остальном этот способ операции не отличается от способа Майдля.

Аганглионарный мегаколон.

Операция по Duhamel. Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1 см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того проксимальная культя толстой кишки. Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажима Kocher, которые раздавливают обе кишечные стенки.

Операция no Soave. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и скелетируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу. После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1 см. Нижний край отсеченного серо-мускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным. Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расширяется, затем в 1 см от границы с кожей слизистую кишки циркулярно отсекают и препаруют кверху, пока вся трубка слизистой не станет свободной. Эту трубку вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки протягивают через заднепроходное отверстие вплоть до места, маркированного нитками. Теперь или сразу выполняется резекция кишки и двухрядное подшивание ее культи к заднепроходному отверстию или же оставляется свисающим из заднего прохода 5 - 6 словый отрезок, который только через 10—12 дней отсекают электроножом. В заключение узловатыми швами со стороны брюшной полости циркулярно пришивают серозу низведенной кишки к верхнему краю серо-мускулярной трубки, а дно малого таза перитонизируют.

Операция по Rehbein. Операция похожа на преднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера. Анастомоз следует накладывать как можно глубже, в 1—2 см под изгибом брюшины в малом тазу, одно- или двухрядными, вворачивающими швами. Если между прямой кишкой и низведенным отрезком Толстой кишки большая разница в размерах просветов, то из противоположной брыжейке стороны толстой кишки иссекается треугольный участок длиной в 8—10 см.

Операции на желудке.

Ушивание прободной язвы. В случае подозрения на перфорацию желудка проводится верхняя срединная лапаротомия. В преобладающем большинстве случаев перфорационное отверстие располагается вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10 мм. Прободная язва иссекается, расширенное таким образом отверстие ушивается несколькими узловатыми швами по поперечной оси желудка, как при пластике привратника. Простое поперечное ушивание перфорационного отверстия применяется только в тех случаях, если произвести иссечение затруднено из-за различных технических причин. Закрытие отверстия будет надежным, если угол большого сальника поместить между нитями завязанных швов и снова перевязать эти нити над ним. При плотном участке стенки желудка можно не ушивать перфорационное отверстие, а по краю его подшить циркулярно к здоровой стенке желудка большой сальник несколькими серозными швами (Bugyi).

Гастротомия

Поперечным или продольным разрезом вскрывают брюшную полость. В рану подтягивают желудок. На стенку желудка в бессосудистой зоне накладывают две держалки, между которыми вскрывают просвет желудка. Рану желудка ушивают двухрядным швом. Послойно закрывают брюшную стенку.

Гастростомия

С п о с о б В и т ц е л я . Левым параректальным или срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновуютрубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными швами трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца трубки накладывают полукисетный шов. В центре полукисета рассекают стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва.

С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев левой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки наружу.

Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подшивают через брюшную полость. Закрывают операционную рану.

Способ Ш т а м м а — К а д е р а . Делают срединный разрез. В рану подтягивают стенку желудка, которая образует конус. Накладывают на этот конус поочередно 2—3 кисетных шва в 1,5 см один от другого. В центре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в его просвет вводят резиновую трубку, которую подшивают к стенке желудка кетгутовым швом. Первый, а затем второй и третий кисетные швы завязывают вокруг трубки так, чтобы стенка желудка инвагинировалась внутрь.

Трубку выводят наружу через дополнительный разрез и фиксируют к коже после гастропексии. Операционную рану послойно ушивают.

С п о с о б Г. С. Т о п р о в е р а . Трансректальным левосторонним разрезом на 6—8 см вскрывают брюшную полость. В рану выводят стенку желудка, создавая из нее конус. На верхушку конуса накладывают 2 держалки, ниже их — 3 кисетных шва, один ниже другого на 2 см. Концы нитей берут на зажимы. Между держалками рассекают стенку желудка и в просвет вводят трубку, вокруг которой кисетные швы завязывают. Образованный цилиндр подшивают к краям разреза: на уровне третьего кисета — к брюшине, на уровне второго кисета — к мышце. Оставшуюся рану ушивают послойно. Слизистую оболочку желудка подшивают к коже. После операции трубку удаляют. Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи. У детей и подростков, которые имеют толстые брюшные стенки (>2 см) или абдоминальные операции в анамнезе, лучшим методом гастростомии считается лапароскопически ассистированная перкутанная эн­доскопическая гастростомия. Тридцатиградусный ла­пароскоп, введенный через пупочный порт, позволя­ет провести безопасную и аккуратную гастростомию с помощью перкутанной методики.

Резекция желудка

Показания: язвенная болезнь, опухоли.

Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.

Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера.

Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают дополнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой желудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод —нижний полюс селезенки (субтотальная резекция).

После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом.

Зажим снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов.

Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю перитонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме. Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.

Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным.

Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, операционное поле обкладывают салфетками.

Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в поперечнике.

Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо.

Гастроэнтероанастомоз.

Показания: ожоги, опухоли пищевода и желудка, перитонит, кишечная непроходимость.

Разрезы и доступы: верхняя и средняя срединная лапаротомия, транспарарект. разрезы.

Способы: трубчатые и губовидные.

Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи.

Передний гастроэнтероанастомоз. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Находят начальную петлю тощей кишки. На 40—50 см от связки Трейтца накладывают 2 лигатуры через брыжейку для обозначения приводящего и отводящего сегментов кишки. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отгораживают салфетками. Желудок и кишку сшивают задним серозно-мышечным швом. Просветы желудка и кишки вскрывают. Затем накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю и на переднюю губы анастомоза, а после смены инструментов и мытья рук — второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу. Чтобы предотвратить образование порочного круга, соединяют приводящий и отводящий сегменты тощей кишки (анастомоз Брауна).

Задний гастроэнтероанастомоз. Для этой операции используется короткая кишечная петля. После нее реже возникает порочный круг, чем после наложения переднего гастроэнтероанастомоза. Делают срединный разрез. В рану вытягивают большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отводят их кверху. Отыскивают и захватывают начальную петлю тощей кишки. В бессосудистом месте вертикально рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через образовавшееся ≪окно≫ выводят заднюю стенку желудка. Петлю тощей кишки в 10 см от связки Трейтца подтягивают к желудку так, чтобы приводящее колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее колено — у большой. Соединяют их, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Соустье фиксируют швами между стенкой желудка и отверстием брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенадцатиперстно-тонкокишечный изгиб. Для наложения анастомоза отыскивается первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии. На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в передне-заднем направлении накладывается отверстие длиной в 6—8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощей кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость.

Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis inferior. Анастомоз называется изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3—4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягивает их, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки.

Анастомоз обкладывают салфетками. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3—4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рассекается серо-мускулярный, слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды. Приводящая петля двумя-тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. В заключение вмешательства на 1— 2 см выше анастомоза несколькими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечноободочной кишки.

Селективная гастральная ваготомия. Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются.

Дренажная операция. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится

поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь.

Стволовая ваготомия. Производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3 см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4, аскорбиновая кислота 7,01, бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе. Подготовка к операции: следует уделять должное внимание парентеральному введению водно-солевых растворов и белка для пополнения их дефицита в организме. Перед операцией нужно промывать и опорожнять расширенный желудок через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный через- нос в желудок. Разрезают в переменном направлении в правом подреберье, при котором после операции швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюшной полости печень отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают привратник, имеющий белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь, переходит в нормальную желудочную мускулатуру, но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной кишки. Остро перерезается скальпелем только серозная оболочка и 1—2 мм-овый слой, затем же изогнутым маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая.

Лапароскопия

Лапароскопию применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки, для обнаружения опухолей и воспалительных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертензии, тромбоза мезентериальных сосудов.

Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.

Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. В сомнительных случаях лапароскопия крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции.

Лапароскопия противопоказана крайне тяжелым больным, при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного и спаечного процесса в брюшной полости.

Техника. Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем.

Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлировать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки, печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извлекают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану ушивают.

Катетер оставляют на 1—2 дня.

Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого оперирования.

Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: мальабсорбтивные (еюноилеошунтирование), гастрорестриктивные (вертикальная бандажируемаягастропластика, бандажирование желудка,

использование внутрижелудочных баллонов) и комбинированные (билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка). Пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся.

Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 нед после его установки. Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки). Шунтирование желудка по Fobi-Capella (1989-1991) заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы. Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически

сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Операция включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию. Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см. Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см. Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenalswitch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки. 4

Выполняется также трубчатая или рукавная резекция желудка (sleevegastrectomy), аналогично описанной выше методике, но без выключения 12-перстной кишки.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

Швы на печени

Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратурой коррекции доступа.

Гемостатические швы

В основном используются различные методики 8-образных и П-образных швов.

Особенности наложения швов на паренхиматозные органы.

• Шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают через оба её края. В других случаях накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают.

• Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки.

• Швы не должны прорезать паренхиму (используют П-образные, матрацные швы или прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва).

• При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва.

• Для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань.

• Количество проколов ткани должно быть минимальным.

Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов.

Простой узловой шов

К обычным гемостатическим швам печени относят простой узловой шов, причём игла должна быть круглой с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени делают в 2– 3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны для предотвращения образования гематом.

Шов Кузнецова–Пенского

При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского. При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.

Гирляндный шов

Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны быть расположены на нити на расстоянии 30 см друг от друга.

После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции, вдоль неё через

равные промежутки в 2–3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды. Затем зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуды и внутрипеченочные жёлчные протоки. В настоящеё время заготавливают гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой.

Опасности и и осложнения: прорезывание швов, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкременотов в желчные протоки.

Резекция печени

Резекция печени различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени.

Атипичные резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов ткань печени временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые поверхности сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке. Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом является шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные резекции печени. Типичные резекции печени выполняют с учётом строгого распределения сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органов. Виды типичных резекции печени: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя или левосторнняя парамедианная лобэктомия, сегментэктомия.

Основные моменты операции.

1.Выделение и перевязка глиссоновых элементов удаляемой части в воротах печени. Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предосторожности. Для этого вокруг всей печёночно-дуоденальной связки проводят толстую лигатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут исключены возможные вариации их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделены, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тщательной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока производят перевязку и пересечение удаляемой части.

• Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная артерия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена расположена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярнои капсулой.

• Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки.Сосудисто-секреторную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки доли или сегмента, последнюю следует выделить на расстоянии 1–1,5 см от её основания и перевязывать наиболее дистальную часть выделенного участка.

• Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени; она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типе ворот, когда долевые и сегментарные сосуды закрыты паренхимой печени. Используя изогнутый зажим паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают, затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов, после чего этот участок пересекают между швами. Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1–1,5 см выше места их отхождения.

2.Перевязка печёночных вен в кавальных воротах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому лучше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под нижнюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже печени и прошить разорванный сосуд.

3.Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть. . 4.Окончательное выделение и удаление резецируемой части и прикрытие раневой поверхности печени.

Операции на желчном пузыре.

Холецистотомия — вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты, и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо.

Техника. Осторожно выводят в операционную рану дно жёлчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пузырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захватывают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой. После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Лњэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в полном его опорожнении. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непрерывным захлёстывающим кетгутовым швом, ко-торый затем погружают в кисетный шов. Брюшную полость зашивают наглухо.

Холецистэктомия — наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99°/о случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря. Наиболее частые показания к холецистэктомии:

1.Желчнокаменная болезнь - холелитиаз. Показанной считается операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь).

2.Доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.

Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря: удаление жёлчного пузыря от шейки, удаление жёлчного пузыря от дна. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночно-

дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены.

Удаление жёлчного пузыря от шейки. Техника. Под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишек опускаются книзу. В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля,Прибрама . Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного протоков. Для того, чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков, что имеёт важное значение, так как:

• перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока;

• оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести в последствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь, его перевязывают ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кал выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию. После чего приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа. После удаления жёлчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины,печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, безсерозного покрова. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.

Удаление жёлчного пузыря от дна. Техника. После лапаротомии одним из предложенных доступов и выделения жёлчных путей сначала производят вылущивание жёлчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от жёлчного пузыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После чего его отсекают и удаляют жёлчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки.

Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреждения внепеченочных желчных протоков - ножевые, огнестрельные и др. - встречаются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят случайные ранения внепеченочных желчных протоков во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в жел. -киш. тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохостомию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью декомпрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холангита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после чего рана обычно быстро заживает. Внутреннее отведение желчи (реконструктивные операции) осуществляют путем наложения соустья между одним из внепеченочных желчных протоков и жел. -киш. трактом. В зависимости от локализации анастомоза производят холедоходуоденостомию (между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой), холедохоеюностомию, гепатикодуоденостомию (между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой), гепатикоеюностомию и др. Эти операции применяют при протяженных стриктурах желчных протоков, сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, опухолями, а также при травмах внепеченочных желчных протоков.

Опасности и осложнения: перевязка правой почечной артерии, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкрементов в желчные протоки.

Абсцесс печени (пиогенный) -- ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Абсцессы печени могут быть единичными и множественными. При абсцессах печени лечение в основном хирургическое – дренирование абсцесса ,т.е. производится вскрытие абсцесса и сообщение его с внешней средой. Возможна также пункция абсцесса.

Понятие о пересадке печени. Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни: хронический гепатит с циррозом, атрезия желчных протоков, алкоголизм, болезнь Вильсона, рак печени и т.д. Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора, если сердце такого донора еще бьется, но мозг уже не функционирует.)Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, в организм человека вводят несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней. Размещение трубок:

• Одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких.

• Через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника.

• Трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции.

• В брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю.

В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят т олько некоторым пациентам, прошедшим транс-плантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка

не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни.

Операции на печени у детей

Оперативное лечение показано при наличии глубоких гемодинамических расстройств, явных признаков продолжающейся кровопотери, а также при сочетанных повреждениях, требующих лапаротомии.

Цель вмешательства: остановка кровотечения.

Способы: релапаротомии через 24-48 часов после первого вмешательства.

Операции на селезенке.

Спленэктомия.

а) Доступ спереди назад. Сначала после выделяются сосуды желудочно-селезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находящиеся сзади в поджелудочно-селезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селезенки и удаляют весь орган.

б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа.

Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, чем предыдущий.

в) При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды.

Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечно-ободочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верхний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на средине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальныхсосудов и удаление органа.

Обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющаяся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки.

Хирург оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями разъединяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. Лучше даже оставить на

селезенке париетальную брюшину, т. е. производить препаровку экстраперитонеально. После обнажения выпуклой поверхности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользания ее в глубину.

Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов рекомендуется накладывать по две лигатуры, которые должны отстоять друг от друга по крайней мере на 0,5 см. Если препаровка проводится с должной осторожностью и Кровотечения не возникает, то продвигаясь снизу вверх и доходя до верхнего полюса селезенки, проводят всего 8—10 перевязок сосудов, тем самым завершая спленэктомию. Однако прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина. В результате селезенка сильно сокращается, выдавливая много крови, таким образом в послеоперационный период не возникает необходимости для переливания крови больному. После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при этом тщательный гемостаз по всей нижней поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды коагулируют, а более крупные — перевязывают или прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой стороне селезенки, опять проводят контроль центральных культей, при этом останавливают самые минимальные кровотечения. Небольшие точечные кровотечения в области рассеченных связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих П-образных серозных швов, сшивая при этом края раны и восстанавливая непрерывность задней париетальной брюшины.

После удаления селезенки и тщательного гемостаза проводится ревизия по краю большой кривизны желудка. После спленэктомии к ложу селезенки подводится толстая дренажная трубка, которая выводится непосредственно под левой реберной дугой по средней подмышечной линии через отдельное отверстие.

Наложение швов на рану селезенки.

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

Аутотрансплантация селезенки

Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4—5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной части селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4— 5 фрагментов размером 4 х 4 х 0,5 см помещают по периметру большого сальника, отступя от его края на 10—12 см, а затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.

Операции на селезенке у детей.

Показания: явные признаки продолжающейся кровопотери, сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства.

При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, селезенку следует сохранить, ушив ее разрывы.

Методы остановки кровотечения из раны селезенки: применение обычных швов, гемостатических щвов, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и частичная резекция селезенки.

Операции на поджелудочной железе.

Техника операций на поджелудочной железе при остром панкреатите. Положение больного на спине. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки.

Чрезбрюшинный способ. Рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку поперечнойо бодочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы (дополнительная травма железы и генерализация процесса), в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50 ООО ЕД трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов

и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной брюшине.

Внебрюшинный способ .Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В е епросвет в центральном направлении вводят полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируетс явведением в катетер 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраскуоргана). Дистальный конец катетер авыводят через кожную рану. Через катетер вводят различные лекарственные вещества (трасилол ,контрикал и др.). Рану брюшной стенки ушиваю тпослойно до тампонов.

В подострой и хронической стадиях тяжелого некротизирующего панкреатита необходимость в операции может возникнуть по многим причинам, наиболее частыми из которых являются следующие:

а) Ретроперитонеальныйабсцесс.Обычноэтотабсцесснаиболееблизкоподходит к коже в поясничной области на левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XII ребром.

б) Поддиафрагмальный абсцесс.Чаще всего он располагается сзади и книзу и может быть легче всего вскрыть верхней поперечной лапаротомией, после рассечения желудочно-ободочной связки. Выражение секвестрированные участки поджелудочной железы также удаляются, устанавливается промывной дренаж.

Кисты поджелудочной железы

Истинная киста поджелудочной железы — очень редкое заболевание. Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе — псевдокиста. Обычно она образуется после острого панкреатита, реже — в результате повреждения поджелудочной железы (гематома) или по неизвестным причинам (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована воспалительной тканью, представляющей собой нечто иное, как утолщенную перитонеальную поверхность окружающих органов и образований. Полость этой хисты заполнена жидкостью и обрывками некротической ткани. В большинстве случаев псевдокиста поджелудочной железы располагается на теле или хвосте этого органа и может достигать такой величины, что содержит до 1—2л жидкости. В таких случаях она смещает и сдавливает окружающие органы.

Методы операций. После многочисленных поисков среди различных возможностей нашли распространение следующие методы:

а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz (1931). На передней стенке желудка параллельно его продольной оси, посредине между большой и малой кривизной производится

разрез длиной около 10 см. Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и перевязываются, содержимое желудка отсасывается и удаляется с помощью тампона. Раздвигая крючками рану желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой поджелудочной железы. Толстой иглой через заднюю стенку желудка производится пункция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном направлении, то после отсасывания получают прозрачную или коричневатоокрашенную жидкость, содержащую тканевые частицы. Киста обычно прилегает к большому участку задней стенки желудка, с которой она тесно срастается. Если это действительно так, то там, где только что была выполнена пункция, можно совершенно безопасно разделить заднюю стенку желудка и переднюю стенку кисты при помощи электроножа,чтобы попасть в просвет кисты. Как только отверстие станет достаточно широким, чтобы в него прошел палец, ощупывают стенку кисты и определяют, в каком на-временно обеспечить отведение содержимого кисты, то капсула из соединительной ткани быстро сморщивается, а полость быстро заполняется в результате грануляции. Проведенное через две недели после операции рентгенологическое исследование желудка показывает нормальное его опорожнение, так что контрастное вещество в кисту не попадает. Это происходит благодаря тому, что после того как обеспечен свободный отток содержимого кисты в желудок, интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты, суживая ее до размеров щели. Чтобы избежать ретенции содержимого кисты, рекомендуется произвести цистогастростомию как можно больших размеров.

б)Предложенная Kefschner (1929) трансдуоденальная цистодуоденостомия – применяют, если по каким-либо причинам произвести трансвентрикулярную операцию невозможно.

в)цистовюностомчя, предложенная Hente (1927). При этом способе после обнажения передней стенки кисты возле нее помещают выключенную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают и двумя рядами швов между кистой и тощей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 - 5см, а также создают межкишечный анастомоз Braun между приводящей и отводящей петлями.

Образование подобного рода анастомозов применяется и по сей день, если диагноз может быть с точностью поставлен только во время операции, после того как уже обнажена передняя поверхность кисты и открыт ее просвет. Полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. Вблизи образованного посредством швов анастомоза всегда следует оставлять дренажную трубку. Брюшная полость может быть закрыта безд ренирования. В тех случаях, когда анастомоз был создан термокаутером и имеются спайки вследствие воспаления, тогда значительно меньше шансов возникновения перитонита. Операции с наложением анастомозов показаны и обоснованы только при очень крупных кистах. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые сопровождаются хроническим панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, производя резекцию соответствующих участков поджелудочной железы.

Понятие о панкреатодуоденальной резекции.

Панкреатодуоденальная резекция — единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего жёлчного протока и большого дуоденального сосочка. Панкреатодуоде-нальная резекция включает:

1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;

2) пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки;

3) удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки;

4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. Эта операция является травматичной и сложной.

Понятие о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке и В-клеток поджелудочной железы. Проводят пересадку сегмента поджелудочной железы на сосудистой ножке. Принцип этой

операции основан на том, что у донора выкраивают сегмент, имеющий сравнительно обособленное кровоснабжение. Сосуды его сшивают с сосудами (артериями и венами) больного. Проток железы имплантируют в полый орган или перевязывают и пломбируют.

Понятие об искусственной поджелудочной железе. Эта железа состоит из сплава никеля и титана. По форме она схожа с трубкой, а размером – меньше пальца. В ней проделаны отверстия, при помощи лазера. Снаружи ее покрывает полупроницаемая полимерная мембрана, а изнутри в трубку клетки поджелудочной железы свиньи. Это изобретение способствует свободному перемещению инсулина и глюкозы в организме больного, а также защитит клетки от атак молекул иммунной системы.

Операция на грыжи.

Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней боковой стенке живота.

1. Операционные разрезы делают по кожным складкам, чтобы не травмировать мышцы.

2. Прямой доступ к оперируемому органу.

3. Отсутствие магистральных сосудов и нервов.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

Разъединение тканей: скальпели остроконечный и брюшистый, ножи, ножницы прямые и изогнутые по ребру и плоскости;

Остановка кровотечений: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, “москит”, зажим Микулича;

Фиксация тканей: анатомические и хирургические пинцеты, крючки Фарабефа, брюшные зеркала;

Соединение тканей: иглодержатели, колюще-режущие и атравматичные иглы.

Аппаратура: сшивающие аппараты, коагуляционные аппараты.

Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика, круглой связки матки.

Новокаиновая блокада - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание.

Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50—70 мл 0,25 раствора новокаина.

Блокаду семенного канатика (по Лорину — Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного — на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокаду круглой связки матки у женщин применяют при почечной колике. 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.

Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.

Лапароцентез— хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Применяется при асците. Опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита.

Техника хирургического вмешательства

В области средней линии на 3 см ниже пупка, или в подвздошной области на 3—5 см медиальнее и чуть выше верхней ости подвздошной кости выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар[1] с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер, которым выпускают избыточную жидкость.

Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120–180 мм вод. ст., по-вышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.

Спленопортогепатография — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Данный метод помогает обнаружить нарушения, которые возникают в портальном кровообращении, а также выявить заболевания селезенки и печени.Применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, при нарушениях портального кровообращения

Хирургия грыж.

Грыжей называется такой врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого такого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Этапы операций при грыжах переднебоковой стенки живота.

1)Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области; 2)Рассечение грыжевых ворот; 3)Выделение грыжевого мешка; 4)Вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5)Удаление грыжевого мешка (отпрепарирование мешка и отделение от окружающих тканей; отделение шейки от грыжевых ворот); 6)Закрытие грыжевого мешка путем перевязки или прошивания; 7)Резекция дистальной части грыжевого мешка (закрытая культя грыжевого мешка погружается в глубину за грыжевые ворота, в брюшную полость); 8)Пластическое закрытие грыжевых ворот.

Основные методы герниопластики.

1. фасциально-апоневротический

• при паховых грыжах: способ по Мартынову, по Ру-Оппелю-Краснобаеву, по Кимбаровскому

• при пупочных грыжах: способ Мейо

2. мышечно-апоневротический

• при паховых грыжах: способ Жирара, Спасокукоцкого, Бассини

3. мышечная

4. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов

5. комбинированная (использование аутотканей, чужеродных тканей)

Операции при паховых грыжах.

Различают косую (наружную) паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу.

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо.Грыжевоу мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика находятся кпереди и медиально от грыжевого мешка.

Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через медиальную паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика.

Этапы операции при паховой грыже.

1)Доступ к паховому каналу (разрез кожи длиной 6-8 см на 2 см выше и параллельно паховой связки); 2)Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области; 3)Рассечение грыжевых ворот; 4)Выделение и препаровка грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость; 7)Перевязка и отсечение мешка у его шейки; 8)Погружение культи грыжевого мешка в брюшную полость; 9)Пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением топографо-анатомических отношений и физиологических функций; 10)Послойное ушивание мягких тканей и кожи.

Способ Бассини.

• При данном способе операции идет восстановление направления прохождения пахового канала, его длины и расстояния между двумя паховыми кольцами;

• Укрепление задней стенки пахового канала

Пластика

1 – нижние края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала;

2 – сшивают медиальный и латеральный листы рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота стык в стык.

Способ Киршнера.

• Внутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное латеральнее

• Укрепление задней стенки пахового канала

Способ Жирара.

• Отличие от Бассини: внутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим – укорочение пахового канала

• Укрепление передней стенки пахового канала

Пластика

1 – края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке впереди семенного канатика;

2 – край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке;

3 – край латерального листа апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют поверх медиального несколькими швами, образуя дубликатуру.

Способ Спасокукоцкого.

• Укрепление передней стенки пахового канала

Пластика

1 – край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота подшивают к паховой связке;

2 – латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к медиальному листу.

Способ Мартынова.

• Укрепление передней стенки пахового канала

Пластика

1 – край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке узловыми швами;

2 – делают дубликатуру – край нижнего лоскута кладут поверх наложенных швов на верхний лоскут и прикрепляют к апоневрозу узловыми швами.

Операции при бедренных грыжах.

• Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica) – выходит в грыжевую лакуну

• Бедренная грыжа лакунарной связки (hernia femoralis lig. Lacunaris) – грыжа выходит через лакунарную связку

• Бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гассельбаха) (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachii) – грыжа мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва

• Тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris totalis) – грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну

Бедренный способ операций – доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра.

Паховый способ операций – доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный доступ при операции бедренной грыжи.

Способ Бассини

1)Кожный разрез проводят параллельно паховой связке и ниже ее на 2 см и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов; 2)Тщательный гемостаз; 3)Обнажение паховой связки и участка апоневроза наружной косой мышцы живота; 4)Обнаружение и выделение грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Вправление содержимого мешка в брюшную полость; 7)Прошивка и перевязка шейки грыжевого мешка; 8)Отсечение мешка дистальнее места перевязки;

9)Тщательная очистка паховой, верхней лонной и лакунарной связки (убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала); 10)Ликвидация грыжевых ворот путём сшивания паховой и лонной связок; 11)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Паховый доступ при операции бедренной грыжи.

Операция Lotheissen-Reich

1)Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза; 2)Обнажение грыжевого мешка, отпрепаровывание его от окружающих тканей; 3)Апоневроз наружной косой мышцы живота отделяют кнаружи и кверху от наружного пахового кольца; 4)Семенной канатик вместе с его оболочками оттягивают в латеральном направлении; 5)Отпрепаровывание грыжевого мешка изнутри (со стороны брюшной полости);

6)Отведение грыжевого мешка через грыжевые ворота кверху в брюшную полость; 7)Вскрытие грыжевого мешка;

8)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 9)Прошивание шейки мешка; 10)Удаление дистальной части мешка;

11)Закрытие грыжевых ворот (со стороны пахового канала).

Операция Руджи-Парлавеччио

1)Разрез производят как при паховой грыже; 2)Для облегчения манипуляций на грыжевом мешке перпендикулярно к первому добавляют второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез); 3)Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. Cremaster; 4)Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху; 5)Грыжевое содержимое вправляют путём надавливания на грыжевое выпячивание; 6)Прошивают грыжевой мешок и отсекают его дистальную части; 7)Пластика грыжевых ворот (со стороны пахового канала); 8)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Операции при пупочных грыжах.

1.Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истончённой поперечной фасции в области пупочного кольца. Внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.

2.Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. Грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Способ Мейо

1)Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку; 2)У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5–6 см по окружности; 3)Осуществляют тщательный гемостаз; 4)Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость; 5)Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении; 6)Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края; 7)Затем накладывают П-образные швы (нижний лоскут ложится под верхний).

Способ Лексера

1.Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевую опухоль снизу; 2.Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок; 3.Выделение шейки грыжевого мешка; 4.Вскрытие грыжевого мешка; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка; 8.Закрытие грыжевых ворот.

Способ Сапежко

1.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении; 2.Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см; 3.Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота; 4.Отпрепаровывают грыжевой мешок от окружающих тканей; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны; 8.Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов; 9.Влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии.

Операции при грыжах белой линии живота.

По локализации грыжи белой линии разделяются на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Способ Сапежко

1.Производится срединный разрез длиной 5 см; 2.Тщательная отсепаровки апоневроза белой линии; 3.Обнаружение грыжевого выпячивания; 4.Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1–2 см; 5.Грыжевое выпячивание рассекают до основания;

6.Грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и отсекают; 7.Закрытие грыжевых ворот.

Лечение диастаза прямых мышц живота.

Способ Напалкова

1)После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край; 2)У медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища (длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции); 3)Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают; 4) При завязывании швов первый ряд швов погружают, так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

Способ Вознесенского

1)Вскрывается брюшная полость по средней линии на всю длину диастаза; 2) Сшиваются края брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов непрерывным кетгутом со стороны брюшины через всю толщу прямых мышц с наложением между ними дополнительных узловых швов.

Способ Мартынова

1)По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всём протяжении диастаза;

2)Медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц; 3)Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища.

Опасности и осложнения операций при грыжах брюшной стенки

1)Повреждение: семенного канатика; грыжевого содержимого; нижних надчревных артерий; бедренных сосудов; запирательных сосудов.

2)Рецидивы грыж

3)Перитонит

Особенности грыжесечений при врожденных грыжах

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля).

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают; 2)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4) Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку; 5)Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца (чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка); 6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке; 8)Накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала.

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота;

2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропрепаровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала.

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах

• При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.

• При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по 152ереднее-внутренней поверхности.

• При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по 152ереднее-наружной поверхности.

1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах

• Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

• Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.

• Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

• Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

• Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

• Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи

1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

• ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

• ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

• кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

• рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

Грыжесечение у детей.

Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные.

Врожденные грыжи

«Предшествующий грыжевой мешок» – необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала;

По расположению грыжи косые;

Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка

Приобретенные грыжи

По расположению грыжевого мешка прямые;

Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку

Осложнения: ущемление

Лечение: оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка;

Укрепление задней брюшной стенки;

Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала;

Апоневротическую пластику пахового канала не проводят

Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву:

Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз).

Доступ – поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика – образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Грыжесечение по Duhamel:

Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см , прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала.

Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза.

Анатомические предпосылки образования - нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка – внутренности живота.

Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы.

Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей – относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок – предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое – сосудисто-нервные пучки.

Осложнения: ущемление

Лечение: оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П – образные швы.

Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота.

Лапароскопическая герниопластика – малоинвазивная оперативная методика лечения паховых грыж, пупочных, грыж белой линии живота, посредствам закрытия грыжевых ворот доступом со стороны брюшной полости при помощи лапароскопического оборудования, без рассечения кожи и подкожной клетчатки.

Особенности.

1.Проводится под общим наркозом

2.Лапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость через 1,5-2 сантиметровые разрезы под постоянным видеоконтролем

3.Удаление грыжевого мешка

4.Прикрепление сетки 10-12 танталовыми скрепками к внутренней поверхности брюшной стенки

5.Сшивание брюшины над сетчатым протезом, изоляция его от органов брюшной полости (профилактика образования спаек)

Преимущества

1)Возможность выполнения обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства (герниопластики); 2)Выполнение диагностической лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства;

3)Небольшой размер операционных ран (максимальная длина 12мм); 4)Малая травматичность и безнатяжная технология операции; 5)Уменьшение риска повреждения семенного канатика; 6)Снижение опасности развития ишемического орхита;

7)Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря; 8)Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов; 9)Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны – нагноений, гематом; 10)Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии; 11)Сокращение времени госпитализации дл 1 – 3 суток, срока нетрудоспособности до 7 – 10 суток.

Недостатки

1)Проведение операций под эндотрахеальным наркозом; 2)Выполнение операции через брюшную полость; 3)Продолжительность периода операции и наркоза; 4)Технические сложности; 5)Дорогостоящее оборудование; 6)Высокая частота рецидивов и большое число других осложнений.

Виды лапаротомий и их сравнительная оценка.

Верхняя срединная лапаротомия.

Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина).

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

«+»: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях;

легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 – 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени);

легко закрыть.

« - »: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота;

в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение;

часты грыжи послеоперационного рубца.

Нижняя срединная лапаротомия.

Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения.

Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 – 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота.

Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза.

«+» и « - » те же.

Центральная срединная лапаротомия.

Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина – под пупком, разрез обходит пупок слева.

Разрез применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу.

«+»: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости;

при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

Тотальная срединная лапаротомия.

Применяется только при крайней необходимости: множественные повреждения органов брюшной полости; операции на брюшной части аорты.

Брюшная полость вскрывается по всей длине от мечевидного отростка до лонного сочленения.

«+»: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости.

« - »: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов

после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний.

Парамедиальная лапаротомия.

Разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях.

Техника: кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии в 2 см от нее. При надсечении ножницами прямая мышца мобилизуется из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Иннервация прямой мышцы живота не нарушается совсем.

При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе и защищает нижележащие швы. Послеоперационный рубец крепок, грыжи возникают редко.

Разрезы с переменным направлением.

«+»: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу;

в многослойном послеоперационном рубце грыжи пости не образуются.

« - »: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости;

в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу;

закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен;

разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ.

Нижний срединный разрез с переменным направлением – применяется в гинекологии.

Верхний боковой разрез с переменным направлением – применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии.

Срединно-боковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике.

Нижний боковой разрез с переменным направлением – применяют при остром и хроническом аппендиците.

Особенности лапаротомий у детей.

Проводится для осуществления оперативного вмешательства, но может производиться с диагностической целью.

При выборе места для лапаротомического разреза необходимо руководствоваться тем, чтобы обеспечить наиболее удобный и широкий доступ к месту оперативного вмешательства и минимальное травмирование брюшной стенки.

Выбор по возможности наиболее простого метода операции. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, не применять пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Применяют специальные инструменты для детской хирургии. Дети чувствительны к кровопотере, поэтому стремятся к бескровному оперированию (тщательный гемостаз), применение электрокоагуляции и электроножа, своевременное возмещение кровопотери. Лапаротомические доступы производят шире чем у взрослых, так как у детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше чем у взрослых. Для защиты и быстрого заживления послеоперационных швов используют пасты.

Косметические операции на передней брюшной стенке живота.

Абдоминопластика – выполняется для исправления передней части стенки брюшной полости и проводится для избавления от избытков кожи и жировых отложений с нижней части живота; и для подтяжки мышц брюшной полости.

Коррекция рубцов – это операции по устранению шрамов.

Герниопластика (пластика собственными тканями, лапароскопическая герниопластика,ненатяжная герниопластика)– пластика грыж живота.

Показания:

1) Несостоятельность апоневроза; 2) Рецидивирующие грыжи; 3) Грубые деформирующие рубцы; 4) Врожденные аномалии (отсутствие брюшной стенки)

Осложнения:

1) Рецидивы грыж; 2) Нагноение швов; 3) Несостоятельность швов