Краткий учебник

по топографической анатомии и оперативной хирургии

Автор-составитель:

Заслуженный деятель науки Удмуртсой Республики, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ижевской государственной медицинской академии З.М. Сигал;

Новое издание краткого учебного пособия по топографической анатомии и оперативной хирургии выполнено в соответствии с образовательной программой медицинских ВУЗов России. Освещены современные понятия о хирургической анатомии тела человека, а также возможные пороки развития. Включены современные виды оперативных вмешательств при различных патологиях, в том числе их техника, особенности и возможные осложнения. Автор включает графы логических структур по разделам топографии и операциям. Этим достигается методическое изучение предмета.

Учебное пособие может быть использовано студентами III-IV курсов лечебного, педиатрического и стоматологических факультетов, а также для начинающих специалистов.

Введение

Назначение, содержание и место дисциплины в системе высшего медицинского образования.

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием. Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия). Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально - хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами. Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург, прежде чем он начнет оперировать на людях, должен проделать все типовые операции на животных. Оперативная хирургия относится к блоку хирургических дисциплин и блоку дисциплин, обеспечивающих фундаментальные теоретические знания, на базе которых строится вся подготовка будущего врача - специалиста. Оперативная хирургия является одной из основных базовых дисциплин и, кроме того, базируется на следующих дисциплинах: 1. Общая хирургия. 2. Топографическая анатомия. Основные положения оперативной хирургии должны быть использованы в дальнейшем при изучении следующих дисциплин: хирургия, акушерство, гинекология, нейрохирургия.

Вклад отечественных ученых.

Илья Васильевич Буяльский (1789 - 1866) - русский анатом и хирург. С 1829 г. занимал должность управляющего Хирургическим инструментальным заводом и много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. Им предложен хирургический инструмент для оттеснения тканей без их повреждения, представляющий собой слегка изогнутую неширокую лопаточку овальной формы с гладкой поверхностью и тупыми краями, снабжённую плоской ручкой (лопатка Буяльского). Внедрено дренирование околопузырного пространства при мочевых затёках или для их предупреждения, осуществляемое через запирательное отверстие. Буяльскому принадлежит одно из первых в отечественной литературе руководств по судебной медицине. Наиболее значительное произведение Буяльского — Анатомико - хирургические таблицы, вышедшие в трёх частях (1828, 1835, 1852), - первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии. Общее количество работ Буяльского достигает 100, среди них анатомические атласы и руководства.

Николай Иванович Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургией, анатомией и экспериментальной хирургией. В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций. Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Исследования, проведенные Н.И. Пироговым. Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований. Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

Александр Алексеевич Бобров (1850 – 1904) - хирург. Разработал аппарат для подкожного или внутримышечного введения жидкости путём создания небольшого избыточного давления в градуированном сосуде с вводимой жидкостью нагнетанием в него воздуха. Им также предложена хирургическая операция при паховых грыжах, направленная на укрепление передней стенки пахового канала, заключающаяся в подшивании внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке над семенным канатиком с последующим сшиванием краёв апоневроза наружной косой мышцы. По его инициативе в Алупке был создан детский костнотуберкулёзный санаторий, ныне носящий его имя.

Пётр Иванович Дьяконов (1855 - 1908) – русский хирург. Занимался проблемами онкологии, антисептики, хирургического лечения желчнокаменной болезни и желчных путей, детской хирургии, вопросами ранних движений и раннего вставания больных, обезболивания при хирургических операциях, вопрос об операции грыжи, один из пионеров асептики и пластической хирургии в России, предложил ряд новых оперативных приёмов, изобретатель и рационализатор хирургического инструментария. Создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев. Был одним из организаторов ряда всероссийских и международных съездов хирургов, являлся активный участником Пироговских съездов русских врачей. В 1891‒1895 гг. основал и редактировал журнал «Хирургическая летопись» совместно с Н. В. Склифосовским. С помощью А. П. Чехова начал в 1897 г. издание журнала «Хирургия», редактором которого оставался до конца жизни.

Сергей Петрович Фёдоров (1869 - 1936) - выдающийся российский и советский хирург, доктор медицинских наук, профессор, основатель крупнейшей отечественной хирургической школы, «отец русской урологии». В начале своей научной деятельности занимался вопросами бактериологии и иммунологии. В 1892 году первым в России приготовил и применил для лечения больных холерный антитоксин, а затем столбнячный токсин и антитоксин. В 1893 году приготовил лечебную противостолбнячную сыворотку. В 1903 году возглавлял кафедру госпитальной хирургической клиники Военно-медицинской академии и внёс большой вклад в модернизацию учебной, лечебной и научной работы, повышение уровня профессиональной подготовки врачей. Им были разработаны новые операции: пиелотомия «in situ», субкапсулярная нефрэктомия, предложены новые хирургические инструменты (специальный инструментарий для трепанации черепа, зажимы для остановки кровотечения из твёрдой мозговой оболочки, ректоскоп, набор инструментов для операций на жёлчных путях). Внимание уделял С. П. Фёдоров и хирургии органов брюшной полости, особенно хирургии желудка. В 1904 году он впервые использовал для общей анастезии открытый фармакологом Н. П. Кравковым внутривенный гедоналовый наркоз, что послужило началом широкого применения неингаляционного наркоза и дало мощный толчок развитию полостной хирургии. В 1907 году избран председателем Российского урологического общества. В 1909 году за достижения в научной и практической деятельности был удостоен звания почётного лейб-хирурга, а в конце 1912 года утверждён в должности лейб-хирурга императорской семьи. В 1921 году совместно с Я. О. Гальперном подготовил и организовал создание первого советского хирургического журнала «Новый хирургический архив», издававшегося на протяжении 20 лет. Совместно с С. С. Гирголавом и А. В. Мартыновым являлся редактором 9-томного руководства по практической хирургии. В 1929 году возглавил Институт хирургической невропатологии (ныне Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова).

Алексей Васильевич Мартынов (1868 - 1934) - российский хирург, заслуженный деятель науки России. Автор нескольких трудов по хирургическому лечению болезней печени, жёлчных путей, щитовидной и поджелудочной желёз, облитерирующего эндартериита. Предложил модификацию пластики грыжевых ворот, резекции зоба, а также симптом при подковообразной почке. Создал научную школу.

Пётр Александрович Герцен (1871-1947) - советский хирург, организатор здравоохранения, создатель крупной хирургической школы, один из основоположников онкологии в СССР, доктор медицины, профессор, член-корреспондент Академии наук СССР, почётный член Французской академии хирургии, член Международного общества хирургов. Написал около 100 научных работ, в их числе 5 монографий. Среди них особое значение имеют работы «К вопросу о технике холецистэнтеростомии» (1903), «Хирургическое лечение травматических аневризм» (1911), «Введение в клинику хирургических форм рака» (1930), «Рак молочной железы» (1930), «О кровотечениях» (1940). Им было предложено 16 оригинальных способов и модификаций хирургических операций, в их числе операция по формированию искусственного предгрудинного пищевода из тонкой кишки (1907), холецистэктомия, внутрибрюшинная фиксация прямой кишки при её выпадении, операции при бедренных грыжах, по поводу передних мозговых грыж, закрытия свищей околоушной слюнной железы и другие. Хирург широкого диапазона, Герцен внёс весомый вклад в изучение и разработку проблем хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, кровеносных сосудов, а также онкологических, урологических и кардиохирургических проблем. Он получил всемирную известность после публикации своих работ «Переломы черепа у детей», «О нагноениях при брюшном тифе», «О шве сердца при его ранении»

Николай Нилович Бурденко (1876 - 1946) - русский и советский хирург, организатор здравоохранения, основоположник российской нейрохирургии, главный хирург Красной Армии в 1937 - 1946 годы, академик АН СССР (1939 год), академик и первый президент АМН СССР (1944—1946). В годы войны Бурденко создал стройное учение о ране, предложил эффективные методы хирургического лечения боевых травм. В мае 1944 года разработал подробную инструкцию по профилактике и лечению шока. В борьбе с раневыми инфекциями он применял первые антибиотики - пенициллин и грамицидин. Вскоре по его настоянию эти препараты стали применять хирурги всех военных госпиталей. В 1942 году впервые в мировой медицине предложил лечить гнойные осложнения после ранений черепа и мозга путём введения раствора белого стрептоцида в сонную артерию. С 1943 года таким же способом Н. Н. Бурденко стал применять сульфидин, а с 1944 года — пенициллин. Вторичный шов как элемент восстановительной хирургии стал шире применяться по настоянию Бурденко, что позволило возвращать раненых в строй в более короткие сроки. Создал школу хирургов экспериментального направления, разработал методы лечения онкологии центральной и вегетативной нервной системы, патологии ликворообращения, мозгового кровообращения и др. Производил операции по лечению мозговых опухолей. Впервые разработал более простые и оригинальные методы проведения этих операций, сделав их массовыми, разработал операции на твёрдой оболочке спинного мозга, производил пересадку участков нервов. Разработал бульботомию - операцию в верхнем отделе спинного мозга по рассечению перевозбуждённых в результате травмы мозга проводящих нервных путей. Известны методы проведения хирургических операций, названные именем Бурденко: Метод Бурденко - закрытие повреждения в стенке верхнего сагиттального синуса с использованием лоскута из наружного листка твердой оболочки головного мозга. Васкуляризация печени по Бурденко - подшивание большого сальника к фиброзной оболочке печени для улучшения её кровоснабжения. Операция Бурденко: при повреждении плечевого сплетения наложение анастомоза между диафрагмальным и кожно-мышечным или срединным нервом; ампутация поражённой анаэробной инфекцией конечности без наложения жгута, с перевязкой сосудов на месте пересечения кости и оставлением раны открытой; ампутация конечности c гемостазом сосудистой сети нервов (обработкой культи нерва 5% раствором формалина или 96% спиртом) для предупреждения болей.

Виктор Николаевич Шевкуненко (1872 - 1952) - генерал-лейтенант медицинской службы, доктор медицины, экстраординарный профессор, академик АМН СССР. Руководил кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова с 1912 по 1948 год. Научная деятельность В. Н. Шевкуненко посвящена вопросам типовой и возрастной анатомии человека. Практическим результатом учения В. Н. Шевкуненко стало обоснование ряда оперативных доступов к различным органам, разработанных им и его учениками с учётом типовых, половых и возрастных топографо-анатомических особенностей человека. Установил существование крайних форм в строении органов и объяснил их происхождение с эволюционных позиций. В. Н. Шевкуненко и его ученики внесли большой вклад в изучение венозной и периферической нервной систем. Известны его работы по иннервации органов пищеварительной системы, ортопедии. Сталинскую премию первой степени получил за «Атлас периферической нервной и венозной систем». Автор 50 научных трудов, в том числе первого отечественного капитального руководства по оперативной хирургии (в трех томах) и руководства по топографической анатомии, редактор раздела «Хирургия» 1-го издания БМЭ, заместитель главного редактора «Энциклопедического словаря военной медицины». Под его редакцией вышел «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1951), переведённый на многие иностранные языки.

Владимир Васильевич Кованов (1909 - 1994 год) - советский хирург и анатом, академик и вице-президент АМН СССР. Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно - сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела — фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо - экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий. Основные труды посвящены лечению ран грудной клетки, анаэробной инфекции, травматическому шоку, организации хирургической работы в войсковом районе, анатомии фасций и клетчаточных пространств, хирургии сердца и сосудов, пересадке органов и тканей. Разработал способ внутрисосудистого введения лекарств, предложил ряд оригинальных методик (шов сосудов, коррекция митральной недостаточности, пластика жёлчных путей).

Евгений Михайлович Маргорин (1908 - 1984), анатом, хирург. Доктор медицинских наук, профессор. Один из авторов монографии «Хирургическая анатомия груди». Много работал в области топографической анатомии, военно-полевой хирургии, нейрохирургии; внес большой вклад в развитие возрастной анатомии (прежде всего анатомии новорожденных). Выпустил книгу Оперативная хирургия детского возраста.

Георгий Ефимович Островерхов (1904 - 1990) - крупный советский учёный в области клинической анатомии и экспериментальной хирургии, член-корреспондент АМН СССР, профессор. Автор более 250 научных работ по различным вопросам хирургии, клинической анатомии и высшего медицинского образования, в том числе 8 монографий. Основными являются: 1) Опыт хирургического лечения огнестрельных повреждений периферических нервов. 2) Восстановительные операции при повреждениях нервных стволов конечностей. 3) Трансумбиликальная портогепатография . 4) Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. 5) Нервные дистрофии лёгких.6) Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 7) Лекции по оперативной хирургии.

Основные понятия и определения топографической анатомии:

Область тела - искусственно выделяемая на поверхности тела зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих анатомических образований. Границы области – отделяют одну область от другой или соответствуют контуру внутреннего органа на поверхность тела. Их проводят с помощью внешних ориентиров. Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость). Внутренние ориентиры – определение анатомических образований, которые в последующем используются в операциях для поиска каких-либо артерий. Например, внутренним ориентиром в брюшной полости являются связки брюшины, определив печеночно-дуоденальную связку сразу можно найти сальниковое образование, располагающееся позади неё, а в её толще – общий желчный проток и воротную вену. Пузырный и общий желчные протоки и являются внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной артерии.

Проекция анатомических образований на поверхность кожи – это контур органа или его части на поверхности тела, связанный с системой внешних ориентиров.

Слои областей и их характеристика - послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на свойства, которые имеют практическое значение. Так, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.

Голотопия – составная часть топографии органа: положение органа в части тела и топографической области. Скелетотопия - составная часть топографии органа: отношение органа к частям скелета. Синтопия органов и основных анатомических образований – определение положение объекта (органа) к соседним анатомическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям). Фасциальное влагалище – вместилище для мышцы, сухожилия, сосудисто – нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями. Клетчаточное пространство – объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей.

Сосудисто–нервный пучок – совокупность магистральной артерии, одной или двух сопутствующих вен, лимфатических сосудов, нерва, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем, и кровоснабжающих, дренирующих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган. Коллатеральное кровообращение - боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах), может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях. В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.).

Зоны чувствительности и двигательной иннервации нервными стволами – зоны и области тела, которые иннервируются определенными нервами, при повреждении которых оказывается влияние на двигательную и чувствительную активность.

Лимфатические сосуды - сосуды, состоящие из слившихся лимфатических капилляров, по которым в организме происходит отток лимфы из тканей и органов в венозную систему (в крупные вены в нижних отделах шеи); часть лимфатической системы. Стенка лимфатического сосуда состоит из трёх слоев: наружного, представленного соединительнотканной оболочкой, среднего, состоящего из клеток гладкой мышечной ткани, и внутреннего, сложенного эндотелиоцитами. У лимфатических сосудов есть клапаны, задача которых — обеспечивать ток лимфы от периферии к центру. Расстояние между клапанами может составлять 2—15 мм и зависит от диаметра сосуда. В стенках крупных лимфатических сосудов есть нервные окончания и мелкие кровеносные сосуды.

Регионарные лимфатические узлы – лимфоузлы, принимающие лимфу от определенной области или органа (например, паховые лимфоузлы являются регионарными для нижней конечности).

Учение Шевкуненко об индивидуальной и возрастной изменчивости органов и систем человека. Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой — индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного.

Виды прикладной анатомии и их содержание. Клиническая анатомия – направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. Хирургическая анатомия – направление анатомии, изучающее строение органов и областей тела человека применительно к запросам хирургии, главным образом с целью образования оперативных доступов и приемов. Проекционная анатомия – направление анатомии, изучающее проекцию органов на поверхность тела человека. Ориентирная анатомия – направление анатомии, изучающее основные анатомические ориентиры, облегчающие обнаружение важных мелких анатомических деталей.

Методы исследования топографической анатомии клинических условиях и на трупе человека. Выбор метода зависит от задачи исследования.

1) Метод препарирования, рассечения – применяется при изучении внешнего строения и топографии крупных образований. Объекты, видимые при увеличении до 20-30 раз, могут быть описаны после их макро-микроскопического препарирования. Метод имеет ряд разновидностей: препарирование под падающей каплей, под слоем воды. Он может дополняться разрыхлением соединительной ткани различными кислотами, окраской изучаемых структур (нервов, желез), наполнением трубчатых систем окрашенными маслами.

2) Метод инъекции – часто сочетается с рентгенографией, если инъекционная масса задерживает рентгеновские лучи, с просветлением, когда объект после спец. обработки делается прозрачным, а инъецированные сосуды или протоки делаются контрастными, непрозрачными. Широко используются инъекции сосудов, протоков и полостей с последующим растворением ткани в кислотах (коррозионный метод). В результате получают слепки изучаемых образований.

3) «Пироговские срезы» - расположение какого-либо органа по отношению к другим анатомическим образованиям исследуют на распилах замороженного тела, получивших такое название по имени Пирогова, впервые применившего метод распила.

4)Гистопография – полученные на «пироговских срезах» данные могут быть дополнены сведениями о тканевых соотношениях, если изготовить срез толщиной, измеряемой микрометрами, и обрабатывать его гистологическими красителями. Такой метод носит название гистолографии.

5) Графическая или пластическая реконструкция – по серии гистологических срезов и гистолографии можно восстановить изучаемое образование на рисунке или объемно.

6) Гистологические и гистохимические методы – когда объект исследования может быть обнаружен при увеличениях разрешаемых световым микроскопом.

7) Электронная микроскопия – позволяет видеть структуры столь тонкие, что они не видны в световом микроскопе. Перспективен метод сканирующей электронной микроскопии, дающий объемное изображение объекта исследования как при малых, так и при больших увеличениях. Все эти методы применяются при работе с трупом. Но при изучении анатомии главным объектом должен быть живой организм. Современная техника еще не позволяет глубоко исследовать структуру живого человеческого тела и изучение трупа остается ведущим направлением. Но существуют методы, применяемые для исследования трупа и для исследования живого человека. Эти методы связаны с применением рентгеновских лучей и эндоскопия. Их используют тогда, когда необходимо уточнить диагноз. Новейшие методы рентгенологического исследования: электрорентгенография, компьютерная томография, рентгеноденсимметрия. Многие вопросы анатомии решаются в экспериментах на животных. Такие эксперименты сыграли и продолжают играть большую роль в познании строения и функции как отдельных органов, так и организма в целом.

Основные понятия и определения оперативной хирургии.

Анатомо-физиологические основы оперативной хирургии – совокупность анатомических и физиологических структур, основываясь на которых, проводятся операции, выбирая проекционные доступы и наиболее выгодные разрезы.

Элементарные действия в оперативной хирургии: рассечение и разъединение тканей; перевязка тканей и органов; перемещение (дислокация) тканей и органов; соединение тканей; извлечение из организма инородных тел и патологических образований; -имплантация (временная или постоянная) инородных тел; химическая и физическая деструкция тканей; инфильтрация тканей жидкостями; прокол тканей и органов; операционные диагностические приемы.

Хирургический прием - период хирургической операции, заключающийся в выполнении основной ее задачи (диагностика заболевания, лечение). От названий оперативных приемов образуются названия операции. Существуют следующие оперативные приемы: рассечение органа - -томия; шов органа - -рафия; наложение свища - -стомия или соустья - -анастамоз; удаление части органа - резекция; удаление органа – эктомия, ампутация, экстирпация; усечение конечности – ампутация, экзартикуляция; пересадка органа – трансплантация; протезирование органа – эксплантация.

Этапы операции. Оперативный доступ – этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства. Требования к оперативному доступу: 1) достаточное обнажение органа; 2) малая травматичность; 3) хорошее заживление операционной раны; 4) косметичность операционного рубца. Критерии оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности. Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Завершение операции — последний этап, производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж.

Классификация хирургических операций. По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические. По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одномоментные, двухмоментные, многомоментные.

Понятие о многоэтапных, симультанных, микрохиргических, эндоскопических, эндоваскулярных, косметических и эстетических операциях. Многоэтапные операции - операции из-за тяжести состояния больного выполняются в 2 и более этапа. Так, при опухоли толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется либо обходной анастомоз, либо разгрузочная стома. После стабилизации состояние больного выполняют 2-й этап - удаление части кишки с опухолью. Симультанные операции (повторные операции) - то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах (например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно). Микрохирургические операции - метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии. Эндоскопические операции - это хирургические операции, проводящиеся через небольшой разрез (прокол диаметром не более 0,5 см). В разрез по специальной трубке вводятся эндоскопические инструменты, чьи размеры не превышают 5 мм в диаметре, и лапароскоп, передающий на монитор весь процесс операции. Проводятся с помощью специальных эндохирургических инструментов. Эндоваскулярные операции - хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов. Вмешательства производятся без разрезов — через пункцию небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в рентгенооперационной. В большинстве случаев не требуется наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Операционный риск, болевой синдром, время восстановления, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижены. Косметические операции - хирургическая коррекция врожденных, приобретенных или процессов, вызванных процессом старения. Он использует такие методы, как трансплантация и удаления тканей и имплантатов, чтобы добиться восстановления или модификации поверхностных структур, влияющих на телесные формы и функции.

Эстетические операции в основном предназначены для изменения структуры тела или отдельных органов с целью улучшения внешности пациента, применение методов пластической хирургии с целью улучшения внешности, а некоторые из них могут выполняться и в восстановительной хирургии.

Особенности операций у детей. Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети, в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.

Дети хуже взрослых переносят и кровопотери. Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями.

Хирургический инструментарий и его классификация.

Хирургический инструмент — специально изготовленный инструмент для использования во время хирургических вмешательств. Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину. Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

Все инструменты для хирургического вмешательства подразделяются на 5 групп:

1) Инструменты для разделения тканей. Скальпели имеют несколько подвидов – остроконечные и брюшистые, которые могут быть большие, средние и маленькие. Все зависит от длины лезвия. Остроконечные скальпели могут быть только средней длины. Современная хирургия в настоящее время все чаще использует скальпели с лезвиями, которые можно сменить или же одноразовые скальпели.

- Хирургические ножницы различают по форме режущей поверхности. Они бывают изогнутыми по ребру, прямыми и изогнутыми по плоскости.

- Сосудистые ножницы имеют укороченные режущие поверхности, но в тоже время и удлиненные бранши. Существуют в хирургии и ножницы вспомогательные – ими разрезают разного рода повязки.

- Хирургические ножи подразделяются на: резекционные и ампутационные. Сюда же следует относить и дрель со спицами, кусачки, молоток, сверла и прочие инструменты.

2) Захватывающие инструменты. В современной медицине существует множество зажимов, отличающихся по длине, форме и толщине, потому что они предназначены для различных функций. Бывают кровоостанавливающие зажимы, для захвата перевязочного материала и для захватывания и удержания различных тканей. Одним из самых распространенных фиксирующих зажимов является корнцанг, при помощи которого подают перевязочный материал, инструменты и прочие манипуляции. Также очень распространено использование пинцетов, которые могут быть анатомическими, лапчатыми и хирургическими.

3) Инструменты, способствующие защите тканей от повреждений. Сюда нужно отнести такие инструменты, как зонд Кохера, ретрактор, желобоватый зонд, лопаточки Ревердена и Буяльского.

4) Инструменты, которые способствуют расширению ран – это разнообразные виды крючков, ранорасширители, печеночное и брюшное зеркала, ректальные зеркала, трахеорасширитель Труссо и роторасширитель.

5) Инструменты, предназначенные для соединения тканей – хирургические иглы. Они могут быть прямые и изогнутые, режущие и круглые. Также бывают атравматические иглы, которые предназначены для одноразового использования. Также существую аппараты для соединения поврежденных тканей.

Шовный материал.

Хирургический шовный материал — представляет собой нить, применяемую с целью соединения тканей с образованием рубца, или эпителизации. Требования: шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях; шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность; шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения; нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объемной и склеиваться с окружающими тканями; должна быть универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств; атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани; должно быть отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм; отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами и многое другое.

В зависимости от способности к биодеградации нити подразделяются на: 1) рассасывающиеся (производные полигликолевой кислоты, полидиоксанона, Е-капролактама, полиглекапрона, кетгут, синтетические рассасывающиеся материалы), 2) нерассасывающиеся (полиэфиры, или лавсан, полиолефины, фторполимерные материалы), 3) условно рассасывающиеся (полиамиды, или капрон, шелк, полиуретаны).

Биодеградация нити в тканях может происходить двумя путями: ферментативным (кетгут и условно рассасывающиеся материалы) и путем гидролиза (современные рассасывающися материалы). Более оптимален гидролиз, так как он происходит без привлечения протеолитических ферментов, а, следовательно, характеризуется минимальной воспалительной реакцией.

Сшивающие аппараты в хирургии кровеносных сосудов, органов желудочно-кишечного тракта, легочной и кардиохирургии.

Это полуавтоматические устройства, предназначенные для соединения тканей при оперативном вмешательстве. Они обеспечивают прочность и герметичность шва, точное сопоставление краев ткани.

- ушиватель кровеносных сосудов с ножом УКСН-25Б. Предназначен для ушивания кровеносных сосудов с одновременным их пересечением при хирургических операциях;

- ушиватель сосудов УС-30Б. Предназначен для ушивания кровеносных сосудов при хирургических операциях на сердце, легких и органах брюшной полости путем создания герметичной культи при пересечении сосуда;

- ушиватели бронхов УБ-25, УБ-40. Предназначен для ушивания культи бронха П-образными металлическими скобками при резекции легкого;

- ушиватель ткани легкого УТЛ-110. Предназначен для ушивания ткани легкого и органов пищеварительного тракта механическим скобочным швом. Принцип действия аппарата заключается в том, что ушиваемый орган располагается между рабочими частями аппарата и прошивается П-образными скобками, зазор прошивания выбирается предварительно с помощью оригинального устройства, имеющего индикацию зазора прошивания;

- сшиватель-ушиватель органов СУО-70. Предназначен для наложения боковых желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, прошивания органов пищеварительного тракта, легкого и других оперируемых органов четырехрядным швом с рассечением вдоль на два двухрядных шва, обеспечивающих одновременно ушивание культи и отсекаемой части. Принцип действия основан на сжатии до зазора прошивания сшиваемой ткани между губками упорной и скобочной половин с последующим прошиванием её П-образными металлическими скобками. Скобки, выходя из пазов на губке скобочной половины, прокалывают ножками слой сжатой ткани, и, попадая в лунки на губке упорной половины, загибаются в В-образную форму, прочно соединяя сшиваемую ткань;

- ушиватель глотки УГ-70. Предназначен для ушивания глотки при ларингоэктомии, может быть использован для ушивания других органов и тканей, например, желудка, кишок, тканей легкого. Принцип дейстия заключается в том, что ушиваемый орган располагается между рабочими частями ушивателя, сдавливается до зазора прошивания и прокалывается скобками, ножки которых загибаются, образуя шов;

- аппарат для наложения боковых желудочно-кишечных анастомозов НЖКА-60. Он обеспечивает сшивание стенки желудка с кишкой и сшивание кишок между собой однорядным погружным швом через все слои.

Способы местного обезболивания. Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Инфильтрационная анестезия соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестетика, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А. В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении его раствор анестетика будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно. Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся. Тугая инфильтрация тканей раствором анестетика осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильстрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина.

Проводниковая анестезия. Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Применяют 2—3%-ный раствор новокаина, тримекаина и другие растворы анестетиков по 5, 10, 20 мл на каждый нерв в зависимости от его толщины.

Наибольшее распространение получили:

- анестезия по Лукашевичу-Оберсту – при операциях на пальцах;

- анестезия по Усольцевой – при операциях на кистях;

- блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности;

- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

Осложнения. Проводниковая анестезия, как и любая другая медицинская манипуляция, не лишена риска осложнений. В зависимости от типа выполняемой процедуры и локализации нервного ствола осложнения могут включать: ранение соседних кровеносных сосудов, пневмоторакс, ранение нерва, разрыв грудного лимфатического протока, инфицирование места пункции, токсическое действие местногно анестетика, аллергические реакции на местные анестетики и адъюванты.

Футлярную анестезию производят на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Новокаин, распространяясь по фасциальным пространствам, обеспечивает надежную анестезию. Метод футлярной анестезии применяется для профилактики шока при транспортировке раненых с переломами.

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация). Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Эпидуральная анестезия может применяться:

- для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах;

- как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимость опиоидов в случаях гинекологических (гистерэктомия) и других операций (лапаротомия);

- в качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией;

- для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней;

Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты, например, морфин, фентанил, промедол, бупренорфин. При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и её продолжительность лучше.

Спинномозговая анестезиия — вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов. Спинномозговая анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная анестезия, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции в субдуральное пространство анестетика быстро развивается чувство онемения в нижней части туловища. Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, миокардит, воспалительные заболевания кожи спины, деформации позвоночника и ряд других.

Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения.

К методам временной остановки кровотечения относят: тампонаду раны и наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, приподнятое положение конечности, пальцевое прижатие артерии на протяжении и в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране, наложение жгута, временное шунтирование сосуда.

Тампонада раны и наложение давящей повязки являются наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения из вен, небольших артерий и капилляров - прижатие сосуда непосредственно в месте повреждения с помощью плотно наложенной повязки уменьшает просвет сосуда, способствует его тромбированию и предупреждает развитие гематомы. Данный способ гемостаза обязательно должен сочетаться с выполнением иммобилизации и приподнятым положением конечности выше уровня тела.

Максимальное сгибание конечности в суставе основан на сгибании конечности до отказа в суставе, лежащем выше раны - локтевом, коленном и тазобедренном, и фиксации его бинтом или подручным материалом.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении основан на прижатии поверхностно расположенного артериального сосуда к близлежащим костям скелета выше места кровотечения при ранениях сосудов конечности и ниже ранения при повреждениях сосудов шеи.

- Сонную артерию можно прижать к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.

- Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины, при этом руку больного отводят книзу и назад.

- Подкрыльцовая артерия легко прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости.

- плечевую артерию придавливают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы.

- Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом.

Эффективным способом временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране проводится только в операционной, при этом нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых, можно повредить близлежащие нервы и саму артерию.

Временное шунтирование сосуда (временное внутрисосудистое протезирование). В оба конца поврежденного сосуда вводится трубка-протез, концы сосуда фиксируют на протезе лигатурами. С помощью шунтов, введенных в просвет поврежденных артерий и вен, удается сохранить временный кровоток в течение 6-24 часов и более. Временное протезирование бывает наружным (внешним), внутренним и боковым. В качестве временных протезов применяют трубки из различных материалов, предпочтение отдается протезам, изготовленным из силикона - материала, который является химически инертным, прочным, обладает водоотталкивающими и атромбогенными свойствами, легко стерилизуется, надежно фиксируется в просвете поврежденного сосуда.

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Принцип остановки кровотечения основан на прижатии магистрального артериального ствола вместе с мягкими тканями к кости.

Способы окончательной остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечения может быть механической, физической, химической и биологической.

Механические способы остановки кровотечения выполняются в перевязочной или операционной при хирургической обработке раны или во время операции и заключаются в следующем: а) пережатие сосуда зажимом с последующим наложением лигатуры; б) в случае опасности сползания лигатуры используют метод обкалывания сосуда, т. е. перед завязыванием нить хирургической иглой проводят через стенку сосуда или окружающую его ткань и после этого обводят вокруг сосуда и завязывают; в) перевязка сосуда на протяжении.

При диффузных кровотечениях из раны, когда невозможно остановить кровотечение даже прошиванием тканей в массе, используют метод перевязки питающего данную область сосуда на протяжении. Для этого сосуд отдельным разрезом выше ранения обнажают и перевязывают. Идеальным способом остановки кровотечения при повреждении крупных сосудов является сосудистый шов, который восстанавливает непрерывность сосудистого русла. Необходимым условием наложения сосудистого шва является наличие сосудистых зажимов, атравматических игл и владение хирургом техникой сосудистого шва.

Физические способы остановки кровотечения заключаются в применении высокой и низкой температуры. Кровоостанавливающее действие высокой температуры основано на сокращающем влиянии ее на сосуд, а при значительных ее цифрах происходит свертывание тканевых белков и крови. С этой целью используют чаще всего изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до 45-50° С. В настоящее время широкое распространение получила электрокоагуляция - один электрод коагулятора в виде свинцовой пластины через марлевую, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, прокладку плотно фиксируют к конечности, второй электрод свободный, и при его прикосновении к кровоостанавливающему зажиму происходит коагуляция сосуда. В медицинской практике начал применяться лазерный луч в качестве скальпеля, что позволяет проводить операцию бескровно. Низкая температура действует аналогично высокой температуре, вызывая в зависимости от величины спазм или коагуляцию тканей. С этой целью используют лед, кристаллизованную углекислоту (сухой лед), жидкий азот.

Химические способы разделяются на наружные и внутренние кровоостанавливающие средства. В качестве наружного используются 3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др. Внутренние средства состоят из двух групп: вызывающие сокращение сосудов (препараты спорыньи, адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин, аминокапроновая кислота, гемофобин и др.).

Биологические способы остановки кровотечения основаны на наружном и внутреннем применении препаратов крови и ее компонентов (гемостатическая губка, фибриновая пленка, дробное переливание малых доз крови, фибриноген, свежая плазма).

Общие принципы первичной хирургической обработки ран. ПХО раны – первое по счету хирургическое вмешательство у пострадавшего, произведенное по первичным показаниям, обусловленное характером ранения, с целью профилактики раневой инфекции. ПХО раны производят в сроки до 24 (48 часов) после ранения. Раннюю ПХО производят до 12 часов без применения антибиотиков или до 24 часов с применением антибиотиков. Отсроченную ПХО раны производят до 24 часов без применения антибиотиков ил 48 часов с применением антибиотиков, заканчивают наложением первичных швов. Для начала необходимо промыть рану раствором антисептика, далее удалить инородные тела, обработать края раны раствором антисептика и положить стерильное белье вокруг раны. Техника ПХО: обезболивание, рассечение раны, ревизия раны, иссечение кожных краев, стенок и дна раны с удалением размозженых тканей. Толщина слоя удаляемых тканей от 0,1-0,5 до 2,0 см. Далее проводят гемостаз. По показаниям – дренирование раны. Решают вопрос о наложении швов. Экстренная профилактика столбняка проводится после определения в крови титра противостолбнячных антител.

Трансплантация органов и тканей. Трансплантация – пересадка какого-либо органа или ткани.

Классификация трансплантаций в зависимости от вида донора.

1) Аутотрансплантация — пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент одновременно одно и то же лицо).

2) Изотрансплантация — пересадка осуществляется между двумя генетически идентичными организмами (однояйцевые близнецы). Подобные операции редки, так как количество однояйцевых близнецов невелико, а кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

3) Аллотрансплантация (гомотрансплантация) — пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других посторонних людей.

4) Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) — орган или ткань пересаживают от представителя одного вида — другому, например, от животного — человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи (кожа свиньи), клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

Классификация трансплантаций в зависимости от места расположения трансплантатов.

1) Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируется на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом, осуществляют пересадку сердца, легких, печени.

2) Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причем неработающий орган реципиента может быть удален, а может и находиться на своем типичном месте. Гетеротопическую трансплантацию производят при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, обычно пересаживают на подвздошные сосуды.

Подбор пар: донор-рецепиент. Донор — человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм. Реципиент — человек, в организм которого имплантируют донорский орган. Донором может быть совершенно здоровый человек. Каждый донор дает подписку о том, что он не болел и не болеет гепатитом. ВИЧ -инфекцией, сифилисом, также проходят медицинский осмотр.

Проблема иммунологической несовместимости и способы ее решения.

Многочисленными исследованиями твердо установлено, что трансплантация любых органов и тканей вызывает общебиологическую реакцию - тканевую несовместимость, причиной которой является обусловленный антигенными различиями иммунологический конфликт между организмом хозяина и трансплантатом (т. е. между реципиентом и донором). В зависимости от преобладания процессов, лежащих в основе иммунологического конфликта (реакции «хозяин против трансплантата» и «трансплантат против хозяина») возникают различные формы клинического проявления тканевой несовместимости; наибольшее значение среди них имеет реакция отторжения.

Основную роль в трансплантационном иммунитете играют трансплантационные антигены, которые содержатся практически во всех ядросодержащих клетках организма. Однако количественное распределение их в разных тканях неодинаково. Ретикулоэндотелиальная ткань, кожа, лимфоидные клетки отличаются богатым содержанием трансплантационных антигенов; кость, хрящ, мышечная ткань сравнительно бедны ими. В зависимости от вида пересаживаемой ткани колеблется и интенсивность проявлений трансплантационного иммунитета. Например, при пересадке костей и хряща реакция отторжения выражена слабо, растянута во времени: гибель клеток трансплантата и замена их соединительной тканью хозяина происходят постепенно.

Для подавления иммунобиологической активности организма реципиента и преодолении тканевой несовместимости используется иммуносупрессия (иммунодепрессия), которая, не только подавляет выработку факторов трансплантационного иммунитета, но и изменяет функциональное состояние лимфоцитов и иммунные свойства антител. Существуют различные методы иммуносупрессии, в числе которых удаление селезенки и вилочковой железы, облучение рентгеновскими лучами с целью угнетения особо чувствительной к ним лимфоидной ткани, применение химических и биологических препаратов. Первый метод не нашел широкого применения. Второй и особенно третий методы повсеместно используются в клинической практике.

Наиболее эффективны следующие иммуносупрессоры: 1) антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (имуран, 5-фторурацил, метотрексат и др.); 2) угнетающие лимфоидную ткань стероиды (кортизон, прединзолон и др.); 3) алкилирующие препараты (циклофосфамид и др.); 4) антибиотики актнномнципового ряда (актиномицин С или D, аурантии и др.); 5) препараты биологического происхождения (антилимфоцитарные сыворотки, антилимфоцитарные глобулины, некоторые мукополисахариды, ядерные белки и др.). Этим иммуносупрессоры лают возможность сохранить функцию пересаженного органа, например почки, в течение 10 лет и более. Наиболее эффективно комбинированное использование различных препаратов, позволившее осуществить так называемую управляемую иммуносупрессию.

Пластика кожи. Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики.

Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи, которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи – раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кожный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика «мостовидным лоскутом» по Н.В.Склифосовскому и Sontag, пластика по методу В.П.Филатова «филатовский стебель».

Метод «итальянской пластики» на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают.

Пластика «мостовидным способом» по Н.В.Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову – «филатовский стебель» заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча.

Виды свободной кожной пластики. Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Кожная пластика перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов – дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

В практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.

Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи – пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости.

Понятие об искусственных органах и эндопротезировании.

Современная медицинская техника позволяет заменять полностью или частично больные органы человека. Электронный водитель ритма сердца, усилитель звука для людей, страдающих глухотой, хрусталик из специальной пластмассы — вот только некоторые примеры использования техники в медицине. Все большее распространение получают также биопротезы, приводимые в движение миниатюрными блоками питания, которые реагируют на биотоки в организме человека.

«Искусственное легкое» представляет собой пульсирующий насос, который подает воздух порциями с частотой 40—50 раз в минуту. Здесь используют мехи из гофрированного металла или пластика — сильфоны. Очищенный и доведенный до требуемой температуры воздух подается непосредственно в бронхи. «Аппарат искусственного кровообращения» устроен аналогично. Его шланги подключаются к кровеносным сосудам хирургическим путем. Первая попытка замещения функции сердца механическим аналогом была сделана еще в 1812 году.

Аппараты «Искусственная почка» работают уже довольно давно и успешно применяются медиками.

Эндопротезирование - замена с помощью имплантатов элементов опорно-двигательного аппарата, сосудов, клапанов сердца, молочных желез, недостающих частей лица и др. Термин получил наибольшее распространение после внедрения тотального замещения пораженных суставов искусственными. Эндопротезирование связок и сухожилий производят с помощью полимерных эластичных материалов (лавсан и др.), отличающихся высокой прочностью, биоинертностью. Все большее применение с этой целью находят композитные материалы. Эндопротезирование суставов обычно выполняется при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости у пожилых пациентов . Показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являются: деформирующий артроз, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, несросшиеся переломы шейки бедренной кости, анкилозы сустава различной этиологии, костные опухоли проксимального отдела бедра, наследственные заболевания.

Топографическая анатомия верхних конечностей

Верхняя конечность, membrum, s. extremitas, superior, состоит из свободной верхней конечности и плечевого пояса, cingulum membri, s. extremitatis superioris, посредством которого она соединяется с туловищем. Границы: вверху — по ключице и акромиону, спереди — по sulcus deltoideopectoralis,сзади — по sulcus deltoideus posterior и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины Внешние ориентиры: костные выступы, мышечные валики и возвышения, желобки, борозды, кожные складки, сухожилия мышц, крупные подкожные вены. Общая характеристика верхней конечности у взрослых и у детей. Длина верхней конечности новорожденного больше, чем нижней, и составляет примерно 45% длины тела. Конечности растут у детей быстрее туловища, но и рост их заканчивается несколько раньше. Суставы детей отличаются большей эластичностью и подвижностью. Деление на области membrum superius: suprabrachium, или cingulum membri superioris, и membrum superius liberum, к которой относят brachium,antebrachium и manus. Надплечье:regio scapularis, regio deltoidea, regio infraclavicularis и regio axillaris. В свободной части верхней конечности различают regg. brachii anterior et posterior, regg. cubiti anterior et posterior, regg. antebrachii anterior et posterior, regg. carpi anterior et posterior, regio palmae manus, regio dorsi manus, regg. digiti.

Regio deltoidea. Границы: Верхняя граница - наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя - линия соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы. Внешние ориентиры: ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда.

Regio axillaris. Границы. Передняя граница - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Внешние ориантиры: Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. У детей в связи недостаточной развитостью этих мышц границы области выделить трудно.

Regiо scapularis. Границы. Ограничена сверху линией, проведённой от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально - медиальным краем лопатки, латерально - задним краем дельтовидной мыш­цы и задней подмышечной линией. Внешние ориентиры: Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Regio infraclavicularis. Границы. Ограничена сверху ключицей, снизу — III реб­ром, медиально — краем грудины, латерально—передним краем дельтовидной мышцы. Внешние ориентиры: ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis

Regio brachii. Границы. Верхней границей области служит круговая линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины до ее пересечения с задним краем дельтовидной мышцы. Нижняя граница проходит по круговой линии, расположенной выше внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Область плеча делится на переднюю и заднюю. Передняя область плеча отделяется от задней внутренней и наружной боковыми бороздами. Внешние ориентиры передней области плеча: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча.

Передняя область плеча. Границы. Верхняя - точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя - точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы вертикальне линиям от надмыщелков. Внешние ориентиры: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды

Задняя область плеча. Границы. Верхняя граница задней области плеча проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя граница задней области плеча расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами задней области плеча являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Внешние ориентиры: широчайшая мышца спины, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости

Regio antebrachii. Передняя область предплечья. Границы: верхняя - горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба; нижняя - поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости; вертикальные - линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области. Внешние ориентиры: М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.

Задняя область предплечья, границы: Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Regio capri. Границы передней области запястья. Предплечье - поперечная линиия на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область запястья - лучевой, локтевой край. От ладони отделяется поперечной линией на 2 см ниже шиловидного отростка. Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Границы задней области запястья. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц I пальца

Кисть (manus). Границы ладони. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки. Внешние ориентиры: thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки

Тыльная поверхность кисти. Границы. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки. Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев.

Пальцы. Ладонная поверхность.

Внешние ориентиры. Пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.

Пальцы. Тыльная поверхность

Внешние ориентиры: сухожилия разгибателей пальцев, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы. Слои тыльной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis 2. Panniculus adiposus 3. Сухожилие разгибателя на тыле

Слои дельтовиднойобласти и их характеристика:

1. cutis 2.panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа дельтовидной области: 1. fascia superficialis 2. fascia deltoidea 3. m deltoideus 4. Глубокая пластинка дельтовидной фасции 5. В поддельтовидном пространстве проходят: сухожилие двуглавой мышцы плеча, заключенное в синовиальное влагалище, ветви подкрыльцового нерва и задней огибающей плечо артерии 6. Под передним краем дельтовидной мышцы располаrаются головки двуглавой и трёглавой мышцы плеча, малая круглая и подостная мышца и суставная капсула.

Связь клетчатки дельтовидной области с соседними областями 1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным. 2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с надостным и подостным пространствами лопатки.3. Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

Слои подмышечной области и их характеристика

1. cutis. У новорожденных кожа не имеет потовых желез 2. panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа подмышечной области: 1. fascia superficialis 2. fascia axillaris 3.cavitas axillaris имеет форму усечённой пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и вершина направлена вверх и медиально. Границы: спереди m. pectoralis major, сзади — m. latissimus dorsi, снутри —m. serratus anterior, и снаружи —caput breve m. bicipitis brachii, и m. сoracobrachialis.

На верхней конечности можно спроецировать 3 треугольника: trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale. Поверхностное субпекторальное пространство заключено между m.pectoralis major et minor, глубокое – между m.pectoralis minor et mm.intercostales. Верхней и нижней границами trigonum clavipectorale передней стенки подмышечной впадины являются ключица и верхний край малой грудной мышцы, trigonum pectorale передней стенки подмышечной впадины – верхний и нижний край малой грудной мышцы , trigonum subpectorale передней стенки подмышечной впадины – нижний край малой и большой грудных мышц. Связь клетчатки подмышечной области с соседними областями 1. По ходу подмышечной артерии-с клетчаткой подключичной области 2. По ходу подмышечного нерва - с клетчаткой поддельтовидного пространства 3. По ходу артерии и вены, огибающей лопатку - с клетчаткой подостного пространства.

Слои лопаточной области и их характеристика:

1. cutis 2. panniculus adiposus

2. Мышечно-фасциальные ложа лопаточной области: 1. fascia propria 2. Поверхностные мышцы 3. scapula 4. m. Subscapularis 5. fascia subscapularis 6. Слой рыхлой клетчатки 7.m. serratus anterior 8. Слой рыхлой клетчатки 9. Рёбра и наружные межрёберные мышцы.

Надостное пространство лопаточной области соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки. Снизу надостное пространство замкнуто лопаточной остью. Снаружи надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства. Содержимое:m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares. Подостное костно-фиброзное цространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Содержимое: m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки,а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis.

Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями. 1. По ходу надлопаточного пучка - с клетчаткой латерального треугольника шеи. 2. По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие - с клетчаткой подмышечной ямки. 3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц - с клетчаткой поддельтовидного пространства.

Слои подключичной области и их характеристика:

1. cutis. 2. panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа подключичной области: 1. fascia superficialis 2. fascia pectoralis m. pectoralis major 3. субпекторальное пространство. 4. fascia clavipectoralis 5. m. pectoralis minor 6. m. subclavius

Слои области плеча и их характеристика:

1 cutis 2 panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа плеча: 1. fascia superficialis 2. fascia brachii 3. septum intermusculare brachii mediale 4. septum intennusculare brachii laterale 5. Мышцы плеча 6. Плечевая кость. В области плеча располагаются заднее и переднее фасциальные ложа. В переднем фасциальном ложе располагаются: m.biceps brachii, m.coracobrachialis et m.brachialis. В заднем-m.triceps brachii.

Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. 1. Клетчатка сосудисто-нервного пучка связана с клетчаткой подмышечной ямки. 2. Дистально с клетчаткой передней локтевой области. 3. По ходу лучевого нерва с задним фасциальным ложем плеча.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями 1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Слои передней области предплечья и их характеристика: 1. Cutis 2. Panniculus adiposus. Мышечно-фасциальные ложа передней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. Мышцы: - m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris; второй слой - m. flexor digitorum superficialis. 4. Лучевая и локтевая кость. На предплечье располагаются латеральное, занее и переднее фасциальные ложа. Мышцы передней области расположены в 4 слоя. 1) длинная ладонная,круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели запястья, плечелучевая мышца 2) поверхностный сгибатель пальцев 3) глубокий сгибатель пальцев,длинный сгибатель большого пальца кисти 4) квадратный пронатор.

Для запоминания взаимоотношений элементов латерального и медиального сосудисто - нервных пучков предплечья можно использовать мнемоническое правило: дамы в середине, кавалеры по бокам.

Слои задней области предплечья и их характеристика:1. Cutis 2. Panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа задней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. мышцы заднего ложа 4. глубокая фасция 5. глубокий слой мышц заднего ложа.

Сompartimentum antebrachii posterius имеет следующие стенки: передняя - кости предплечья и межкостная перепонка, задняя - собственная фасция, латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Клетчаточное пространство предплечья относительно замкнуто. Пространство Пароны-Пирогова ограничено: спереди —m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus; сзади membrana interossea и m. pronator quadratus; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой, медиально собственной фасцей предплечья; вверху местом прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. У детей это пространство представлено узкой щелью,

Слои передней области запястья и их характеристика: 1. Cutis 2. Panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа передней области запястья: 1. fascia propria 2. retinaculum musculorum flexorum

Слои задней области запястья и их характеристика: 1. Cutis 2. Panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа задней области запястья: 1. fascia propria образует retinaculum musculorum extensorum.

Слои ладони и их характеристика: 1. Cutis 2.Panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа ладони: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. На ладони выделают три фасциальных вместилища: а). латеральное ложе – содержит мышцы тенара б). медиальное ложе – содержит мышцы гипотенара в) среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, 3 червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу и ветви срединного и локтевого нервов. Аponeurosis palmaris имеет треугольную форму. Начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. Границы подапоневротического пространства: спереди ладонный апоневроз, по бокам — латеральная и медиальная межмышечная перегородка, а сзади — сухожилия сгибателей пальцев

Слои тыльной поверхности кисти и их характеристика: 1. Cutis 2. Panniculus adiposus

Мышечно-фасциальные ложа тыльной поверхности кисти: 3). fascia dorsalis manus, 4). Сухожилия 5). Глубокая фасция 6). Межкостные тыльные мышцы и пястные кости.

Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.

Подапоневротическая клетчатка кисти заключена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев.Клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза-с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Слои ладонной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis 2. Panniculus adiposus. Мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности пальцев: 1. Костно-фиброзные каналы пальцев 2. Синовиальное влагалище

1. Границы foramen trilaterum: латерально - длинная головка m.triceps brachii, m. teres minor и m.subscapularis сверху, большая круглая мышца снизу, содержимое - a. et v. circumflexae scapulae. Границы foramen quadrilaterum: медиально - длинная головка m.triceps brachii, сверху - m. teres minor и m.subscapularis сверху, снизу - m. teres major, латерально-хирургическая шейка плечевой кости. Содержимое на задней стенке подмышечной впадины а. еt v. circumflexae humeri, n. аxillaris .

2. Границы локтевой ямки: сверху сухожилие m.biceps brachii, снаружи-m.brachioradialis, изнутри-m.pronator teres, дно – m.brachialis. Содержимое - a.et v.brachialis, n.medianus.

Каналы передней области плеча: Canalis humeromuscularis располагается между m.triceps brachii и спиральной бороздой плечевой кости и соединяет подмышечную впадину с локтевой областью. Содержимое - a.profunda brachii et n.radialis. Плече-плечелучевой канал расположен между плечевой и плечелучевой мышцами, содержимое - n.radialis и коллатеральные лучевые окольные сосуды.

Каналы предплечья: 1. Canalis supinatorius проходит в толще m.supinator. Содержимое – ramus profundus n.radialis. 2. Canalis antebrachii lateralis проходит между: латерально - m. brachioradialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis;спереди – fascia antebrachii; сзади - m. flexor digitorum profundus. Содержимое - a.radialis и r.superficialis n.radialis. 3.Canalis antebrachii medialis находится между: медиально – m. flexor carpi ulnaris; латерально– m. flexor digitorum superficialis; спереди – m. flexor digitorum profundus; сзади - fascia antebrachii. Содержимое - n.ulnaris и a.ulnaris

Борозды предплечья: 1. sulcus radialis, ограничена: латерально – m. вrachioradialis; Медиально - m. flexor carpi radialis. Содержимое - а. radialis; vv. radials; r.superficialis n.radialis. 2. sulcus medianus, ограничена: латерально - m. flexor carpi radialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis. Содержимое: n.medianus. 3. sulcus ulnaris, ограничена: латерально - m. flexor digitorum superficialis; Медиально - m. flexor carpi ulnaris. Содержимое - a.ulnaris; vv.ulnares; n.ulnaris.

Каналы передней области запястья Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, содержимое: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее. Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья.

Каналы задней области запястья: Под retinaculum musculorum extensorum располагается 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал mm. extensores carpi longus et brevis 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis

Костно-фиброзные каналы ладонной поверхности пальцев образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками. Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие.Дистальная граница синовиальных влагалищ пальцев кисти определяется на уровне основания дистальной фаланги Проксимальная граница синовиальных влагалищ 2,3,4 пальцев определяется на уровне головок пястных костей.Проксимальная граница латерального и медиального синовиальных мешков кисти,являющихся продолжением синовиальных влагалищ соответственно 1 и 5 пальцев,определяется чаще всего на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов.. Главный элемент сосудисто - нервного пучка - n. axillaris. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к recessus axillaris капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед. N. Axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость. На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

Сосудисто-нервные пучки подмышечной области:проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка на поверхность кожи— передняя линия роста волос (Н.И.Пирогов). У детей проекционная линия смещена кпереди от средней подмышечной линии. В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии в этом треугольнике отходит а. thoracica suprema и a. thoracoacromialis.В trigonum pectorale стволы плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются сверху и сзади, ниже и медиальнее располагается подмышечная вена. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica lateralis.В trigonum subpectorale пучки плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются медиально, латерально и сзади. Спереди a.axillaris располагается n. medianus, латеральнее — n. musculocutaneus, сзади — nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие.От подмышечной артерии здесь отходят а. subscapularis,которая делится на . thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae,и a. circumflexa humeri anterior et posterior.А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча. А. circumflexa humeri anterior огибает шейку плечевой кости спереди.

Сосудисто-нервные пучки лопаточной области:проекция на поверхность кожи,синтопия их элементов. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Ветви r. profundus a. transversae colli, a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг.

Сосудисто-нервные пучки подключичной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников: (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника. В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную.

Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: латеральный пучок, медиальный пучок и задний пучок. Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus, n.cutaneus medialis brachii et antebrachii. Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. axillaris. У новорожденных формирование пучков плечевого сплетения происходит в trigonum pectorale,а в послепубертатном периоде смещается на границу между trigonum pectorale и trigonum subpectorale. Проекция плечевой артерии проходит по прямой, проведенной от вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием m.biceps brachii. В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachu medialis. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча,a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии.N. ulnaris на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя канал Пирогова В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название n. cutaneus antebrachii lateralis.

Сосудисто-нервные пучки задней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Стенки канала: плечевая кость, латеральная головка трехглавой мышцы. Вместе с нервом идет a. profunda brachii. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Проекционная линия a. Radialisпроходит от медиального края сухожилия m.biceps brachii к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья., в нижней трети нерв артерию не сопровождает. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Ramus superficialis n. Radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья. Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости.,и не сопровождается локтевым нервом. На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale. N. Ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris.N. medianus располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a пo выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi. Четвертый пучок— самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки. Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale. У детей основные венозные стволы выделяются из венозной сети в дошкольном возрасте. Для запоминания особенностей иннерваци кожи пальцев необходимо знать мнемоническое правило: УМРУ.

Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior.

Сосудисто-нервные пучки передней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия, а медиальнее и кзади от нее - локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Несколько дистальнее отходит короткая глубокая ветвь локтевой артерии. У самого основания hypothenar названные ветви нерва и артерии прободают его фасцию и уходят в глубину, в щель между m. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят затем в срединное ладонное ложе.

Сосудисто-нервные пучки задней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.

Сосудисто-нервные пучки ладони: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. Radialis и r. profundus a. Ulnaris. Располагается между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья. От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Поверхностная ладонная артериальная дуга arcus palmaris superficialis,образована a. Ulnaris et r. superficialis a.radialis. Располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев. Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует: mm. interossei palmares et dorsales, 3 и 4 червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.У детей глубокая артериальная дуга развита лучше поверхностной.

Сосудисто-нервные пучки тыльной поверхности кисти: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. А.. radialis, которая находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги. От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии 1) подмышечной артерии. При перевязке a. Axillaris коллатеральное кровообращение осуществляется через rete scapulae, или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии –a. transversa colli и a. suprascapularis; с ветвями подмышечной артерии –a. Thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae.2) плечевой артерии. Коллатеральное кровообращение при перевязке a. Brachialis развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с аа. recurrens radialis et ulnaris.3) Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет arcus palmaris profundus et superficialis, а также большого количества мышечных ветвей.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации

Подмышечный нерв. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Чувствительные волокна подмышечного нерва входят в состав верхнего латерального кожного нерва плеча и осуществляют иннервацию кожи наружной поверхности плеча.

Лучевой нерв Иннервирует мышцы-разгибатели предплечьяразгибатели кисти и пальцев руки, мышцы, отводящие большой палец кисти, разгибатель указательного пальца, а также отвечает за чувствительность кожи тыльной поверхности лучевой стороны кисти, тыльной поверхности I и II пальцев, лучевой стороны III пальца, кроме дистальных и нерв средних фаланг II и III пальцев. Кожа задней поверхности плеча иннервируется задним кожным нервом плеча, отходящим от лучевого нерва. Кожа задней поверхости предплечья иннервируется задним кожным нервом предплечья, отходящим от лучевого нерва.

Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, сгибатель ногтевой фаланги IV и V пальцев, короткую ладонную мышцу, мышцу,приводящую большой и V палец, сгибающую основную фалангу Vпальца,противопоставляющую V палец,глубокую головку короткого сгибателя большого пальца,червеобразные мышцы, мышцы сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев, ладонные и тыльные межкостные мышцы.Чувствительные волокна иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III, кожу в области гипотенара. Граница между зонами кожной иннервации лучевого и локтевого нервов на тыльной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 3 пальца.

Срединный нерв Двигательные волокна иннервируют круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца,часть глубокого сгибателя пальцев,квадратный пронатор,короткую мышцу,отводящую большой палец,мышцу, противопоставляющую большой палец, короткий сгибатель большого пальца и червеобразные мышцы. Чувствительные волокна иннервируют кожу в области лучезапястного сустава, тенара, 1, 2, 3 пальцев и лучевой стороны 4 пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев. Граница между зонами кожной иннервации срединного и локтевого нервов на ладонной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 4 пальца.

Мышечно-кожный нерв. Двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча, плечевую мышцу, клювоплечевую мышцу. Чувствительные волокна. Латеральный кожный нерв предплечья отходит от мышечно-кожного нерва и иннервирует кожу латеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

Плечевой сустав ( articulatio humeri ).

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы..Является шаровидным, многоосным. Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется по анатомической шейке плечевой кости. Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью сустава являются bursa subtendinea m. Subscapularis (заключена между шейкой лопатки и подлопаточной мышцей) и bursa m. coracobrachialis.К плечевому суставу латерально прилежит m.deltoideus, сзади - m.teres minor, m.supra - et infraspinatus, m.subscapularis, спереди и медиально - m. Coracobrachialis, m.subscapularis, m.pectoralis major et caput breve m.biceps brachii. Особенности у детей: суставная капсула натянута,клювоплечевая связка укорочена – объём движений ограничен. Суставная капсула по мере взросления становится более свободной.

Локтевой сустав, art. cubiti. Главными внешними ориентирами являются olecranon и надмыщелки плечевой кости. Образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локтевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Локтевой нерв на уровне локтевого суставарасполагается сзади между медиальным надмыщелком и olecranon,лучевой-спереди в латеральной локтевой борозде. Особенности у детей: образован не полностью сформированными суставными поверхностями, имеющими хрящевое строение. Связки развиты слабо

Лучезапястный сустав, art.radiocarpea. Образован radius и ossa scaphoideum, lunatum,triquetrum. Имеет две суставные поверхности: facies carpalis radii et discus triangularis; facies articularis radialis ossa scaphoideum, lunatum, triquetrum. Сустав эллипсоидный, простой. Вспомогательный аппарат отсутствует. Особенности у детей:все суставные элементы хрящевые.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы верхней конечности

Из верхней конечности и прилежащих тканей лимфа собирается в truncus subclavius данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает правый — в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый — в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов.Nodi lymphatici axillares расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные идут от V — III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы 2) латеральные следуют параллельно v. cephalica и впадают в nodi lymphatici axillares superficiales. Глубокие лимфатические сосуды несут лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа достигает глубоких подмышечных узлов.

Хирургическая анатомия врожденных пороков верхней конечности

Синдактилия - деформация, характеризующаяся полным или неполным соединением между собой нескольких пальцев на кисти в результате задержки нормального процесса расщепления сегментов. Существует деление синдактилии на формы: простую и сложную, полную или неполную. Простая имеет 4 группы: кожная, перепончатая, концевая и костная. Сложная форма встречается при сочетании с другими пороками развития конечностей.

Полидактилия - наличие добавочных пальцев, может сочетаться с другими аномалиями развития. Добавочные пальцы располагаются чаще по радиальному или ульнарному краю кисти, при этом они могут по строению приближаться к нормальным пальцам или представлять собой рудиментарные придатки.

Врожденная косорукость - стойкое отклонение кисти в сторону отсутствующей или недоразвитой кости предплечья – лучевая или локтевая косорукость. Нередко сочетается с другими аномалиями развития.

Врожденный радиоульнарный синостоз - деформация, проявляющая себя фиксированным положением дистального отдела предплечья в той или иной степени пронации.

Врожденное высокое стояние лопатки (деформация Шпренгеля) - порок развития плечевого пояса, выражающийся в изменении симметричности лопаток, угла лопаткиизменением степени отведения плеча, а также гипотрофией ромобовидной, трапецевидной мышц и мышц плечевого пояса.

Крыловидная лопатка - деформация лопатки в связи с недоразвитием или отсутствием ромбовидной, трапецевидной и передней зубчатой мышц (врожденная), а так же развивающаяся как последствие полиомиелита и паралича вышеуказанных мышц.

Топографическая анатомия нижних конечностей

Границы: нижняя конечность (extremitas inferior) ограничена спереди sulcus inguinalis, латерально - crista iliaca, сзади - линией, соединяющей spina iliaca posterior superior с coccyx, медиально-промежностно-бедренной складкой. Деление на области: ягодичная (regio glutea), бедро (femur), голень (crus), стопа (pes).

Ягодичная область. Границы: верхняя - crista iliaca, нижняя - sulcus glutealis, латеральная - линия, соединяющая верхнюю переднюю ость с большим вертелом, медиальная - os sacrum, os coccygis. Внешние ориентиры: гребень подвздошной кости, передняя и задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Бедро. Границы: верхняя – паховая связка и паховая складка, нижняя – линия, проведённая на 2 поперечных пальца выше надколенника, латеральная – линия, соединяющая передний край большого вертела с латеральным надмыщелком бедра, медиальная – вертикальная линия от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра. Внешние ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок и гребень, передний край большого вертела бедра, медиальный мыщелок бедра, надколенник; передняя группа мышц бедра, приводящие мышцы, паховая связка.

Колено. Границы: верхняя - поперечная линия, расположенная на 4 см выше верхнего края надколенника, нижняя - на уровне tuberositas tibiae. Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют regio genu anterior от regio genu posterior. Внешние ориентиры: надколенник, двуглавая и полуперепончатая мышцы, головки икроножной мышцы, поперечная кожная складка, головка малоберцовой кости, медиальный край большеберцовой кости и мыщелки бедренной кости.

Голень. Границы: верхняя - линия, прове­дённая через tuberositas tibiae, нижняя - линия, про­ведённая через основания лодыжек. Внешние ориентиры: передний край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости.

Стопа. Граница стопы – гори­зонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regiо dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры: malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюс­невые кости.

Ягодичная область. Слои их характеристика: 1.Кожа (cutis). 2.Подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus). В ней разветвляются nn.clunium superiors, medii et inferiores. Мышечно-фасциальные ложа: 3. lamina superficialis fasciae gluteae покрывает большую ягодичную мышцу. 4. Поверхностный слой мышц: m. gluteus maximus 5. lamina profunda fasciae gluteae отделяет большую ягодичную мышцу от глублежащей жировой прослойки. 6. stratum adiposum 7. Средний слой мышц: m. gluteus medius; m. piriformis; m. gemellus superior et inferior-между ними залегает tendo m. obturatorii interni; m. quadratus femoris.8. Глубокий слой мышц: m. gluteus minimus; m. obturatorius externus. 9. Костная основа таза: facies posterior sacri, ossa coxae. Клетчаточные пространства: подъягодичное пространство сообщается: через над- и подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза; через малое седалищное отверстие c седалищно - прямокишечной ямкой; через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы с латеральной и передними областями бедра; по ходу седалищного нерва – с клетчаткой заднего фасциального ложа бедра.

Бедро. Слои передней области бедра и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus, 3. Fascia superficialis, 4. Fascia lata отдает 3межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, которые разделяют подфасциальное пространство бедра на мышечно-фасциальные ложа: переднее, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, содержащее мышцы-сгибатели, медиальное, содержащее приводящие мышцы бедра 5. Поверхностный слой мышц передней области бедра образует 2 треугольника- медиальный и латеральный. Trigonum femorale mediale ограничен изнутри m.gracilis, снаружи–m.sartorius, сверху-lig.inguinale. Trigonum femorale laterale ограничен изнутри m.sartorius, снаружи m.tensor fasciae latae, снизу горизонтальной линией, граничащей с regio genus. В медиальном залегают 3мышцы: снаружи–m.iliopsoas, медиальнее–m.pectineus,ещё медиальнее–m.adductor longus. Клетчатка медиального фасциального ложа бедра сообщается счерез запирательное отверстие с предпузырным или боковым клетчаточным пространством малого таза. В латеральном поверхностно залегают 3головки m.quadriceps femoris. 6.Глубокий слой мышц: в trigonum femorale mediale-m.adductor brevis и ещё глубже-m.adductor minimus; в trigonum femorale laterale-m.vastus intermedius и m.articularis genus.

Слои задней области бедра и их характеристика: 1.Derma, 2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia lata, 5.Поверхностный слой мышц:m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus. Мышцы бедра: передняя группа: m. quadriceps femoris состоит из m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis et m.vastus intermedius, m.sartorius. Задняя группа: m.semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris, состоящая из caput longum и caput breve. Медиальная группа: m.pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor major, m. gracilis.Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен сверху lig.inguinale, снаружи m. sartorius, внутри m. adductor longus. В нём расположены a,v,n femoralis.

Клетчаточные пространства: клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается со следующими пространствами: вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей, внизу с клетчаткой подколенной ямки, через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра.

Колено. Слои передней области колена и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis между листками содержит bursa subcutanea praepatellaris и bursa subcutanea infrapatellaris, расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости. 4.Fascia propria представ­ляет собой продолжение fascia lata бедра, снизу переходит в fascia cruris. Под собственной фасцией может быть расположена bursa subfascialis prepatellaris. 5. Tendo m. quadricipitis femoris перебрасывается через надколенник и превращается в lig. patellae. В этом же слое с боков от надколенника рас­полагаются retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагать­ся bursa subtendinea praepatellaris.6.Patella представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенни­ка под сухожилием четырёхглавой мышцы-bursa suprapatellaris, сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена bursa infrapatellaris profunda, содержащая corpus adiposus infrapatellare.

Слои задней области колена и их характеристика: 1.Cutis. 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis. 4.Fascia poplitea представляет собой продолжение широкой фасции бедра, кни­зу переходит в fascia cruris. 5.Fossa poplitea. Медиаль­но и сверху подколенную ямку ограничива­ют m. semimembranosus et m. semitendinosus, латерально и сверху - m. biceps femoris, снизу латерально и медиально - соответственно caput laterale et caput mediate m. gastrocnemii. 6. Facies poplitea femoris, задняя поверхность капсулы коленного сустава с lig. popliteum obliqum и m. popliteus образуют дно подколенной ямки.

Клетчаточные пространства: жировая клетчатка подколенной ямки сообщается: наверху – по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра; черезз hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов – с клетчаткой передней области бедра;книзу через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus – с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Голень. Слои голени и их характеристика:1.Сutis, 2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia cruris - продолжение fascia lata бедра, внизу пе­реходит в fascia dorsalis pedis. Фасция голени от­даёт septum intermusculare anterior et septum intermusculare posterior. На передней поверхности голени образуется 2 Мышечно-фасциальных ложа: переднее и латеральное. Сompartimentum cruris anterius ограничено спереди собственной фасцией, сзади-межкостной мембраной, медиально-болышеберцовой костью, латерально- передней межмышечной перегородкой голени. Сompartimentum cruris laterale спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально - собственной фасцией, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе медиально лежит m. tibialis anterior, кнаружи от нее - m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, - m. extensor hallucis longus, сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает a.tibialis anterior, vv.tibiales anterior, n. peroneus profundus. В латеральном ложе находятся mm. fibulares longus et brevis. Поверхностную часть заднего фасциального ложа занимают 2 головки икроножной мышцы и m. soleus, m. plantaris, глубокую - m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m.tibialis posterior. Клетчаточные пространства: глубокая клетчатка голени залегает по ходу сосудисто-нервного пучка и сообщается кверху с клетчаткой подколенной ямки, книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей, через canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы.

Стопа. Слои тыла стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis; 4.fascia propria, расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. 5. Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. 6.Мышцы тыла стопы: первый слой: m. extensor hallucis longus; m. extensor digitorum longus;второй-m.extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis; третий- m. interosseus dоrsalis pedis.

Слои подошвы стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis сращена с подошвенным апоневрозом; 4.fascia propria – утолщаясь, образует подошвенный апоневроз. От подошвенного апоневроза вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4

Мышечно-фасциальных ложа: глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами; среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно), а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis; медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus; латерально – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

5.Мышцы большого пальца стопы: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis. 6.Средняя группа мышц: первый слой мышц - m. flexor digitorum brevis; второй слой: m. quadratius plantae, tendo m. flexoris digitorum longi, mm. lumbricales; третий слой: m. adductor hallucis, tendo m. peronaei longi; четвертый слой: mm. interossei plantares, mm. interossei dorsales. Мышцы мизинца: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi. Пространство под паховой связкой разделяют на мышечную и сосудистую лакуны. Лакуны бедра разделяет подвздошно-гребенчатая дуга.

Мышечная лакуна (lacuna musculorum) огра­ничена спереди паховой связкой, медиально - arcus iliopectineus, сзади и латерально – подвздошной костью. Через мышечную лакуну на бедро проходят m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris lateralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограни­чена спереди lig.inguinale, сзади - lig.pectineale, медиально - lig. lacunare, латерально - arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну проходит a.femoralis и v. femoralis, лимфатический узел.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы. Внутреннее отверстие канала обращено в подбрюшинное пространство полости малого таза. Наружное отверстие канала обращено в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области. Через отверстие проходят a.,v. et n. gluteus superior.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) в нижней части большого седалищного отверстия, расположенное между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходят a., v. et n. gluteus inferior, n. ischiadicus, и a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus и n.cutaneus femoris posterior.

Бедренный канал (canalis femoralis) формируется при прохождении грыжи через бедренное кольцо. Стенки бедренного канала: передняя – верхний рог серповидного края, задняя - fascia pectinea, латеральная - v.femoralis. Внутреннее кольцо бедренного канала ограничено: спереди - lig.inguinale, сзади – lig.pectineum, медиально - lig.lacunare, латерально - v.femoralis. Наружное кольцо бедренного канала образовано margo falciformis fasciae latae. Содержимым бедренного канала является бедренная грыжа.

Приводящий канал (canalis adductorius). Стенки: переднее-латеральная- m.vastus medialis, заднее-медиальная - m. adductor magnus, передняя - lamina vastoadductoria, перекинутой между этими мышцами и прикрытой m. sartorius.

Через верхнее отверстие в канал входит a. et v. femoralis, n. saphenus; через переднее выходят a. genus descendens, n. saphenus; через нижнее, расположенное меж­ду сухожилием m. adductor magnus и бедренной кос­тью, a,vv.femoralis выходят в подколенную ямку. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой переднее фасциальное ложе бедра.

Запирателъный канал (canalis obturatorius) рас­положен в запирательном отверстии. В нём проходят a.,v. et n.obturatoriae. Ограничен сверху sulcus obturatorius ossis pubis, снизу - membrana obturatoria, m. obturatorius int. et m. obturatorius ext.

Голеноподколенный канал (саnаlis cruropopliteus). Передняя стенка - задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев. Задняя стенка – глубокий листок фасции голени, прилегающая к ней камбаловидная мышца. Верхнее отверстие ка­нала ограничено спереди m. popliteus, сзади-arcus tendineus m. solei. Через верхнее отверстие в канал входят a. et v. poplitea и n. tibialis. Переднее отверстие расположено на межкостной мембране. Через него передняя большеберцовая артерия и вена проникают в переднее мышечное ложе. Нижнее отверстие - щелевидный ход из-под медиального края икроножной мышцы. Через него проходят задняя большеберцовая артерия и вены и выходит n. tibialis.

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus superior)- между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В нём проходит n. peroneus communis,который делится на n . peroneus superficialis et profundus.

Нижний мышечно-малоберцовый ка­нал (canalis musculoperonaeus inferior) ограничен латерально малобер­цовой костью, сзади - длинным сгибателем большого пальца ноги, спе­реди – m.tibialis posterior. В канале проходят a.et v.tibiales posterior.

Медиальный лодыжечный канал (canalis malleolaris medialis) состоит из 4фиброзных вместилищ: через первый канал позади лодыжки проходит tendo m.tibialis posterior; через второй – tendo m. flexoris digitorum longi; через третий проходят a. et v. tibialis posteriors и n. tibialis; через четвертый канал-tendo m. flexor hallucis longus.

Латеральный лодыжечный канал (canalis malleolaris lateralis) – служит вместилищем для tendo mm. peronaei longus et brevis.

Голеностопные тыльные каналы (canalis talocruralis). Через медиальный проходит tendo m.tibialis anterior;через средний–m.extensor hallucis longus,a.et v.tibialis anterior,n.peronaeus profundus;через латеральный 4сухожилия m.extensor hallucis longus.

Пяточный канал - промежуток между пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Плотная апоневротическая перегородка разделяет его на 2отдела: задний и передний. В заднем находится m.quadratus plantae, наружный подошвенный сосудисто-нервный пучок, проходящий в расщеплении фасции. В переднем располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, в перегородке, отделяющей квадратную мышцу от сухожилий, проходит медиальный сосудисто-нервный подошвенный пучок.

Подошвенный канал(canalis plantaris) располагается в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы. Границы: верхняя lig.plantare longum, нижняя-глубокая фасция, покрывающая длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей, латеральная-стенка наружного ложа и m. quadratus plantae,медиальая-стенка внутреннего ложа. В канале- рыхлая клетчатка, квадратная мышца и подошвенные, латеральный и медиальный сосудистонервные пучки.

Ягодичная область. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: 1.Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок выходит из надгрушевидного отверстия: a.glutea superior кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а n.gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные мышцы.

2. Через подгрушевидное отверстие выходят: – n. ischiadicus, от которого медиально идут n.cutaneus femoris posterior, a.comitans n.ischiadici.Седалищный нерв направляется книзу-спереди от него верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышцы.

– a.glutea inferior окружена одноимёнными венам и ветвями n.gluteus inferior. В отверстии пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного неврва бедра. Выходя из отверстия, артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу.

– половой сосудисто-нервный пучок( a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. Выйдя из отверстия, пучок ложится на крестцово-остистую связку и ость седалищной кости, затем проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Место выхода верхних нервов ягодицы в области пироговской ости, средних кожных нервов-на линии начала большой ягодичной мышцы между задней и верхней подвздошной остью и основанием копчика, нижних кожных нервов-по нижнему краю ягодичной мышцы соответственно середине ягодичной складки. Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра кнутри определяется на несколько ниже середины линии, соединяющей spina iliaca posterior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке определяется проекция нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва.

Бедро. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: в кровоснабжении бедра принимают учас­тие аа. femoralis et obturatoria. Бедренная артерия - про­должение наружной подвздошной артерии. Проекция по Кэну: линия от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости. После выхода из сосудистой лакуны артерия попадает в бедрен­ный треугольник, располагает­ся между веной, лежащей медиально и нервом, выходящим на бедро через мышечную лакуну (ВАН).

Запирательный сосудисто-нервный пучок: из запирательного канала на бедро выходят сосуды и нерв. Запирательная артерия отхо­дит от передней ветви внутренней подвздош­ной артерии или от a.epigastrica inf, проходит через запирателный канал в ме­диальную группу мышц бедра. По выходе из канала делится на r.anterior, кровоснабжающую мышцы медиальной груп­пы, анастомозируюшую с медиальной арте­рией, огибающей бедренную кость, r.posterior, кровоснабжающую проксималь­ные части мышц задней группы, r. acetabularis, дающую начало ар­терии связки головки бедренной кости. Венозный отток:v. saphena magna впадает в v. femoralis. V. saphena magna проецируется по линии: нижняя точка – задний край медиального мыщелка бедра, верхняя точка – на границе медиальной и средней трети паховой связки.

Колено. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проходят поверхностные нервы и сосуды передней области колена: 1) n.saphenus и ramus cutaneus n. obturatorii, иннервирующие кожу ме­диальных отделов области. 2) rr. cutanei anteriores n. femoralis, иннервирующие кожу центральных отде­лов области. 3) n. cutaneus femoris lateralis-иннервирует кожу латеральных отделов области. 4) rete patellaris, образованная a. genus descendens, аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. recurrens tibialis anterior. Под собственной фасцией расположена rete articulare genus, снабжающая кро­вью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Сосудисто-нервный пучок подколенной ямки. Его проекция - вертикальная линия, про­ведённая через середину подколенной ямки. В составе сосудисто-нервного пучка-a. et v. poplitea, n. tibialis. Спереди и медиально распо­лагается артерия, латеральнее и сзади неё - вена, ещё латеральнее и сзади - нерв (т.е. мнемонический шифр НеВА).

A. poplitea вступает в подколенную ямку из ниж­него отверстия приводящего канала, далее заходит в верхнее отверстие canalis cruropopliteus. Проекционная линия a. poplitea: верхняя точка линии находится на границе внутренней и средней трети верхнего поперечника колена, нижняя — на середине нижнего поперечника. В сосудисто-нервном пучке у артерия переднемедиальное положение.

V. poplitea лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие-в саnаlis adductorius, где имену­ется v. femoralis. N. tibialis на уровне суставной щели проецируется на середине поперечника подколенной области, рас­положен в подколенной ямке латераль­нее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и n. cutaneus surae medialis. N. peroneus communis проходит у латеральной грани­цы подколенной ямки, его проекция-медиальный край двуглавой мышцы бед­ра. Под мышцами, ограничивающими подко­ленную ямку,расположены: bursa anserina,bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis и bursa m. semimembranosi.

Голень. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени:a.tibialis anterior- линия от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками. N.fibularis superficialis-по линии от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю латеральной лодыжки. V.saphena magna и n.subcutaneus-по линии,идущей от заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю медиальной лодыжки. Проекция сосудисто-нервного пучка задней области голени: a.tibialis posterior -по линии от середины поперечной кожной складки подколенной ямки к середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия. A.fibularis - по линии, проводимой от точки, лежащей кнутри от головки малоберцовой кости, к заднему краю латеральной лодыжки. V.saphena parva и n. cutaneus surae medialis в верхней половине области по середине задней поверхности. A.tibialis anterior отходит от a. poplitea про­ходит через отверстие в межкостной перепонке и ложится на её переднюю по­верхность медиальнее глубокого малобер­цового нерва, спускается с ним, проходя по наружному краю передней большеберцовой мышцы. Её ветви: a. recurrens tibialis anterior, участвующую в образовании rete patellaris;a. malleolaris anterior lateralis образующая rete malleolare laterale;a. malleolaris anterior medialis, идущая к области внутренней лодыж­ки, где она образует rete malleolare mediale. Переднюю большеберцовую артерию со­провождают vv. tibiales anteriores, впадающие в голеноподколенном канале в v. poplitea. A. tibialis posterior, сопровождаемая 2 одноимёнными венами и n.tibialis, выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие. Выйдя из него, сосудисто-не­рвный пучок направляется к 3 каналу за медиальной лодыжкой. От задней большеберцовой артерии отходят ветви:a. circumflexa fibulae участвует в об­разовании rete articularis genus; rami malleolaris medialis участвуют в образовании rete malleolare mediale; rami calcanei mediates принимают участие в образовании rete calcaneum.а. реrоnеа пе­ресекает заднюю большеберцовую мыш­цу и в средней трети голени проникает в canalis musculoperoneus inferior. Её ветви: r.perforans формирует rete malleolaris lateralis и rete calcaneum;a. malleolaris lateralis образует rete malleolaris lateralis; rami calcanei laterales образуют rete calcaneum.A.tibialis posterior сопровож­дается vv. tibiales posteriores, в них впадают сопровождающие малоберцовую артерию vv. perоnаe. После слиянии задних большеберцовых вен с vv. tibiales anteriores образуется v. poplitea.

Стопа. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: Тыл стопы: это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Проекция сосудов и нервов на стопе: ветви n . peroneus superficialis- линиии, идущие от точки над латеральной лодыжкой на расстоянии 10-12 см от ее верхушки. A .dorsalis pedis и n . peroneus profundus - линия, идущая от точки, лежащей на середине межлодыжковой линии, к I межпальцевому промежутку. A. plantaris laterali - линия, идущая от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания V пальца. A. plantaris medialis-линия, проходящая от заднего края медиальной лодыжки к I межпальцевому промежутку.

Подошва стопы: Медиальный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

Латеральный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares laterales) – идёт в sulcus plantaris lateralis. На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae. Дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares. Подошвенную область иннервируют n. plantaris medialis et lateralis.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной артерии: при перевязке в верх­ней трети бедра выше места отхождения глу­бокой артерии бедра кровообраще­ние может осуществляться: 1)из a. glutea inferior через анастомоз с r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, 2)из a. obturatoria через анастамоз с восходящей ветвью a. circumflexa femoris medialis. При перевязке артерии в сред­ней и нижней трети бедра окольное кровооб­ращение - за счёт нисходящих ветвей медиальной и латеральной артерий, оги­бающих бедренную кость.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии подколенной артерии: при перевязке a.poplitea между верхними и нижними артериями коленного сустава коллатеральное кровообращение осуществляется через две коллатеральные дуги: между аа. genus superior и inferior (малая дуга) и между a. genus descendens и а. recurrens tibialis anterior (большая дуга). При перевязке в дистальном отделе, т. е. ниже места отхождения аа. genus inferiores до места деления подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,коллатеральные дуги расположены выше лигатуры. Ниже ее остается анастомоз, а.recurrens tibialis anterior, за счет которого, в основном, и осуществляется связь с сосудами голени.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии берцовой артерии: при окклюзии передней большеберцовой артерии коллатеральное кровообращение осуществляется подколенной и задней большеберцовой артерий и их ветвей, а при окклюзии задней большеберцовой артерии – подколенной и передней большеберцовой артерий и их ветвей.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. femoralis - проходит кнаружи от бедренной артерии. В пределах бедренного треугольника ниже паховой связки бедренный нерв делится на конечные ветви:1) rami musculares иннервируют четырёхглавую мышцу бедра и портняжную мышцу. 2)rami cutanei anteriores иннервируют кожу передней по­верхности бедра. 3)n. saphenus - иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени и стопы. N. genitofemoralis - своей r. femoralis иннервирует кожу верхней части медиальной поверхности бедра и мышцу, поднимающую яичко.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. obturatorius - выходит из таза через запирательный канал, отдаёт rami musculares к медиальной группе мышц бедра, ramus cutaneus, иннервируюшую ниж­нюю часть медиальной поверхности бедра, и чувствительные ветви к тазобедренному суставу.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. ischiadicus - выходит из таза че­рез foramen infrapiriforme, лежит по средней ли­нии в желобке между caput longum m. biceps femoris с заднелатеральной сторо­ны, mm. semitendinosus et semimembra­nosus с заднемедиальной стороны и m. adductor magnus спереди. На бедре седалищ­ный нерв иннервирует полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку дву­главой мышцы бедра.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus supetficialis. Нерв спускается в верхнем мышечно-малоберцовом канале до уровня середины голени, прободает фасцию голени и выходит в толщу жировых отложений. Он иннервирует латеральную группу мышц голени и кожу латеральной по­верхности голени и тыла стопы.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus profundus. Нерв огибает шейку малоберцовой кости, прободает пере­днюю межмышечную перегородку и ло­жится на межкостную перепонку в верх­ней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев латеральнее пере­дней большеберцовой артерии. Иннервирует переднюю группу мышц голени и кожу первого межпальцевого промежутка на стопе. n. tibialis иннервирует все мышцы задней группы.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован acetabulum и caput ossis femoris. По краю acetabulum прикрепляется волокнисто-хрящевая вертлужная губа, переки­дывающаяся над incisura acetabuli в виде lig. transversum acetabuli. Полулунная поверхность окружает fossa acetabuli. От ямки головки начинается lig. capitis femoris, направ­ляющаяся к вертлужной вырезке, где она прикрепляется к lig. transversum acetabuli. В связке головки бедра проходит артерия, кровоснабжающая головку бедренной кости — r. acetabularis a. obturatoriae. Сapsula articularis крепится по краю acetabulum с расположением вертлужной губы в полости сустава,а на os femoris фиксирована по linea intertrochanterica спереди и сзади-кнутри от crista intertrochanterica между наружной и средней третью шейки бедра. Тазобедренный сустав спереди прикрывают – лобково-бедренная связка, подвздошно-гребешковая фасция, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца. Связки: lig. iliofemoorale тянется от нижней передней подвздошной ости к межвертельной линии; lig. ischiofemorale тянется от заднего края acetabulum и седалищного бугра к большому вертелу и латеральной части межвертельно­го гребня; lig. pubofemorale тянется от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии.

Особенности строения тазобедренного сустава у детей: тазобедренный сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен. На первом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется, что увеличивает угол разгибания в тазобедренном суставе. По мере дальнейше­го роста формируется седалищно-бедренная связка. Кровоснабжение го­ловки бедра осуществляется преимуществен­но за счёт артерии связки головки бедра. После синостоза головки и шейки бедренной кости (в 15—16 лет) формируются анасто­мозы между ветвями, кровоснабжающими шей­ку бедренной кости, и ветвями артерии связки головки бедра, поэтому значение последней в кровоснабжении головки бедра уменьшается.

Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник. Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и образует condylus medialis et condylus lateralis, для сочленения с суставными поверхностями большеберцо­вой кости. Суставная капсула состо­ит из фиброзной и синовиальной мембран 1) membrana fibrosa, её укрепляют связки: lig. patellae и retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale, lig. collaterale fibulare, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum, lig. transversum genus). 2)mеmbrаnа synovialis образует внутрисуставные складки: plica synovialis infrapatellaris, plicae alares, bursa infrapatellaris profunda. Внутрикапсульные связки: lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius, lig. meniscofemorale posterius. Cиновиальные сумки: bursa suprapatellaris, bursa anserina, bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis, bursa subtendinea m. lateralis. Иннервация сустава происходит от n.peroneus - снаружи, n.femoralis - изнутри и n.tibialis - сзади. Кровоснабжение коленного сустава осуществляется от rete articularis genus. Лимфооттоки от переднею отдела коленного сустава происходят в паховые лимфатические узлы, от заднего - в подколенные.

Особенности строения коленного сустава у детей: сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки малозаметны. Эпифизы бедренной и больше-берцовой костей, формирующие ко­ленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наруж­ный мыщелок бедра развит сильнее по срав­нению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. Суставную сумку укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подко­ленные связки выражены слабо. Крестообраз­ные связки плотные, короткие.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, которые соединяются между собой передней и задней межберцовыми связками. По форме сустав блоковидный. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей, с боков укреплена связками. С медиальной лодыжки отходит lig. mediale. От латеральной лодыжки отходят три связки: lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig. calcaneofibulare. Кровоснабжение переднего отдела суставной капсулы осуществляется за счет a. tibialis anterior, заднего – a. tibialis posterior, и наружного зa счет a.peronea. В иннервации суставной капсулы принимает участие n. saphenus, n. suralis, и n. peroneus profundus.

Особенности строения сустава у детей: у новорождённых сустав об­разован хрящевыми эпифизами костей голени и хрящевой таранной костью. Капсула голе­ностопного сустава очень тонкая, связки раз­виты слабо, особенно дельтовидная.

Ягодичная область. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах (поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие).

Бедро. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатическая система бедра представлена vasa lymphaticum superficiale et profundum, а также nodi lymphatici inguinales profundi и поверхностными паховыми лимфати­ческими узлами, среди последних различают nodi lymphatici inguinales superficiales superolaterales, superomediales et inferiores. Поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от повер­хностных тканей, впадают в nodi lymphaiici inguinales superficiales inferiores.Глубокие паховые лим­фатические сосуды собирают лимфу от глубоких отделов конеч­ности, следуют вдоль медиальной поверхности бедренной вены, впадают в глубокие паховые лимфатические узлы, затем в nodi limphatici iliaci externi.

Колено. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в nodi lymphatici inguinales superficialis inferiors, от заднего - в nodi lymphatici popliteales, от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфа­тические узлы. Nodi lymphatici poplitealis profundi в числе 5-6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов.

Голень. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: поверхностные лимфатические сосуды впадают в nodi lymphatici inguinales и в nodi lymphatici popliteales. По ходу передних большеберцовых арте­рии и вен проходят глубокие лимфатичес­кие сосуды, впадающие в nodi lymphatici tibiales anteriores, расположенные в верхней трети голени; выносящие сосуды из этих узлов впа­дают nodi lymphatici popliteales.

Стопа. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы. Ллимфа от тыла стопы оттекает в nodi lymphatici inguinales superfaciales inf. Лимфоотток подошвенной поверхности стопы-по со­судам, сопровождающим vv. saphena magna et parva. Лимфатические сосуды медиального края сто­пы идут по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голе­ни и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в под­коленные лимфоузлы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков:

1. Косолапость - врождённая контрактура суста­вов стопы. Стопа находится в положении сгибания в голеностопном суставе, её наружный край опущен, а передний отдел приведён и согнут с увеличением продольного свода. Связки и су­ставные сумки на медиальной стороне стопы атрофируются. Задняя большеберцовая мьшца и длинный сгибатель большого пальца укороче­ны, а их сухожилия утолщены. Пяточное сухо­жилие также утолщено. Малоберцовые мыщцы обычно гипотрофичны, их сухожилия смешены кзади.

2. Вывих бедра - нарушены соотношения тазобедренного сустава: голов­ка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Суставная сумка, принимает форму песочных часов, что создаёт препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра хо­дит, переваливаясь с ноги на ногу, при одностороннем вывихе хромает.

Оперативная хирургия конечностей

Анатомо-физиологическое обоснование операций на конечностях. Любая операция есть операция на кровеносных сосудах. Чтобы подойти к крупным кровеносным сосудам существуют проекционные доступы. Доступ к подмышечной артерии по Пирогову - это передний край роста волос в подмышечной области. Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки. Локтевая артерия – от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья (это проекция сверху), а снизу – от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости. Лучевая артерия проецируется от середины локтевой ямки к шиловидному отростку плеча. В настоящее время к ней осуществляют доступ, например, при хроническом гемодиализе.

Проекция бедренной артерии – линия Кена – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Глубокая артерия бедра по Петровскому проецируется от границы средней и внутренней третей паховой связки латеральнее линии Кена. Подколенная артерия проецируется между мыщелком бедра на подколенной площадке. Передняя большеберцовая артерия идет от середины расстояния между головками малоберцовой кости и шероховатостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, расположенной на 1см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой книзу. Задняя большеберцовая артерия медиальной лодыжки проецируется в области лигаментум ляцинатум.

При выполнении операций на сосудах учитывают их строение. Артериальная стенка состоит из 3 слоев – наружного – адвентиций, среднего – мышечного и внутреннего – мезотелиального. Поэтому артерии делятся на 3 типа: эластические, мышечные и смешанные. Аорта, плечеголовной ствол, сонные, подключичные артерии относятся к первому типу. Здесь артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артерии меньшего калибра являются сосудами мышечного или смешанного типа. По мере падения давления сокращение мышечного слоя артериальной стенки усиливается. Наличие эластического каркаса в стенке артерии обеспечивает их функциональные свойства – упругость, растяжимость по длине и в поперечном направлении, зияние света при ранениях. Особенности строения венозной системы обусловлены ее функцией. Наличие клапанного аппарата способствует центростремительному движению крови и препятствует обратному ее току. Стенка вен наиболее тонка и эластична.

Все операции при заболеваниях и повреждениях кровеносных сосудов подразделяются на 4 группы (по Б.В. Петровскому): 1) операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов; 3) паллиативные операции; 4) операции на вегетативных нервах иннервирующих сосуды.