Операции на суставах. Виды операций на суставах: 1) Пункция сустава; 2) Артротомия; 3) Артродез; 4) Артролиз; 5) Резекция сустава; 6) Артропластика; 7) Пересадка сустава; 8) Протезирование сустава.

Пункция и артротомия плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава, выполняемый с диагностической или лечебной целью. Артротомия – это вскрытие сустава. Показания: гнойный артрит, инородные тела в суставах, травма менисков. Разрезы имеют типичное направление, по возможности щадящее связки сустава. Доступы и разрезы: передний, задний, наружный, внутренний. Опасности и осложнения: повреждение связок сустава, повреждение сосудов и нервов.

-пункция плечевого сустава. Показания: гнойный артрит плечевого сустава. При передней пункции ориентир - клювовидный отросток лопатки. При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акромиального отростка.

-пункция локтевого сустава. Показания: гнойный локтевой артрит. При наружной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 135 гр. Иглу направляют между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча выше головки лучевой кости. При задней пункции рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Прокол – у верхушки локтевого отростка в середине угловой линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.

-пункция лучезапястного сустава. Показания: гнойный лучезапястный артрит. Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки.

-пункция тазобедренного сустава спереди. Показания: ревматический артрит, ювенильные артриты различной этиологии. Прокол делают под пупартовой связкой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении спереди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра, вытянуть ее слегка и направить внутрь. Так можно избежать опасности поранить большие сосуды.

-при пункции пункции тазобедренного сустава сбоку иглу вводят над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости при слегка отведенной и медиаль-но ротированной конечности.

-пункция коленного сустава. Показания: посттравматический синовит, выраженный гемартроз. Ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу в направлении слегка книзу и назад. Игла проникает в bursa suprapatellaiis. Прокол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого, т.к. в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута, она флюктуирует. Если делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция идентична, только место проникания находится у верхненаружного угла надколенника.

-пункция голеностопного сустава. Показания: гемартороз, артрофиброз. Прокол только спереди можно сделать перед наружной или перед внутренней лодыжкой. Когда прокол предстоит делать перед наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см выше и кнутри от верхушки лодыжки, на передней поверхности сустава. Иглу направляют перпендикулярно кзади, чтобы она прошла между лодыжкой и таранной костью.

Понятие о резекции сустава. Резекция сустава - операция удаления суставных поверхностей костей и капсулы сустава с последующим образованием неподвижности конечности в области резецированного сустава. Показания: гнойный артрит, проникающие ранения с раздроблением костей, туберкулёз сустава. Доступы и разрезы: внутренний, наружный, передний, задний, разрез Текстора. Опасности и осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов. Этапы резекции: 1) артротомия для создания широкого доступа к суставным концам косей и заворотам суставной сумки; 2) удаление патологически измененного участка; 3) принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава.

Понятие об артородезе. Артродез – операция, направленная на создание анкилоза (неподвижности сустава). Показание: деформирующий артроз, туберкулезные артриты. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани.

Понятие об артроризе. Артрориз – это операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме трехглавой мышцы голени.

Понятие об артропластике. Артропластика - операция восстановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов.

Понятие об эндопротезировании. Эндопротезирование – это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искусственными. Необходимость эндопротезирования возникает в случае разрушения суставных поверхностей.

Операции на костях. Виды операций на костях: 1) Трепанация кости; 2) Секвестрэктомия; 3) Остеотомия; 4) Резекция кости; 5) Остеосинтез; 6) Остеопластика.

Швы на кости. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов кости применяют в основном при косых переломах. Требования к швам кости: точное соприкосновение костных отломков; плотное сопоставление отломков; широкий оперативный доступ к месту наложения шва; наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли, тщательный гемостаз в ране.

Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали. Шовный материал: шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы).

Существуют следующие варианты шва кости:

1) круговой узловой шов – отступя от линии перелома на 1-1,5см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости, после проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити.

2) П-образный шов – тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечении кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П».

3) восьмиобразный шов (крестообразный шов) – сквозные отверстия в кости про-делывают с помощью шаровидного бора, при этом парные отверстия находятся друг от друга на 1,5-2 см, затем через них проводят шовную нить, образующую фигуру в виде «8» (креста).

4) трапециевидный шов – в зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия в наружной костной пластинке, затем борами проделывают отверстия, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выходов боров находились от краёв перелома на 1-1,8 см, после этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции.

Оперативные доступы к длинным трубчатым костям.

Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра — разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной межмышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и получения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные. Опасности и осложнения: укорочение конечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментарной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее периферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкостничная (разрез в сторону очага поражения). Осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов.

Операция при остеомиелите костей конечностей. Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы: через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и осложнения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гематогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости проводится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистулографии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.

Скелетное вытяжение – экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозможное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирование. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома (под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.

Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, компрессионнодистракционный (внеочаговый).

Остеосинтез - хирургический метод соединения отломков кости и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания: переломы со смещением отломков, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, деформация трубчатых костей. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: замедление образования костной мозоли и несрастающих костей, кровотечение.

- остеосинтез экстрамедуллярный (внекостный), при котором фиксирующий материал накладывают на кость, прикрепляя его шурупами.

- остеосинтез интрамедуллярный (внутрикостный) – остеосинтез, при котором фиксирующий материал вводят в костномозговую полость обоих отломков.

- остеосинтез компрессионный - соединение отломков кости с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих фиксацию отломков за счет их сжатия друг с другом.

Остеосинтез у детей. Показания: свежие внутрисуставные и околосуставные переломы. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: повреждение крупных сосудов и нервных стволов, вторичное смещение отломков, нагноение мягких тканей вокруг спиц. Наибольшее распространение у детей получил остеосинтез с помощью спиц Киршнера. Простота и малая частота осложнений обеспечили методу доминирующее положение в детской практике. Преимущество способа: осуществление его открытой и закрытой репозиции. После сопоставления отломков их фиксируют чрескостно спицами. Спицы проводят с помощью ручной или электрической дрели. В редких случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остеосинтеза отломков применяют две или несколько таких спиц или инъекционных игл. Одной спицей фиксируют небольшие костные фрагменты, при переломах коротких трубчатых костей интрамедуллярно применяют также 1 спицу. Наиболее часто используют две взаимно перекрещивающиеся спицы. В ряде случаев целесообразно проведение спиц параллельно. При многооскольчатых переломах отдельные кост-ные фрагменты соединяют между собой спицами, проведенными в различных нап-равлениях, здесь используют 3 и более спиц.

Операции по поводу врожденных пороков. Синдактилия кисти — врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти стопы в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. Показания: сращение трех пальцев и более. Доступы и разрезы: линейный, зигзагообразный, тыльный. Опасности и осложнения: вторичные деформации, рубцовые контрактуры. Первый этап операции – разделение пальцев. Разрез на тыльной поверхности ведут от кончиков пальцев до уровня головой пястных костей, а на ладонной – от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки. Второй этап – тщательный гемостаз.

Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра». Показания: врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов у детей неонатального и грудного возраста. Доступы и разрезы: открытый, закрытый. Опасности и осложнения: возможность сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, нарушение кровотока и питания тканей; омертвление, разрушение костей, уча­ствующих в образовании тазо-бедренного сустава.

Операция по способу Колонны. Делают разрез кожи по Олье-Мерфи-Лексеру. Рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Капсулу сустава мобилизируют и вскрывают по заднему краю. Иссекают внутрисуставные образования. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Капсулу сустава ушивают. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накладывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фиксируют под углом 45 гр.

Косолапость — деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Показания: супинация стопы в возрасте 2-2.5 лет. Доступы и разрезы: вертикальный, продольный. Опасности и осложнения: инфекционные осложнения со стороны мягких тканей, кровотечение. Бывает эквиноварусной (стопа повернута вниз и внутрь), варусной (пятка повернута внутрь), вальгусной (пятка развернута наружу). В зависимости от возраста методы хирургического лечения отличаются: детям до 5 лет проводят операции на мягких тканях; детям старше 5 лет проводят операции на костях. Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию.

Оперативное лечение врождённой косолапости. В течение многих десятилетий операция Т.С. Зацепина остается методом выбора в хирургическом лечении детей с тяжелой врожденной косолапостью. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2—5 см выше лодыжки. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной между таранной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы. Стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов.

Операции усечения конечностей (ампутация) – удаление дистально расположенной части органа или конечности.

Ампутации. Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. 1) Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. 2) Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Общие принципы ампутаций. 1) Целью всякой ампутации является: А) предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего; б) создать работоспособную культю пригодную для протезирования. 2) Обезболивание должно быть полным и адекватным. В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. 3) Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного. 4) Обезболивание конечности производится с помощью наложения эластического резинового жгута. Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении. 5) Определение уровня ампутации. Уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.

Первичные ампутации (по первичным показаниям) производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. Вначале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации (реампутации). Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Классификация. В зависимости от сроков различают: 1) первичная ампутация – производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки (в течение первых 24 часов) — до развития клинических признаков инфекции; 2) вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающего жизни больного; 3 )реампутация – повторная ампутация, выполняемая, при наличии порочной культи, каузалгиях и т.п.

В зависимости от способа ампутации: 1) Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

-гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без о оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

-одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

-двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.

-трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего перепиливают кость;

2) Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье (однолоскутные; двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)) (способ Лоудхэма);

3) Пластические (фасцио-пластические; остео-пластические; кожно-фасциально-мышечные).

Основные этапы: 1) рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; 2) рассечение мышц; 3) перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы; 4) перепиливание кости; 5) формирование культи.

При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Н. И. Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Основным принципом следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровой ткани. При злокачественных опухолях границы определяют с учетом распространенности процесса и правил радикальных онкологических операций.

Методы обработки мышц. Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересеченные края различных по сократимости мышц оказываются расположенными водной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть пред¬плечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности одним плавным движение с сильным нажимом (одномоментный способ Пирогова) или послойно.

Методы обработка кости и надкостницы. Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости. Апериостальный метод не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровообращения. В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизмененному субпериостальному способу Пти. При этом способе не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьезное кровотечение и нарушить кровоснабжение дистального отдела кости.

После распиливания кости проводят обработку раны, состоящую из трех этапов: 1) перевязки сосудов; 2) обработку концов нервов; 3) сшивания мягких тканей;

Методы обработки сосудов и нервов. Существует два способа проведения ампутации: под жгутом (на проксимальные отделы конечности) и без жгута (перевязывают основные артериальные стволы).

- В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

- Во втором случае предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении.

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2—5 мл) и пересекают нервы на 4—6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

Порочная культя — культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Ошибки и опасности: одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учета сократимости или гнойного процесса в ране. Также могут возникнуть кровотечения, остеопороз, остеофиты, остеомиелит, трофические язвы, невромы, каузалгии и фантомные боли. Также может возникнуть порочная культя- это культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Особенности ампутации у детей. Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным. Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость.

Ампутация плеча нижней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли.

Доступ и разрез: круговой разрез (циркулярный), трехмоментно, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди разрез делают на 2 см длиннее. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают a. brachialis, a. profunda brachii, a. сollateralis ulnaris superior и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, также латеральный и медиальный нервы предплечья. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажом на 2 суток.

Ампутация плеча в средней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, трофические язвы, каузалгии и фантомные боли, невромы, остеомиелит. Ее выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания пересекают мышцы, при этом двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii) пересекают дистальнее остальных. Рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают сосуды и нервы предплечья.

Ампутация плеча в верхней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят по однолоскутному способу Фарабефа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрывают влагалище клювовидно-плечевой мышцы и оттягивают ее в сторону. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв. Далее соединяют поперечным разрезом вехние точки передненаружного полукруглого разреза. В последующих этапах необходимо рассекать мягкие ткани до кости, разрезать надкостницу и распиливать кость.

Ампутация предплечья. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез с манжеткой, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят в нижней трети чаще циркулярным способом с формированием манжетки. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Часть кожи отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мыщцы пресекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости. Затем производят распил костей. Перевязывают сосуды и нервы. На кожу накладывают швы.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Основное правило – соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю.

При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности.

Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова.

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания.Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.

Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) — оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1) одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2) широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3) предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4) использование венозных аутотрансплантатов; 5) период аноксемии должен быть как можно короче; 6) ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.

Протезирование культи верхней конечности. Протезирование — система медицинских, технических и организационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм или функций отдельных органов или самих органов. Протезы верхних конечностей в зависимости от назначения разделяются на косметические, воспроизводящие внешнюю форму руки, активные, воспроизводящие некоторые движения и функции схвата, рабочие. Активные протезы дают возможность обслуживать себя, писать.

Операции при гнойных заболеваниях верхних конечностях.

Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. Основное правило - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости.

Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Парона-Пирогова разрезы делаются на боковых поверхностях предплечья.

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойного процесса с других ямок. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости. Показания: инфекционный процесс. Доступы и разрез: два разреза по задней поверхности плеча. Осложнения: кровотечение.

Флегмона локтевой ямки. Чаще бывает вторичной. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: единым срединным разрезом. Опасности: кровотечения.

Флегмоны предплечья. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств: 1) флегмоны переднего фасциального ложа; 2) флегмоны заднего фасциального ложа. При оперативном вмешательстве разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: выбирают в зависимости от локализации гнойного очага. Опасности: кровотечения.

Флегмоны кисти.

-флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные, так и глубокие, вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей. Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

-поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии.

-флегмоны возвышения V пальца вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии.

Флегмоны ягодичной области: подразделяются на поверхностные и глубокие. Положение больного. На операционном столе на здоровом боку. Показания: инфекционный процесс ягодичной области.

Техника. Доступы и разрез: производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2—3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо. Опасности: кровотечение.

Флегмоны бедра. Показания: инфекционный процесс бедра.

Положение больного. На здоровом боку, либо на животе.

Техника. Доступы и разрез: при флегмонах ягодичной области проходит от задне-верхней ости подвздошной кости до вертела бедренной кости. При глубоких флегмонах, рассекается так же большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубокие слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез.

При более тяжелых состояниях больного проводят два дополнительных разреза. Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 см. Второй разрез: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 см. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу. Опасности: кровотечение.

Флегмоны подколенной ямки. Показания: инфекционный процесс в подколенной ямке. Флегмона подколенной ямки может распространяться на переднюю область бедра по приводящему каналу, на заднюю область бедра – по ходу седалищного нерва, а в латеральное фасциальное ложе голени – через верхний мышечно-малоберцовый канал. Доступы и разрез: гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра вскрывают продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, вскрывают в стороне от линии проекции нерва. Опасности: кровотечение.

Флегмоны голени. Показания: инфекционный процесс в голени. Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагаются обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени: переднем, заднем или наружном. Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверхности голени — положение на спине, а при флегмоне задней поверхности — положение на животе или на боку.

Техника. Доступы и разрез: продольными разрезами, длиною в 10—15 см, проводимыми на 1—2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флегмоны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют.

Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок собственной фасции голени. Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необходимо оттянуть икроножную мышцу кзади. Ее рассекают продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажается глубокий листок собственной фасции голени. Этот листок осторожно вскрывают и проникают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Флегмону наружной поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по наружной поверхности голени по длине малоберцовой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и тупо проникают через малоберцовые мышцы к скоплению гноя. Опасности: кровотечение.

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвенной поверхностях стопы. Показания: инфекционный процесс стопы. Положение больного на столе — на спине.

Техника. Доступы и разрез: для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Разрезы проводятся по проекционным линиям: на пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой линии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это будет наружный разрез. Если медиальную половину поперечной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком - линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Опасности: кровотечение.

Операции при панарициях. Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Исследование пальца при этом должно быть с помощью пуговчатого зонда. При оперативном вмешательстве разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на латеральной и медиальной сторонах. При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки. При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони. Тендовагиниты вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Операции при тендобурситах и тендовагинитах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. Особенностью подкожного гнойного процесса на дистальной фаланге пальца кисти заключается в том, что распространение гноя происходит по направлению к кости. Оперативное вмешательство при гнойных тендовагинитах сухожилий сгибателей пальцев должно быть срочным, так как возможно быстрое омертвление сухожилий вследствие сдавления их брыжейки. Разрезы на пальцах кисти следует делать на передне-боковых поверхностях вне межфаланговых суставов. Необходимо помнить, что при вскрытии гнойного тендовагинита повреждение брыжейки сухожилия может нарушить питание сухожилия и привести к его некрозу. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1 пальца гнойный процесс может распространяться по всем направлениям, кроме влагалища локтевого разгибателя кисти. При этом разрезы в области дистальных фаланг пальцев не проводят из-за отсутствия на них синовиальных влагалищ сухожилий.

Топографическая анатомия головы

Границы, внешние ориентиры: голова, отграничивается от шеи линией, которая начинается на возвышении подбородка – protuberantia mentalis, затем латерально продолжается по нижнему краю тела нижней челюсти, по нижней полуокружности наружного слухового прохода, верхней выйной линии, linea nuchae superior, и заканчивается с той и с другой стороны на наружном возвышении затылочной кости, protuberantia occipitalis externa. Деление на отделы: голова подразделяется на мозговой череп - cranium cerebrale, и лицевой - cranium faciale.

Мозговой отдел.

Границы: мозговой череп отграничен от лицевого черепа следующи­ми образованиями: по средней линии — надпереносьем, glabella. От нее линия проходит по надбровной дуге, arcus superciliaris, далее — по заднему краю processus zygomaticus ossis frontalis и processus frontosphenoidalis ossis zygomatici, затем линия идет по скуловой дуге, далее вертикально, по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, затем — по нижнему краю, где и заканчивается, встречаясь с аналогичной линией с противоположной стороны — protuberantia mentalis.

Деление на области: В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. Основание черепа разделяют на внутреннее (basis cranii interna) и наружное (basis cranii externa). Свод чере­па подразделяют на лобную, теменную, затылочную, височную и сосцевидную области (regg. frontalis, parietalis, occipitalis, temporalis et mastoidea).

Regio frontalis — лобная область — находится в преде­лах лобной области. Граница начинается в нижнем отделе glabelta, расходится в стороны по надбровным дугам, пересекает скуловой отросток лобной кости, следует вверх соответственно височной линии, восходит кверху по проекционой линии венечного шва.

Regio parietalis — теменная область. Границы: спереди — венечный шов, сзади ламбдовидный шов, с боков — ви­сочная линия.

Regio occipitalis — затылочная область, находится в пре­делах чешуи затылочной кости. Границы: сверху и с боков — ламбдовидный шов, снизу — линия, проведенная в горизон­тальном направлении от одной вершины сосцевидного отро­стка к другой — linea bimastoidea.

Regio temporalis - височная область. Границы: сверху и сзади - височная линия; снизу — скуловая дуга и височная линия над наружным слуховым проходом, спереди — скуло­вой отросток лобной кости и наружный отдел височной ли­нии. Послойная топография этой области имеет свои особенности: по на­правлению книзу кожа теряет соединительнотканные перего­родки. Апоневротический шлем здесь истончается и носит название fascia superficialis, поверхностная фасция. От скуловой дуги, прикрепляясь к на­ружному и внутреннему его краю, образуется fascia tempo­ralis propria, собственная височная фасция. Между ее плас­тинками находится межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum.

Regio mastoidea — сосцевидная область, находится в пределах сосцевидного отростка. Послойная топография этой области имеет свои особенности: кожа лишена волос и прочно сращена с глубжележащим сосцевидным апоневро­зом — aponeurosis mastoideus, который является продолже­нием galea aponeurotica, но значительно более истончен. Со­сцевидный отросток выстлан толстым слоем надкостницы, и к нему прикрепляются m. sternocleidomastoideus, mm. splenius capitis et cervicis, venter posterior m. digastrici.

Слои областей и их характеристика:

1. Derma — кожа, толстая, покрыта волосами, имеет большое количество сальных и потовых желез. Она прочно сращена с глубжележащей подкожно-жировой клетчаткой и надчерепной мышцей, musculus epicranius, посредством вертикально идущих соединительнотканных перегородок.

2. Panniculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. Кро­веносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фикси­рованы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются.

3. М.epicranius — надчерепная мышца, состоит из лобной час­ти, m.frontalis, и затылочной части m. occipitatis. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica, который находит­ся в теменной области и истончается латерально при переходе в височные области. Вышеописанные три слоя представляют со­бой один слой из прочно соединенных между собой тканей.

4. Stratum fasciaie — фасциальный слой, слой рыхлой со­единительной клетчатки.

5. Periosteum — надкостница, прочно прирастает к костям черепа только в области швов.

6. Ossa cranii — кости черепа, неравномерны по своей тол­щине. Наибольшей толщины кость достигает в затылочной об­ласти, а наименьшей — в височной. Кости черепа состоят из трех слоев — lamina externa — наружная пластинка, substantia diploica — губчатое вещество с обильным содержанием сосудов - vv.diploicae и lamina vitrea — стекловидная пластинка.

7. Spatium epidurale — пространство над твердой мозговой оболочкой.

8. Dura mater — твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. Вдаваясь в глуби­ну, эта оболочка формирует falx cerebri — серп большого моз­га - и разделяет большие полушария; falx cerebelti — серп мозжечка — разделяет полушария мозжечка и tentohum cerebelli — палатка мозжечка — отделяет затылочные доли боль­ших полушарий от мозжечка. Эти отростки твердой мозговой оболочки формируют каналы для оттока венозной крови из полости черепа — венозные синусы.

9. Spatium subdurale — пространство под твердой мозго­вой оболочкой.

10. Arachnoidea encephali — паутинная оболочка — содер­жит кровеносные сосуды и переходит с извилины на извилину, не заходя в борозды.

11. Spatium subarachnoidaie — подпаутинное пространство, содержит спинномозговую жидкость с образованием подпаутинных цистерн, cisternae subarachnoidaie.

12. Pia mater — мягкая оболочка, содержит большое количество сосудов. Оболочка проникает во все борозды между извилинами.

13. Spatium epicerebrale — надмозговое пространство. Во всех пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество сосредоточено в подпаутинном пространстве.

14. Gyri cerebri— извилины мозга.

Сосудисто-нервные пучки:

Regio frontalis: Кровоснабжение: 1) a. frontalis является конечной ветвью a. ophthatmica и выходит из полости черепа через лобное отверстие, for. frontale. В угле глаза a. frontalis анастомозирует с a. angularis; 2) a. suproorbitalis выходит через incisura supraorbitalis. Лобная артерия лежит медиальнее надглазничной. Венозный отток осуществляется по лобным венам, vv. frontales, далее отток в v. angularis и затем — в систему передней лицевой ве­ны, частично в v. ophthatmica superior, вливающуюся в пеще­ристый синус. Иннервация: двигательные нервы области — rami frontales n. facialis; чувствительные — ramus ophthalmicus n. trigemini. Лимфоотток: l-di auriculares anteriores, расположен­ные кпереди от козелка ушной раковины.

Regio parietalis: Кровоснабжение: r. parietalis a. temporalis superficialis. Венозный отток: r. parietalis v. temporalis superficialis. Иннервация: спереди — n. supraorbitalis и n. frontalis, с боков — n. auriculotemporatis, сзади — n. occipitalis major. Лимфооток: l-di auriculares posteriores.

Regio occipitalis: Кровоснабжение: a. occipitalis из бассейна a. carotis externа, проникает под m. sternocleidomastoideus и располагается рядом с v. jugularis interna и n. occipitalis minor. Конечные ветви a. occipitalis располагаются под m. epicranius, распада­ясь на rr. mastoidei, auriculares, ocdpitales. Венозный отток осуществляется через затылочную вену, v. occipitalis, сопро­вождающую одноименную артерию. Иннервация: 1) n. suboccipitalis — подзатылочный нерв, его ветви иннервируют: mm. recti capitis posterior major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior; 2) n. occipitalis major — большой затылочный нерв — задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва, чувствительный; 3) n. occipitatis minor — малый затылочный нерв — отходит от шейного сплетения, иннервирует кожу затылка. Лимфоотток: l-di occipitales.

Regio temporalis: Кровоснабжение: аа. temporales anterior et posterior— передние и задние височные артерии. Лимфатические сосуды направляются в крылонёбную ямку и впадают в глубокие лицевые лимфоуз­лы, l-di faciales profundi; под ней располагается аналогичное вместилище — подвисочная ямка, fossa infratemporaiis, которая спереди сообщается с крылонёбной ямкой. Здесь проходят: a. et v. temporales superficiales, раслоложеные кпереди от козелка ушной раковины, вена находится позади артерии; n. auriculotemporalis, ушновисочный нерв — из третьей ветви тройничного нерва; n. zygomaticotemporalis, скуловисочный нерв — выходит из скулового отверстия ви­сочной кости, является ветвью скулового нерва. Оба нерва иннервируют кожу височной области.

Regio mastoidea: Крово­снабжение и венозный отток осуществляется через a. et v. auricularis posterior. Иннервация: п. auricularis magnus и п. occipitalis minor.

Клетчаточные пространства:

Лобно-теменно-затылочная область: подапоневротическое – между сухожильным шлемом и надкостницей, замкнуто по краям области сращением шлема с надкостницей. Поднадкостничные – ограничены пределами одной кости. Височная область: В височной области клетчатка располагается в 4 слоя. Между кожей и поверхностной фасцией рас­полагаются жировые отложения (panniculus adiposus). Межфасциальное височное пространство (spatium temporale inteifasciale) расположено между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции; содержит жировую клетчатку. Между глубокой пластинкой височной фас­ции и височной мышцей расположена подапоневротическая клетчатка. В подапоневротическую клетчатку заходит отросток жирового тела щеки (corpus adiposum buccae). Снизу это про­странство сообщается с клетчаткой, располо­женной под жевательной мышцей (m. masseter). Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу пространство сообщается с височно-крыловидным пространством.

Строение костей черепа и сосцевидного отростка у взрослых и детей:

Кости черепа (ossa cranii) в различных обла­стях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области в пределах че­шуйчатой части височной кости (pars squa­mosa ossis temporalis). Наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к регенерации. Кости черепа имеют три слоя: 1) Наружная пластинка (lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. 2) Губчатое вещество (diploe) содержит большое количество диплоических вен. 3)Внутренняя (стекловидная) пластинка lamina interna (s. vitrea) также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды (sulci arteriosi), что обусловлива­ет тесный контакт сосудов твёрдой обо­лочки мозга с внутренней пла­стинкой.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) имеет шероховатую поверхность, особенно в заднем её отделе, где прикрепляется грудино-ключично-соспевидная мышца (m. sternocleido­mastoideus). В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. Границы треугольника Шипо: сверху — продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади — передний край сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea), спереди — надпроходная ость и барабанно-сосцевидная шель (spina suprameatum et fissura tympano-mastoidea).

Мозговой череп новорождённого: у новорождённого кости свода черепа тонкие, легко гнутся, соединены между собой фиброзными перепонками, что обеспечивает их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Особенности строения черепа новорождённого придают головке пластич­ность, возможность менять форму, что важно при прохождении через родовые пути.

Характерная особенность детского черепа – роднички: 1) Передний родничок (fonticulus anterior) находится на месте соединения теменных и лоб­ной костей, имеет ромбовидную форму, закрывается к 1-1,5 годам жизни. 2) Задний родничок (fonticulus posterior) находится на месте соединения теменных и затылоч­ной костей, закрывается к 2 мес жизни. 3) Клиновидный родничок (fonticulus sphenoidalis) находится на месте соединения теменной, лобной, клиновидной и височной костей, закрывается в конце внутриутробного пери­ода или вскоре после рождения. 4) Сосцевидный родничок (fonticulus mastoideus) находится на месте соединения височной, теменной и затылочной костей, закрывает­ся в конце внутриутробного периода или в первые месяцы после рождения.

Наружное и внутреннее основание черепа:В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna, и наружную поверхность — basis cranii externa.

Basis cranii interna.

В передней черепной ямке располагаются:

1) lamina cribrosa ossis ethmoidalis — решетчатая пластинка решетчатой кости, через ее отверстия проходят обоня­тельные нити, filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов;

2) foramen coecum — слепое отверстие, расположено кпере­ди от crista galli, оно сообщается с носовой полостью за счет анастомозов вен носовой полости с верхним сагиттальным синусом. От прилегания мозговых извилин к кос­ти на последней образовались пальцевидные вдавления, impressiones digitae, которые отделяются друг от друга моз­говыми возвышениями, juga cerebralia;

3) canalis opticus — зрительный канал, через него проходит II пара черепномозговых нервов и глазничная артерия, a.ophthalmica. При аневризмах глазничной артерии аневризматический мешок давит на зрительный нерв, что может приводить к амблиопии (понижение зрения) и амоврозу (слепота).

В средней черепной ямке, ограниченной спереди малыми крыльями основной кости, сзади — пирамидой височной ко­сти и частично спинкой турецкого седла, располагаются:

1) fissura orbitalis superior — верхнеглазничная щель, через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары череп­номозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями r. ophthalmicus n. trigemini;

2) foramen rotundum — круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini;

3) foramen ovale — овальное отверстие, открывается в ниж­невисочную ямку и содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini;

4) foramen spinosum — остистое отверстие. Здесь проходят а.meningea media и r. meningeus n. mandibularis;

5) foramen lacerum — рваное отверстие. Здесь проходят: nn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani;

6) foramen caroticum internum — внутреннее сонное от­верстие. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus;

7) hiatus canalis facialis — отверстие лицевого канала, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva;

8) apertura superior canaliculi tympanici — верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

Задняя черепная ямка ограничена пирамидой височной кости, скатом и крестообразным возвышением, eminentia cruciata. Здесь расположены:

1) foramen magnum — большое отверстие, где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis;

2) foramen jugulare — яремное отверстие, где проходят спере­ди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади — v. jugularis interna и а. meningеа posterior;

3) canalis hypoglossi — подъязычный канал для одноименно­го нерва;

4) porus acusticus internus — внутренний слуховой проход, че­рез него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae;

5) apertura externa aqueductus vestibuli — наружное отверстие водопровода, пропускает внутренний лимфа­тический проход;

6) apertura externa canaliculi cochleae — наружное отверстие улиткового канала. Здесь проходит v. canaliculi cochleae;

7) foramen mastoideum — сосцевидное отверстие, через ко­торое проходит emissarium mas­toideum, соединяющий sinus sigmoideus с v. occipitalis.

Basis cranii externa.

На наружном основании черепа раз­личают:

1) foramen magnum, 2) foramen condyloideum: через это отверстие проходит соеди­нение sinus sigmoideus с plexus venosus шейной области; 3) canaiis hypoglossi, через него проходит одноимённый нерв; 4) foramen mastoideum, 5) foramen stylomastoideum, шилососцевидное отверстие: здесь проходят n. facialis, a. et v. stylomastoidea; 6) foramen caroticum externum; 7) foramen lacerum; 8) porus acusticus externus; 9) apertura inferior canaliculi tympanid, нижнее отверстие ба­рабанного канальца, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; 10) foramen spinosum; 11) foramen ovale; 12) canalis pterygoideus, крыловидный канал — nn. petrosus major et profundus.

Головной мозг:

Полушария большого мозга: большой мозг подразделяется на два полушария: правое (hemispherium dextrum) и левое (hemispherium sinistrum). Полушарие большого мозга имеет верхнелатеральную по­верхность (facies superolateralis), нижнюю по­верхность (facies inferior) и медиальную повер­хность мозга (facies medialis). Каждое полушарие подразделяется на плащ (pallium — кору го­ловного мозга), обонятельный мозг (rhinencephalon) и базальные (подкорковые) ядра, за­легающие в глубине мозгового вещества полушария. Полушария отделяет друг от друга продольная щель большого мозга (fissura longitudinalis cerebri).

Доли: Каждый плащ подразделяется на четыре доли: переднюю — лобную (lobus frontalis), среднюю — теменную (lobus parietalis), зад­нюю — затылочную (lobus occipitalis), боко­вую — височную (lobus temporalis).

Лобная доля. Спереди — лобный полюс (polus frontalis), сзади — центральная борозда (sulcus centralis), снизу — латеральная борозда (sulcus lateralis).

Теменная доля. Спереди — центральная борозда (sulcus centralis), снизу — латеральная борозда (sulcus lateralis), сзади — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preoccipitalis).

Височная доля. Спереди — височный полюс (polus temporalis), сверху — латеральная бо­розда (sulcus lateralis), сзади — условная ли­ния, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preocci­pitalis).

Затылочная доля. Спереди — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предза­тылочной вырезкой (incisura preoccipital), снизу и сзади — затылочный полюс (polus occipitalis).

Борозды: Центральная (роландова) борозда – sulcus centralis, отделяет лобную долю от теменной. Боковая борозда – sulcus cerebri lateralis, отделяет височную долю от теменной. Лобная доля имеет 2 продольные борозды – верхнюю, sulcus frontalis superior, и нижнюю, sulcus frontalis inferior. Межтеменная борозда - sulcus interparietalis, отделяет нижнюю теменную дольку от верхней. В теменной области также имеется верхняя височная борозда - sulcus temporalis superior. Впереди затылочной доли лежит теменно-затылочная борозда - sulcus parietooccipitalis. Височная доля имеет 3 борозды: верхнюю, среднюю и нижнюю – sulci temporales superior, medius et inferior.

Мозговой ствол: к нему относятся промежуточный мозг, средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг.

Промежуточный мозг: к нему относятся – зрительные бугры – thalami optici, pars mamillaris hipothalami, epithalamus, metathalamus. Зрительный бугор от окружающей мозговой ткани отделён stria terminalis. Между обоими зрительными буграми залегает III желудочек мозга. Средний мозг (mesencephalon): к нему относятся – четверохолмия - corpora quadrigemina, ножки мозга - pedunculi cerebri, перешеек ромбовидного мозга- isthmus rombencephali. Варолиев мост (pons Varolii) представляет собой поперечно расположенное возвышение белого цвета. На нижней его поверхности проходит sulcus basillaris. Спереди мост граничит с ножками мозга, сзади – с продолговатым мозгом. Продолговатый мозг (medulla oblongata): на передней поверхности залегает передняя срединная щель, на задней – задняя продольная щель. На передней поверхности с каждой стороны залегает пирамида, снаружи пирамида ограничена боковой передней бороздой, кнаружи от этой борозды залегает олива. На задней поверхности продолговатого мозга, побокам от срединной щели залегают 2 борозды: задняя боковая борозда и задняя промежуточная борозда.

Черепные нервы:

I пара, n. olfactorius — обонятельный нерв, начинается от обонятельного поля, расположенного в задней части средней и верхней носовых хоан. Оттуда в виде 18—20 обонятельных нитей нерв проникает через решетчатую пластинку в перед­нюю черепную ямку, где вступает в обонятельную луковицу и далее переходит в обонятельный тракт. Высшими обонятельны­ми центрами являются gyrus parahippocampalis, а также uncus. При повреждении I пары черепно-мозговых нервов на любом уровне наблюдается расстройство обоняния, hyposmia, поте­ря его — anosmia, усиление его — hyperosmia или искажение восприятия, parosmia.

II пара, n. opticus — зрительный нерв. Берет начало с па­лочек и колбочек сетчатки глаза, далее в виде зрительного нерва через foramen opticum попадает в полость черепа. В области турецкого седла часть его волокон перекрещивается, далее зрительный тракт направляется к зрительному бугру и наружному коленчатому телу. При поражении зрительного нерва наступает понижение зрения (амбиопия) или полная слепота (амовроз). При поражении зрительного тракта воз­никает одностороннее выключение полей зрения в обоих глазах hemianopsia homonima. При поражении зрительного перекреста - выключение внутренних или наруж­ных полей глаз.

III пара, n. oculomotorius — глазодвигательный нерв. Иннервируют верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу глаза и подниматель верхнего века. В состав нерва также входят парасимпатические волокна сфинктера зрачка — m. sphincter pupillae. Повреждение этого нерва приводит к расходящемуся косоглазию — strabismus divergens, опущению века — ptosis и расширению зрачка — mydriasis.

IV пара, n. trochlearis — блоковый нерв, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, выходит из четверохолмия и проходит через верхнюю глазничную щель в глазницу. При повреждении нерва у больного возникает раскосое стояние глазных яблок и ощущение диплопии.

V пара, n. trigeminus — тройничный нерв. Его двигательное ядро расположено на границе верхней части ромбовидной ямки и варолиева моста. Из этих ядер волокна идут к верши­не пирамиды височной кости, где в расщеплении твердой мозговой оболочки расположен тройничный узел.

Из него выходят три ветви:

1. Nervus ophtalmicus — глазничная ветвь. Идет к верхне­глазничному отверстию и перед входом в него делится на n. frontalis — лобный нерв, n. lacrimatis — слезный нерв, n. nasolacrimatis — носоресничный нерв. Конечными ветвями лобного нерва является надглазничная ветвь, выходящая через sulcus или foramen supraorbitaie, иннервирующие кожу лба, а также надблоковая ветвь, которая иннервирует кожу верхнего ве­ка. Слезный нерв иннервирует слезную железу. Носореснич­ный нерв подразделяется на три ветви: передний и задний решетчатые нервы проникают в полость носа через одно­именные отверстия; нижнеблоковый нерв иннервирует кожу нижнего век.

2. Nervus maxillaris — верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие основания черепа и отдает следующие веточки: — n. zygomaticus — скуловой нерв, иннервирует кожу скуло­вой области;

— n. intermedius — промежуточный нерв, участвует в фор­мировании крылонёбного ганглия;

— n. alveolares superiores posteriores — верхние задние альвеолярные ветви, проходят через foramina alveolaria posteriora на tuber maxillae в альвеолярный отросток для иннервации задних верхних зубов;

— n. infraorbitalis — нижнеглазничный нерв, проходит через нижнеглазничную щель, далее — через canalis infraorbitalis и образует, так называемую "малую гусиную лапку", распо­ложенную в пределах клыковой ямки, которая иннервирует кожу щеки и верхней губы. Нижнеглазничный нерв отдает верхние средние и верхние передние луночковые нервы;

— r. meningeus medius — идет к твердой мозговой оболочке.

3. Nervus mandibularis — нижнечелюстной нерв. Из полос­ти выходит через foramen ovale и отдает следующие ветви: — r. meningeus — оболочечную ветвь к твердой мозговой оболочке; — n.auriculotemporalis — ушно-височный нерв, иннервирует кожу виска;

— n. buccalis — щечный нерв, иннервирует слизистую щеки;

— n. alveolaris inferior— нижний альвеолярный нерв, входит через foramen mandibulare, где формирует нижнее зубное сплетение;

— nn. linguales — язычные нервы, осуществляют вкусовую чувствительность на передних две трети языка;

— n. mylohyoideus — челюстно-подъязычный нерв, иннерви­рует челюстно-лодъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы;

— nervus massetericus — к жевательной мышце;

— nervi pterygoidei lateralis et medialis — к крыловидным мышцам;

— rami temporales — к височной мышце;

— n. musculi tensoris veli palatini — иннервирует одноименную мышцу;

— n. musculi tensoris tympani — иннервирует одноименную мышцу.

Симптомы поражения тройничного нерва: гиперестезия, анестезия или гипостезия в зонах иннервации тройничного нерва, паралич жевательной мускулатуры; болезненность в точках выхода ветвей нерва: foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, fossa canina и foramen mentale; тризм челюстей — при повреждении нижнечелюстной аетви в результате сдавления ее гематомой при ранениях лица; трофический кератит.

VI пара, n. abducens — отводящий нерв. Ядро этого двига­тельного нерва располагается на дне ромбовидной ямки. Проходит через fissura orbitalis superior и иннервирует наруж­ную прямую мышцу глаза. Симптомы поражения отводящего нерва: если преобладает тонус внутренней прямой мышцы, то возникает внутреннее косоглазие — strabismus convergens. При воспалении каме­нистой части височной кости (петрозит), которое возникает при воспалении среднего уха, возникают симптомы пораже­ния отводящего нерва и глазодвигательного нерва. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Градениго — неподвижность глазного яблока.

VII пара, n.facialis — лицевой нерв. Ядро этого двигательного нерва располагается в ромбовидной ямке. Он проходит по внутреннему слуховому проходу, далее — в лицевом канале височной кости. В пределах лицевого канала нерв отдает следующие ветви:

— n. petrosus major — большой каменистый нерв. На перед­ней поверхности пирамиды височной кости ложится в sulcus n. petrosi majoris. Далее проходит через рваное отвер­стие основания черепа, соединяется с n. petrosus profundus и участвует в образовании крылонёбного узла;

— n. stapedius — стремечковый нерв — направляется в бара­банную полость и иннервирует m. stapedius;

— chorda tympani — барабанная струна. Вместе с язычным нервом иннервирует передние две трети языка.

После выхода из foramen stylomastoideum лицевой нерв прободает околоушно-жевательную железу, в пределах кото­рой образует "большую гусиную лапку": rami temporaiis — к лобной мышце, rami zygomatici — к круговой мышце глаза, rami buccalis — к мимическим мышцам лицам, ramus marginalis mandibulae — идет по краю нижней челюсти и иннерви­рует m. quadratus labii inferior и m. mentalis, ramus colli — к m. piatysma, ramus auricucularis posterior — к рудиментарным ушным мышцам, ramus digastricus — к заднему брюшку дву­брюшной мышцы. Симптомы поражения лицевого нерва: Prosopoplegia homolateralis — поражение мимических мышц с одной стороны с перекосом лица в здоровую сторону. Logophthalmus paralyticus — "недремлющий глаз". Из-за преобладания тонуса m. levator palpebrae superior над m. orbicularis oculi. Расстройство вкусовых ощущений передних две трети языка. Искажение восприятия звуков. Нарушение слезоотделения.

VIII пара, n. vestibulo-cochlearis — преддверно-слуховой нерв. Состоит из n. cochlearis — улиткового нерва, проводя­щего импульсы слуха, и n. vestibularis — нерва преддверия, связанного с поддержанием равновесия. Ядро улиткового нерва располагается на дне ромбовидной ямки, а ядра вести­булярного нерва находятся на дне IV желудочка. Симптомы поражения преддверно-слухового нерва: при переломе основания черепа с повреждением пирамиды ви­сочной кости повреждаются все три нерва, проходящие во внутреннем слуховом проходе: n. facialis, n. intermedius, n. acustici — отсюда потеря слуха, нарушение слюноотделения и вышеописанные поражения лицевого нерва.

IX пара, n. glossopharyngeus — языкоглоточный нерв. Ядро его заложено в нижней части ромбовидной ямки. Выходит через яремное отверстие, между v.jugularis interna и а. сaгotis interna к корню языка, где отдает свои конечные ветви: r. lingualis и rami pharyngei. Сразу по выходе из яремного отвер­стия отходит n. tympanicus.

X пара, n. vagus — блуждающий нерв. Его ядро также располагается на дне ромбовидной ямки. Пройдя foramen jugulare, отдает n. laryngeus superior, который иннервирует слизистую гортани и m. cricothyroideus. Ниже отходит n. гесuгrens — возвратный нерв, который иннервирует трахею, пище­вод и щитовидную железу. Симптомы поражения блуждающего нерва: выше отхождения возвратного нерва — нарушение сердечной деятельности, дыхания, функции гортани, а также ее чувствительный паралич.

XI пара, n. accessorius — добавочный нерв, берет начало от шейной части спинного мозга, заходит в полость черепа через большое затылочное отверстие и через яремное отвер­стие вновь отправляется на шею, где иннервирует трапецие­видную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Симптомом поражения добавочного нерва является кривошея. При повреждении основания черепа в области яремного отверстия возникает симптомокомплекс, характерный для повреждения IX-X-XII нервов.

XII пара, n. hypoglossus — подъязычный нерв. Его ядро рас­полагается в нижней части ромбовидной ямки. Проникает через canalis hypoglossus. Иннервирует мышцы языка. Отдает веточки для двигательной иннервации грудино-подъязычной, грудинощитовидной, лопаточно-подъязычной и щитовидной мышцам. Симптомы поражения подъязычного нерва: отклонение языка в больную сторону, атрофия иннервируемых им мышц, косое расположение гортани.

Оболочки головного мозга: 1) твёрдая мозговая оболочка – dura mater, 2) паутинная оболочка – tunica arachnoidea, 3) мягкая или сосудистая оболочка – pia mater (tunica vasculosa).

Эпидуральное и подоболочечные пространства: 1) spatium epidurale – пространство над твёрдой мозговой оболочкой, 2) spatium subdurale – пространство под твёрдой мозговой оболочкой, 3) spatium subarachnoidale – подпаутинное пространство, местами это пространство образует расширения – подпаутинные цистерны, в которых сосредоточено значительное количество спинномозговой жидкости. 4) spatium epicerebrale – надмозговое пространство. Во всех указанных пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество которой сосредоточено в подпаутинном пространстве.

Особенности артериального кровоснабжения и оттока венозной крови от головного мозга: Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями четырех артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных. Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. На своём пути внутренняя сонная артерия даёт следующие ветви: a. ophthalmica, a. lacrimalis, a. centralis retinae, аа. ciliares, rr. musculares, a. ethmoidalis posterior, a. ethmoidalis anterior, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. dorsalis nasi, a. temporalis anterior, a. temporalis intermedius, a. temporalis posterior, rr. temporales posteriores, r. calcarinus, r. parietooccipitalis. От средней мозговой артерии отходят ещё несколько мелких веточек к средней лобной извилине, к предцентральной, постцентральной извилинам, а также к верхней теменной дольке. Позвоночная артерия. Под­нявшись по скату, обе позвоночные артерии отдают задние нижние мозжечковые артерии (аа. cerebelli posterior inferior) и слива­ются в одну непарную базилярную артерию (a. basilaris). От базилярной артерии отходят следующие ветви: a. cerebelli inferior anterior, a. labyrinthica, аа. pontis, a. cerebelli superior, аа. cerebri posterior, rr. temporales anteriores, rr. temporales posteriors, r. calcarinus, r.parietooccipitalis. От задней мозговой артерии к внутреннейсонной артерии направляется задняя соеди­нительная артерия (a. communicans posterior). Артериальный круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri (Willisii) образуют: спереди — непар­ная передняя соединительная артерия (a. communicans anterior), с переднебоковой стороны — передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior), с наружной стороны — задняя сообщающаяся артерия (a. communicans posterior), сзади — зад­няя мозговая артерия (a. cerebri posterior).

Вены мозгового отдела головы расположе­ны в три яруса. Наиболее поверхностно рас­положены вены мягких покровов головы. В плоских костях черепа залегают диплоические вены (vv. diploicae). В полости черепа оттекаю­щая от мозга по венам кровь поступает в си­нусы твёрдой оболочки головного мозга. Си­нусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов голо­вы и диплоическими венами с помощью эмис-сарных вен (vv. emissariae).

Ликворная система головного мозга: Ликворная система состоит из системы желудочков и подпаутинного пространства головного и спинного мозга. Желудочковая система включает четыре желудочка мозга - два боковых, III и IV.

Боковые (латеральные) желудочки (vertriculi lateralis) лежат в глубине обоих полушарий большого мозга. Различают левый боковой желудочек (ventriculus lateralis sinister) и правый боковой желудочек (ventriculus lateralis dexter), которые размещены в соответствующих полушариях. Оба боковых желудочка имеют передний рог (cornu anterius), центральную часть (pars centralis), задний рог (cornu posterius) и нижний рог (cornu inferius). Третий желудочек головного мозга (ventriculus tertius cerebri) непарный. Его полость щелеподобной формы размещена в срединной сагиттальной плоскости и соединяется с боковыми желудочками через межжелудочковые отверстия, а с IV желудочком - с помощью водопровода мозга (aqueductus cerebri). Четвертый желудочек головного мозга (ventriculus quartus cerebri) не­парный, окружен впереди мостом и продолговатым мозгом, сзади и по бо­кам мозжечком. В заднем участке четвертого желудочка есть два боковых отверстия (apertura lateralis ventriculi quarti), или отверстия Лушки, через которые полость желудочка соединяется с подпаутинным пространством. Сосудистые сплетения желудочковой системы являются основным ис­точником продуцирования спинномозговой жидкости (70-85 %). Сосудистые сплетения являются складками мягкой мозговой оболочки, хорошо васкуляризированы.

Спинномозговая жидкость постоянно о оттекает из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие к III желудочку, далее - через водопровод мозга к IV желудочку. Из IV желудочка через срединное и боковое от­верстия спинномозговая жидкость поступает в большую цистерну, омывает базальные и конвекситальные поверхности полушарий большого мозга и далее попадает в подпаутинное пространство спинного мозга. После этого она вновь возвращается в субарахноидальное пространство головного моз­га. Отток жидкости от него осуществляется путем фильтрации в венозную систему - синусы твердой мозговой оболочки, через грануляции паутинной оболочки, а также частично в лимфатическую систему через периневраль­ные и периваскулярные щели, которые сообщаются с подпаутинным про­странством.

Черепно-мозговая топография: проекция на поверхность кожи головы извилин и основных борозд коры больших полушарий, желудочков мозга, средней менингеальной артерии и её ветвей, синусов твёрдой мозговой оболочки: по Крёнлейну проводятся следующие линии: сагиттальная, нижняя горизонтальная, верхняя горизонтальная, передняя вертикальная, средняя вертикальная, задняя вертикальная.

Для определения роландовой борозды надо провести линию, соединяющую точку пересечения первой вертикали и верхней горизонтали с точкой пересечения задней вертикали и сагиттальной линии. Сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, составленного проекционной линией роландовой борозды и верхней горизонталью. A. meningea media проецируется на месте пересечения передней вертикали с верхним краем скуловой дуги; её передняя ветвь может быть обнаружена на месте пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь – на месте пересечения задней вертикали с той же линией Крёнлейна.

Sinus sagittalis проецируется по сагиттальной линии, sinus transverses – по lin. nuchae superior, sinus sigmoideus – задненижний квадрант сосцевидного отростка.

Боковые желудочки проецируются в пределах полуокружности, описываемой радиусом, равным половине расстояния между наружным слуховым проходом и сагиттальной линией; наружный слуховой проход принимается за центр. Четвёртый желудочек расположен так, что его короткая диагональ приходится несколько ниже и параллельно lin. nuchae superior, а длинная располагается по сагиттальной линии, продолженной до заднего края большого затылочного отверстия.

Хирургическая анатомия врождённых пороков:

Мозговые грыжи: порок развития черепа и мозга, при котором наблюдают де­фект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболо­чек и вещества головного мозга. Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцистоцеле.

1. Менингоцеле возникает при выходе через дефект костей черепа под кожу паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

2. Энцефалоцеле, кроме оболочек головного мозга, содержит ткань мозга.

3. Энцефалоцистоцеле содержит, кроме оболо­чек головного мозга, и вещество мозга с ча­стью желудочка.

Гидроцефалия: расширение желудочковых систем мозга и субарахноидальных пространств за счёт избыточного количества цереброспинальной жидкости. Врождённая форма характеризуется увеличением окружности черепа при рождении, нарушением пропорций головыи тела, расхождением швов и увеличением размеров родничков. Лоб высокий, нависающий, лицевой скелет относительно мал, веки полуприкрыты Кожа истончена, натянута, отёчна. Череп может достигать огромных размеров 80-100 см в окружности.

Лицевой отдел головы.

Границы. Граница между мозговым и лицевым отделами головы следует по верхнему краю глазницы, через лобно-скуловой шов, по скуловой дуге к наружному отверстию слухового прохода и к вершине сосцевидного отростка.

Деление на области. Спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная, regio buccalis, и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

Костная и хрящевая основа лица. Костную основу лица составляют неподвижно соединенные кости лицевого черепа — лобная кость, os frontale; верхнечелюстные, maxilla; скуловые, os zygomaticum; носовые кости, ossa nasalia и нижняя челюсть, mandibula. Хрящевую основу лица составляют хрящи носа: латеральный хрящ носа - парный, треугольный хрящ - непарный; большой хрящ крыла носа - непарный, малые хрящи крыла – парные – три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. К внутренней поверхности спинки примыкает край хряща перегородки носа - непарный, между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща.

Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные различия формы наружного носа зависят в каждом случае от особенностей его костной и хрящевой основы. Профиль носа зависит от формы носовых костей и величины угла, под которым они отходят от лобных костей, а также от глубины переносья. Корень носа может иметь глубокое, поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба. Спинка нос бывает выпуклой, прямой или вогнутой. Не меньшее значение для формы носа имеют его хрящи. В зависимости от угла, под которым сходятся боковые хрящи, он может быть более или менее плоским. Хрящи крыльев формируют нижнюю часть носа. В зависимости от их вертикального размера крылья носа могут быть более или менее высокими или низкими, При длинных, массивных хрящах кончик носа выступает кпереди. «Курносый» нос образуется при значительном отклонении хрящей крыльев кверху. «Висячий» нос, который иногда полностью прикрывает верхнюю губу, наблюдается, когда хрящи крыльев резко наклонены книзу.

Область глазницы. Глазница, orbita, — парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Глазницы у человека имеют форму четырехгранных пирамид, усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а широкие основания — кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в нее составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5—3,75 см.

Стенки глазницы образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя стенка глазницы - от передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка глазницы – от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaries (гайморовой пазухи); медиальная стенка глазницы – от полости носа и латеральная – от височной ямки.

Веки. Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.

Слои век:

- Кожа век тонкая, подвижная.

- Подкожная клетчатка век рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица. Вследствие этого в ней легко возникает отек как при местных воспалительных процессах (например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отек Квинке, болезни почек и др.).

- Тонкая подкожная мышца век является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

- Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям.

Задняя поверхность хряща век и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. Передний край век имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень — cholasion. Ближе к заднему краю век видны отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых желез, заложенных в толще хрящей век. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.

Глазное яблоко. Помещается в полости глазницы, занимая ее лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой. Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и ее краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве. Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел. Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius.

Ретробульбарный отдел. Занят жировой клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами.

Имеет следующие границы:

- спереди склера,

- позади орбитальное отверстие зрительного канала.

Длина ретробульбарного отдела примерно 25-35 мм.

Область носа. Верхняя граница области носа соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя граница области носа — линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы носовой области определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Костно-хрящевая основа. Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, сбоку — лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Боковая стенка носа – латеральные хрящи носа, треугольный хрящ располагается ниже носовых костей. Книзу латеральный хрящ с каждой стороны соединяется с большим хрящом крыла носа, а сзади он прикреплен к нижнему краю носовой кости и лобному отростку верхней челюсти. Большой хрящ крыла носа парный, расположен ниже соответствующего латерального хряща носа, ограничивает вход в полость носа. Малые хрящи крыла – парные – три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. Изнутри, со стороны полости носа, к внутренней поверхности его спинки примыкает край хряща перегородки носа. Хрящ перегородки носа непарный, имеет неправильную 4-ёхугольную форму и образует большую переднюю часть перегородки носа. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а сзади и снизу – с сошником и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща.

Полость носа.

Cavum nasi, является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка полости носа образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью. В состав нижней стенки полости носа, или дна, входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum. Дно носовой полости является «крышей» полости рта. Медиальную стенку полости носа составляет перегородка носа. Задняя стенка полости носа имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием — apertura sinus sphenoidalis. В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris. На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний

Носовые ходы. Носовые раковины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales ante-riores et mediae и sinus maxillaris. Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход. На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены под слизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется 1 и 2 ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюстным нервами. Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом.

Околоносовые пазухи. С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная пазухи, решетчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха, sinus maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости.

Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; ее вместимость у взрослого — в среднем 10—12 см3. По форме гайморова пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка — у скулового отростка верхней челюсти. Лицевая стенка обращена кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-небной ямкам. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости.

Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глазницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части — решетчатые ячейки. Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе. В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке пазухи. Передняя, или лицевая, стенка верхнечелюстной пазухи образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наиболее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края «клыковой ямки» расположено отверстие для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitale. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. При средних размерах гайморовой пазухи ее дно находится примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже.

Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками глазничной части и чешуи лобной кости. В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю, или лицевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа через apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле клиновидной кости непосредственно позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки. Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две в большинстве случаев неодинаковые по объему части. На передней, наиболее тонкой, стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам. Средний отдел верхней стенки клиновидной пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них — перекресту зрительных нервов. Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пешеристого синуса, а также I ветвь тройничного нерва. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2—5 и больше различных по величине и форме решетчатых ячеек, cellulae ethmoidales, которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решетчатой костью, а от глазницы — глазничной пластинкой, lamina orbitalis. Клиновидная пластинка решетчатого лабиринта, свободный край которой в полости носа является остовом средней раковины, делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости. Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внутренней и наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюстные артерии. Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены лобной пазухи — с венами твердой мозговой оболочки, с продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям иногда проникает инфекция в глазницу или полость черепа.

Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-небного узла.

Область рта. Regio oralis. Границы: сверху — на­ружный нос, снизу — подбородочно-губная борозда, снару­жи — носогубные бороздки.

Губы. labia oris — это кожно-мышечные складки, окружающие вход в полость рта— верхняя губа (labium superius) и нижняя губа (labium inferius).

Слои и их характеристики.

В пределах верхней и нижней губы различают следующие слои:

1) derma — кожа, переходящая в слизистую. Иннервация: n..infraorbitalis, n. mentalis;

2) fascia superficiatis — поверхностная фасция;

3) m. orbicularis oris — круговая мышца рта. В эту мышцу вплетаются волокна щечной мышцы, мышцы поднимающей верхнюю губу и мышцы смеха;

4) stratum fasciale — фасциальный слой. Здесь располагаются аа. et vv. labialis superior и inferior, а также слизистые железы губ;

5) tunica mucosa — слизистая оболочка.

За губами находится ротовая полость, ограниченная сверху твердым и мягким нёбом, снизу — дном полости рта с языком, сзади — зев, спереди — губы, по бокам — щеки. Преддверие рта. Vestibulum oris — щелевидное простран­ство подковообразной формы, с окружающей средой сооб­щается посредством rima oris — ротовой щели. Свод преддверия рта, formix vestibule oris- часть преддверия рта в области перехода слизистой оболочки с губ и щек на альвеолярные участки челюстей. Переходные складки. Слизистая оболочка переходит с губ на десны и образует переходные складки.

Полость рта.

Собственно полость рта при закрытом рте представляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой сводом твердого неба и языком; боковые края языка при этом плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов. Границы. Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти и медиальных крыловидных мышц. Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium, в средний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовой полостью, внизу — через гортанную часть глотки, pars laryngea pharyngis, с полостью гортани и пищевода.

Мягкое нёбо, palatum molle - задняя стенка полости рта. Оно состоит из симметрично расположенных мышц мягкого неба и мышцы язычка. Верхняя стенка ротовой полости образована твердым небом. У переднего конца продольного небного шва, почти непосредственно у шеек центральных резцов, расположено резцовое отверстие, foramen incisivum, ведущее в одноименный канал. Через него проходит п. nasopalatine из II ветви тройничного нерва. В заднебоковых углах неба симметрично расположены большое и малые небные отверстия, foramina palatina majores et minores, крыловидно-небного канала, canalis palatinus major. Соединяя крыловидно-небную ямку с полостью рта, крыловидно-небный канал служит для прохождения небных нервов, nn. palatini anterior, medialis и posterior, и нисходящей небной артерии, a. palatina descendens. При сокращении мышц мягкого неба между его краем, передними дужками и спинкой языка образуется отверстие зева.

Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. В передней располагается небно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней — небно-глоточная, m. palatopharyngeus. Между дужками образуется миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где помещается небная миндалина, tonsilla palatinae. Она отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Небная миндалина имеет собственную капсулу, capsula tonsillae, и покрыта слизистой оболочкой. Кровоснабжение небной миндалины обеспечивается восходящей глоточной и лицевой артериями (ветви наружной сонной артерии), а также из нисходящей небной артерией (из a. maxillaris). Нервы небной миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX пара), блуждающего (X пара), язычного нерва (из 3 ветви тройничного нерва), а также крыловидно-небного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны. Небные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки), язычной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем Вальдейером.

Иннервация слизистой оболочки твердого и мягкого неба осуществляется 11 ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum, от которого отходят небные нервы, nn. palatini. Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо, m. tensor veli palatini, снабжается Ш ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения.

Верхняя и нижняя челюсти. Обе челюсти имеют общее в анатомическом строении: каждая из них состоит из трех дуг: зубной, альвеолярной и базальной.

Верхняя челюсть парная и состоит из двух сросшихся костей. Среднюю часть ее составляет межчелюстная кость. Она тонкая, воздухоносная, содержит в себе гайморову полость и прилегает к глазничной и носовой полостям. Она сращена с лицевыми костями. Этим объясняется ее неподвижность. Верхняя челюсть почти не имеет точек прикрепления жевательных мышц. Только в области бугристости верхней челюсти прикреплены немногочисленные волокна наружной крыловидной мышцы.

Нижняя челюсть является непарной костью. Средняя ее часть занята симфизом. В результате последующего синостозирования к первому году жизни ребенка обе половины кости соединяются в одну. Она состоит из компактной кости. Она довольно прочна и содержит узкий нижнечелюстной канал. К тому же она является единственной костью лицевого черепа, которая подвижно соединена с основанием черепа. На нижней челюсти вся внутренняя поверхность ее, а также отростки ветви служат местом прикрепления жевательной мускулатуры. Нижняя челюсть имеет подковообразную форму. В ней различают тело, альвеолярный отросток и две ветви; каждая ветвь, поднимаясь кверху, заканчивается двумя отростками: передний — венечный (proc. coronoideus) и задний — суставной (proc. condylaris), верхняя часть которого называется суставной головкой. Между отростками имеется нижнечелюстная вырезка (incisura mandibulae).

Dentes — зубы.

Анатомическая и клиническая формулы молочных и постоянных зубов. Различают выпадающие зубы и постоянные зубы. Выпадающих зубов 20. Из них с каждой стороны по два резца, клыков по одному, малых коренных нет, больших корен­ных по два. Медиальные резцы прорезываются в 6—8 мес, латеральные резцы в 7—8 мес, передние коренные в 12—15 мес, клыки в 15—20 мес, задние коренные в 20—24 мес По­стоянных зубов 32: резцов с каждой стороны по два, больших коренных по три. Иногда восьмые зубы, так называемые "зубы мудрости", не развиваются совсем. Каждый зуб состоит из ко­ронки зуба, corona dentis, покрытой эмалью — enamelum, и корня зуба radix dentis. Корень заложен а ячейке зуба, alveola dentis. Шейка и корень зуба покрыты цементом, cementum. Це­мент окружен мозговой оболочкой — периодонтом. Внутри коронки зуба располагается полость зубной мякоти, pulpa den­tis. Она постепенно переходит в шейку и корень зуба, а затем — в корневой канал зуба, canalis radios dentis.Кровоснабжение зубов: зубы верхней челюсти кровоснабжаются из a. maxillaris, задние верхние — от задних верхних луночковых артерий, к средним и передним зубам верхней челюсти отходят ветви от нижнеглазничной артерии, a. infraorbitalis, — верхние передние и средние альвеолярные арте­рии, аа. alveolaressuperiores anten'ores et mediae. Зубы нижней челюсти снабжаются кровью от нижней альвеолярной арте­рии, a. alveolaris inferior— ветвь a. maxillaris. Иннервация зубов: верхняя челюсть — п. maxitlaris, ниж­няя челюсть — п. mandibulahs. Соотношение верхнего ряда зубов с нижним рядом зубов называется артикуляцией, или прикусом. При правильном прикусе верхняя зубная дуга несколько выступает над ниж­ней зубной дугой.

Язык, lingua, делится на три части: корень, тело и верхушку.

Основу языка составляют скелетные и собственные его мышцы:

- m. genioglossus — подбородочно-язычная мышца, начина­ется от spina mentalis нижней челюсти. При сокращении этой мышцы язык высовывается из ротовой полости;

- m. hyogtossus — подъязычно-язычная мышца, начинается от больших рожков подъязычной кости. При сокращении втягивает язык в ротовую полость;

- m. stylogtossus — шилоязычная мышца, начинается от processus styloideus, тянет язык назад и кверху;

- m. palatoglossus — нёбно-язычная мышца, находится в од­ноименной нёбной дужке.

Собственные мышцы языка: m. longitudinals linguae — продольная мышца, m. transversus linguae — поперечная мышца, т. verticalis linguae — вертикальная мышца. Кровоснабжение языка: a. lingualis, которая является вет­вью a. carotis externa. Иннервация языка: п. lingualis — язычный нерв, ветвь п. mandibularis, chorda tympani — барабанная струна, ветвь л. facialis — вкусовые ощущения передних 2/3 языка; п. glos-sopharyngeus — языкоглоточный нерв — вкусовые ощущения для задней трети языка; п. Laryngeus superior — верхний гортанный нерв, чувствительная иннервация заднего отдела корня языка; п. hypoglossus — подъязычный нерв — двига­тельная иннервация языка. Лимфоотток: от передних отделов языка — в систему под­челюстных лимфатических узлов, от задних узлов — загло­точные лимфатические узлы.

Подъязычные слюнные железы. Gl. Sublingualis, располагается сразу под слизистой оболочкой дна полости рта, в подъязычном пространстве на челюстно-подъязычной мышце, рядом с выводным протоком подчелюстной слюнной железы. Подъязычные слюнные железы наименьшие среди «больших» слюнных желёз. Масса одной железы около 5 г. Форма желёз сплюснуто-овальная. Главный выводной проток открывается на подъязычном мясце. Малые выводные протоки — на подъязычной складке. Кровоснабжение — ветви язычной артерии.

Дно полости рта. Образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части передней области шеи. Дно полости рта представлено ротовой диафрагмой, diaphragma oris, образованной подбородочно-подъязычной мышцей, m. myiohyoideus. Над диафрагмой рта залегает в са­гиттальном направлении т. geniohyoideus — подбородочно-подъязычная мышца. Над ней располагается язык — lingua. Между кор­нем и телом языка располагается слепое отверстие, foramen caecum, в эмбриональном периоде оно открывается в канал ductus thyreogtossus.

Щечная область. Внешние ориентиры щечной области. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter. Границы щечной области: верхняя граница щечной области — скуловая дуга, нижняя граница щнчной области – нижний край нижней челюсти, передняя граница щечной области – вертикальная линая, проведенная от наружного угла глаза, задняя граница щечной области – пальпируемый передний край жевательной мыщцы.

Слои и их характеристика. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

Жировое тело щеки. Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша,corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы). Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели. Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

Кровеносные сосуды.

Лицевые артерия и вена щечной области проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

Проекция ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, места выхода ветвей тройничного нерва. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг. zygomatici — II, rr. buccales — III, r. marginalis mandibularis — IV и г. colli — V пальцу. Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток, проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Глубокая область лица

Кровоснабжение. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается у шейки нижней челюсти, проходит горизонтально; снабжает кровью глубокие отделы лица. Верхнечелюстная артерия подразделяется на три отрезка:

1. Первый отрезок (нижнечелюстная часть) располагается медиальнее ветви нижней челюсти. В первом отрезке отходят следующие артерии:

- Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), кровоснабжает суставную капсулу височно-нижнечелюстного сустава, нижнюю стенку слухового прохода и барабанную перепонку.

- Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), кровоснабжает барабанную полость

- Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), кровоснабжает зубы. Конечная веточка — подбородочная артерия (a. mentalis) — через одноимённое отверстие (foramen mentale) появляется в подбородочной области.

- Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) через остистое отверстие (foramen spinosum) проникает в полость черепа и делится на переднюю и заднюю ветви (ramus anterior et ramus posterior). Артерия снабжает кровью твёрдую оболочку головного мозга.

- Добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius) через овальное отверстие (foramen ovale) вступает в полость черепа и снабжает кровью тройничный узел (ganglion trigeminale).

2. Второй отрезок (крыловидная часть) располагается в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum). Во втором отрезке отходят следующие ветви:

- Артерия жевательной мышцы (a. masseterica) перекидывается через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) и вступает в жевательную мышцу (m. masseter).

- Крыловидные ветви (rr. pterygoidei) кровоснабжают наружную и внутреннюю крыловидные мышцы.

- Глубокие височные артерии (aa. temporales profundae) кровоснабжают височную мышцу.

- Щёчная артерия (a. buccalis) направляется кпереди и снабжает кровью область одноимённой мышцы.

- Задняя верхняя ячеечная артерия (a. alveolaris superior posterior) своими конечными ветвями вступает через альвеолярные отверстия (foramina alveolaria) в альвеолярный отросток верхней челюсти и снабжает кровью задние верхние зубы.

3. Третий отрезок (крыловидно-нёбная часть) соответствует крылонёбной ямке (fossa pterygopalatina). В третьем отрезке отходят следующие ветви:

- Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) по большому нёбному каналу направляется вниз, выходит через большое нёбное отверстие (foramen palatinum majus) на твёрдое нёбо и принимает горизонтальное направление вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти.

- Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) через одноимённое отверстие вступает в полость носа и кровоснабжает задний его отдел.

- Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) из крылонёбной ямки через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior) вступает в глазницу, далее располагается в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), далее — в подглазничном канале (canalis infraorbitalis), выходит через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) и разветвляется в пределах клыковой ямки (fossa canina).

Кровоотток.

В пределах подвисочной и крылонебной ямок расположено крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus), в которое впадают следующие сосуды:

- средние менингеальные вены (vv. meningeae mediae)

- глубокие височные вены (vv. temporales profundae)

- вены околоушной железы (vv. parotidei)

- передние ушные вены (vv. auriculares anteriores)

- шилососцевидная вена (v. stylomastoidea)

Крыловидное сплетение анастомозирует:

- с лицевой веной ( v. faciallis) с помощью глубокой вены лица ( v. faciei profunda)

- с занижнечелюстной веной ( v. retromandibularis) через верхнечелюстные вены (vv. maxillares)

- с пещеристым синусом с помощью венозного сплетения овального отверстия (plexus venosus foraminis ovalis) и венозного сплетения сонного канала ( plexus venosus caroticus internus)

- с верхней и нижней глазными венами (vv. ophthalmici superior et inferior)

Иннервация.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — смешанный, несёт чувствительные волокна из тройничного узла (ganglion trigeminale) и волокна двигательного корешка (radix motoria). При выходе через овальное отверстие (foramen ovale) из полости черепа отдаёт следующие чувствительные ветви:

- Менингеальная ветвь (ramus meningeus) проходит через остистое отверстие (foramen spinosum) к твёрдой оболочке головного мозга.

- Ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), проходит сквозь околоушную слюнную железу, иннервирует задние отделы височной области.

- Щёчный нерв (n. buccalis) иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки.

- Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вступает в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare), где формирует нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва — подбородочный нерв (n. mentalis), который по выходе через подбородочное отверстие (foramen mentale) разветвляется в подбородочной области и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

- Язычный нерв (n. lingualis). К нему присоединяются вкусовые волокна барабанной струны (chorda tympani) для иннервации передних двух третей языка.

Ветви нижнечелюстного нерва дают чувствительные волокна к парасимпатическим узлам: ушному (ganglion oticum), подчелюстному (ganglion submandibulare) и подъязычному (ganglion sublinguale).

Клетчаточные пространства глубокой области лица. К ним относятся височно-челюстно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства, а также занижнечелюстная, подвисочная и крылонёбная ямы.

Височно-челюстно-крыловидное пространство (spatium temporomandibutopterygoideum), располагается между ниж­ней челюстью, височной мышцей и глубже расположенной наружной крыловидной мышцей.

Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum), заключено между обеими крыловидными мышцами. Здесь на­ходится челюстная артерия с ее ветвями и венозное крыловид­ное сплетение, plexus venosus pterygoideus. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с жировой клетчаткой по­лости рта. Поэтому флегмоны этих пространств могут распрост­раняться на жировую клетчатку дна полости рта. Кпереди гной может проникать и в крылонёбную ямку, fossa pterygopatatina.

Занижнечелюстная ямка представляет углубление, распо­ложенное позади восходящей ветви нижней челюсти. Ее границы: спереди — ветвь нижней челюсти, ramus mandibulae, сзади — сосцевидный отросток, processus mastoideus, сверху — наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, сни­зу — заднее брюшко двубрюшной мышцы, venter posterior т. digastrici. Дно этого углубления - шиловидный отросток с m. stylohyoideus, шило-подъязычная мышца, m. stylogtossus — шило-язычная мышца, и m. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца. В пределах позадичелюстной ямки находятся gtanduia parotis, a. carotis externa, v. jugularis externa, a. auricularis posterior, n. facialis, n. auriculotemporalis.

Подвисочная ямка — fossa infratemporaiis, находится глуб­же околоушно-жевательной области. Границы: снаружи — восходящей ветвью нижней челюсти, ramus mandibulae, изнутри — на­ружной пластинкой крыловидного отростка, lamina externa processus pterygoidei; спереди — бугром верхней челюсти, tuber maxillae; сзади — шиловидным отростком с анатомиче­ским букетом мышц; сверху — подвисочной поверхностью, facies infratemporalis, подвисочным гребешком, crista infratemporalis; снизу граничит с ротовой полостью. Ямка за­полнена наружной крыловидной мышцей, m. pterygoideus lateralis. В ней проходит челюстная артерия: a. maxillaris, с вет­вями первого и второго её отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие пять ее ветвей: а. auricularis profunda, a. tympanica, a. meningea media, a. alveo-laris inferior, ramus meningeus accessorius.

Артерии, расположенные на уровне incisura mandibulae, a также processus coronoideus, следующие: a. temporalis profun­da anterior, a. temporalis profunda posterior, a. masseterica, a. buccalis, a, pterygoidea lateralis, a. pterygoidea medialis, a. alve-olaris superior.

Вены подвисочной ямки образуют крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Это сплетение широко анастомозирует через fissura orbitalis inferior с v. ophthalmica inferior, а также с v. facialis и v.jugularis interna.

Подвисочная ямка сообщается с крылонёбной ямкой — fossa pterygopalatina, которая ограничена спереди — бугром верхней челюсти, tuber maxillae, сзади — крыловидным отростком, processus pterygoideus, медиально — вертикальной пластинкой твердого нёба, сверху — большим крылом основ­ной кости. Крылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель,fissura orbitalis inferior, с полостью носа — через foramen sphenopalatinum, которое находится на медиальной стенке крылонёбной ямки; с полостью рта — через canalis palatinus major, который открывается малым и большим нёбным отверстием, foramen palatinum major et minor; со средней черепной ямкой через круглое отверстие — foramen rotundum; с наружной поверхностью основания черепа — через крыловидный канал, canalis pterygoideus.

В крылонёбной ямке находится конечный отдел челюстной артерии, от которой в пределах этой ямки отходят следующие ветви: a. alveolaris superior posterior, a. infraorbitalis, a. palatiпа descendens, a. sphenopalatina, а также п. maxillaris n. trigemini и gangl. sphenopalatinum.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica). Границы: верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus), нижняя — нижний край нижней челюсти (margo inferior mandibulae), передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — позадичелюстная ямка —fossa retromandibularis.

Слои области: 1) Derma — кожа. 2) Panniculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. 3) Fascia superficialis — поверхностная фасция.

Fascia parotideomasseterica — околоушно-жевательная фасция — покрывает железу со всех сторон, кроме верхне­го ее края, отдавая в глубину железы соединительнотканные перегородки, фасция разделяет ее на дольки. Дольчатое строение железы предрасполагает к мигрирующему харак­теру воспаления. При гнойных паротитах опорожнение гнойника часто происходит через наружный слуховой про­ход, что объясняется отсутствием фасции на верхнем крае железы и прилеганием железы к наружному слуховому проходу, где гной через incisura cartitaginis meotus ocustici про­рывается наружу.

При прорыве внутренней пластинки фасциального чехла железы гной проникает в парафарингеальное пространство, а отсюда по ходу глотки и пищевода — в заднее средостение с развитием медиастенита.

4. Glandula parotis — околоушная железа. В толще около­ ушной железы находятся:

• a. carotis externa — наружная сонная артерия, которая в толще железы разделяется на две конечные ветви — а.maxittaris и a. temporalis superficialis;

• n. auricutotemporatis — ушновисочный нерв, сопровождает a. temporatis superficialis;

• v. retromondibulahs — позадичелюстная вена;

• n.facialis — лицевой нерв, прободает железу и распадается, образуя большую гусиную лапку. Ветви лицевого нерва в толще железы образуют plexus parotideus;

— ductus parotideus (Stenoni) — выводной проток околоуш­ной железы, расположен в горизонтальном направлении. Дойдя до переднего края m. masseter, проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает m. buccinator и на­правляется назад, тем самым напоминая по форме русскую букву Т". На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается в преддверие по­лости рта. Стенонов проток проецируется от основания мочки уха к углу ротовой полости. М. buccinator является сфинктером протока околоушной железы. В спокойном со­стоянии проток закрыт, и слюна не выделяется в ротовую полость. При жевании и растяжении щечной мышцы про­ток открывается, и слюна свободно поступает в ротовую полость;

— nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi - поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы

5. М. masseter — жевательная мышца. Она располагается в переднем отделе околоушной жевательный области.

6. Os mandibula — нижняя челюсть, она расположена в заднем отделе околоушно-жевательной области. Верхний от­дел восходящей ветви нижней челюсти имеет вырезку —incisura mandibutae. Через нее вступает из глубины в жева­тельную мышцу a. et, п. masseterica.

7. В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis).

Позадичелюстная ямка находится глубже околоушно-жевательной области, ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком (processus mastoideus), сверху — наружным слуховым проходом (meatus acusticus externus), изнутри — шиловидным отростком (processus styloideus) и прикрепляющимися к нему шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоязычной (m. styloglossus) и шило-глоточной (m. stylopharyngeus) мышцами.

Боковое окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale laterale) располагается медиальнее подвисочной ямки (fossa infratemporalis). Это пространство ограничено медиально стенкой глотки и глоточно-позвоночной фасцией (Шарпо), тянущиеся от стенки глотки к предпозвоночной фасции; латерально — медиальной крыловидной мышцей (m. pterygoideus medialis) и околоушной фасцией; сзади — поперечными отростками шейных позвонков.

Шилоглоточная фасция тянется от шиловидного отростка и шилоглоточной мышцы к боковой стенке глотки, разделяет боковое окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточное пространство.

- Переднее окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку, в которую может происходить прорыв гноя при паротите или проникновение инфекции при периодонтитах 7 или 8 зуба нижней челюсти.

- В заднем окологлоточном пространстве расположены следующие образования: внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), расположенная медиальнее вены; языкоглоточный (n. glossopharyngeus), блуждающий (n. vagus), добавочный (n. accessorius) и подъязычный (n. hypoglossus) нервы, находящиеся позади и между сосудами.

Окологлоточное пространство внизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи и далее в заднее средостение. Таким образом, инфекция из окологлоточного пространства может спуститься вдоль пищевода вниз и вызвать задний медиастинит. При расположении гнойника в заднем окологлоточном пространстве возможно повреждение внутренней сонной артерии с развитием аррозивного (от разъедания стенки сосуда) кровотечения.

Подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена сверху — подглазничным краем (margo infraorbitalis), снизу — основанием верхней губы на уровне верхнего свода преддверья рта, снаружи — скуловерхнечелюстным швом (sutura zygomaticomaxillaris), изнутри — крылом носа (ala nasi).

Слои подглазничной области:

1. Кожа (cutis)

2. Жировые отложения (panniculus adiposus)

3. Поверхностный слой мимических мышц.

- Нижний участок глазничной части круговой мышцы глаза (pars orbitalis m. orbicularis oculi)

- Мышца, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi)

- Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris)

- Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor)

4. Под поверхностным слоем мышц проходит угловые вена и артерия (a. et v. angularis), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis).

- Угловая вена в области медиального угла глаза анастомозирует с надблоковой и надглазничной венами (vv. supratrochleares et supraorbitales), с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior). Угловая вена направляется вниз и латерально, пересекая подглазничную область по диагонали.

- Угловая артерия проходит вдоль медиальной и нижней границ подглазничной области.

- Скуловые и щёчные ветви лицевого нерва вступают в подглазничную область из скуловой и щёчной областей, имеют преимущественно горизонтальное направление.

5. Глубокий слой мимических мышц включает в себя мышцу, поднимающую угол рта (m. levator anguli oris), и щёчную мышцу (m. buccinator).

6. Передняя поверхность верхней челюсти (facies anterior maxillae) с клыковой ямкой (fossa canina) и подглазничным отверстием (foramen infraorbitale). Через подглазничное отверстие в клыковую ямку проходят подглазничные сосуды и нерв (a., v. et n. infraorbitales). Подглазничные сосуды кровоснабжают мягкие ткани в области клыковой ямки. Ветви подглазничного нерва иннервирует кожу от нижнего века до верхней губы.

Подбородочная область (regio mentalis) отделена от нижней губы подбородочно-губной складкой (sulcus mento-labialis), снизу ограничена краем нижней челюсти, снаружи — вертикальными линиями, проведёнными вниз от углов рта.

В подбородочной области различают следующие слои:

1. Кожа (cutis) плотно сращена с глубже расположенным волокнисто-мышечным слоем. Кожа иннервируется подбородочным нервом (n. mentalis).

2. Мышечно-волокнистый слой (stratum musculofasciale). В этом слое залегают следующие образования:

- Мимические мышцы: мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), поперечная мышца подбородка (m. transversus menti), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), подбородочная мышца (m. mentalis).

- Краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae n. facialis) иннервирует мимические мышцы.

- Подбородочные сосуды и нерв (a., v. et n. mentalis) обеспечивают кровоснабжение и чувствительную иннервацию области.

3. Надкостница (periosteum).

4. Тело нижней челюсти (сorpus mandibulae) на уровне второго коренного зуба имеет подбородочное отверстие (foramen mentale), через которое в подбородочную область вступают одноимённые сосуды и нерв.

Лимфатическая система головы.Лимфатические сосуды мягких тканей головы и лица направляются в следующие группы лимфатических узлов:

- Затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales) принимают лимфу от затылочной области; располагаются у места прикрепления трапециевидной мышцы (m. trapezius).

- Сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei) залегают позади ушной раковины; принимают лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной областей.

- Поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales) располагаются кпереди от козелка ушной раковины; принимают лимфу от лобной и отчасти теменной и височной областей.

- Нижнеушные глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi) залегают под наружным слуховым проходом; принимают лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной раковины.

- Внутрижелезистые глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi intraglandulares) залегают в толще околоушной железы (glandula parotis), сопровождая наружную сонную артерию; осуществляют лимфоотток от околоушной железы и окружающих её тканей.

- Щёчный узел (nodus buccinatorius) залегает в щёчной области кпереди от жевательной мышцы (m. masseter) на наружной поверхности щёчной мышцы (m. buccinator); принимает лимфу от передней поверхности лица.

- Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares anteriores) располагаются кпереди от подчелюстной слюнной железы; принимают лимфу щёчных лимфатических узлов и передней поверхности лица.

- Задние поднижнечелюстные лимфоузлы (nodi lymphatici submandibulares posteriores) залегают позади от подчелюстной железы; принимают лимфу от поверхностных околоушных лимфатических узлов и прилегающих отделов лица.

- Нижние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares inferiores) расположены ниже подчелюстной железы; принимают лимфу от передних и задних подчелюстных лимфатических узлов.

- Верхние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares superiores) непостоянные, расположены над подчелюстной слюнной железой.

- Подбородочные лимфатические узлы (nodi lymphatici submentales) в числе 1–2 залегают в подбородочном треугольнике; принимают лимфу от подбородочной области.

- Язычные лимфатические узлы (nodi lymphatici linguales) расположены по бокам от корня языка по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus); принимают лимфу от языка.

- Заглоточные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi retropharyngeales) заложены по бокам от задней стенки глотки; отвлекают лимфу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки, а также от среднего уха.

Таким образом, лимфа от головы оттекает на шею, где проходит через поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales et nodi lymphatici cervicales profundi). При этом в поверхностные шейные лимфатические узлы поступает лимфа от затылочных, сосцевидных и поверхностных околоушных лимфатических узлов; в глубокие — от глубоких околоушных, подчелюстных, подбородочных и заглоточных и лимфатических узлов.

Врожденные пороки развития лица.

Макростомия — горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект мягких тканей угла рта и щеки, приводящий к расширению ротовой щели. Большая расщелина может доходить до уха, сопровождаться недоразвитием мышц, невозможностью закрывания рта и слюнотечением.

Колобома — косая боковая щель лица, тянущаяся от внутреннего угла глаза до нижней губы. В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюдается у внутреннего угла глаза, в других происходит полное расщепление всех тканей с недоразвитием скелета и проникновением в полость носа. При колобоме часто наблюдают конъюнктивит.

Расщелина верхней губы — один из наиболее часто встречающихся врождённых пороков развития лица; чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. При неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. При полном незаращении верхней губы наблюдают дефект не только мягких тканей, но и верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. При двустороннем полном незаращении верхней губы межчелюстной отросток смещён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскармливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно.

Расщелина твёрдого нёба возникает в результате задержки развития нёбных отростков верхней челюсти, из-за чего последние не достигают сошника и не соединяются с ним. При частичном незаращении нёба может наблюдаться расщепление язычка; расщепление язычка и мягкого нёба; расщепление язычка, мягкого и твёрдого нёба. При полном незаращении нёба кроме расщепления язычка, мягкого и твёрдого нёба наблюдают и незаращение альвеолярного отростка верхней челюсти. Полное незаращение нёба сочетается с незаращением верхней губы. При одностороннем незаращении нёба расщелина соединяет полость рта с одной из половин полости носа. При двустороннем незаращении нёба расщелина соединяет полость рта с обеими половинами полости носа и в центре расщелины виден сошник. При этом отмечают недоразвитие верхней челюсти и укорочение мягкого.

Оперативная хирургия головы

Анатомо-физиологическое обоснование операций на мозговом отделе головы. Мозговой череп отграничен от лицевого черепа надпереносьем, glabella. В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna, и наружную поверхность — basis cranii externa.

Basis cranii interna. В передней черепной ямке располагаются: lamina cribrosa ossis ethmoidalis , через ее отверстия проходят filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов;—foramen coecum, canalis opticus - через него проходит II пара черепномозговых нервов и a.ophthalmica.

В средней черепной ямке располагаются: — fissura orbitalis superior,через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары черепномозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями г. ophthalmicus n. trigemini; — foramen rotundum — круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini; — foramen ovale содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini; — foramen spinosum. Здесь проходят а. meningea media и r. meningeus n. mandibularis; — foramen lacerum — Здесь проходят: пnn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani; — foramen caroticum internum. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus; — hiatus canalis facialis, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva; — apertura superior canaliculi tympanici — верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

Задняя черепная ямка. Здесь расположены: — foramen magnum,где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis; — foramen jugulare, где проходят спере­ди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади — v. jugularis interna и а. meningеа posterior; — canalis hypoglossi для одноименно­го нерва; — porus acusticus internus, через него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae; apertura externa aqueductus vestibuli пропускает внутренний лимфатический проход; apertura externa canaliculi cochleae. Здесь проходит v. canaliculi cochleae; — foramen mastoideum, через которое проходит emissarium mastoideum.

Basis cranii externa. На наружном основании черепа различают: foramen magnum; foramen condyloideum,canaiis hypoglossi; foramen mastoideum; foramen stylomastoideum, foramen caroticum externum;foramen lacerum;porus acusticus externus; apertura inferior canaliculi tympanid, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; foramen spinosum; foramen ovale; canalis pterygoideus— nn. petrosus major et profundus.

В пределах мозгового черепа различают следующие слои и пространства:

1.Derma — кожа. 2. Pannuculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. Кро­веносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фикси­рованы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются и возникает обильное кро­вотечение, которое остановить путем наложения кровооста­навливающего зажима невозможно из-за его соскальзывания. 3. М. epicranius — надчерепная мышца, состоит из лобной час­ти, m.frontab's, и затылочной части т. ocdpitatis. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica.Вышеописанные три слоя представляют со­бой один слой из прочно соединенных между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах черепа. 4. Stratum fasciaie — фасциальный слой, слой рыхлой соединительной клетчатки. 5. Periosteum — надкостница. 6. Ossa cranii — кости черепа состоят из трех слоев — lamina externa, substantia diploica с обильным содержанием сосудов — w. diploicae и Lamina vitrea. 7. Spatium epidurale — пространство над твердой мозговой оболочкой.8 Dura mater — твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. 9.Spatium subarachnoidaie 10. Pia mater 11. Spatium 12. Gyri cerebri— извилины мозга.

Хирургические инстурменты для операций на мозговом отделе головы. 1) инструменты для разъединения тканей (ножи,ножницы,пилы); 2) кровоостанавливающие (зажимы,лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные(корнцанг,пинцеты); 4) для соединения тканей(иглодержатели с иглами,скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический,нейрохирургический инструментарий).

Проникающими ранами головы называются раны мягких тканей, костей и твёрдой мозговой оболочки. Цель первичной хирургической обработки - остановка кровотечения, удаление загрязнений и инородных тел, предупреждение развития инфекции и повреждения мозга. Волосы вокруг раны сбривают от краёв к периферии, кожу обрабатывают настойкой йода, скальпелем рассекают края раны на 1 см от края, приближая форму раны к линейной. Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении мягких тканей останавливают кровотечение, прижимая края раны к кости черепа, а затем накладывая зажимы Бильрота с последующим прошиванием раны кетгутом. Края раны растягивают крючками или ранорасширителями, удаляя костные отломки и инородные тела. Для остановки кровотечения из диплоических и эмиссарных вен пользуются костным воском. При повреждении синусов твёрдой мозговой оболочки наладывают сосудистый шов, перевязывают синус или создают искуственное тромбирование пучками мышц или коллагеновых волокон. Кровотечение из менингеальной артерии останавливают налодением сосудистого шва на артерию и твердую мозговую оболочку. После остановки кровотечения и очистки раны края рассечённой твёрдов мозговой оболочки (если проводилось рассечение с целью удаления субдуральной гематомы) укладывают на поверхность мозга, не зашивая. На мягкие ткани головы накладывают частые швы. Костно-пластическая трепанация черепа. Цель: доступ к полости черепа. Показания: опухоли мозга,инсульты,ранение сосудов твердой мозговой оболочки,вдавление костей черепа. Техника: Доступ к полости черепа: производят разрез мягких тканей, выкраивая кожно-мышечно-апоневротический лоскут, далее выкраивают костный лоскут, отступив от краев предыдушего разреза 1см, сначала копьевидной, а после попадания в диплоический слой кости, конусовидной фрезой. Участок между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Завершая операцию, сначала зашивают твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, рану мягких тканей послойно зашивают.

Резекционная трепанация черепа. Цель: снижение внутричерепного давления (декомпрессия) путём создания на определенном участке дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочке. Показания: повышенное внутричерепное давление при опухолях мозга или прогрессирующем отёке мозга (паллиативная операция). Техника: Рассекают мягкие ткани,надкостницу. Шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое расширяют кусачками Люэра. Перед вскрытием твёрдой мозговой оболочки проводят спинномозговую пункцию. Вскрывают твёрдую мозговую оболочку, после о оттока ликвора рану послойно ушивают, оставляя свободной твёрдую мозговую оболочку.

Операции при вдавленных переломах костей свода черепа у детей. Показания: вдавленный перелом костей свода черепа на глубину более 0,5 см, неврологическая симптоматика. Техника: операция проводится под эндотрахеальным или масочным наркозом. Выкраивают лоскут, по краю раны рассекают надкостницу, после осмотра дефекта коловортом делается трепанационное отверстие с помощью фрезы. Под вершину вдавления подводится элеватор и повортом рычага дефект устраняют. Надкостницу ушивают кетгутом, кожно-апоневротический лоскут – шёлком.

Пластика дефектов костей свода черепа. Цель: Позволяет устранить: опасность повреждения головного мозга и синусов, страх больного перед возможностью повреждения мозга, косметический дефект; предупредить развитие рубцово-спаечного процесса. Согласно современной классификации, существующие методы пластики подразделяются на аутопластику (для пластики используются ткани больного), аллопластику (консервированные, биологической природы материалы), ксенопластику (материалы, взятые от животных) и эксплантаты (материалы небиологического характера органической и неорганической природы).Техника: Разрез кожи производят соответственно размеру и форме дефекта, по возможности придают костному дефекту округлую форму щипцами Люэра. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и готовят трансплантант, моделируя его по форме соответственно форме костного дефекта. По краям трансплантанта и костного дефекта дрелью делают несколько отверстий, протез укладывают в трепанационное окно и сшивают шёлком. Накладывают швы на апоневроз и кожу.

Трепанация сосцевидного отростка. Цель: Эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных путей, дренирование образовавшейся полости. Техника: Больной на спине с повернутой в здоровую сторону фиксированной головой. Хирург левой рукой о ттягивает ушную раковину кпереди и проводит лугообразный разрез коди параллельно прикреплению ушной раковины до кости. Надкостницу отслаивают, после чего выявляется треугольник Шипо. В передне-верхней части этого треугольника с помощью молотка и долота или стамеской Воячека удаляют поверхностные пластинки кости, пока не покажется сосцевидная пещера. Напрпвление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проводить с помощью пуговчатого зонда. Патологически измененные ткани удаляют,полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу.

Хирургическое лечение абсцессов мозга представляет собой пункцию абсцесса иглой без дренирования, дренирование абсцесса с рассечением мозгового вещества и полное удаление абсцессов вместе с капсулой.

Пункция. Показания: глубокое расположение гнойника и невозможность дренирования. Техника: над местом локализации абсцесса делают разрез и просверливают фрезой отверствие в кости. Толстой иглой пунктируют абсцесс и отсасывают гной. Полость промывают раствором антибиотика, пункции повторяют несколько раз в зависимости от течения заболевания.

Дренирование. Показания: поверхностное расположение гнойников. Техника: проводят трепанацию черепа и расширяют отверстие костными щипцами. Пробными пункциями определяют локализацию абсцесса. При появлении в игле гноя рану обкладывают салфетками, по ходу иглы делают разрез твёрдой мозговой оболочки,полость абсцесса обследуют пальцем и промывают антисептиком, а раневой канал дренируют резиновыми полосками.

Удаление абсцесса с капсулой. Показания: хронические осумкованные абсцессы. Техника: Производят трепанацию черепа, рассекают твёрдую мозговую оболочку и подходят к абсцессу через вещество мозга. После удаления абсцесса с капсулой рану зашивают наглухо.

Понятие о стереотаксических операциях на головном мозге. При труднодоступной для операции локализации опухоли, а также при невозможности радикального удаления новообразования в нейрохирургическом центре применяются стереотаксические технологии. Термин «стереотаксис» происходит от греческих слов «stereos» (объемный) и «taxis» (расположение, построение) и означает метод пространственной локализации. Этот метод позволяет точно направить инструмент в выбранную внутримозговую мишень (патологическая зона, опухоль, метастаз и т. д.) на основании трехмерной системы координат. Метод применен в основном у больных с конвекситальными, распространенными, внутримозговыми процессами, глубинно расположенными метастазами в проекции зрительных бугров и медиальных отделах височных долей головного мозга. Стереотаксические операции также проводятся при дренировании и удалении внутримозговых абсцессов, кист, имплантации радиоактивных штифтов, эпилепсии, удалении инородных тел, а также навигации (наведении) как этапа открытой нейрохирургической операции.

Операции по поводу краниостеноза (раннего заращения швов черепа) Существует множество вариантов оперативного вмешательства при этой патологии, каждая из которых применяется в зависимости от характера краниостеноза. При этом хирургическая техника не стоит на месте, в последнее время стали широко применяться резорбируемые материалы, которые позволяют создать прочный каркас, удерживающий вновь созданный оперативным путём объём и форму черепа в течение 6 месяцев - 1 года, времени, необходимого для формирования собственной кости с последующей резорбцией этих материалов. В случае синдромальных форм краниостенозов, с недоразвитием средней зоны лица применяются дистракционные аппараты, принцип действия которых основан на разработки Илизарова Г.А. и позволяет менять форму лицевого скелета до нормы.

Краниотомия по Козыреву. Цель: Увеличение объёма черепа. Показания: Выраженный краниостеноз с повышением внутричерпеного давления. Техника: проводят разрез кожи головы от волосистой части до середины лобного бугра, по средней линии до лямбы,дугообразно параллельно лямбдовидному шву, не доходя 2см до края ушной раковины. Кровотечение останавливают зажимами и перевязкой. Кожные лоскуты отворачивают наружу, накладывая швы-держалки. Надкостницу рассекают, образуя костный лоскут, аналогичный по форме кожному. Лоскут надкостницы рассекают пополам вертикально, на расстоянии 2 см проводят второй разрез,параллельно первому. Образовавшуюся полоску надкостницы иссекают, по линии удаления производят трепанационные отверстия, которые соединяют между собой пилой Джильи. Костный лоскут c помощью резекционных щипцов делят пополам, производят гемостаз, края костных дефектов обрабатывают воском, на края раны накладывают узловые шёлковые швы. На втором этапе через 3-4 недели проводят операцию на противоположной стороне. Над саггитальным синусом сохраняют полоску кости шириной 2 см, на уровне теменных бугров кость резецируют на протяжении 1,5 см. Операцию заканчивают ушиванием кожной раны.

Операции по поводу гидроцефалии. Показание: нарастание внутричерепного давления.

Вентрикулоурикулостомия: отведение жидкости из желудочковой системы в ушко предсердия. Боковой желудочек мозга соответственно нижнему рогу через наружную ярёмную и верхнюю полую вены катетером соединяется с ушком предсердия.

Вентрикулоцистернотомия: дренирование заднего рога бокового желудочка головного мозга.

Эндоскопическое вмешательство: эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка, акведуктопластика, вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга, эндоскопическая установка шунтирующей системы.

Операции при врожденных черепно-мозговых грыжах.

1) передних. Экстракраниальный способ. Показания: отшнуровавшиеся черепно-мозговые грыжи. Техника: производят разрез кожи, кожные лоскуты иммобилизируюи, грыжевой мешок берут в зажим, выделяют из окружающих тканей. Рассекают надкостницу вокруг костного дефекта, ножку грыжевого мешка отделяют, перевязывают и удаляют. Культю погружают в полость черепа, костный дефект закрывают способом пластики. Интракраниальный способ. Показания: черепно-мозговые грыжи с большим дефектом кости. Техника: пластическое закрытие внутреннего отверстия костного канала при подходе к нему из полости черепа. Через 3-6 месяцев производится удаление грыжевого мешка.

2) задних. Техника: разрез кожи производят над выпячиванием, кожу мобилизируют в стороны, останавливают кровотечение. Выделяют и перевязывают грыжевой мешок. Грыжевой мешок выделяют. Костное отверстие закрывают лоскутом, выкроенным из надкостницы вместе с апоневрозом. Затем лоскут фиксируют узловыми шёлковыми швами. Накладывают швы на рану.

Анатомо-физиологическое обоснование операций на лицевом отделе головы. Кожа лица - тонкая, подвижная. Подкожно-жировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Кровоснабжение - из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице - 2 венозных сети - поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы; система лицевого нерва иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale - на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare - со стороны полости рта - на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от нижнего края.

Области лица. Область глазницы - 2 отдела; поверхностный , расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды. Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы - дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка - крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы - клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Отверстия в стенках глазницы: в медиальной стенке - переднее и заднее решетчатые отверстие, в заднем отделе - верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой) между латеральной и нижней стенками - нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой). Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа - состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа. Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной - пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход - задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход - средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход - слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Область рта - полость ротовая и область губ. Полость рта - при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта. Щечная область - наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus - n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы - ветви n. facialis. Околоушно-жевательная область - под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) - ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу - здесь "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Глубокая область лица - содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

Хирургические инструменты для операций на лицевом отделе головы

1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы) ; 2) кровоостанавливающие (зажимы, лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные (корнцанг, пинцеты); 4) для соединения тканей(иглодержатели с иглами, скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический, нейрохирургический инструментарий).

Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Проводниковую анестезию применяют при обширных вмешательствах на челюстях (резекция челюсти, остеотомия, гайморотомия и др.), а также при удалении зубов, особенно на нижней челюсти, где инфильтрационная анестезия не эффективна (при удалении моляров).

1. Туберальная анестезия. Блокада верхних задних альвеолярных вевей. Анестезирующее вещество вводят в область бугра верхней челюсти у места вхождения верхних задних альвеолярных нервов. При внутриротовом способе рот больного полуоткрыт, щеки отводят шпателем кнаружи, иглу вкалывают в переходную складку преддверия полости рта над вторым верхним моляром позади скуло-альвеолярного гребня. Шприц отводят кнаружи, иглу продвигают кнутри и кверху на глубину 1,5—2 см по кости, непрерывно вводя раствор (1,5—2 мл) во избежание ранения крылонебного венозного сплетения. При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу под передним отделом скуловой кости в сагиттальном направлении на глубину 2,5 см, где нащупывают бугор верхней челюсти.

2. Инфраорбитальная анестезия. Блокада верхних передних альвеолярных вевей. При внутриротовом способе указательным пальцем левей руки фиксируют область подглазничного отверстия под возвышением на нижнеглазничном крае, вводят анестезирующее вещество в подглазничное отверстие, большим пальцем поднимают верхнюю губу. Иглу вкалывают в слизистую оболочку переходной складки между первым и вторым резцами и, постепенно вводя обезболивающий раствор, продвигают ее вверх и кнаружи по направлению пальца, фиксирующего подглазничное отверстие. Достигнув кости в области собачьей ямки, кончиком иглы несколько выше находят вход в подглазничное отверстие. Иглу продвигают в канал на глубину до 7—10 мм и вводят 0,5—0,75 мл раствора новокаина. При внеротовом способе находят место подглазничного отверстия и фиксируют его указательным пальцем левой руки так же, как и при внутриротовом способе. Иглу вкалывают через кожу на 1 см ниже и кнутри от фиксированного пальцем места расположения подглазничного нерва.

3. Палатинальная анестезия. Блокируется большой нёбный нерв. Анестезирующее вещество вводят в большое (переднее) небное отверстие, через которое проходит передний (большой) небный нерв. Иглу вкалывают в слизистую оболочку твердого неба на линии, соединяющей задние края коронок вторых верхних моляров несколько кнутри от альвеолярного отростка. Нащупав иглой вход в большое небное отверстие, вводят в него 0,5—0,75 мл раствора новокаина..

4. Резцовая анестезия. Анестезирующий раствор вводят в резцовое отверстие — место выхода носо-небного нерва. При внутриротовом способе иглу вкалывают в вертикальном направлении в область резцового сосочка или сбоку от него, продвигают до кости, находят резцовое отверстие, продвигают иглу в канал на глубину 0,5—0,75 см и вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивается передний отдел твердого неба, обычно в области центральных и боковых резцов. При внутриносовом способе раствор вводят у основания перегородки носа с обеих сторон или в носовые ходы вставляют тампоны, смоченные 2—5% раствором дикаина или 10% раствором кокаина с адреналином.

5. Для обезболивания 2 ветви тройничного нерва обезболивающий раствор вводят в крыло-небную ямку у места выхода нерва из круглого отверстия. При внеротовом способе иглу вкалывают под скуловой костью на уровне наружного края глазницы, доходят до бугра верхней челюсти и продвигают ее несколько кверху, скользя по кости, на глубину 4—5 см, где вводят 2—4 мл новокаина. При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как и при палатинальной анестезии, продвигая ее в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см.

6. Торусальная анестезия. Блокируются нижний альвеолярный, язычный и щёчные нервы. При торусальной анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis,рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5.22, б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

7. Ментальная анестезия. Блокада побдородочного нерва. Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Внеротовой метод. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

8. Подскулокрыловидная анестезия. Блокада нерва: n. mandibularis. Место вкола: под скуловой дугой строго на середине расстояния между наружным краем орбиты и наружным слуховым проходом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже, раствор вводят под овальное отверстие в количестве 5 мл 2% новокаина.

Первичная хирургическая обработка челюстно-лицевых ран. Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обследование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, количества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения. Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основании оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25 – 30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной. Хирургическая обработка раны имеет целью удаление из раны некротических тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения. Принятый за основу метод хирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстно-лицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным. Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки – до 24 ч с момента ранения. Однако применение антибиотиков как до обработки раны, так и в послеоперационном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в челюстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым проведение этой операции и в более поздние сроки (на 3 – 4-е сутки после операции).

Методы остеосинтеза при переломах костей лицевого черепа можно подразделить на аппаратные и неаппаратные. К аппаратным относятся 1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные); 2. фиксирующе - компрессионные внеротовые; 3. внеротовые компрессионные; 4. репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию .К неаппаратным относятся 1. накостный остеосинтез; 2. внутрикостный остеосинтез; 3. накостно-внутрикостный остеосинтез.

Основной и единственной задачей остеосинтеза является иммобилизация костных фрагментов до наступления консолидации. При этом фиксатор и способ его наложения не должны негативно влиять на процессы консолидации и, в идеале, способствовать их активации. Для фиксации костных фрагментов использовались разнообразные материалы: металлы (начиная с благородных, включая хромоникелевую сталь, резорбируемый металл, тантал, титан, никелид титана и др.); пластмассы (полиамидакрилат, полиамидная нить); клеи (цианакрилат, остеопласт и др.); биологические ткани (аутологичная и консервированная костная ткань, коллаген и др.)

Остеотомия нижней челюсти. Остеотомия - (osteotomia) - хирургическая операция, заключающаяся в рассечении кости на две части для последующего правильного соединения ее концов. Так как рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста.

Косая скользящая остеотомия. Косая остеотомия нижней челюсти предложена А. Э. Рауэром при анкилозе височно-нижнечелюст- ного сустава. Сущность операции заключается в пе­ресечении в косом направлении суставного отростка на стороне анкилоза с образованием ложного сустава. Для избежания рецидива автором разработана мето­дика заведения между пересеченными концами кости широкого апоневроза бедра вместе со слоем жировой клетчатки.

Разрез мягких тканей — угловой, проводится он по скуловой дуге, - не доходя полутора см до наружного слухового прохода, а от заднего конца разреза под прямым углом вертикально вниз.

Отслоив надкостницу, подводят позади суставного отростка распатор для предохранения мягких тканей й сосудов от повреждения в момент остеотомии. Пересечение суставного отростка производят, начиная от полулунной вырезки. Для расширения образовавшейся щели вводят роторасширитель, после чего в костную щель вкладывают пластинку широкого апоневроза вместе с жировой клетчаткой После операции в течение десяти дней больному не разрешается открывать рот для предотвращения смещения прокладок и развития гематомы

Ступенеобразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией через подчелюстной разрез на стороне поражения обнажают тело нижней челюсти. Дисковой пилой производят распил компактной пластинки и губчатого ве­щества кости на глубину 2—3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней че­люсти до клыка или второго резца (зуб предварительно удаляют) ниже подбородочного отверстия. Затем рас­секают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челюсти соответственно длине первого горизонтального распила. С вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка делают трапециевидные разрезы слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и при помощи пилы Джигли рассекают внутреннюю кортикальную пластинку до переднего конца распила по нижнему краю челюсти и одновременно губчатое вещество в пределах высоты, альвеолярного отростка (в области лунки уда­ленного зуба). После этого при помощи плоского долота или распатора че­рез щель распила кортикальной пластинки по краю нижней челюсти осторожными вращательными движениями разъединяют челюсть на два фрагмента, состоящих из губчатого вещества, внутренней и .наружной кортикальных пластинок. При такой методике не повреждаются сосудисто-нервный пучок и зубы. После-разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом. Раны со стороны полости рта и подчелюстной области зашивают наглухо. Для предупреждения возможного смещения костных фрагментов нижней челюсти их фиксируют к верхней челюсти проволочными' шинами с межчелюстным вытяжением в течение 10—14 дней. Эти операции показаны в том случае, если необходимое удлине­ние не превышает 1—2 см, и при достаточной толщине кости. При резком истончении тела нижней челюсти производят удлинение его путем вертикальной остеотомии с последующей кост­ной пластикой образующегося изъяна после разведения фраг­ментов нижней челюсти.

Resectio mandibulae - резекция нижней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (остеомы, адамантиномы и др.). Обезболивание: двусторонняя мандибулярная анестезия и местно-инфильтрационная.

Этапы операции. Типичный доступ — дугообразный разрез, направленный выпуклостью книзу и заходящий за край нижней челюсти. Резекцию можно производить поднадкостнично — при небольших опухолях; при прорастании опухоли через кортикальный слой резекцию производят вместе с надкостницей. Встреченную на пути разреза лице­вую артерию, идущую с веной, пересекают и изоли­рованно перевязывают. После мобилизации кости на нужном про­тяжении у подбородочного ее края заводят позади кости снизу вверх изогнутый зажим, которым протягивают вниз проволочную пилу Джильи или витую пилу Оли- векрона. Кость в этом месте перепиливается. Костодержателем захватывается удаляемая часть кости близ распила и постепенно отводится в сторону. М. jnasseter пересекается и вместе с над­костницей отодвигается кверху. Далее пересекается внутренняя крыловидная мышца. На каждую из них накладывается матрацный шов для их оттягивания кнаружи. Распилка кости пилой Джильи в проксимальном участке. Во избежание рецидива опухоли распил следует произвести вне опухоли. Зашивание раны со стороны полости рта; для фиксации отрезков кости используется шина Ванкевича. При одномоментном замещении костного дефекта берут костный трансплантат из ребра нужного размера и укрепляют его на освобожденные от кортикальной пластинки края кости. В других случаях эта операция производится в два этапа: сначала резек­ция, затем пластика.

Resectio maxillae - резекция верхней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (эпулид, одонтома и др.) или операция производится с диагностической целью (биопсия). Анестезия: местная - с выключением второй ветви тройничного нерва. Доступ: внутриротовой. Оперативный прием: удаление стенки гайморовой полости вместе с очагом поражения или части небного или альвеолярного отростков. Операция сопровождается сильным кровотечением только при наличии гемангиомы, в других случаях она проводится почти безкровно. Если вызывается необхо­димость вскрыть гайморовую полость, следует сделать окно через нижний носовой ход в носовую полость, а дефект со стороны ротовой полости закрыть с по­мощью натянутой слизистой оболочки

Операция удаления зуба. Показания: эндогенная интоксикация, гнойно-воспалительный процесс в периодонте, продольный перелом зуба, безуспешное консервативное лечение очага инфекции, устранение аномалий прикуса. Удаление осуществляется специальными инструментами: различными типами щипцов, элеваторами, а также используя бормашину. Техника: 1. Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства. 2. Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба. 3. Продвигание щечек щипцов под десну. 4. Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. 5. Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°. 6. Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения.

Пункция верхнечелюстной пазухи. Производится с диагностической и лечебной целью. После обезболивания изогнутой или прямой иглой производится вкол на з см от нижней носовой раковины в нижний носовой ход. Метод Бокштейна: вкладывают 2 иглы и через одну вводят антисептический раствор, через вторую жидкость удаляется.

Чрезносовое вскрытие верхнечелюстной пазухи по Галле. Техника: 1) вертикальный разрез слизистой оболочки от средней носовой раковины и далее горизонтально до средней носовой перегородки. 2) отсепаровка слизистой и надкостницы в нижнем носовом ходу. 3) отсепаровка на дне полости носа 4) вскрытие пазухи через её медиальную стенку под нижней носовой раковиной 5) удаление поражённых тканей острой ложкой 6) слизистая оболочка и надкостница укладываются на место 7) в пазуху заводится тампон.

Чрезпредверное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Операция Калдуэл-Люка. Обезболивание: инфильтрированное по переходной складке слизистой оболочки. Техника: 1) Разрез слизистой в горизонтальном направлении по переходноц складке 2) Обнажение клыковой ямки 3) Удаление лицевой стенки пазухи с помощью долота, выравнивание краёв раны щипцами. 4) Удаление поражённых тканей 5)образование соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Полость не тампонируется.

Операции при пародонтозе. Показания: пародонтальный карман, нарушения формирования мягких тканей полости рта. Хирургическое лечение пародонтоза является частью общего комплексного лечения пародонтоза: Наиболее распространенные хирургические вмешательства при пародонтозе — гингивотомия и гингивэктомия. Радикальную операцию Видмана — Неймана — Цишинского применяют сравнительно редко. Хирургические методы применяют чаще при I—II стадии пародонтоза, реже при III стадии, исключая гингивотомию, которая эффективна и при III стадии пародонтоза. Операции проводят под анестезией. Гингивотомия: вертикальным разрезом (или двумя) рассекают карман до дна, откидывают слизисто-периостальный лоскут, затем острыми кюретками, экскаваторами или бором тщательно удаляют грануляции, эпителий, пораженную костную ткань, накладывают 1—2 шва. Гингивотомия особенно эффективна и показана при наличии костных карманов, образующихся за счет вертикальной атрофии кости. Можно делать рассечение одновременно нескольких карманов. Гингивэктомия более показана при горизонтальной атрофии кости. Ее делают в области большого количества зубов (5—6). Горизонтальным разрезом отсекают часть десны до дна кармана, после чего тщательно удаляют зубной камень, грануляции. Для гингивэктомии характерен длительный послеоперационный период, обнажение шеек зубов. После операции целесообразно наложить твердеющую повязку, например: 1% риванол (жидкость) и порошок искусственного дентина. Повязки менять до полной эпителизации десны.

Разрезы при флегмонах челюстно-лицевой области. Incisio buccalls —щечный разрез — производится при нагноении щечного лимфатического узла или при разлитом воспалении мягких тканей щеки. Вскрывается флегмона со стороны кожи косым разрезом, чтобы не повредить щечные ветви лицевого нерва. Incisio infraorbltalis — подглазничный разрез — применяется при флегмоне подглазничной области. Очаг гноя обычно расположен в клыковой ямке. Гнойник вскрывается разрезом со стороны преддверия рта. Incisio subzygomatlca — подскуловой разрез — применяется при флегмоне скуловой области. Он проводится, горизонтально у нижнего края скуловой дуги. Incisio tеmроralis — височный разрез — применяется при флегмоне височной области. Направ­ления разреза могут быть различные. Incisio оrbitаlis—глазничный разрез — применяется при флегмоне глазницы. Рассечение тка­ней производится горизонтально по нижненаружному краю глазницы. Incisio palatina — небный разрез — применяется при гнойнике в области твердого неба. Разрез проводится в сагиттальном направлении ближе к средней линии, чтобы не повредить переднюю небную артерию. Incisio submandibularis — поднижнечелюстной разрез — производится при флегмоне дна полости рта. Обычно применяется воротникообразный разрез, отступя на 1 см ниже края ниж­ней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь ли­цевого нерва. При субмандибулярной аденофлегмоне разрез делается короче и производится вскрытие saccus hyo-mandlbularis — в котором залегает поднижнечелюстная слюнная железа. Incisio submentalis —подподбородочный разрез — производится продольно по средней линии при флегмоне подподбородочной-области. Incisio angularis — угловой разрез — производится при подмассетериальном абсцессе. Inclslo retromandibularls — позади-мандибулярный разрез — производится для вскрытия флегмоны позадичелюстной ямы.

Операции при расщелине верхней губы. Операция преследует цели: устранение расщелины; восстановление функции, создание правильной формы губы и красной каймы; устранение деформации носа; формирование дна носа. Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови. Наиболее благоприятным для операции большинство хирургов признает возраст от 8 до 12 месяцев. Способ А. А. Лимберга при односторонних частичных расщелинах. Для восстановления нормального изгиба красной каймы находят три типичные точки: центральную — точно по средней линии на месте кожного выступа бугорка верхней губы; вторую — сбоку, на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковому валику губы, ограничивающему центральный желобок: губы. Определяют расстояние между этими точками и на таком же расстоянии по направлению к внутренней стороне расщелины находят третью точку. На наружной стороне расщелины намечают еще четвертую точку — исходя из расстояния от основания крыла носа и в соответствии с изгибом пограничной линии, на одном уровне с третьей точкой. Для местного обезболивания вкол иглы производят в третью и четвертую точки. Освежение краев расщелины нельзя веста дальше намеченных боковых точек. Первый разрез проводят для освежения краев расщелины по границе кожи и красной каймы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, круговую мышцу рта и слизистую оболочку. Образованный у края наружной части губы треугольный лоскут (по Миро) заворачивают вниз и после предварительного наложения швов на кожу губы вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта проводят разрез через слизистую оболочку под прямым углом к нему — разрез в сторону щеки (разрез «кочерги»). Накладывают кетгутовые швы на мышцы, конским волосом сшивают края кожи от основания носового отверстия до края губы, после чего края слизистой оболочки обеих сторон расщелины тщательно сшивают шелком от края губы до предельно возможной глубины преддверия рта. Один — два шва накладывают на края перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Операции при расщелине твёрдого нёба. Uranoplastica radicalis — радикальная уранопластика. Показания: врожденная расщелина неба; опера­ция устранения этого дефекта производится в разном детском возрасте — в 3—5—7 лет, но, как правило, у дошкольников. Чаще всего операция производится по методу А. А. Лимберга. Радикальная уранопластика ставит перед собой следующие основные пять задач: фиссурорафия — сшивание по средней линии тканей для устранения расщелины; резекция участка кости вокруг переднего небного отверстия для высвобождения сосудисто­нервного пучка и последующего смещения неба кзади; ретротранспозиция — перемещение неба кзади и, тем самым, его удлинение; мезофарингоконстрикция — сужение среднего отдела глотки; этому способствует. Интерляминарная остеотомия — пересечение медиальной пластинки крыловидного отростка, что позволяет отодвинуть мягкие ткани в медиальном направлении. Этапы операции: Освежение краев расщелины путем иссече­ния полоски слизистой оболочки. Разрез по внутреннему краю альвеолярного отростка и отслоение распатором всего слизисто-надкостничного лоскута на всем протяжении твердого нёба до переднего небного отверстия. Ринопластка. Виды: Септопластика. Производится при искривлении носовой перегородки. Закрытая: При закрытой ринопластике проводится один или несколько разрезов в зависимости от целей, которые поставлены для коррекции в полости носа. Хирург отделяет кожу носа носовых костей и хряща, которые составляют каркас носа. Открытая: Открытая ринопластика проводится в случае большего объёма вмешательств на нос, а также в случае повторных реконструктивных вмешательств. При этом разрезы делаются как в полости носа (краевой разрез, который используется также изолированно при открытом доступе), так и в области колумеллы — вертикальной складки кожи, которая отделяет ноздри. После разреза мягких тканей, хирург проводит манипуляции на носовых костях и хрящах носа, как и в случае закрытой операции ринопластики. Вторичная: Вторичная ринопластика, или ревизионная ринопластика, проводится с целью коррекции проблем, которые остались после первой ринопластики. Такие проблемы могут быть как незначительными и легкоустранимыми, так и зачастую довольно трудными. Вторичная ринопластика может быть как открытой, так и закрытой.

Пластические операции при параличе лицевого нерва. Параличи лицевого нерва вызывают не только деформацию лица, но сопровождаются и другими расстройствами: слюнотечением, выпадением пищи изо рта во время еды, каротитами и др. Применяют три способа исправления паралитических деформаций лица: иссечение кожного лоскута на парализованной стороне лица с целью частичного перемещения ротовой щели; образование анастомозов между периферическим отрезком лицевого нерва и ближайшими непарализоваиными нервами; пересадка непарализованных мышц лицевой части черепа к парализованным мышцам. Идея образования анастомозов между периферическим отрезком поврежденного лицевого нерва и нейтральным отрезком нерва-донора сводится к созданию нового пути для нервно-мышечных импульсов. Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений и функции, в качестве нер- вов-доноров для соединения с периферическим отрезком лицевого нерва используют n. accessorius, n. hypoglossus и n. phrenicus. Недостаточная эффективность операций анастомоза различных нервов заставляет прибегать к другим методам лечения, в частности к мышечной пластике. Для этой цели рекомен­дуется пересадка лоскутов на ножке, взятых от смежных мышц, имеющих различные источники иннервации. Чаще всего используют лоскуты m. temporalis и т. masseter, которые по своему расположению могут быть подведены к углу рта или наружному краю глазницы.

Косметические и эстетические операции на лице:

Липофиллинг – устранение инволюционных недостатков с помощью собственного жира.

Блефаропластика – операция по устранению избытков мягких тканей верхних и нижних век; липосакция удаление избытков жира с различных частей тела и лица,

Коррекция формы носа (ринопластика): эта операция направлена на коррекцию формы носа или устранение непроходимости дыхательных путей методом разрезания или изменения формы хряща или кости.

Топографическая анатомия шеи

Границей между головой и шеей является подъязычная кость, os hyoideum. Выше нее - надподъязычная область, regio suprahyoidea, которая относится к голове, а ниже — подподъязычная область, regio infrahyoidea, которая относится к шее. Пограничная линия идет от пограничной кости к углам ниж­ней челюсти, огибает наружный слуховой проход и сосцевидный отросток и восходит вверх к верхней выйной линии и на protuberantia occipitalis externa встречается с аналогичной ли­нией с противоположной стороны. Нижняя граница шеи идет по рукоятке грудины manubnum sterni, ключице, акромиальному отростку лопатки и далее подходит к остистому отрост­ку VII шейного позвонка.

Внешние ориентиры и деление на области. Шея подразделяется на переднюю область, regio cotti anterior, и заднюю область, regio cervicis. В пределах передней области шеи хирургические вмеша­тельства осуществляются наиболее часто, так как именно здесь расположено большинство важнейших органов шеи.

Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности зависят от конституции человека, например, у гиперстеников шея плотная, короткая, по большей части даже толстая, от нижней стороны характерной формы челюсти имеет резкое отграничение, у астеников шея длинная, окружность сравнительно небольшая, форма цилиндрическая. Кривошея, развивающаяся иногда в раннем детстве, возникает при перерождении фасциальной капсулы и стягивании m. sternodeidomastoideus, что связывают с внутриродовой травмой этой мышцы.

Скелетотопия и проекция органов и сосудисто-нервных пучков на поверхность кожи. Гортань (larynx) располагается на уровне от С4 до нижнего края C6. Трахея (trachea) располагается от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи. Глотка (pharynx) располагается от основания черепа до нижнего края С6. Пищевод (oesophagus) располагается от нижнего края С6, проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости на уровне Th11. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) – боковые доли располагаются на уровне гортани, а перешеек железы лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего ее хрящей.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) в количестве четырех располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щитовидной железы на задней поверхности ее боковых долей. Верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние на один поперечный палец выше нижнего полюса боковых долей щитовидной железы.

Фасции, поверхностные и глубокие клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

По В.Н. Шевкуненко на шее принято различать 5 фасций: Первая фасция (fascia superfitiatis) — в ее листках заклю­чена т. ptotysma. При нарушении иннервации этой мышцы шея приобретает дряблый вид.

Вторая фасция (fascia colli propria) — образует фасциаль-ные влагалища для m. trapezius, m. sternodeidomastoideus и для подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фас-циальное влагалище m. sternodeidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу.

Третья фасция (fascia cotli media).

Четвертая фасция — внутренностная (fascia endocervi-catis), покрывает все органы шеи, делится на висцеральный и париетальный листки и образует сосудисто-нервное пространство, в котором располагаются a. carotis communis и п, vagus. Книзу пространство сообщается с передним средостением, куда могут переходить воспалительные процессы, воз­никшие на шее.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebraiis), от­деляет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympathycus с тремя шейными узлами. Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространст­во, которое простирается до уровня глоточного лимфатичес­кого кольца Пирогова—Вальдейра, а книзу, позади пищевода и трахеи, сообщается с задним средостением.

Кзади от органов шеи – между четвертой и предпозвоночной (пятой) фасциями шеи – находится позадивнутренностное клетчаточное пространство, spatium retroviscerale. По сторонам от органов шеи находится заключенные в общее фасциальное влагалище общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, а также глубокие лимфатические узлы шеи. Это так называемое клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка.

При образовании позадиглоточных абсцессов гнойный процесс может распространиться по ходу рыхлой клетчатки в заднее средостение с развитием заднего медиастенита, поэтому заглоточные абсцессы подлежат срочному оперативному лечению. Позади третьей фасции располагается предорганное, или претрахеальное пространство, сообщающееся с позадигрудинной клетчаткой. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастенитов. Именно в превисцеральную клетчатку может нагнетаться воздух при тех­нических погрешностях, возникающих при трахеостомии.

Рефлексогенные зоны. 1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проекция указана выше; 2. Синокоратидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи; 3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток C3; средний узел проецируется на поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел проецируется на уровне шейки первого ребра; 4. Шейное сплетение; 5. Плечевое сплетение; 6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения проецируются по середине ключицы.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, и латеральные шейные, nodi lymphatici сеrvicales laterales.

Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).

Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки - заглоточные узлы.

Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nodus lymphaticus jugulo-digastricus и nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus. Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. оmоhуоideus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык.

В заглоточные узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.

Лимфатические сосуды:

- кожных покровов и мышц шеи направляются к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs superficiales;

- гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) - через membrаna thyrohyoidеа к nodi lymphatici сеviсalеs аntеriоres рrоfundi; лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди - через mеmbrаnа thуrоhуоidеа к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs аntеriоrеs рrоfundi (предортанным) и кзади - к узелкам, расположенным вдоль n. laryngeus recurrens (паратрахеальным);

- щитовидной железы - главным образом к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales (щитовидным); от перешейка - к передним поверхностым шейным узлам;

- от глотки и небных миндалин лимфа течет к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales рrofundi.

Внутренний (медиальный) треугольник шеи (trigonum cervicis mediale) ограничен медиально срединной линией, сверху — нижним краем нижней челюсти, латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треуголь­нике выделяют надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea). Надподъязычная область имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья — подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

Послойная топография надподъязычной области: Кожа (cutis); Жировые отложения (panniculus adiposus); Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae superficialis); Подкожная мышца шеи (platysma); Внутренняя пластинка поверхностной фас­ции (lamina interna fasciae superficialis); Собственная фасция шеи (fascia colli propria); .Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis); Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici); Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus).

В пределах надподъязычной области выделяют три треугольника: поднижнечелюстной треугольник, язычный треугольник, подподбородочный треугольник.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треуголь­ника шеи. Границы подподъязычной области: сверху — подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastiici), латерально и снизу — пе­редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.

Послойная топография подподъязычной области: Кожа (cutis); Жировые отложения (panniculus adiposus); Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae supeificialis); Подкожная мышца шеи (platysma); Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae supeificialis); Собственная фасция шеи (fascia colli propria); Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium inter-арoneuroticum suprasternale); Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis); Поверхностный мышечный слой (stratum musculare supeificiale); Пристеночная пластинка внутришейной фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis); Предвисцеральное пространство (spatium previscerale); Висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endo-cervicalis); Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale); Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis); Глубокий мышечный слой (stratum muscular profundum); Шейная часть позвоночного столба (pars cervicalis columnae veiiebralis).

Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale).

Наружный (латеральный) треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосиевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мыш­цей (т. trapezius)

Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior m. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапепиевид-ный треугольники (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).

Сосудисто-нервные пучки внутреннего и наружного треугольников шеи:

Общая со́нная арте́рия ( arteria carotis communis) — парная, берёт начало в грудной полости, правая от плечеголовного ствола и левая — от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая общая сонная артерия на несколько сантиметров длиннее правой. Кровоснабжает мозг, орган зрения и большую часть головы.

Общая сонная артерия поднимается почти вертикально вверх и выходит через apertura thoracis superior в область шеи. Здесь она располагается на передней поверхности поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, сбоку от трахеи и пищевода, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцыи предтрахеальной пластинки фасции шеи с заложенной в нейлопаточно-подъязычноймышцей. Снаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена,а сзади в желобке между ними — блуждающий нерв .Общая сонная артерия по своему ходу ветвей не дает и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на: - наружную сонную артерию (arteria carotis externa), - внутреннюю сонную артерию ( arteria carotis interna).

Наружная со́нная арте́рия (arteria carotis externa) — берёт начало от общей сонной артерии, на уровне верхнего края щитовидного хряща, направляется вверх, проходя сзадидвубрюшной(за задним брюшком) ишилоподъязычной мышцы. Затем она ложится в позадинижнечелюстную ямку и входит в толщуслюнной железы. На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится наверхнечелюстную артериюиповерхностную височную артерию.

Наружная сонная артерия делится на 4 группы ветвей (по топографическим особенностям).

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, является продолжением общей сонной артерии. В ней различают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части. Направляясь вверх, она вначале залегает несколько латеральнее и сзади от наружной сонной артерии. Латерально от нее находится внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. На своем пути к основанию черепа внутренняя сонная артерия проходит по боковой стороне глотки (шейная часть, pars cervicalis) медиально от околоушной железы, отделенная от нее шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами. В шейной части внутренняя сонная артерия ветвей обычно не отдает. Здесь она несколько расширена за счет сонного синуса, sinus caroticus.

От мозговой части a. carotis interna отходят крупные артерии.

I. Глазная артерия, a. ophthalmica ,— парный крупный сосуд. На своем пути глазная артерия отдает: Слезная артерия, a. lacrimalis, Центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, Короткие и длинные задние ресничные артерии, аа. ciliares posteriores breves et longae, Мышечные артерии, аа. Musculares; Задняя решетчатая артерия, а. ethmoidalis posterior , Передняя решетчатая артерия, a. ethmoidalis anterior, Надглазничная артерия, а. supraorbitals, Медиальные артерии век, аа. palpebrales mediales, Надблоковая артерия, а. supratrochlearis; Дорсальная артерия носа, а. dorsalis nasi,

II. Передняя мозговая артерия, а. cerebri anterior

Топография подключичной артерии. Отходит чаще всего справа от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), а слева — от дуги аорты (arcus aortae). Условно её подразделяют на три отрезка. Первый отрезок — от начала артерии до межлестничного пространства. Второй отрезок артерии расположен в пределах межлестничного пространства, лежит на I ребре, на нём от артерии остаётся отпечаток — борозда подключичной артерии sulcus a. subclaviae). Третий отрезок начинается по выходе из межлестничного пространства до наружного края I ребра, где уже начинается подмышечная артерия (a. axillaris). Артерия имеет форму дуги. В первом отрез­ке она идёт в верхнелатеральном направлении, во втором залегает горизонтально, а в третьем следует наклонно книзу.

Подключичная артерия отдаёт пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

Ветви первого отрезка: 1)Позвоночная артерия (a. vertebralis) 2.Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) 3. Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) Ветви второго отрезка. От второго отрезка подключичной артерии отходит рёберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), направляю­щийся вверх по куполу плевры и делящийся на две конечные ветви: Глубокая шейная артерия (a. Cervicalis profunda); Наивысшая межрёберная артерия (a. intercostalis suprema)

Наружная яремная вена (v. jugularis externa) образуется на уровне угла нижней челюсти при слиянии задней ушной вены (v. auricularis posterior) и анастомоза с заниж-нечелюстной веной (v. retromandibular).

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)

Плечеголовные вены. правая и левая, rr. hracliincephalicae, (lextru et sinistra), собирают кровь от головы, шеи и верхних конечностей.

Грудной проток, ductus thoracicus, собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы. Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга.

Диафрагмальный нерв шейного сплетения (n. phrenicus) формируется из передних ветвей шейных спинномозговых нервов. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение и располагаются на боковой поверхности перикарда, впереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы. Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные волокна (перикардиальная ветвь (r.pericardiacus) — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюшинные ветви (rr. phrenicoabdominales), проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Блуждающий нерв у человека, десятая пара черепно-мозговых нервов, парный смешанный нерв, содержащий двигательные, чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. Имеет три ядра в продолговатом мозге, общие с языкоглоточным нервом: дорзальное (вегетативное), вентральное, или двойное (двигательное), и ядро т. н. отдельного пучка (чувствительное).

Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) — конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хря­ща делится на две ветви — переднюю и заднюю.

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus) — XII пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом и иннервирует мышцы языка

Добавочный нерв. В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.

Топография шейного сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образо­вано передними ветвями четырёх верхних шей­ных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale) эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шей­ных позвонков позади грудино-ключично-со-сцевидной мышцы (рис. 7-22).

Шейное сплетение формирует чувствитель­ные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви.

- Чувствительные ветви. Из чувствительных

ветвей образуются кожные нервы шеи (по­перечный нерв шеи, медиальные, промежу­точные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше.

- Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (rami musculares plexus cervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы ( mm. scaleni anterior, medius et posterior), длинную мышцу головы и шеи (т. longus capitis et colli), пере­днюю и латеральную прямые мышцы голо­вы (т. rectus capitis anterior et m. rectus capitis lateralis), передние межпоперечные мышцы шеи ( mm. intertransversarii anteriores cervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (т. levator scapulae).

- К двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansa cervicalis). Шей­ная петля образуется при соединении верх­него корешка (radix superior) и нижнего ко­решка (radix inferior). Верхний корешок формируется из волокон I шейного спинно­мозгового нерва, присоединяется к подъязыч ному нерву, проходит в его составе до на­ружной сонной артерии. По передней повер­хности наружной сонной артерии он спуска­ется до бифуркации и далее по передней поверхности общей сонной артерии до со­единения с нижним корешком. Нижний ко­решок несёт волокна 2 и 3 шейных спинно­мозговых нервов и выходит непосредственно из шейного сплетения. После соединения корешков от шейной петли отходят ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной и щитоподъязычной мышцам (т. stemohyoideus, т. sternothyroideus, т. thyrohyoideus et m. omohyoideus).

- Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствитель­ные волокна, — парный диафрагмальный нерв (п. phrenicus). Диафрагмальный нерв образован передними ветвями С₃_₄, ложит­ся на переднюю поверхность передней лес­тничной мышцы ( m. scalenus anterior), по ней спускается в средостение и по боковой по­верхности перикарда (спереди от корня лёг­кого) достигает диафрагмы. Правый диаф­рагмальный нерв через отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae) проникает в брюшную полость и, пройдя через чрев­ное сплетение (plexus celiacus), принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: чувствительная перикардиальная ветвь (r. pericardiacus), иннервирующая пери­кард и плевру; чувствительные диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), иннервиру-ющие брюшину, выстилающую диафрагму; двигательные ветви к диафрагме.

Топография плечевого сплетения.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) форми­руется из передних ветвей четырёх нижних шей­ных и 1 грудного спинномозговых нервов — С₅_₈, Th₁ (см. рис. 7-22). Эти пять ветвей в меж­лестничном пространстве образуют стволы пле­чевого сплетения (trunci plexus brachialis).

- Верхний ствол (truncus superior) образован сли-

янием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

- Средний ствол (truncus medius) — прямое продол-

жение передней ветви седьмого шейного нерва.

- Нижний ствол (truncus inferior) образован сли­янием передних ветвей С₈ и Th₁. Стволы плечевого сплетения из межлестнич­ного пространства выходят в большую надклю­чичную ямку (fossa supraclavicularis major), где расположены передние их разделения (divisiones ventrales). Ветви разделившихся стволов вновь соединяются с образованием латерального, медиального и заднего пучков (fasciculus lateralis, fasciculus medialis et fasciculus posterior).

Плечевое сплетение подразделяют на две части: надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis). Над­ключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного пространства (spatium interscalenum) располагается выше подключичной артерии. Над ключицей пле­чевое сплетение пересекают в поперечном направлении две артерии: выше проходит поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialls), ниже — поперечная артерия лопатки (a. transversa scapulae). Между ство­лами сплетения проходит поперечная арте­рия шеи (a. transversa colli).

Топография симпатического ствола.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шей­ки I ребра позади или в толще предпозвоноч-ной фасции (fascia prevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

Симпатический ствол на шее чаще всего состоит из верхнего и среднего шейных и шей-но-грудного узлов (ganglion cervicale superior, ganglion cervicale medium et ganglion cervicothoracicum) и межузловых ветвей (rr. interganglionares). Количество узлов варьи­рует от 2 до 6.

Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) отмечают постоянно. Он имеет вере­тенообразную форму, длину около 2 см и ши­рину около 0,5 см, расположен на уровне тел II—III шейных позвонков медиальнее нижне­го узла блуждающего нерва. Спереди от верх­него шейного узла расположены внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне III шейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в лестнично-позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отро­стка C_v или C_VI выше дуги нижней щитовид­ной артерии.

От среднего шейного узла отходят следую­щие ветви: Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cenncalis medius); Соединительные ветви (rr. communicantes); Межузловые ветви (rr. interganglionares)

Шейно-грудной (звёздчатый) узел [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] обнаруживают все­гда. Он образуется при слиянии нижнего шей­ного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у ме­ста отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звёздчатую форму, поперечник его около 8 мм

Органы шеи

Гортань (larynx) — часть дыхательного ап­парата, располагающаяся между гортанной ча­стью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязыч­ной костью щитоподъязычной мембраной (membrana thyrohyoidea), натянутой между подъязычный костью и верхним краем щито­видного хряща. Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спе­реди надгортанником (epiglottis), латерально — черпалонадгортанными складками (plicae aryepiglottica), образующимися на слизистой обо­лочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой (incisura interarytenoidea). За входом в гортань (aditus laiyngis) расположена полость гортани (cavitas laryngis), имеющая три отдела.

1. Преддверие гортани (vestibulum laiyngis)

2. Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат (glottis)

Гортань состоит из перстневидного хряща (cartilago cricoidea), щитовидного хряща (cartilago thyroidea), двух черпаловидных хря­щей (cartilago arytenoidea) и надгортанника (epiglottis)

Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий (a. laiyngea superior et inferior). Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — ниж­ней щитовидной артерии. Венозный отток. Кровоотток от гортани про­исходит по верхней гортанной вене (v. laiyngea superior) в верхнюю щитовидную (v. thyroidea superior) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю щитовидную (v. thyroidea infperior) и далее в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Иннервация гортани происходит за счёт вет­вей блуждающего нерва и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла от­ходят гортанно-глоточные ветви (rr. laiyngo-pharyngei), проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортан­ных артерий.

Лимфоотток от нижних отделов гортани осуществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici ceiyicales profundi anteriores) — в предгортанные лим­фатические узлы (nodi lymphatici prelaryn-geales), щитовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici para-tracheales). Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi laterals.

Трахея.

Состоит из 16—20 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части.

Шейная часть простирается от начала тра­хеи на уровне нижнего края VI шейного по­звонка до верхней апертуры грудной клетки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края Th_II.

Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые её хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisura jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеосто-мия легче, чем нижняя трахеостомия.

Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями ниж­них щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachio-cephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (nn. laryngei reccurentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизис­той оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars cenncalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню C_VI) переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню Th_II (см. раздел «Грудная часть пищевода» в главе 9). Переход глотки в пищевод происходит в срединной плос­кости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.

Кровоснабжение и венозный отток. Крово-снабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды пище­вода впадают в глубокие шейные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Щитовидная железа.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) от­носится к эндокринным железам (glandulae endocrinae), вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции ос­новного обмена), а также кальцитонин (уча­ствующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа расположена в пределах ло-паточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешейка (isthmus glandulae thyroideae). Спе­реди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточ-но-подъязычные мышцы ( mm. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus).

Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля (lobus pyramidalis), в виде ко­нусовидного отростка восходящая на боко­вую пластинку щитовидного хряща.

Паращитовидные железы.

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфа­тов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

- Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

- Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, сле­дует отсепарировать часть щитовидной желе­зы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior).

Поднижнечелюстная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагаетсяв поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычнойи шилоязычной мышцам. Верхним краем железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а нижняя часть выходит из-под её нижнего края.

К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва — третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Оперативная хирургия шеи

Анатомо-физиологическое обоснование операций на шее: на шее расположено много анатомических образований: кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхательных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные стволы. Анатомо-функциональные особенности налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Прежде всего нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод — в противоположную. При запрокидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным покровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная вена при этом ложится на артерию. Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии. Все кожные нервы, возникающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой концентрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить добавочный нерв. На передней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв. Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Купол плевры на 2—3 см выступает над ключицей.

Хирургический инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, скальпель для вскрытия фасции, ножницы для пересечения мышц или тупые крючки для их отодвигания, лигатуры для перевязки сосудов, зонды, кетгутовые и капроновые нити, иглы.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому: Показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: больному подкладывают под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Показателем правильно произведенной блокады являются гиперемия лица и белковой оболочки глаза и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Осложнения: ранения сосудов.

Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу: показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности. После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° градусов вводят 30 мл 1% раствора анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут. Осложнения: ранения сосудов.

Пункция и катетеризация подключичной вены: Показания: введение лекарственных веществ. Доступ: ниже и выше ключицы, из яремной ямки. Техника: больного укладывают в горизонтальное положение, под плечи помещают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции. Место вкола иглы в кожу можно уложить в границах неправильного четырехугольника. Верхняя сторона четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его – вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная — на 2 см и внутренняя — на 1 см. Нижняя сторона соединяет свободные концы вертикалей. При продвижении иглы под ключицу придают ей направление с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения. В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. В этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце появляется кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем, в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз, гематома, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены: показания: коагулопатия. Техника: иглу присоединяют к шприцу, заполненному изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанавливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально. Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были направлены вдоль оси вены. Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный катетер. Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивление введению катетера, производят инъекцию изотонического раствора во время его введения, катетер вращают вокруг своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Осложнения: нарушение подвижности шеи, прокол вены, неправильное нахождение места вкола.

Обнажение и катетеризация грудного протока: показания: почечная недостаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность, острый панкреатит, токсемия различного происхождения. Доступ: разрез проводят параллельно и на 1 см выше ключицы: от яремной вены до средней трети ключицы. Техника: больной на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают вправо, левую руку фиксируют вдоль туловища. Рассекают собственную фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию, крючком захватывают заднее брюшко подъязычно-лопаточной мышцы и отводят кнаружи, берут на резиновую держалку внутреннюю яремную вену и опускают ее вниз до венозного угла. В клетчатке предлестничного пространства находят грудной проток. Под него подводят две лигатуры. Подтягивают центрально расположенную лигатуру и осторожно ножницами надсекают стенку грудного протока. В просвет протока вводят катетер, заполненный гепарином, и фиксируют его лигатурой к стенке протока. Проток не перевязывают. Лигатура на протоке выводится наружу, рана послойно наглухо зашивается. Катетер хорошо фиксируют к коже. Осложнения: обильная лимфорея после экстубации грудного протока; тромбирование катетера; образование хилем в надключичной области.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты; проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Показания к лимфосорбции: недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

Первичная хирургическая обработка ран шеи: раскрывают раневой канал, останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в результате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи. Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — разрезы, соответствующие ее направлению, в латеральном отделе шеи — поперечные или косопоперечные разрезы. Неповрежденные фасции не вскрывают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересечением перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы удаляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщательном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

Доступы к сонным артериям: к общей сонной: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад. Разрез длиной 6—7 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и поверхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Выделив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оттягивают ее крючком латерально. До выделения элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4—5 мл 2 % раствора новокаина. Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом. К внутренней сонной: положение больного, как в предыдущей операции. Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 % раствора новокаина. К наружной сонной: разрез длиной 6—7 см проводят параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную яремную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают по ее переднему краю и отводят мышцу латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии.

Доступы к подключичной артерии: положение больного при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку. Для обнажения первого отдела артерии лучше использовать заднебоковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы. Надключичный доступ: кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. Подключичный доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого является глубокая фасция груди. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Доступы к позвоночным артериям: уложив больного на спину с валиком под лопатками, голову откидывают назад и поворачивают в сторону. Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.

Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позвоночной артериях: При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она производится из хирургического доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Разрез артерий продольный, переходящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза. Отслойка и удаление бляшки. Если нужно, то подшивание дистальной интимы. В зависимости от калибра артерий разрез ушивается или прямо обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерация с последующей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозиция в шейно-щитовидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозиция в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии – реконструктивная операция, включающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение сосудистым протезом.

Операции на трахее: операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия, трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи.

Трахеостомия: показания: асфиксия. Доступ: по белой линии шеи. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии. Разрез длиной 5—6 см начинают от середины щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкожные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудино-подъязычных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в предвисцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек щитовидной железы. Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хрящом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдвигают крючками вниз. На широкий перешеек накладывают два зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верхние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Чтобы предотвратить боковое смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по бокам. Продольным разрезом рассекают II и III кольца трахеи, поперечным разрезом — промежуток между II и III или III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одновременно подтягивают эндотрахеальную трубку. Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагиттальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачивают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды и накладывают 1—2 шва на кожу. Осложнения: кровотечение, воздушная эмболия, ранение пищевода, обтурация трахеи.

Операции на щитовидной железе: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (струмэктомия): показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Доступ: воротникообразный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки. Техника: верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают от верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, далее выделяют железу из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами. Осложнения: асфиксия, афония, тетания, кровотечение.

Понятие о радикальных операциях при раке щитовидной железы: при поражении одной доли щитовидной железы папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию щитовидной железы, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов.

Операции на пищеводе: эзофаготомия: показания: ранения шейной части пищевода, инородные тела в нем, новообразованиях пищевода. Доступ: разрез проводят слева от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Техника: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад. Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и сдвигают латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху или пересекают. В медиальную сторону крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника. В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию. Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод. Вместе с клетчаткой смещают левый возвратный нерв с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку. На стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез. Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инструментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда узловых швов. Первый ряд кетгутом — через слизистую и подслизистую оболочки, второй ряд шелком — через мышечную оболочку и адвентицию. Осложнения: ранение вен; повреждение сосудисто-нервного пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного гортанного нерва; инфицирование околопищеводной клетчатки.

Шов раны пищевода: показания: повреждения пищевода, травмы. Техника: швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматичной игле. Наиболее часто для внутреннего ряда швов употребляют кетгутовую нить. Наружный ряд накладывают с помощью нерассасывающихся шовных материалов (ремиз, шелк, синтетическая нить).

Понятие об операции удаления лимфоузлов шеи: показания: туберкулез лимфатических узлов, метастазирование в лимфатические узлы шеи. Доступ: разрезы Кютнера и де Кервена – оба разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и обнажают весь сосудистый пучок. Для расширения доступа проводят разрез, который в способе Кютнера проводится на 2 см ниже processus mastoideus, а в способе де Кервена – на 2 см выше ключицы. Техника: вскрывается влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу послойно перерезают и кожно-мышечный лоскут оттягивают тупым крючком латерально. Разделяют пластинки по желобоватому зонду, чтобы не повредить рядом расположенные кровеносные сосуды, обнажая сосудисто-нервный пучок, вдоль влагалища которого лежат лимфатические узлы. Иссекают увеличенные лимфоузлы. Операция заканчивается обработкой раны антисептическим раствором и глухим швом. Осложнения: повреждение сосудов и нервов.

Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи: показания: воспалительные процессы. Доступы: косые, поперечные. Вскрытие флегмон дна полости рта: производят продольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком. Вскрытие со стороны шеи: продольный разрез ведут через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости; продольно, строго между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем проникают в промежуток между подбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы — в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. Вскрытие подчелюстной флегмоны: разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху г. marginalis mandibuli n. fascialis, осторожно рассекают капсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по желобоватому зонду. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие позадипищеводной флегмоны: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины. Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи: поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной вырезки. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

Операции при кривошее: доступ: разрез ведут поперечно, на 1-2 см выше ключицы, от одного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другого. Техника: при рассечении покровов и второй фасции шеи обнажают грудинную и ключичную ножки мышцы, подводят под них зонд Кохера и над зондом пересекают. От верхнего конца ножек отсекают участок мышцы длиной несколько сантиметров. Иссекают также рубцы, имеющиеся в задней стенке влагалища мышцы. Операцию заканчивают наложением послойных швов на рану. Осложнения: повреждение крупных вен шеи.

Операции при врожденных кистах и свищах шеи: доступ: при высоких кистах и свищах шеи применяют доступ из одного разреза, а при низких – из двух разрезов. Техника: после введения в свищ метиленового синего производят окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении. Длина разреза должна быть не менее 2-3 см. Для удобства последующих манипуляций вокруг свищевого хода предварительно накладывают кисетный шов, нити его служат держалками. Подтягивая за нити, тщательно иссекают стенки свищевого хода от окружающих тканей. Наиболее трудная часть операции – препаровка глубокой части свища в том месте, где он непосредственно подходит к подъязычной кости. Выделенный свищевой ход перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой и отсекают. На мышцы и фасции шеи накладывают отдельные тонкие кетгутовые швы. Далее накладывают швы на кожу.

Понятие о пластических и косметических операциях на шее: лифтинг шеи (подтяжка шеи) – общее название для косметологических процедур, с помощью которых можно устранить признаки старения кожи шеи: глубокие горизонтальные и вертикальные складки и морщины, обвисание кожи, «второй подбородок». Лифтинг шеи может представлять собой как оперативное хирургическое вмешательство, так и безоперационные косметологические процедуры. В случае хирургической пластики лифтинг шеи может включать в себя комплекс различных операций: липоксация шеи, цервикопластика шеи, платизмопластика шеи. Липоксация шеи проводится для того, чтобы удалить избыточный жир. Цервикопластика шеи необходима при удалении избыточной кожи на шее. Платизмопластика шеи проводится с целью удаления или подтягивания мышц шеи. При коррекции рубцов производят бережное их иссечение, кожу мобилизуют на значительное расстояние от места дефекта. Рубцы, расположенные близко друг от друга, удаляют поэтапно. Иногда рубцы образуются после хирургических вмешательств. Такие рубцы можно косметически улучшить перемещением встречных лоскутов кожи треугольной формы. После ожога наблюдаются тяжелые стягивающие рубцы. Дефект устраняют с помощью больших лоскутов кожи на питающей ножке; размеры лоскута определяют, исходя из размеров дефекта.

Топографическая анатомия груди

Границы грудной клетки. Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области.

Проекции органов грудной полости

Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной – по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы.

Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы.

Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры.

Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница – линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница – линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра.

Проекция грудной аорты. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья позади грудины длиной 5-6см. На уровне 2 правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад переходя в дугу аорты. Верхняя часть дуги аорты соответсвует центру рукоятки грудины.

Проекция легочного ствола. Легочная артерия начинается из правого желудочка, слева от восходящей аорты, во II межреберье слева.

Проекция верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется путем слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. На уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие.

Проекция пищевода. Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка, на уровне II-V грудных позвонков лежит правее срединной линии. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии на 2,5 см.

Слои грудной стенки:

1.Кожа – derma;

2. Подкожно-жировая клетчатка – panniculus adiposus;

3. Подкожные вены;

4. Подкожные нервы;

5. Поверхностная грудная фасция – fascia pectoralis superficialis;

6. Собственная фасция груди – fascia pectoralis propria;

7. Большая и малая грудные мышцы – mm. pectoralis major et minor;

8. Клювовидно-ключично-грудная фасция – fascia coracoclavipectoralis;

9. Внутригрудинная фасция – fascia endothoracica.

Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межреберных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви.

К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межреберными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы.

Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетчаточное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки – пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетчаточного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis.

Молочная железа. Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum.

Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую.

Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous.

В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные артерии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам.

Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы.

Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2 до 7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение.

Диафрагма. Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной. Она подразделяется на две части: мышечную, pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum.

Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister, расположен в горизонтальной плоскости, а мышечная часть – в вертикальной плоскости. На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие.

В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы в свою очередь делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis.

Ножки поясничной части диафрагмы следующие:

1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I поясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аорты и грудного протока.

2. Crus intermedius – промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы.

З. Crus laterale – латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis – медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Arcus lumbocostalis lateralis – латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру.

Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание – нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тонкими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой.

Trigonum sterno-costale – грудинно-реберный треугольник лежит между грудинной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см.

В диафрагме имеются следующие крупные отверстия:

1. Hiatus aorticus – аортальное отверстие - заключено между медиальными диафрагмальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка.

2. Hiatus oesophageus – пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus oesophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное).

З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris – четырехстороннее отверстие нижней полой вены – расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена.

Кровоснабжение диафрагмы. Переднебоковые отделы периферии диафрагмы снабжаются кровью за счет аа. intercostales и передний отдел ее из аа. pericardiacophrenicae и аа. intercostales. Таким образом, в окольном кровообращении диафрагмы принимает участие система ветвей нисходящей аорты, грудного и брюшного отделов и подключичные артерии.

А. phrenica superior снабжает кровью поясничную часть диафрагмы со стороны грудной полости и покрывающую ее плевру. А. phrenica inferior снабжает кровью диафрагму и брюшину; левая, кроме того, конечную часть пищевода, а правая - стенку нижней полой вены, нижние диафрагмальные вены, vv. phrenicae inferioris прилегая по две к одноименной артерии впадают в нижнюю полую вену.

Иннервация диафрагмы. N. phrenicus - диафрагмальный нерв отходит из передних ветвей III-IV шейных нервов. Левый диафрагмальный нерв пронизывает диафрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов.

Воронкообразная деформация грудной клетки - врожденный порок, связанный с гиперплазией хрящей и самих нижних пар ребер. Тело грудины смещено кзади, образуя углубление. Деформация часто асимметрична, степень выраженности дефекта сильно варьирует. Килевидная форма грудной клетки - выступающая вперед деформация грудины, встречается реже воронкообразной деформации.

Амастия - патология развития плода, в результате развития которой человек рождается без одной или обеих молочных желёз. При амастии становится невозможным грудное вскармливание и может сопровождаться дефектами яичников или иных систем организма, что приводит к нарушению развития всей репродуктивной системы. У такой женщины нет ни ткани молочной железы, ни соска. Полимастия - наличие добавочных, множественных желез и сосков, представляющие развитые железы или недоразвитые, с ясными сосками, располагающихся по «молочной линии», которая проходит от подмышечных впадин до пахово-бедренной области. Чаще встречается у женщин, при этом добавочные железы в период лактации могут набухать и выделять молоко.

Гинекомастия – увеличение грудной железы у мужчин с гипертрофией желез и жировой ткани. Часто возникает болезненное ассиметричное уплотнение грудных желез, которое самопроизвольно исчезает. Размер увеличения может быть различен. Физиологическая гинекомастия встречается у новорожденных, в периоде созревания и у пожилых мужчин. Встречается патологическая форма гинекомастии.

Грыжа диафрагмального отверстия - выпячивания пищевода, желудка или тонкого кишечника через диафрагму в грудную полость. При этом нарушается работа пищеводного сфинктера, закрывающего переход из пищевода в желудок.

Аплазия диафрагмы – аномалии развития диафрагмы, при которых отсутствует часть диафрагмы или фрагмент какой-либо части. У новорожденных встречают врожденное отсутствие всей диафрагмы, которое несовместимо с жизнью. Выделяют одностороннюю и тотальную аплазию диафрагмы. Односторонняя аплазия может быть полной или частичной.

Релаксация диафрагмы – расслабление куполов и высокое стояние диафрагмы, в основе которого лежит паралич, резкое истончение и стойкое смещение её в грудную клетку вместе с прилегающими органами брюшной полости. Врожденная релаксация диафрагмы связана с аплазией или недоразвитием её мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва. Приобретенная релаксация возникает вследствие вторичной атрофии, повреждения диафрагмального нерва или поражения самой диафрагмы травмой или опухолью.

Грудная полость

Плевра - серозная оболочка легких подразделяется на два листка: пристеночную плевру, pleura parietalis, и внутренностную плевру, pleura visceralis. Последний листок выстилает поверхность легкого и в области корня легкого при переходе в пристеночный листок образует легочную связку, lig. pulmonale. Она расположена под легочными венами и тянется в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края легкого. Узкая полоска легкого между листками легочной связки, висцеральным листком плевры не покрыта.

Пристеночная плевра делится на несколько участков:

1. Pleura costalis - реберная плевра - покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутригрудной фасции, fаsсiа endothoracica.

2. Cupulа pleurae - купол плевры - выстоит над первым ребром, заходя в область шеи. Сзади вершина купола плевры находится на уровне шейки I ребра, а впереди располагается на 2-З см выше ключицы. Вверху, в переднем отделе, к куполу плевры прилежит подключичная артерия, от которой на серозном листке остается отпечаток-бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

3. Pleura diaphragmatica - диафрагмальная плевра - выстилает верхнюю поверхность купола диафрагмы, не захватывая участок переднего листа, folium anterior, диафрагмы, к которому прирастает околосердечная сумка – перикард, pericardium.

4. Pleura mediastinalis - средостеночная плевра - служит боковыми стенками средостения.

Различают следующие пазухи плевры, sinus pleurae:

1. Sinus phrenicocostalis - диафрагмально-реберный синус. Он образован переходом пристеночной диафрагмальной плевры в реберную плевру. Этот синус особенно глубок справа и простирается по linea axillaris dextra вниз до 9 см.

2. Sinus costomediastinalis anterior – передний реберно-средостеночный синус – расположен между передним отделом средостеночной и реберной плевры. Он расположен близ переднего края легкого у места перехода реберной поверхности легкого в средостеночную его поверхность.

3. Sinus costomediastinalis posterior – задний реберно-средостеночный синус - расположен сзади у места перехода реберной плевры в средостеночную. Оба последних синуса лежат в вертикальном направлении.

4. Sinus phrenicomediastinalis – диафрагмально-средостеночный синус - представляет собой узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении на месте перехода диафрагмальной плевры в средостеночную.

В области яремной вырезки грудины, за рукояткой грудины листки реберной плевры расходятся, образуя верхнее межплевральное поле (area interpleurica superior), в котором находится тимус. Благодаря расхождению реберно-медиастинальных синусов внизу образуется нижнее межплевральное поле (area interpleurica inferior).

Легкие. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на З-4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии на четвертое – пятое межреберье, по средней подмышечной линии — на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро.

Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и верхушечный, такое же и деление верхнедолевого бронха. Передний сегмент верхней доли передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола, верхушечный сегмент - между ними и снаружи от них.

Средние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается средняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольную форму. Верхней границей передней доли является нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной и средней подмышечной линиях на уровне VI-VII межреберья, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Выделяют два сегмента: латеральный и медиальный. Средние доли не доходят до позвоночной линии. Средняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению средней доли правого легкого. Верхняя поверхность левой средней доли сращена с нижней долей. Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.

Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. Каждая нижняя доля состоит из пяти сегментов: переднего, заднего, наружного, внутреннего базальных и верхушечного.

Ворота легких - hilus pulmonis - участок медиальной поверхности легких, через который проходят сосуды, главный бронх и нервы. Корни легких. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы. Справа, идя сверху вниз, залегают: правый бронх; ramus dexter a. pulmonalis - правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales - легочные вены. Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis - левая ветвь легочной артерии; ниже - bronchus sinister - левый бронх; еще ниже - легочные вены (анатомический шифр для правого легкого — Б, А, В; для левого - А, Б, В).

Правый корень легкого окружен сзади и сверху - непарной веной, v. azygos; спереди - верхняя полая вена, v.cava superior; снизу - нижняя полая вена, v.cava inferior; медиально - восходящая аорта, латерально – n. phrenicus, a. pericardiacophrenica. Левый корень – сверху и сзади - дуга аорты; сзади - пищевод, блуждающий нерв, грудная аорта; спереди и снизу сердце с перикардом; медиально - восходящая аорта; латерально – n. phrenicus, a. pericardiacophrenica.

Особенности строения плевры, плевральных полостей и легких у детей

В связи с небольшим объемом легких, особенно у новорожденного, верхняя часть грудной клетки более узкая, а нижняя, вследствие высокого стояния диафрагмы и прилегания к ней печени, расширена. Это определяет форму груди, суженную в верхних отделов и расширенную внизу. Постепенно грудь приобретает форму, свойственную взрослому человеку.

Купол плевры у новорожденного выстоит над I ребром на 0,5 см. С возрастом, в связи с опусканием передних отделов ребер, этот участок плевры увеличивается и у пятилетнего ребенка высота выстояния купола плевры достигает 2-3 см. Особенностью плевральных листков у новорожденного и детей первых лет жизни является тонкость их, непрочность соединения с околоплевральной клетчаткой и смещением передних границ париетальной плевры с образованием относительно больших внеплевральных участков (верхнего и нижнего). Это объясняется наличием в переднем средостении больших размеров тимуса и поперечным положением сердца у детей. Плевральные синусы у детей относительно глубоки. Из-за наличия большой вилочковой железы выделяются дополнительные бухтообразные углубления плевральных полостей: грудино-вилочковое и перикардиально-вилочковое. С возрастом ребенка по мере расправления тканей легких в результате дыхательных экскурсий происходит выравнивание этих плевральных заворотов.

Топография средостения

Средостение, mediastinum — пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее средостение

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды.

Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2—3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10—12.

Перикард, pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки:

1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.

2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica.

З. Pars vertebralis pericardii - позвоночная часть сердечной сумки - направлена назад в сторону позвоночника. К задней поверхности прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты.

4. Pars diaphragmatica - грудобрюшная поверхность сердечной сумки - прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

Сердечная сумка укреплена в своем положении:

1. Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.

2. Перикард вверху приращен к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

3. В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:

а) lig. sternocardiacum superius - верхняя грудиносердечная связка - тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;

б) lig. sternocardiacum inferius – нижняя грудиносердечная связка — тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью перикарда.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет следующих сосудов:

1. А. pericardiacophrenica - перикардо-диафрагмальная артерия является ветвью а. mammaria interna, сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.

2. Rami pericardiaci - перикардиальные ветви - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.

Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiaci, непосредственно в систему верхней полой вены.

Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений.

Лимфоо отток от сердечной сумки осуществляется в следующие лимфоузлы:

1. L-di sternales - грудинные лимфатические узлы - располагаются сбоку от грудины по ходу vаsа mammaria interna.

2. L-di mediastinales anteriores - передние средостеночные лимфатические узлы - залегают на передней поверхности дуги аорты.

3. L-di phrenici anteriores - передние диафрагмальные лимфатические узлы — под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.

4. L-di mediastinales posteriores - задние средостеночные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки перикарда.

Лимфатические сосуды от передних и задних средостеночных узлов слева достигают грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.

Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет косо от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum. Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.

Врожденные дефекты перегородки предсердий и желудочков сердца. Величина отверстий варьирует от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Они могут быть закрыто функционирующими клапанами, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу. При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана характеризуется гипоплазией левого желудочка. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случаях имеется избыток крови.

Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева — а. pulmonalis.

Дуга аорты, arcus aortae. Дуга аорты начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n. recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli).

Коарктация аорты. Сужение перешейка аорты имеет различные вариации. У детей сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых он исчисляется миллиметрами, при этом резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Затем увеличиваются в диаметре все ветви аа. subclaviae, особенно truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interna, - ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и спинного мозга.

Артериальный проток. Ductus arteriosus (Bоtаlli) или боталлов проток – это анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значение в утробном кровообращении. У ребенка к 3-6 месяцам жизни он запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum.

При не заращении протока через отверстие часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное.

Легочная артерия. A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева.

Стеноз легочной артерии. При возникновении данного порока повышается давление в правом желудочке, что вызывает гипертрофию миокарда, увеличивается время выброса в легочную артерию крови и происходит нарушение всего цикла.

Тетрада Фалло. Врожденный порок сердца включающий в себя: обструкцию исходящего отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. При этом венозная кровь из полых вен большей частью через дефект попадает в аорту. Происходит смешивание артериальной и венозной крови, что ведет к появлению цианоза, одышки и ряду других характерных для данного порока симптомов.

Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. Клапаны ее встречаются в большом количестве у места соединения подключичных вен с внутренними яремными. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в полость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos.

Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.

Грудобрюшные нервы. Диафрагмальный нерв, n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость.

Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.

Левый грудобрюшный нерв, сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.

Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).

Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter

Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.

Заднее средостение

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.

Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.

Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.

Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.

Свищи пищевода. Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.

Нисходящая аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.

К внутренностным ветвям относятся:

1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.

2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.

З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.

4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.

Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus.

Полунепарная вена, v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.

Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.

Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.

Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.

Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.

2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.

4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.

Симпатические стволы. Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.

Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares. Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.

Внутренностные нервы

1. N. splanchnicus major - большой внутренностный нерв - начинается пятью корешками от V до IХ грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участвует в формировании солнечного сплетения, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor- малый внутренностный нерв - начинается от Х до ХI грудных симпатических узлов и проникает вместе с n. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарный, малый или третий внутренностный нерв - начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.

Особенности органов средостения у детей. Сердце новорожденного ребенка округлой формы, из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, позднее оно принимает косое положение. Трахея относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Бронхи у детей узкие, угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. Затем угол меняется, и инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. Пищевод у новорожденных начинается на уровне хряща между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница на уровне IV - V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на уровне VI - VII шейных позвонков. Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму. Тимус у новорожденного составляет 12 г и растет до наступления половой зрелости. Он проецируется вверху на 1 - 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV или V ребра.

Клетчаточные пространства средостения. Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство, нижнюю границу которого образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. В нем заключены кровеносные сосуды, лимфатические узлы, ветви блуждающего и симпатического нервов и внеорганные нервные сплетения.

В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.

Париетальные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores.

Висцеральные узлы. Различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Оперативная хирургия груди

Анатомо-физиологическое обоснование операций на груди.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей используют понятия: грудная клетка; грудная стенка и грудная полость. В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Эти особенности необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреждений органов шеи и груди при ранениях. Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне—нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне—верхнюю и задне—нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Передняя верхне—наружная область имеет в своем составе большую и малую грудные мышцы, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum clavipectorale. Здесь под фасциальным листком (fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто—нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m.rectus, m. bliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig.intercostale internum). Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто—нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто—нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто—нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной связкой и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение. От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто—нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное. Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

При торакальных операциях применяют специальные инструменты для оперативных доступов, для операций на легких и плевре, для операций на сердце, сшивающие аппараты. К первой группе относятся распаторы для отслаивания надкостницы с наружной поверхности ребра (распатор Фарабефа) и с внутренней поверхности, реберный распатор Дуайена, ножницы реберные, стернотом, ранорасширители для грудной полости — винтовые и реечные. К инструментам для операций на легких относятся зеркала для легких, щипцы для захватывания плевры и легких — прямые и изогнутые, зажимы для перекрытия бронха (бронхофиксатор), зажимы для захватывания легкого при клиновидной резекции.К инструментам для операций на сердце относятся зеркала эластичные для отведения сердца, зажимы для ушка сердца, иглы для пункций сердца, комиссуротомы гильотинные и комиссуротом — ноготь, вальвулотомы, расширитель для суженных отверстий сердца, вилка для спускания лигатуры, скарификатор и ряд др.

Операции на молочной железе. Показания. Опухоли, кисты. Доступ. Радиальные и овальные. Секторальная резекция. Применяется при доброкачественных опухолях. Техника. Положение больного на спине, обнажают железу с опухолью. Рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы в области вершины сектора. Иссекают участок железы в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу пересекают по междолевым промежуткам. Проводят гемостаз. Устанавливают дренажи. Опасности и осложнения: расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia.

Операции при злокачественных опухолях. До недавнего времени классическим подходом считалась мастэктомия с последующим возможным проведением химио- или гормонотерапии. Удаление мышц с подкожно-жировой клетчаткой было обусловлено расположением в субпекторальном пространстве лимфатических узлов. Современные подходы значительно изменились. Сейчас не всегда обязательно удалять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия), и провести послеоперационное облучение молочной железы.

Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны лимфооттока молочной железы нужна только в случае вовлечения их в опухолевый процесс. Метастазирование при раке молочной железы прежде всего происходит в латеральную группу подмышечных узлов. Метастазирование также возможно в подключичные лимфоузлы. При обнаружении метастазов в медиальном отделе молочной железы наиболее вероятный путь метастазирования – по соединяющимся лимфососудам правой и левой молочных желез; в надключичных узлах шеи – по отводящим лимфатическим сосудам железы через промежуточную группу узлов.

Если по данным обследований лимфатические узлы не увеличены, а вероятность их поражения опухолью сохраняется, то возможно исследование т.н. "сторожевого" лимфатического узла. Этот узел первым получает лимфу из зоны опухоли и является первым, в котором развиваются метастазы. Если же в нем метастазов не выявлено, то вероятность их распространения в другие узлы не превышает 2-3%. Таким образом, можно судить о состоянии всех других лимфоузлов, и избавить многих пациенток от травматичной операции и связанных с ней возможных осложнений.

Методика. Органо-сберегающие операции:

- Лампэктомия (широкое удаление опухоли) — хирург удаляет опухоль с окружающей здоровой тканью, при этом остается часть неповрежденной железы. Операция возможна только при 0 стадии рака и дополняется лучевой терапией.

- Секторальная резекция молочной железы

Операции, при которых удаляется молочная железа:

Простая мастэктомия (грудь удаляется полностью с частью лимфатических узлов, но оставляют грудную мышцу и достаточно кожи, чтобы закрыть рану).

Расширенная мастэктомия (удаляется полностью молочная железа с подмышечными и подключичными лимфатическими узлами). Опасности и осложнения: рецидив заболевания, расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia.

Эстетические и пластические операции. Показания: микромастия, аплазия молочной железы, состояние после подкожной мастэктомии. Доступы и разрезы: Субмаммарный, доступ через подмышечную область, периареолярный, эндоскопический. Техника: Субмаммарный доступ (шов проходит в естественной складке под грудью). Способ обеспечивается полным визуальным контролем над оперируемой областью. При этом виде разреза легко остановить любое кровотечение, отличить мышечные ткани от тканей молочной железы, чтобы избежать повреждения последней.

Доступ через подмышечную область. Шов практически не виден.

Периареолярный доступ - шов проходит по ареоле соска. Шрам вокруг соска практически незаметен.

Эндоскопический доступ. Его используют только для введения протезов, наполненных физраствором. Делается разрез в области пупка, через живот к груди прокладываются две дорожки, затем создается пространство для имплантантов. Через тонкие трубочки вводятся пустые капсулы, которые потом уже, по трубочкам, наполняются физраствором до нужного объема. Используют только для введения имплантантов с физраствором, наполняемых прямо в операционной. Опасности и осложнения: кровотечения, инфекции, гематома, серома, капсулярная контрактура, смещение имплантанта, разрыв имплантанта, сморщивание имплантанта, потеря чувствительности и онемение сосков.

Разрезы при абсцессе молочной желез и маститах.

Показания: мастит. Доступы и разрезы. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Радиальные разрезы не должны переходить на околососковый кружок из-за опасности повреждения выводных протоков. Ретромаммарный и глубоко расположенный интрамаммарный — полуовальным разрезом(по нижней переходной складке, при этом отслаивают железу от m.pectoralis major),что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей. Техника: Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удалении некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтративно-гнойном мастите иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Опасности и осложнения: повреждение млечных протоков.

Мастит новорожденных. Показания: Мастит новорожденных. Чаще встречается в первые недели жизни. Причина - инфицирование железы через выводные протоки либо через поврежденную кожу при недостаточном уходе за новорожденным или массивном инфицировании организма ребенка стафилококком. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в дольках молочной железы одного или нескольких гнойников. Различают стадию инфильтрации и стадию абсцедирования ткани железы. При абсцедировании — лечение хирургическое. Доступы и разрезы. Производят разрез в радиальном направлении на 2—3 см отступив от околососкового кружка над участком размягчения; иногда требуются 2—3 разреза. Накладывают повязки с водорастворимыми мазями. Осложнения. При расплавлении железы в последующем возможны ее деформация, асимметрия, облитерация протоков и как следствие этого нарушение лактации у взрослых женщин.

Пункция плевральной полости. Показания: уточнение диагноза, гемоторакс, экссудативные и гнойные плевриты. Доступы: 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Техника: больной сидит. При диагностической процедуре, прежде всего пунктируют реберно-диафрагмальный синус, т.к. там прежде всего накапливается выпот. Вкол иглы по верхнему краю нижележащего ребра между средней подмышечной и лопаточной линиями в 7 или 8 межреберье. При нахождении жидкости в свободной плевральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышечной линии. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном. При разлитом процессе пункцию проводят в положении больного сидя с согнутым туловищем. Опасности и осложнения: пневмоторакс (через пункционную иглу), повреждение сусудисто-нервного пучка, подкожная эмфизема, внутрибрюшное кровотечение (при повреждении печени или селезенки), воздушная эмболия, инфекция, коллапс.

Торакотомия. Показания: легочные поражения неясного происхождения, легочные изменения неясной этиологии, при неэффективности других методов диагностики, повреждение органов и сосудов грудной полости.

В зависимости от местоположения оперируемого органа и вида патологии различают: переднюю, заднюю, боковую. Доступы: передний, боковой, задний. Техника: При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Разрез проводят по середине межреберья. При проведении разреза межреберных мышц слишком близко к нижнему краю вышележащего ребра создается опасность повреждения нерва. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза — почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

Боковая. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне ключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Послойно рассекают: кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, грудную фасции, m.serratus anterior, mm. Intercostales ext. et int., внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку и париетальную плевру. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 2—3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.

При заднем доступе: применяется для проведения оперативного доступа на главном бронхе. Больного - на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III—IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI—VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребер. Осложнения: болевой синдром, нагноение послеоперационной раны, кровотечение.

Операции при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе. Показания: повреждение ребер и мягких тканей, открытый пневмоторакс. Доступы: по ходу раневого канала. Техника: Проникающие ранения груди сопровождаются нарушением целости париетальной плевры. Они являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. При ранениях груди применяют шейную вагосимпатическую блокаду с целью борьбы с плевропульмональным шоком. При открытом пневмотораксе в первый ряд швов необходимо захватить париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы.

Клапанный пневмоторакс. При нем наблюдаются наиболее тяжелые нарушения. Разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий, клинической картины заболевания. Наибольший простор для действий дает боковая торакотомия. После вскрытия полости плевры при продолжающемся кровотечении необходимо установить его источник. В случаях кровотечения из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим зашиванием раневого дефекта. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера внутригрудных повреждений. Рану легкого не рассекают, а экономно иссекают нежизнеспособные ткани. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого устраняют отдельными узловыми швами тонкими нитями на круглых атравматических иглах. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УКЛ-60 или УКЛ-40. Если аппаратов нет, применяют ручной шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. Все вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно сшивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой входного и выходного раневых отверстий груди. Опасности и осложнения: гемоторакс, пиоторакс.

Понятие о торакопластике, оперативном лечении острой и хронической эмпиемы плевры.

Торакопластика — это операция удаления всех или нескольких ребер на одной стороне грудной клетки с целью вызвать западение грудной стенки. Торакопластику производят с вскрытием и без вскрытия плевры (интраплевральная и экстраплевральная торакопластика). Показания: кавернозные формы туберкулеза легких, хронические эмпиемы плевры. Торакопластика производится под местной анестезией или под интратрахеальным наркозом.

Эмпиема – это скопление гноя в уже существующей полости. Острая эмпиема плевры - ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Доступы: экстра- и интраплевральный. Техника: При хронической неспецифической эмпиеме плевры применяют оперативные методы лечения. Многочисленные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры можно разделить на следующие группы: открытые методы дренирования; методы открыто-закрытого лечения эмпиемы; восстановительные и резекционно-восстановительные операции; корригирующие операции; оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиальных свищей; оперативные методы закрытия дефектов грудной стенки, возникшие в процессе лечения эмпиемы плевры. За рубежом в последние 15-20 лет широкое распространение получил метод открытого лечения эмпиемы – плевростомия (торакостомия), предложенный Т. Clagett, I. E. Leraci. Метод: у дна полости эмпиемы выполняют Н-образный разрез мягких тканей, резецируют 1-2 ребра на протяжении 10-15 см, вскрывают полость эмпиемы, санируют ее и формируют плевростому путем подшивания кожи к париетальной плевре. В последующем производят ежедневную смену тампонов. После очищения полости рану грудной стенки зашивают и полость санируют закрытым способом. Открыто-закрытое лечение эмпиемы плевры заключается в широкой торакотомии, ревизии плевральной полости, ликвидации дефекта в висцеральной плевре, обработке стенок эмпиемы, дренировании полости и зашивании раны грудной стенки. В послеоперационном периоде осуществляют закрытое дренирование с постоянной активной аспирацией до полной облитерации полости плевры. Открытый и открыто-закрытый методы лечения эмпиемы плевры в настоящее время имеют ограниченные показания.

Основным видом оперативного лечения являются восстановительные и резекционно-востановительные операции. К данной группе оперативных вмешательств относят декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. Цель декортикации - освободить легкие от "коры", т.е. от рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии полностью удаляется мешок эмпиемы, включая костальную, диафрагмальную и медиастинальную плевру. Плеврэктомия с резекцией легкого предусматривает экстирпацию мешка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкого, вовлеченных в деструктивный процесс.

К корригирующим операциям при эмпиеме плевры, препятствующим перерастяжению легочной ткани и уменьшающим остаточное плевральное пространство, относят пневмоперитонеум, протезирование полости плевры синтетическими или биологическими материалами, торакопластику и перемещение диафрагмы. Опасности и осложнения: ателектаз легкого, пневмонии.

Операции на легких.

Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы. Рассечение тканей производят по межреберьям. Щадя сосудисто – нервные пучки, которые располагаются снизу от ребра. При создании хирургического доступа необходимо проводить пневмолиз (экстра- или внутриплевральный).

Пульмонэктомия. Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступы: переднебоковой, заднебоковой. Техника: Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии. Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов. Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер. Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии. При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Верхняя лобэктомия справа. Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Средняя лобэктомия. Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы.

Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель.

Сегментэктомия. Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента. Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента. Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента. Опасности и осложнения: кровотечение, несостоятельность культи бронха, пневмоторакс, пневмоплеврит.

Операции на сердце и перикарде.

Доступы к сердцу и перикарду. При левостороннем ранении грудной клетки проводят в соответствующем межреберье широкую передне-боковую торакотомию (чрезплевральный) и через образовавшийся доступ вскрывают перикард. При ранении грудной клетки непосредственно рядом с грудиной наиболее рационально осуществить чрезгрудинный продольный доступ (внеплевральный) и через него вскрыть сердце.

Пункция перикарда. Показания: тампонада сердца; гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата; выпотной перикардит. Доступы: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяеся верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.

Техника по Ларрею: прокол производят в левом реберно-мечевидном углу. Под под углом 45⁰ прокалывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попадет за уровень мечевидного отростка (1,5-2 см). Шприц до тех пор, пока игла займет почти параллельное с грудиной положение. Продвигая вперед иглу в этом направлении, на глубине 3 -5 см достигают полости перикарда (игла попадает в передненижнюю пазуху полости перикарда). При наличии значительного количества жидкости хорошо чувствуется как бы проваливание иглы в полость. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем или коллодием. Опасности и осложнения: ранение сердца, ранение плевры и легких, желудочковые аритмии, кровотечение.

Перикардиотомия по В. М. Минцу. Показания: гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда. Доступы: внеплевральный. Техника: Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль нижнего края хряща 7 ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Рассекают надхрящницу, отслаивают ее распатором и резецируют выделенный участок реберного хряща. Разрезают задний листок надхрящницы и захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами vasa thoracica interna. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. В рану вводят шпатель или указательный палец левой руки, оттесняют диафрагму и обнаруживают во внутреннем углу раны покрытый жировой клетчаткой перикард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности анатомическим пинцетом. Освобожденный участок перикарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перикард скальпелем. После опорожнения полости перикарда ее промывают теплым физиологическим раствором, вводят раствор пенициллина или стрептомицина. В рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами. Опасности и осложнения: ранения плевры и легких, кровотечения.

Операции при ранениях сердца. Показания: ранения сердца. Доступы: 4 5 межреберья, поперечная и продольная стернотомия, чресплевральный. Техника: Наиболее часто при этом используют очень простой и надежный прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца. Кровотечение при этом продолжается, и требуется скорейшее ушивание раны, однако такой прием позволяет контролировать ситуацию и выиграть время. В некоторых случаях применяют прием лигатурной временной остановки кровотечения – параллельно по ходу раны накладывают краевые лигатуры с перекрещиванием нитей между собой для уменьшения просвета раны и снижения потери крови. Окончательную остановку кровотечения при ранениях сердца выполняют с помощью наложения швов с обязательным обходом коронарных сосудов для сохранения кровотока в миокарде. Рану сердца ушивают тонкими монолитными нитями, которые не рассасываются со временем или со сроком рассасывания не менее 30 дней. Раны сердца ушивают атравматическими иглами на всю глубину, не повреждая эндокард, не захватывая крупные подэпикардиальные сосуды, швы должны накладываться не реже, чем через 5 мм. При этом используют узловые или П-образные швы. Полость перикарда обязательно следует разгружать наложением апертуры по задней поверхности (длиной до 3-4см) после окончательной остановки кровотечения, ушивания раны сердца и тщательного промывания полости перикарда. Если оставить в полости перикарда сгустки или допустить их образование в послеоперационном периоде, в дальнейшем может образоваться слипчивый перикардит. На перикард накладывают редкие швы, что является профилактикой возможного вывихивания и ущемления сердца, только после этого проводят окончательную ревизию других органов грудной полости и устраняют другие повреждения. Дренируют. Опасности и осложнения: слипчивый перикардит, вывихивание и ущемление сердца.

Понятия об операциях при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Пороки сердца – врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок, стенок сердца или отходящих от него крупных сосудов, нарушающие передвижение крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения.

Врожденные пороки сердца проявляются, как правило, в детском возрасте. Врожденные пороки сердца классифицируют по группам в зависимости от характера аномалии структур сердца и нарушения движения крови по камерам сердца. Возможны изолированные аномалии какой-либо структуры, например аорты или легочного ствола, с сохранением нормального направления тока крови (стеноз устья аорты, коарктация аорты, стеноз легочной артерии); пороки сердца со сбросом крови слева направо, т. е. из левых отделов сердца в малый круг кровообращения (открытый артериальный, или Боталлов проток, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.); наиболее тяжелые комбинированные пороки синего типа со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция аорты и легочного ствола, единый желудочек, общий артериальный ствол и др.) или бледного типа (предсердно-желудочковая коммуникация, общее предсердие, полный аномальный дренаж легочных вен).

Приобретенные пороки формируются в разные возрастные периоды вследствие поражения сердца при ревматизме и некоторых других болезнях. Врожденные пороки сердца выявляются примерно у 1% новорожденных; у детей старших возрастных групп и взрослых они обнаруживаются значительно реже. Приобретенные пороки сердца чаще представлены сужением (стенозом) устья аорты (редко легочного ствола), предсердно-желудочковых отверстий либо неполным смыканием или прободением створок клапанов сердца, что приводит к недостаточности функции клапана и регургитации крови через клапанный дефект. В соответствии с локализацией и характером пороков сердца их обозначают как аортальные, митральные, трикуспидальные стеноз или недостаточность. Нередко стеноз отверстия и недостаточность соответствующего ему клапана сочетаются (сочетанный порок). Если выявляется поражение одновременно двух или более отверстий или клапанов, говорят о комбинированном пороке (например, комбинированный митрально-аортальный порок).

Операция при открытом артериальном протоке. Наиболее целесообразным способом является пересечение протока и ушивание его концов. Показания: незаращённый артериальный (Боталлов) проток.

Эндоваскулярное закрытие ОАП.

Доступы: через бедренную артерию. Техника: Процедура включает в себя несколько этапов. Первый этап предполагает пункцию и введение в просвет аорты через бедренную артерию специального катетера, определение места расположения открытого артериального протока и измерение его диаметра. С помощью другого проводника к этом месту подводится катетер со специальной заглушкой окклюдером или спиралью Гиантурко, которой закупоривают патологическое сообщение между аортой и легочной артерий. И следующим этапом делают контрольную ангиографию зоны эндоваскулярного закрытия ОАП для оценки эффективности_вмешательства. Осложнения: кровотечение, инфекционные местные осложнения и миграция (перемещение) спирали или заглушки из артериального протока.

Операция при коарктации аорты. Хирурги применяют следующие методы: обходное шунтирование, резекция сужения с протезированием дефекта, резекция дефекта с циркулярным сшиванием концов, истмопопластика аллотранстплантатом. Показания: недостаточность кровообращения. Доступы: через бедренную артерию.

Баллонная ангиопластика и стентирование коарктации аорты. Баллонная ангиопластика может быть способом выбора у детей старшего возраста и подростков. Техника: При проведении этой процедуры выполняется седация пациента и в просвет аорты доступом через бедренную артерию вводится маленькая, тонкая, гибкая трубочка (сосудистый катетер), которая затем перемещается под контролем рентгена к суженной части аорты. Как только катетер с баллоном располагается в проекции сужения, баллон раздувают, что приводит к расширению пораженной части. Иногда данную процедуру дополняют установкой в этом месте стента, небольшой металлической, перфорированной трубочки, которая после размещения в аорте оставляет ее просвет открытым длительное время. Осложнения: аневризма.

Операция при незаращении межпредсердной перегородки. При крупном дефекте в ходе операции применяется пластика дефекта. Показания: незаращение межпредсердной перегородки. Доступы: через бедренную вену.

Катетеризация сердца. Малоинвазивный метод лечения. Техника: Через бедренную вену под рентгеновским контролем вводится тонкий зонд, конец которого подводится к месту дефекта. Далее, через него устанавливается заплатка-сетка, которая закрывает дефект в перегородке. Через некоторое время эта сетка прорастает тканью, и дефект полностью закрывается. Осложнения: кровотечение, боль или инфекционные осложнения со стороны места введения катетера, повреждение кровеносного сосуда (достаточно редкое осложнение), аллергическая реакция на рентгеноконтрастное вещество, которое применяется во время катетеризации.

Операция при незаращении межжелудочковой перегородки.

Показания: незаращение межжелудочковой перегородки. Доступы: торакотомия через правый желудочек или эндоваскулярно.

Техника: В настоящее время для лечения крупных дефектов межжелудочковой перегородки используется два варианта хирургического лечения: открытая реконструктивная операция и эндоваскулярное лечение с использованием разных внутрисосудистых манипуляторов. Выбор того или иного метода лечения зависит от вида ДМЖП и возможных побочных влияний операции на сердце, но в любом случае он всегда индивидуален. Открытая операция наиболее распространенным вариант вмешательства и выполняется с остановкой сердца и проведением искусственного кровообращения, так называемым сердечно-лёгочным обходом или шунтом. Это достаточно травматичный вариант операции, который требует выполнения стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения. Вариант эндоваскулярного лечения ДМЖП, когда в просвет сосудов вводятся катетеры и различные эндоваскулярные устройства, благодаря использованию которых производят закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке. Этот способ лечения технически сложнее, чем открытая операция, но обладает неоспоримыми преимуществами малой травматичности. Использование специальных эндоваскулярных устройств, называемых окклюдерами, позволяет добиться неплохих результатов и в последнее время этот метод лечения активно конкурирует с реконструктивной операцией. Осложнения: кровотечения, мерцательная аритмия.

Операция при стенозе и недостаточности митрального клапана.

Протезирование митрального клапана. Показания: стеноз и недостаточность митрального клапана. Доступы: Используется срединная стернотомия с применением аппарата искусственного кровообращения. Техника: По возможности операция проводится на слегка гипотермическом сокращающемся сердце. После начала искусственного кровообращения продольным разрезом позади межпредсердной борозды вскрывают левое предсердие. Створки митрального клапана и сосочковые мышцы с хордами митрального клапана иссекают по ходу фиброзного кольца. Помимо этого, иссекают сухожильные нити и даже, как правило, срезают верхушки папиллярных мышц. Вдоль всей окружности фиброзного кольца митрального клапана накладывают П-образные швы с интервалом 1,5—2 мм, концы которых проводят через ткань манжеты шарового протеза митрального клапана. Затем протез устанавливают в позицию митрального клапана и швы завязывают. Концы нитей отрезают. После отсасывания воздуха из полостей сердца ушивают операционные раны сердца и постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения. Разрез левого предсердия зашивают непрерывным обвивным швом. Осложнения: тромбоэмболия. Кроме того применяется комиссуротомия.

Способы оперативного лечения ИБС.

В современной кардиохирургии для лечения ИБС применяют следующие операции: аортокоронарное шунтирование, баллонную дилатацию венечной артерии, наложение венечно-грудного анастомоза и стентирование венечной артерии. Метода для реваскуляризации миокарда делятся на непрямые и прямые. Среди прямых вмешательств распространены операции имплантации внутренней грудной артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии в области распространения пораженной венечной артерии.

Операция Вайнберга.Показания:ИБС.

Доступы: левосторонний переднебоковой в пятом межреберье; трансстернальный.

Техника: При имплантации левой внутренней грудной артерии доступ левосторонний переднебоковой в пятом межреберье, при использовании обеих артерий трансстернальный. Артерию выделяют почти на всем протяжении, с тем, чтобы без натяжения можно было имплантировать ее в толщу миокарда. Последовательно перевязывают мелкие кровоточащие ветви, оставляя их культи на участке артерии, которая затем будет погружена в миокард. Часть этих сосудов у периферического конца артерии можно не перевязывать, так как они будут погружены в толщу миокарда. После этого вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка, на его верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов и формируют туннель. Этим же инструментом захватывают лигатуру, наложенную на конец артерии и, подтягивая за нее, перемещают кровоточащий сосуд в миокард. Конец артерии закрепляют, затягивая кисет на верхушке желудочка. Осложнения: сердечные приступы, кровотечения, инфаркт, инсульт, закупорка левой коронарной артерии.

Аортокоронарное шунтирование.

Показанияния: ИБС. Доступы: продольная стернотомия. Техника: мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Края грудины разводят расширителем, обеспечивая достаточный доступ к органам переднего средостения. Как правило, наложение маммарно - коронарного анастомоза сочетают с прямой реваскуляризацией миокарда, например аутовенозным аорто-коронарным шунтированием, когда пораженную коронарную артерию ниже места сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантанта (сегменты большой подкожной вены бедра). Шунтированию могут подлежать правая венечная, передняя межжелудочковая и левая огибающая артерии. Одновременно можно шунтировать до четырех артерий. Осложнения: кровотечения, сердечные приступы.

Понятие об экстракорпоральном кровообращении.

Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также производят его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры и т.д.), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль, лакислотасол, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы и др.), гепарином, корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия, хлорид калия, трисамин) и иногда добавляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. После окончания искусственного кровообращения гепарин нейтрализуют введением протамина сульфата. Наиболее грозное осложнение-синдром гомологичной крови, обусловливающий развитие «шокового легкого» и почечно-печеночной недостаточности.

Понятие о пересадке сердца.

Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента на сердце донора. Показана при тяжелых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованы, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка). Доступ: торакотомия. Хирургическая техника. В настоящее время разработано множество вариантов пересадки сердца, однако широко распространены только две из них: биатриальная (двухпредсердная) техника, разработанная R. Lower и N. Shumway предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен. Считается, что при использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца. Противопоказания. Не проводится в случаях наличия у пациента опухолей, тяжелой формы сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, тяжелых форм заболеваний печени, чрезмерных повреждений периферических сосудов, тяжелых психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. Осложнения: отторжение нового сердца, пневмонии, кровотечения, образование кровяных сгустков, заболевание коронарных артерий.

Операции на пищеводе.

Удаление инородных тел. Показания: инородные тела в пищеводе. Доступы: перорально с помощью эзофагоскопа. Техника: Удалять инородные тела из пищевода можно с помощью жёстких и гибких эзофагоскопов. Просвет жёсткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера. Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от: характера, размера, формы и структуры инородного тела; его локализации и развившихся осложнений; состояния и возраста больного; наличия соответствующих инструментов; опыта эндоскописта. Большинство инородных тел из пищевода можно удалить во время фиброэзофагоскопии. Общие технические требования при удалении инородных тел: все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода; после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли. Осложнения: перфорация пищевода с развитием околопищеводных абсцессов и гнойного медиастинита.

Бужирование пищевода. Показания. При рубцовых сужениях пищевода. Методы бужирования пищевода: слепое через рот (при небольших сужениях и сравнительно прямом ходе канала стриктуры); под контролем эзофагоскопа (позволяет снизить число перфораций); бужирование за нить орто- и ретроградно (при гастростоме и тяжёлых стриктурах пищевода с извитым ходом); по проводнику; пневмодилатацией. Осложнения: перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода.

Доступы к грудному отделу пищевода.

При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n. recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

Чресплевральный доступ - для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру. Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении.

Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см.

Резекция пищевода. Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода. Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия. Техника: Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху — через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus. Осложнения: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность.

Эзофагопластика. Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода. Доступы: впереди грудины. Техника: Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом. Недостатком: операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз.

Альтернативный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных загрудинная эзофагопластика. Один из этапов шунтирующей операции — формирование загрудинного туннеля. После формирования толстокишечного трансплантата в положении больного на спине справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне перфорируют в поперечном направлении диафрагму. Диаметр центрального отверстия 1,5 см, боковых — 0,7 см, расстояние между разрезами — 2,5 см. Через разрезы вводят троакары, сначала — центральный троакар, к которому подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с боковой оптикой, а затем боковые троакары, через которые вводят эндоскопические инструменты с электокоагуляционными разъемами для формирования загрудинного туннеля. В загрудинную клетчатку через разъем центрального троакара вводят газ, объем которого зависит от типа телосложения пациента. Введение слишком большого объема может привести к ятрогенным осложнениям — напряженной эмфиземе средостения, экстраперикардиальной тампонаде сердца. На следующем этапе сформированный в ретростернальной клетчатке туннель соединяется с шейным доступом, произведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяют и формируют вход в туннель, достаточный для проведения через него на шею толстокишечного трансплантата завершают операцию по общепринятой методике. Дренируют сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану. Осложнения: недостаточность швов анастомоза, некроз трансплантата, ранение грудного лимфатического протока.

Хирургическое лечение атрезий и свищей грудных отделов пищевода у детей.

Показания: атрезии и свищи грудных отделов пищевода. Доступы: торакотомия.

Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом. Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец». Если при торакотомии после отсечения от трахеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет более 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколько вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дистального отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верхней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделяется. Накладывается гастростома для питания. Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится слепое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем накладывается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протяжении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь. Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофагостомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастростомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки. Первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно—трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

Операции при гнойном медиастините.

Большинство медиастенитов- вторичные заболевания. Тяжелое осложнение медиастенита- сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Показания: гнойный медиастинит.

Парастернальный доступ по Маделунгу. Техника и доступы: Разрез - параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи 3, 4, 5 ребер. Поднимают грудину и пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии.

Дорсальная медиастинотомия по Насилову. Техника и доступы: На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длинной около 15 см в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3-5 ребер на протяжении 5-7 см. Пальцем проникают в заднее средостенье между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Техника и доступы: Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы, собственной фасции шеи, нагрудинного межапоневротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Пальцем проникают в предтрахеальную клетчатку и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней поверхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии.

Боковая шейная медиастинотомия. Техника и доступы: Разрез кожи длинной 10-12 см проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus мышцы слева от ее середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи. А предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею- кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку. Обнажают пищевод и продвигаясь по нему, проникают в заднее средостенье и вскрывают гнойник. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии.

Топографическая анатомия живота

Переднебоковая стенка живота.

Топографическая анатомия.

Деление на области. Epigastrium: regio epigastrica, regio hypochondrica dextra et sinistra. Mesogastrium: regio umbilicalis, regio lumbalis dextra et sinistra. Hypogastrium regio suprapubica, regio inguinalis dextra et sinistra.

Проекция органов в regio epigastrica: желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В regio hypochondrica dextra проецируется: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В — regio hypochondrica sinistra проецируются: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки. В regio umbilicalis проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в regio lumbalis dextra — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В regio suprapubica проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в regio inguinalis dextra — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в regio inguinalis sinistra - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Слои областей и их характеристика.

Послойная топография в пределах прямой мышцы живота выше полуокружной линии: 1)derma 2)panniculus adiposus 3)fascia superficalis 4)fascia propria m. oblique abdominis externi 5)paries anterior vaginae m. recti abdominis 6)m. rectus abdominis 7)pariess posterior vaginae m. recti abdominis 8)fascia transversa 9)stratum adiposum praeperitonaele 10)peritoneum parietale. Ниже полуокружной линии: слои те же, но передняя стенка влагалища прямой мышцы живота составлена из трех сросшихся апоневрозов брюшных мышц; задняя стенка отсутствует. Кнаружи от прямой мышцы живота: 1) derma, 2) panniculus adiposus, 3)fascia superficialis, 4)fascia Thompsoni, 5)fascia propria obliqui abdominis externi, 6)m. obliquus abdominis externus, 7)stratum fasciale intermusculare, 8)m. obliquus abdominis internus, 9)stratum fasciale intermusculare, 10) transverses abdominis 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitonaele, 13)peritoneum parietale. В области пупка: 1)derma, 2)fascia umblicalis, 3)peritoneum parietale. Послойная топография паховой области: 1)derma, 2) paniculus adiposus, 3) fascia superficalis 4) fascia Thompsoni 5) fascia propria m. obliqui abdominalis externi 6)aponeurosus m.obliqul abdominis externi, 7)собственно сам паховый канал, 8) у мужчин-funiculus spermaticus, у женщин-lig. teres uteri, 9) lig.inguinale, 10)m.obliquus abdominis internus et m. abdominis transverses, 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitoneale, 13)peritoneum parietale,.

Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью. Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира. Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий — слоистое.

Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона. Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки.

Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и. Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж.

Особенности у детей: передняя стенка у детей в отличие от взрослых недостаточно сформирована и в своем развитии претерпевает значительные возрастные особенности. У детей грудного возраста, независимо от пола живот имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной вниз. Брюшная стенка несколко выпячена вперед и отвисает в связи с недостатосным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, в связи с возрастным усилением тонуса мышц, выпуклость передней брюшной стенки постепенно исчезает. Кожа брюшной стенки у детей тонкая. подкожножировая клетчатка хорошо развита, но распределена неравномерно. Поверхностная фасция брюшной стенки очень тонкая и выше пупка имеет один листок. Ниже уровня пупка состоит из двух листков. Собственная фасция живота тонкая, рыхлая. С возрастом постепенно уплотняется. Мышцы живота развиты слабо и трудно дифференциируются одна от другой. Белая линия живота у детей грудного возраста относительно широкая и малой толщины. Пупочное кольцо возникает врезульатате формирования белой линии живота путем расхождения в этом месте апоневротических волокон, образуя полуовальный или круглый дефект передней брюшной стенки. паховый каннал у детей относительно короткий, но широкий.

Сосудисто-нервные пучки.

Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus.

Артериальные и венозные анастомозы Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superilciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, w. epigastricae superior et inferior. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы».

Клетчаточные пространства влагалище прямой мышцы живота(передняя и задняя щели) щель между m. Obliquus internus et m. Transverses. Предпузырные пузырные клетчаточные пространства. Слой клетчатки между париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.

Брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят w. paraumbilicales. Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana непарная, — складка брюшины над заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку. Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis, — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку. Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis, — складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores. Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки. Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка. Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.

Паховый и пупочный каналы и их особенности у детей.

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Паховый канал имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю, инижнюю и два отверстия: подкожное паховое кольцо и брюшинное паховое кольцо. Передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя – поперечной фасцией, верхняя – нависающими свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, верхняя – образована желобом пупартовой связки. Подкожное паховое кольцо, annulus inguinalis subcutaneous, образовано двумя ножками расщепившегося апоневроза наружной косой мышцы: верхней: crus superius, и нижней, crus inferius.

Брюшинное паховое кольцо, annulus inguinalis abdominalis, располагается между: пупартовой связкой снаружи, межьямковой связкой изнутри –, lig. interfovtolare.

Грыжи переднебоковой стенки живота: грыжей переднебоковой стенки живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстия в этом же слое, образовавшиеся в резултатате операции или травмы.

По анатомическим признакам: пупочные, грыжи белой линии живота, паховые грыжи, спигелевой линии, бедренные грыжи.

По этиологии: врожденные, приобретенные.

По клиническим признакам: вправимые (грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно), невправимые(грыжевое содержимое сращено с содержимым грыжевого мешка, вправление невозможно ущемленные грыжи (грыжевое содержимое содержимое находится на уровне грыжевых ворот под постоянным сдавлением), скользящие грыжи (грыжевой мешок частично представлен стенкой полого органа, не покрытый висцеральной брюшиной) при наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернутся брюшную полость.

Топографо-анатомические предпосылки образования грыж белой линии живота Белая линия живота образована переплетением волокон апоневрозов брюшных мышц. Идущие с каждой стороны три апоневроза брюшных мышц(наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота), после сформирования влагалища прямой мышцы живота переплетаются между собой с образованием особой сухожильной пластинки, тянущейся от мечевидного отростка до лобка. Длина белой линии у взрослых колеблется от 30 до 40 см, ширина ее различна. Ниже пупка линия суживается и идет в виде узкого тяжа располагающегося между прямыми мышцами. При повышении внутрибрюшного давления весьма нередко переплетенные фиброзные волокна белой линии живота расходятся, что ведет к образованию грыж белой линии живота. Чаще всего они расходятся выше пупка, и здесь получили названия надчревных грыж. Типично появление в этой области так называемых пред брюшинных жирников..

Топографо-анатомические предпосылки образования пупочных грыж

Пупочное кольцо занимает среднюю часть мезогастрии и нередко является местом появления грыж. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие с острыми и ровными краями, окаймленные апоневротическими волокнами белой линии живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит внутриутробнй канатик, соединяющий плод с организмом материю слои, образующие пупок,Ю состоят изтонкой кожи, сращенные с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшинной фасции, в одних случаях закрывает пупочное кольцо целиком, в других – сосвсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция слабо развита. В соответствии с этм прочность слоев на месте пупочного колца бывает разной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия живота, сзади – пупочная фасция.

Топографо-анатомические предпосылки образования наружных и прямых паховых грыж. Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fossa inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Важной предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.

Врожденные, скользящие, ущемленные и послеоперационные грыжи. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика. При скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной, составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно.анатомической предпосылкой образования врожденных паховых грыж является необлетирированный вагинальный отросток брюшины, который является готовым мешком для паховой грыжи. Предпосылкой образования ущемленных паховых грыж является узкие грыжевые ворота. Предпосылкой образования послеоперайионных грыж является воспаление операционного шва; повышенная физическая нагрузка после операции; недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет; ожирение; сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.

Хирургическая анатомия пупочных, прямых и косых паховых и бедренных грыж. При паховой грыже грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика. При прямой - грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см.

Хирургическая анатомия врожденных пороков передней боковой стенки живота: свищи пупка, грыжи пупочного канатика. Свищи пупка относятся к врожденным аномалиям развития и являются результатом незаращения желточного протока или мочевого хода. Свищи бывают полными и неполными. Полный пупочный свищ часто осложняется выворотом его слизистой оболочки. При крике и натуживании может выпадать противоположная протоку стенка кишки, что приводит к непроходимости кишечника.

При грыжах пупочного канатика обнаруживают, что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Размеры грыжевого мешка варьируют от небольшого (2—5 см) до гигантского — 15—20 см. Грыжевыми воротами является расширенное пупочное кольцо, размеры дефекта которого колеблются от 1—2 см до значительного. В зависимости от размеров дефекта пупочного кольца грыжа может быть удлиненной с узкими воротами либо полушаровидной. Пуповина переходит в верхушку грыжевого мешка, в котором проходят три пупочных сосуда до вхождения в брюшную полость. Содержимым грыжевого мешка может быть кишечник, желудок, печень.

Оперативная хирургия пердней боковой стенки живота

Операция на грыжи.

Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней боковой стенке живота: Операционные разрезы делают по кожным складкам, чтобы не травмировать мышцы. Создают прямой доступ к оперируемому органу. Тут отсутствуют магистральные сосуды и нервы.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

Разъединение тканей: скальпели остроконечный и брюшистый, ножи, ножницы прямые и изогнутые по ребру и плоскости;

Остановка кровотечений: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, “москит”, зажим Микулича;

Фиксация тканей: анатомические и хирургические пинцеты, крючки Фарабефа, брюшные зеркала;

Соединение тканей: иглодержатели, колюще-режущие и атравматичные иглы.

Аппаратура: сшивающие аппараты, коагуляционные аппараты.

Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика, круглой связки матки. Новокаиновая блокада - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание.

Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50—70 мл 0,25 раствора новокаина.

Блокаду семенного канатика (по Лорину — Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного — на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокаду круглой связки матки у женщин применяют при почечной колике. 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.

Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.

Лапароцентез— хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Применяется при асците. Опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита.

Техника хирургического вмешательства: В области средней линии на 3 см ниже пупка, или в подвздошной области на 3—5 см медиальнее и чуть выше верхней ости подвздошной кости выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар[1] с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер, которым выпускают избыточную жидкость.

Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120–180 мм вод. ст., по-вышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.

Спленопортогепатография — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Данный метод помогает обнаружить нарушения, которые возникают в портальном кровообращении, а также выявить заболевания селезенки и печени. Применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, при нарушениях портального кровообращения

Хирургия грыж. Грыжей называется такой врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого такого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Этапы операций при грыжах переднебоковой стенки живота. 1)Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области; 2)Рассечение грыжевых ворот; 3)Выделение грыжевого мешка; 4)Вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5)Удаление грыжевого мешка (отпрепарирование мешка и отделение от окружающих тканей; отделение шейки от грыжевых ворот); 6)Закрытие грыжевого мешка путем перевязки или прошивания; 7)Резекция дистальной части грыжевого мешка (закрытая культя грыжевого мешка погружается в глубину за грыжевые ворота, в брюшную полость); 8)Пластическое закрытие грыжевых ворот.

Основные методы герниопластики.

1. фасциально-апоневротический

- при паховых грыжах: способ по Мартынову, по Ру-Оппелю-Краснобаеву, по Кимбаровскому

- при пупочных грыжах: способ Мейо

2. мышечно-апоневротический

- при паховых грыжах: способ Жирара, Спасокукоцкого, Бассини

мышечная

3. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов

4. комбинированная (использование аутотканей, чужеродных тканей)

Операции при паховых грыжах.

Различают косую (наружную) паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу.

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевоу мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика находятся кпереди и медиально от грыжевого мешка.

Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через медиальную паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика.

Этапы операции при паховой грыже.

1)Доступ к паховому каналу (разрез кожи длиной 6-8 см на 2 см выше и параллельно паховой связки); 2)Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области; 3)Рассечение грыжевых ворот; 4)Выделение и препаровка грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость; 7)Перевязка и отсечение мешка у его шейки; 8)Погружение культи грыжевого мешка в брюшную полость; 9)Пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением топографо-анатомических отношений и физиологических функций; 10)Послойное ушивание мягких тканей и кожи.

Способ Бассини. При данном способе операции идет восстановление направления прохождения пахового канала, его длины и расстояния между двумя паховыми кольцами и укрепление задней стенки пахового канала. Пластика: нижние края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала; сшивают медиальный и латеральный листы рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота стык в стык.

Способ Киршнера: нутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное латеральнее; происходит укрепление задней стенки пахового канала.

Способ Жирара.: отличие от Бассини: внутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим – укорочение пахового канала; происходит укрепление передней стенки пахового канал. Пластика: края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке впереди семенного канатика; край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке; край латерального листа апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют поверх медиального несколькими швами, образуя дубликатуру.

Способ Спасокукоцкого. Происходит укрепление передней стенки пахового канала. Пластика: край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота подшивают к паховой связке; латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к медиальному листу.

Способ Мартынова.: Происходит укрепление передней стенки пахового канала. Пластинка: край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке узловыми швами; делают дубликатуру – край нижнего лоскута кладут поверх наложенных швов на верхний лоскут и прикрепляют к апоневрозу узловыми швами.

Операции при бедренных грыжах.

- Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica) – выходит в грыжевую лакуну

- Бедренная грыжа лакунарной связки (hernia femoralis lig. Lacunaris) – грыжа выходит через лакунарную связку

- Бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гассельбаха) (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachii) – грыжа мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва

- Тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris totalis) – грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну

Бедренный способ операций – доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра.

Паховый способ операций – доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный доступ при операции бедренной грыжи.

Способ Бассини 1)Кожный разрез проводят параллельно паховой связке и ниже ее на 2 см и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов; 2)Тщательный гемостаз; 3)Обнажение паховой связки и участка апоневроза наружной косой мышцы живота; 4)Обнаружение и выделение грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Вправление содержимого мешка в брюшную полость; 7)Прошивка и перевязка шейки грыжевого мешка; 8)Отсечение мешка дистальнее места перевязки;

9)Тщательная очистка паховой, верхней лонной и лакунарной связки (убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала); 10)Ликвидация грыжевых ворот путём сшивания паховой и лонной связок; 11)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Паховый доступ при операции бедренной грыжи.

Операция Lotheissen-Reich 1)Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза; 2)Обнажение грыжевого мешка, отпрепаровывание его от окружающих тканей; 3)Апоневроз наружной косой мышцы живота отделяют кнаружи и кверху от наружного пахового кольца; 4)Семенной канатик вместе с его оболочками оттягивают в латеральном направлении; 5)Отпрепаровывание грыжевого мешка изнутри (со стороны брюшной полости); 6)Отведение грыжевого мешка через грыжевые ворота кверху в брюшную полость; 7)Вскрытие грыжевого мешка; 8)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 9)Прошивание шейки мешка; 10)Удаление дистальной части мешка; 11)Закрытие грыжевых ворот (со стороны пахового канала).

Операция Руджи-Парлавеччио 1)Разрез производят как при паховой грыже; 2)Для облегчения манипуляций на грыжевом мешке перпендикулярно к первому добавляют второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез); 3)Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. Cremaster; 4)Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху; 5)Грыжевое содержимое вправляют путём надавливания на грыжевое выпячивание; 6)Прошивают грыжевой мешок и отсекают его дистальную части; 7)Пластика грыжевых ворот (со стороны пахового канала); 8)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Операции при пупочных грыжах.

1.Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истончённой поперечной фасции в области пупочного кольца. Внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.

2.Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. Грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Способ Мейо 1)Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку; 2)У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5–6 см по окружности; 3)Осуществляют тщательный гемостаз; 4)Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость; 5)Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении; 6)Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края; 7)Затем накладывают П-образные швы (нижний лоскут ложится под верхний).

Способ Лексера 1..Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевую опухоль снизу; 2.Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок; 3.Выделение шейки грыжевого мешка; 4.Вскрытие грыжевого мешка; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка; 8.Закрытие грыжевых ворот.

Способ Сапежко. 1.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении; 2.Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см; 3.Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота; 4.Отпрепаровывают грыжевой мешок от окружающих тканей; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны; 8.Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов; 9.Влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии.

Операции при грыжах белой линии живота. По локализации грыжи белой линии разделяются на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Способ Сапежко 1.Производится срединный разрез длиной 5 см; 2.Тщательная отсепаровки апоневроза белой линии; 3.Обнаружение грыжевого выпячивания; 4.Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1–2 см; 5.Грыжевое выпячивание рассекают до основания; 6.Грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и отсекают; 7.Закрытие грыжевых ворот.

Лечение диастаза прямых мышц живота.

Способ Напалкова 1)После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край; 2)У медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища (длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции); 3)Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают; 4) При завязывании швов первый ряд швов погружают, так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

Способ Вознесенского 1)Вскрывается брюшная полость по средней линии на всю длину диастаза; 2) Сшиваются края брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов непрерывным кетгутом со стороны брюшины через всю толщу прямых мышц с наложением между ними дополнительных узловых швов.

Способ Мартынова 1)По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всём протяжении диастаза; 2)Медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц; 3)Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища.

Опасности и осложнения операций при грыжах брюшной стенки: 1)Повреждение: семенного канатика; грыжевого содержимого; нижних надчревных артерий; бедренных сосудов; запирательных сосудов.

2)Рецидивы грыж, 3)Перитонит

Особенности грыжесечений при врожденных грыжах

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля).

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают; 2)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4) Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку; 5)Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца (чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка); 6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке; 8)Накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала.

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота;

2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропрепаровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала.

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах

- При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.

- При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по среднее-внутренней поверхности.

- При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по переднее-наружной поверхности.

1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах

- Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

- Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.

- Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

- Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

- Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

- Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи

1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

- ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

- ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

- кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

- рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

Грыжесечение у детей.

Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные.

Врожденные грыжи

«Предшествующий грыжевой мешок» – необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала; По расположению грыжи косые; Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка

Приобретенные грыжи По расположению грыжевого мешка прямые; Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку. Осложнения: ущемление. Лечение: оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка; Укрепление задней брюшной стенки; Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала; Апоневротическую пластику пахового канала не проводят

Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву:

Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). Доступ – поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика – образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Грыжесечение по Duhamel:

Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см , прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала.

Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза.

Анатомические предпосылки образования - нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка – внутренности живота. Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы.

Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей – относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок – предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое – сосудисто-нервные пучки Осложнения: ущемление. Лечение: оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П – образные швы.

Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота.

Лапароскопическая герниопластика – малоинвазивная оперативная методика лечения паховых грыж, пупочных, грыж белой линии живота, посредствам закрытия грыжевых ворот доступом со стороны брюшной полости при помощи лапароскопического оборудования, без рассечения кожи и подкожной клетчатки.

Особенности. 1.Проводится под наркозом. 2.Лапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость через 1,5-2 сантиметровые разрезы под постоянным видеоконтролем. 3.Удаление грыжевого мешка. 4.Прикрепление сетки 10-12 танталовыми скрепками к внутренней поверхности брюшной стенки. 5.Сшивание брюшины над сетчатым протезом, изоляция его от органов брюшной полости (профилактика образования спаек)

Преимущества: 1)Возможность выполнения обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства (герниопластики); 2)Выполнение диагностической лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства;

3)Небольшой размер операционных ран (максимальная длина 12мм); 4)Малая травматичность и безнатяжная технология операции; 5)Уменьшение риска повреждения семенного канатика; 6)Снижение опасности развития ишемического орхита;

7)Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря; 8)Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов; 9)Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны – нагноений, гематом; 10)Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии; 11)Сокращение времени госпитализации дл 1 – 3 суток, срока нетрудоспособности до 7 – 10 суток.

Недостатки 1)Проведение операций под эндотрахеальным наркозом; 2)Выполнение операции через брюшную полость; 3)Продолжительность периода операции и наркоза; 4)Технические сложности; 5)Дорогостоящее оборудование; 6)Высокая частота рецидивов и большое число других осложнений.

Виды лапаротомий и их сравнительная оценка.

Верхняя срединная лапаротомия.

Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина). Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

Плюсы: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 – 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени); легко закрыть.

Минусы: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца.

Нижняя срединная лапаротомия. Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения. Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 – 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота.

Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. Плюсы и минусы те же.

Центральная срединная лапаротомия. Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина – под пупком, разрез обходит пупок слева.

Разрез применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу.

Плюсы: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

Тотальная срединная лапаротомия. Применяется только при крайней необходимости: множественные повреждения органов брюшной полости; операции на брюшной части аорты.

Брюшная полость вскрывается по всей длине от мечевидного отростка до лонного сочленения.

Плюсы: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости.

Минусы: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов; после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний.

Парамедиальная лапаротомия.Разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Техника: кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии в 2 см от нее. При надсечении ножницами прямая мышца мобилизуется из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Иннервация прямой мышцы живота не нарушается совсем. При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе и защищает нижележащие швы. Послеоперационный рубец крепок, грыжи возникают редко.

Разрезы с переменным направлением.

Плюсы: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу; в многослойном послеоперационном рубце грыжи пости не образуются.

Минусы: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости; в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу; закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен; разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ.

Нижний срединный разрез с переменным направлением – применяется в гинекологии.

Верхний боковой разрез с переменным направлением – применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии.

Срединно-боковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике.

Нижний боковой разрез с переменным направлением – применяют при остром и хроническом аппендиците.

Особенности лапаротомий у детей. Проводится для осуществления оперативного вмешательства, но может производиться с диагностической целью. При выборе места для лапаротомического разреза необходимо руководствоваться тем, чтобы обеспечить наиболее удобный и широкий доступ к месту оперативного вмешательства и минимальное травмирование брюшной стенки. Выбор по возможности наиболее простого метода операции. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, не применять пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Применяют специальные инструменты для детской хирургии. Дети чувствительны к кровопотере, поэтому стремятся к бескровному оперированию (тщательный гемостаз), применение электрокоагуляции и электроножа, своевременное возмещение кровопотери. Лапаротомические доступы производят шире чем у взрослых, так как у детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше чем у взрослых. Для защиты и быстрого заживления послеоперационных швов используют пасты.

Косметические операции на передней брюшной стенке живота.

Абдоминопластика – выполняется для исправления передней части стенки брюшной полости и проводится для избавления от избытков кожи и жировых отложений с нижней части живота; и для подтяжки мышц брюшной полости.

Коррекция рубцов – это операции по устранению шрамов.

Герниопластика (пластика собственными тканями, лапароскопическая герниопластика,ненатяжная герниопластика)– пластика грыж живота.

Показания: 1) Несостоятельность апоневроза; 2) Рецидивирующие грыжи; 3) Грубые деформирующие рубцы; 4) Врожденные аномалии (отсутствие брюшной стенки)

Осложнения: рецидивы грыж; нагноение швов; несостоятельность швов

Топография брюшной полости

Брюшина - часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально- с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), -к органам забрюшинного пространства.

Lig. hepatoduodenale - печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum.

Lig. suspensorium duodeni - подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки (связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.

Omentum majus (большой сальник) - дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху — желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева – селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа — поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.

В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слева-селезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справа-поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis.

У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.

Omentum minus (малый сальник) - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно - привратниковой и печеночно - двенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15—18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка — желудочно-поджелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.

Верхний этаж: печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж: нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).

Bursa omentalis(сальниковая сумка) - представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка — поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний - полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний – полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).

Bursa hepatica dextra(правая печеночная сумка) - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху — сухожильным центром диафрагмы; снизу — верхней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри—подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи — мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников

Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади — левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри — подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и снаружи — левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum

Bursa praegastrica(пpeджeлудочная сумка) - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди — нижняя поверхность левой доли печени, сзади — передняя стенка желудка, сверху – малый сальник и ворота печени.

В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева — корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху — поперечно-ободочной кишкой, colon transversum.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа — косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу—сигмовидной кишкой, colon sigmoideum.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении — правый и левый боковые каналы, canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот.

Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально- ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

Recessus duodenojejunalis — двенадцатиперстно-тощекишечный карман — заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior.

Recessus iliocaecalis superior — верхний подвздошно-слепокишечный карман — заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, plica iliocolica, снизу—горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens.

Recessus iliocaecalis inferior — нижний подвздошно-слепокишечный карман — представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху — подвздошной кишкой, сзади — брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди—подвздошно – слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой.

Клиническое значение: Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.

Органы

Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через - v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10 и 12—15 мм.

Желудок (ventriculus) в нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть(pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел

Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение

Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу — colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади - к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа — желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того,— правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника, получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventricull.

Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка:1)Lig. gastrocolicum — желудочно-ободочная связка 2)Lig. gastrolienale — желудочно-селезеночная связка 3)Lig. gastrophrenicum — желудочно-диафрагмальная связка 4)Lig. phrenicooesophageum — диафрагмально - пищеводная связка.5) Lig. hepatogastricum — печеночно-желудочная связка 6)Lig. hepatopyloricum — печеночно-привратниковая связка. Глубокие связки желудка 1)Lig. gastropancreaticum — желудочно-поджелудочная связка,2)Lig. pyloropancreaticum — привратниково-поджелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным.

Кровоснабжение:A.gastric sinisttra(отходит от truncus coeliacus), a.gastrica dextra(ветвь a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra(ветвь а.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra(ветвь от а. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis).

Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника.

Иннервация: от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.

Аномалии развития: полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, “грудной желудок”, врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилостеноз.

У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в слизи сагиттальной плоскости у ворот печени.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагается головку поджелудочный железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. l. Lig. Hepatoduodenale 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. duodenorenale.

Скелетотопия: Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто наблюдается позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне l-гo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3 го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне3-го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2-го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно - тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinum jejunum.

Синтопия: Pars horizontalis superior duodeni — к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху — желчный пузырь и lig. hepatoduodenal; снизу — головка поджелудочной железы и часть тела; спереди —антральная часть желудка; сзади — позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди — петли тонких кишок; сзади — задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи — правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно.

Кровоснабжение: Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. meserica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочно-двенадцатиперстную артерию, a gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior.

Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenal inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.

Иннервация: Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочно-двенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развитии: частично сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков.Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади - медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.

Тонкая кишка - intestinum tenue. К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.

Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхностей тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii.

Проекция: чревная и подчревная области передней стенки живота.

Синтопия: сзади – органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин матка. Латерально справа слепая кишка , червеобразный отросток, воходящая ободочная кишка; слева восходящая ободочные кишки.

Кровоснабжение: a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei.

Иннервация: plexus mesentericus superior.

Толстая кишка(intestinum crassum): слепой кишкой, intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: Конусовидная, мешкообразная, бухтообразно-симметричная, бухтообразно-асимметричная.

Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см.

Брюшинный покров слепой кишки может быть расположена интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит .с canalis lateralis dexter, слева —с петлями тонких кишок.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха).

Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка.

Colon ascendens — восходящая ободочная кишка — простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdomominis.

Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon tramversum.

По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа Colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева — с sinus mеsentericus dexter

Colon transversum — поперечно-ободочная кишка — расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка — mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.

Различают четыре вариации расположения поперечно-ободочной кишки

U-образное расположение, V-образное расположение, поперечное расположение, косое положение. Colon transversum справа налево пересекает следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra, касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочно-ободочной связке, lig. gastrocolicum, верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoldeurii, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum.

Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3-м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается.

Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз.

Проекция толстой кишки: слепая кишка, червеобразный отросток – правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка – правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки – правое подреберье; поперечна ободочная кишка – пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки – левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка – левая боковая область; сигмовидная кишка – левоподвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка – точка Ланца.

Кровоснабжение кишок: За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий.

A. mesenterica superior —верхняя брыжеечная артерия — отходит от аорты на уровне 1-го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстно-тощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие:

1. A. pancreaticoduodenalis inferior — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия — отводит на уровне верхнего края нижней горизонтальней части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.

2. Rami intestinales — кишечные ветви — направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica — подвздошно-ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis — ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus — подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus - ободочная ветвь питает слепую кишку.

3. A. colica dextra — правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией.

4. A. colica media — средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra. и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra.

Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior.

И a. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви:

1.A. colicasinistra — левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens.

2.A. sigmoidea — сигмовидная артерия направляется в числе 2-3 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку.

3. A. rectalis superior — верхняя прямокишечная артерий является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media.

Венозный отток — из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены.

V. portae — воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены.

V. mesenterica superior—верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales — вены тонких кишок;

Vv. colicae dextra et media —правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica — подвздошно-ободочная вена; vv. pancreaticae — поджелудочные вены;

Vv. pancreaticoduodenals — поджелудочно- двенадцатиперстные вены;

V. gastroepiploica dextra —правая желудочно-сальниковая вена; v. lienalis — селезеночная вена — является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica dextra.

V. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию.

Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, S-образных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra.

V. coronaria ventriculi — венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже - в верхнюю брыжеечную.

V. cystica — пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря,v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены.

Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis.

Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.

Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls — брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris — солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением.

В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus — диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus— печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior — верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior — нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis — надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis— почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus — внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior—верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior — нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus — подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза.

Аномалии развития: удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д.

Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей — в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.

Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.

Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.

Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя – к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя – верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь.

Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени.

Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.

Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени.

Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна.

Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей.

Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени.

Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.

N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени.

Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.

1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.

2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.

Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени.

Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого - 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии.

Желчный пузырь, cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.

Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка - к мезоперитонеальным органам брюшной полости.

Проекция: правое подреберье

Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra.

Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди – расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6—7 мес. и достигает края печени к 2 годам.

Топография желчевыводящих путей.

Из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepatici, dexter et sinister, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Последний в толще lig. hepatoduodeniale сливается с ductus cysticus с образованием желчного протока, ductus choledochus. Последний подразделяется на 4 части в зависимости от своего местоположения: первая часть проходит в толще lig. hepatoduodenal над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и поэтому называется pars supraduodenalis. Pars ligamentosa – вторая часть залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars troduodenalis; третья часть проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancieatica. Последняя, четвертая часть, прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и называется pars intramuralis .

Проток в косом направлении прободает двенадцатиперстную кишку и открывается на сосочке – papilla duodeni major. В части случаев при своем соединении с вирзунговым протоком образуется особое расширение – diverticulum duodenale, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком.

В области шейки желчного пузыря, а также в пределах ductus cysticus, образуется особая, спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis. Желчевыводящие пути имеют четыре сфинктера, находящиеся под влиянием вегетативной иннервации, которые своим сокращением или расслаблением регулируют подачу желчи в желчный пузырь или прямо в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мирицци (Mirizzi) — залегает под местом слияния правого и левого желчных протоков. Сфинктер Лютгенса — залегает ниже места слияния ductus hepaticus communis и ductus cysticus pancreaticus

Селезенка, lien, splen — весьма важный в патологии орган, несущий многогранные функции. Форма селезенки приближается к ладьевидной. Она имеет наружную выпуклую — диафрагмальную поверхность, faces diaphragmatica, и внутреннюю вогнутую — медиальную поверхность, faces medialis, а также два конца — верхний и нижний, extremitas superior et extremitas inferior, и два края — передний и задний. Внутренняя поверхность селезенки подразделяется на два поля: переднее называется желудочной поверхностью, faces gastrica, заднее – почечной поверхностью, faces renalis. Помимо этого, на медиальной поверхности у нижнего полюса почки имеется еще небольшое вдавление, зависящее от прилегания поперечно – ободочной кишки, fades collica. Селезенка относится к интраперитонеальным органам. Покрывающая селезенку брюшина в трех местах — области ворот, а также у двух ее концов — переходит на другие органы с образованием брюшинных связок селезенки.

Скелетотопия: селезенки определяется по отношению к ребрам. Она расположена своим длинником параллельно ребрам и залегает между IX и XI ребром.

Проекция селезенки на переднюю и заднюю стенку грудной и брюшной полостей важна при решении вопроса о попутных повреждениях тех или иных органов при ранении селезенки. Ближе всего к поверхности тела расположена селезенка сзади, проецируясь до лопаточной линии. Медиально она несколько не доходит до linea paravertebralls.. Колотое ранение средней трети дает вскрытие плевральной полости, но уже без повреждения легкого, так как ранящий предмет проникает в sinus phrenicocostalis. При ранении селезенки в области ее нижнего проекционного поля повреждается только диафрагма, но без вскрытия плевральной полости. Следует учитывать то, что при вдохе sinus phrenicocostalis частично заполняется нижним краем легкого. При ранении брюшной полости спереди на уровне левой реберной дуги по linea medioclavicularis обычно повреждается желудок, а за ним и прилегающая к нему селезенка. Следует помнить, что при вдохе нижний край легкого прикрывает позади диафрагмы верхние две трети селезенки.

Синтопия: Селезенка имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Faces diaphragmatica — самая обширная поверхность селезенки. Facies gastrica — желудочная поверхность селезенки вне зависимости от степени наполнения желудка всегда прилежит ко дну желудка. Facies renalis — почечная поверхность селезенки — прилежит к передней поверхности и наружному ребру левой почки. Facies colica — ободочная поверхность — прилежит к поперечно-ободочной кишке вблизи от flexura coli sinistra. Porta lienis — ворота селезенки в нижнем отделе прилежат к хвосту поджелудочной железы. Различают высокое, низкое и среднее расположение селезенки.

Кровоснабжение: a. et v. lienalis

Иннервация: левые узлы солнечного сплетения, левый надпочечные диафрагмальные сплетения.

Аномалии развития: дольчатая селезенка, двойная селезенка, добавочные небольшие селезенки, редко — слияние селезенки с печенью.

Селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру.

Поджелудочная железа подразделяется на три части: головку, caput pancreatis, тело – corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Поджелудочная железа располагается позади желудка, в поперечном направлении, пересекая позвоночник, и залегает внебрюшинно. Ее головка заключена в петли двенадцатиперстной кишки. Тело лежит на позвоночнике, а хвост ее слева достигает селезенки. Связочный аппарат поджелудочной железы представлен тремя связками: желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селелезеночной.

Синтопия: спереди: задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени, корень брыжейки поперечно ободочной кишки, петли тонкой кишки; сзади: v.porta,v. сava inferior, aorta; сверху селезеночные артерия и вена. Снизу: a. et v. mesenterica superioris. Слева: ворота селезенки. Справа двенадцатиперстная кишка.

Проекция: по горизонтальной линии соединяющей концы 7-х ребер справа и слева. Кровоснабжение: осуществляется за счет системы чревной артерии: а. соеliaca, а. mesenterica superior, a. gastroduodenalis, rami pancreatici a. lienalis. Иннервация: plexus solaris-солнечное сплетение; plexus hepaticus anterior-переднее печеночное сплетение; plexus hepatlcus posterior —заднее печеночное сплетение; plexus lienalis-селезеночное сплетение; plexus mesentericus superior-верхнее брыжеечное сплетение; plexus renalis sinister-левое почечное сплетение. Все указанные сплетения сопровождают соответствующие артериальные стволы.

Аномалии развития: трехгранная форма железы, плоская поджелудочная железа, углообразная поджелудочная железа, ланцетовидная поджелудочная железа, s-образная поджелудочная железа, кольцевидная поджелудочная железа, двухвостая поджелудочная железа.

Поджелудочная железа. У новорожденного имеет небольшие размеры (длина 5—6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка.

Оперативная хирургияна органах брюшной полости

Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости

Узлы симпатического ствола расположены в пределах второго, третьего и четвертого поясничных позвонков. На этом протяжении отходит около 60% всех нервно-сосудистых ветвей, вступающих в стенку аорты от поясничного отдела симпатического ствола. Поэтому при симпатэктомии поясничного отдела симпатического ствола следует удалять отрезок ствола на протяжении от середины второго до середины четвертого позвонка. При этом вмешательстве разобщаются около 60% нервных приводов, направляющихся в сосудистую стенку аорты, и в доминирующем большинстве случаев удаляются второй и третий узлы.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

1. Аппараты и инструменты для наркоза и других видов хирургической анестезии.

2. Аппараты для искусственного кровообращения, регионарной перфузии.

3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей.

4. Хирургический инструментарий для разъединения тканей — скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи, долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы.

5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.); инструменты для наложения металлических клипс на мозговые сосуды.

6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран — пинцеты, шпатели, лопатки, зонды, крючки, зеркала, ранорасширители и др.

7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации: простейшие — общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл.

8. Хирургический инструментарий для соединения тканей — иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля, приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты.

9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца.

Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота

Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают салфетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаротомный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. Расширяют раны и Т-образными разрезами.

Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать и произвести реинфузию. В его зоне скапливаются мелкие черные сгустки. Сосуды брыжейки после наложения зажимов перевязывают шелковыми нитями. Петли кишечника, сосуды которых перевязаны, отмечают шелковыми лигатурами, проведенными через брыжейку. Петли опускают в брюшную полость. Через 5—10 минут определяют их жизнеспособность. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют.

Мелкие некровоточащие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны накладывают матрацный щов толстым кетгутом, захватывая в шов не менее 1 см ткани печени с каждой стороны. Если рану печени нельзя ушить (прорезаются швы), к области дефекта подводят лоскут большого сальника на ножке, а швы завязывают поверх его. К ранам печени через контрапертуру подводят тампон и дренажную трубку с широким просветом.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается— гематома нарастает во время операции, отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают вверх, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащую артерию накладывают зажим. Артерию перевязывают шелковой лигатурой № 4. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения рану тампонируют. Если повреждены магистральные сосуды, удаляют нежизнеспособные ткани, накладывают сосудистый шов или восстанавливают проходимость сосудов другими методами (пластикой, обходным шунтированием и др.). Вены в крайнем случае можно перевязать двойными шелковыми лигатурами.

При явлениях гематурии обследуют почки. Небольшие разрывы почек ушивают, из-за более значительных почку приходится резецировать, а при обширных повреждениях выполнять нефрэктомию, если эта почка у пострадавшего не единственная. Паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. Предварительно проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Начинают с ревизии желудка.Чтобы обследовать заднюю стенку желудка и поджелудочную железу, рассекают желудочно-ободочную связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки, в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину двенадцатиперстную кишку тупым инструментом высвобождают из ложа. К двенадцатиперстной кишке можно проникнуть и после рассечения заднего листка брюшины по наружному краю печеночного угла ободочной кишки и отпрепарования последней.

Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Петли кишки последовательно извлекают, осматривают и вновь погружают в брюшную полость. Обнаруженные повреждения тонкой кишки не следует сразу же ушивать. Их помечают, обертывая салфетками или проводя нити-держалки через брыжейку. Большие субсерозные гематомы следует вскрыть, чтобы исключить сообщение полости гематомы с просветом кишки, особенно в брыжеечном крае кишки, где под гемотомой часто скрывается место перфорации.

Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального угла. Если предполагается повреждение забрюшинного отдела, рассекают брюшину по наружному краю кишки на расстоянии 15—20 см. К выявленным местам повреждений временно подводят тампоны. Затем осматривают прямую кишку и мочевой пузырь. Не рекомендуется сразу ушивать выявленные дефекты, так как возможно придется резецировать кишку.

Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения.

Точечные раны и десерозированные участки желчного пузыря ушивают,при значительных повреждениях желчный пузырь удаляют. Рану желудка после иссечения нежизнеспособных тканей ушивают двухрядным швом.

Повреждения двенадцатиперстной кишки также ушивают двухрядным швом и дренируют забрюшинное пространство. Небольшое ранение поджелудочной железы, если не повреждены ее основные протоки, ушивают лавсановыми швами на атравматической игле и сюда подводят силиконовый дренаж. При значительных повреждениях тела и хвоста железы выполняют ее левостороннюю резекцию. Небольшие субсерозные гематомы тонкой кишки рассекают и погружают серозно-мышечными шелковыми швами, наложенными в поперечном направлении. Десерозированные участки до 2 см также ушивают, а если это невозможно сделать, прикрывают их сальником. Раны экономно иссекают и ушивают двухрядным швом. Когда на кишке обнаружено несколько ран, кишка оторвана от брыжейки более чем на 5 см, возникает сомнение в ее жизнеспособности, кишку резецируют и накладывают анастомоз по типу «конец в конец», «бок в бок» или «конец в бок». Если ранен терминальный отдел подвздошной кишки не далее 5—8 см от илеоцекального угла, эту кишку анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу «конец в бок» или с поперечной ободочной кишкой по типу «конец в бок» или «бок в бок».

У пострадавших с явлениями разлитого перитонита лучше рассечь поврежденную кишку вместе с брыжейкой и оба конца вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают естественную проходимость кишки через 3—4 месяца после ликвидации перитонита.

Небольшие гематомы толстой кишки погружают узловыми серозно-мышечными швами. Также ушивают десерозированные участки до 2 см2 двухрядным швом. В остальных случаях следует резецировать измененную часть кишки и концы остающейся кишки вывести через контрапертуры на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают проходимость кишечника (накладывают анастомоз) не ранее чем через 2—3 месяца. Повреждения прямой кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения тампонируют, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку.

Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода: пересекают сигмовидную кишку и выводят ее оба конца наружу.

После вмешательства рану послойно ушивают. На брюшину накладывают кетгутовые швы, на апоневроз и кожу — шелковые. Перед зашиванием раны в брюшную полость вставляют тонкий ниппельный дренаж, наружный конец которого выводят через нижний угол раны. Дренаж удаляют спустя двое суток. Если нельзя ушить рану послойно, можно наложить швы типа швов Донати: нить протягивают через кожу, всю толщу подкожной клетчатки, апоневроз, через слой подкожной клетчатки и кожу второй стенки наружу и еще раз протягивают через кожу той и другой стороны раны, но уже у самого края разреза. Чем толще подкожнаяклетчатка, тем реже следует накладывать швы Донати.

Операции на тонком и толстом кишечнике.

Основные принципы наложения кишечных швов:

1. Строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкосновения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя;

2. Техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварителшьного канала;

3. Методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника;

4. Сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерий;

5. Принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формирования соустья);

6. Размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносися слизистой оболочке травма);

7. Сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва);

8. Напрвление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой в большей степениспособствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья);

9. Количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой).

Резекция тонкой и толстой кишок.

Показания: ранения, некроз кишки, опухоли. Разрезы и доступы: лапаротомия с коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа. Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосторонние гемиколектомии. Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника.

В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здоровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок».

Анастомоз типа « конец в конец» наиболее физиологичный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладывают 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Снимают кишечные жомы и ушивают «окно» в брыжейке, соединяя только брюшину. Проверяют проходимость анастомоза.

Анастомоз типа «бок в бок». После перевязки и пересечения брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жомам и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводящий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держалки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловым серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают просветы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструменты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

Анастомоз типа «конец в бок». После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку. Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным и вворачивающим кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на переднюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых шелковых швов. Ушивают «окно» в брыжейке кишки.

Резекция дивертикула Меккеля

Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппендикс. Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом. Если жом резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*.

Наложение анастомоза три четверти.

Иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет кишки не уменьшится. После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные швы.

Аппендэктомия

Показания: аппендицит. Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского. Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретроградный. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит.

Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и «потери» верхушки.

Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области.

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит.

Особенности аппендэктомии у детей. Несколько методов:

- погружной метод – проводят ампутацию аппендикса, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом

- лигатурный метод – ампутация отростка, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной

Каловый свищ (колостомия)

Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной.

Сигмоидеостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узло ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны.

Трансверзостомия. Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Брюшная полость вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается как и при цекостомии.

Наложение противоестественного заднего прохода

Способ Майдля. Косым разрезом в левой подвздошной области вскрывают брюшную полость. Края кожи сшивают с краями париетальной брюшины непрерывным кетгутовым швом (можно и узловыми шелковыми швами). В рану вытягивают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в брыжейке проводят марлевую салфетку или стеклянную палочку. Приводящий и отводящий сегменты кишки сшивают между собой узловыми шелковыми швами (образуют шпору), а их стенки подшивают к париетальной брюшине так, чтобы оба сегмента выступали над кожей. Марлевая салфетка или стеклянная палочка препятствует опусканию кишки в брюшную полость. Через 1—2 дня стенку выведенной петли рассекают поперек от одного до другого края. Салфетку или стеклянную палочку удаляют. В результате получается два отверстия, которые разделены шпорой. Кал из центрального сегмента кишечной петли не попадает в периферический.

Способ Р. А. Гирдаладзе. Чтобы шпора не опускалась в брюшную полость, через брыжейку сигмовидной кишки навстречу одна другой проводят полоски, выкроенные из апоневроза наружной косой мышцы живота. Проведя полоски под кишкой, пришивают их к апоневрозу наружной косой мышцы противоположной стороны. В остальном этот способ операции не отличается от способа Майдля.

Аганглионарный мегаколон.

Операция по Duhamel. Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1 см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того проксимальная культя толстой кишки. Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажима Kocher, которые раздавливают обе кишечные стенки.

Операция no Soave. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и скелетируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу. После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1 см. Нижний край отсеченного серо-мускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным. Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расширяется, затем в 1 см от границы с кожей слизистую кишки циркулярно отсекают и препаруют кверху, пока вся трубка слизистой не станет свободной. Эту трубку вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки протягивают через заднепроходное отверстие вплоть до места, маркированного нитками. Теперь или сразу выполняется резекция кишки и двухрядное подшивание ее культи к заднепроходному отверстию или же оставляется свисающим из заднего прохода 5 - 6 словый отрезок, который только через 10—12 дней отсекают электроножом. В заключение узловатыми швами со стороны брюшной полости циркулярно пришивают серозу низведенной кишки к верхнему краю серо-мускулярной трубки, а дно малого таза перитонизируют.

Операция по Rehbein. Операция похожа на преднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера. Анастомоз следует накладывать как можно глубже, в 1—2 см под изгибом брюшины в малом тазу, одно- или двухрядными, вворачивающими швами. Если между прямой кишкой и низведенным отрезком Толстой кишки большая разница в размерах просветов, то из противоположной брыжейке стороны толстой кишки иссекается треугольный участок длиной в 8—10 см.

Операции на желудке.

Ушивание прободной язвы. В случае подозрения на перфорацию желудка проводится верхняя срединная лапаротомия. В преобладающем большинстве случаев перфорационное отверстие располагается вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10 мм. Прободная язва иссекается, расширенное таким образом отверстие ушивается несколькими узловатыми швами по поперечной оси желудка, как при пластике привратника. Простое поперечное ушивание перфорационного отверстия применяется только в тех случаях, если произвести иссечение затруднено из-за различных технических причин. Закрытие отверстия будет надежным, если угол большого сальника поместить между нитями завязанных швов и снова перевязать эти нити над ним. При плотном участке стенки желудка можно не ушивать перфорационное отверстие, а по краю его подшить циркулярно к здоровой стенке желудка большой сальник несколькими серозными швами (Bugyi).

Гастротомия

Поперечным или продольным разрезом вскрывают брюшную полость. В рану подтягивают желудок. На стенку желудка в бессосудистой зоне накладывают две держалки, между которыми вскрывают просвет желудка. Рану желудка ушивают двухрядным швом. Послойно закрывают брюшную стенку.

Гастростомия

Способ Витцеля. Левым параректальным или срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновуютрубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными швами трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца трубки накладывают полукисетный шов. В центре полукисета рассекают стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва.

С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев левой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки наружу.

Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подшивают через брюшную полость. Закрывают операционную рану.

Способ Штамма - Кадера. Делают срединный разрез. В рану подтягивают стенку желудка, которая образует конус. Накладывают на этот конус поочередно 2—3 кисетных шва в 1,5 см один от другого. В центре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в его просвет вводят резиновую трубку, которую подшивают к стенке желудка кетгутовым швом. Первый, а затем второй и третий кисетные швы завязывают вокруг трубки так, чтобы стенка желудка инвагинировалась внутрь.

Трубку выводят наружу через дополнительный разрез и фиксируют к коже после гастропексии. Операционную рану послойно ушивают.

Способ Г. С. Топровера. Трансректальным левосторонним разрезом на 6—8 см вскрывают брюшную полость. В рану выводят стенку желудка, создавая из нее конус. На верхушку конуса накладывают 2 держалки, ниже их — 3 кисетных шва, один ниже другого на 2 см. Концы нитей берут на зажимы. Между держалками рассекают стенку желудка и в просвет вводят трубку, вокруг которой кисетные швы завязывают. Образованный цилиндр подшивают к краям разреза: на уровне третьего кисета — к брюшине, на уровне второго кисета — к мышце. Оставшуюся рану ушивают послойно. Слизистую оболочку желудка подшивают к коже. После операции трубку удаляют. Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи. У детей и подростков, которые имеют толстые брюшные стенки (>2 см) или абдоминальные операции в анамнезе, лучшим методом гастростомии считается лапароскопически ассистированная перкутанная эн­доскопическая гастростомия. Тридцатиградусный ла­пароскоп, введенный через пупочный порт, позволя­ет провести безопасную и аккуратную гастростомию с помощью перкутанной методики.

Резекция желудка

Показания: язвенная болезнь, опухоли. Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера. Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.

Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают дополнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой желудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод —нижний полюс селезенки (субтотальная резекция). После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом. Зажим снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю перитонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме. Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.

Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным. Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, операционное поле обкладывают салфетками.

Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к «окну» брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо.

Гастроэнтероанастомоз.

Показания: ожоги, опухоли пищевода и желудка, перитонит, кишечная непроходимость. Разрезы и доступы: верхняя и средняя срединная лапаротомия, транспарарект. разрезы. Способы: трубчатые и губовидные. Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи.

Передний гастроэнтероанастомоз. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Находят начальную петлю тощей кишки. На 40—50 см от связки Трейтца накладывают 2 лигатуры через брыжейку для обозначения приводящего и отводящего сегментов кишки. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отгораживают салфетками. Желудок и кишку сшивают задним серозно-мышечным швом. Просветы желудка и кишки вскрывают. Затем накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю и на переднюю губы анастомоза, а после смены инструментов и мытья рук — второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу. Чтобы предотвратить образование порочного круга, соединяют приводящий и отводящий сегменты тощей кишки (анастомоз Брауна).

Задний гастроэнтероанастомоз. Для этой операции используется короткая кишечная петля. После нее реже возникает порочный круг, чем после наложения переднего гастроэнтероанастомоза. Делают срединный разрез. В рану вытягивают большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отводят их кверху. Отыскивают и захватывают начальную петлю тощей кишки. В бессосудистом месте вертикально рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через образовавшееся «окно» выводят заднюю стенку желудка. Петлю тощей кишки в 10 см от связки Трейтца подтягивают к желудку так, чтобы приводящее колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее колено — у большой. Соединяют их, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Соустье фиксируют швами между стенкой желудка и отверстием брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенадцатиперстно-тонкокишечный изгиб. Для наложения анастомоза отыскивается первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии. На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в передне-заднем направлении накладывается отверстие длиной в 6—8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощей кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость. Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis inferior. Анастомоз называется изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3—4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягивает их, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки. Анастомоз обкладывают салфетками. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3—4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рассекается серо-мускулярный, слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды. Приводящая петля двумя-тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. В заключение вмешательства на 1— 2 см выше анастомоза несколькими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечноободочной кишки.

Селективная гастральная ваготомия. Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются.

Дренажная операция. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится

поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь.

Стволовая ваготомия. Производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3 см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4, аскорбиновая кислота 7,01, бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе. Подготовка к операции: следует уделять должное внимание парентеральному введению водно-солевых растворов и белка для пополнения их дефицита в организме. Перед операцией нужно промывать и опорожнять расширенный желудок через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный через- нос в желудок. Разрезают в переменном направлении в правом подреберье, при котором после операции швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюшной полости печень отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают привратник, имеющий белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь, переходит в нормальную желудочную мускулатуру, но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной кишки. Остро перерезается скальпелем только серозная оболочка и 1—2 мм-овый слой, затем же изогнутым маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая.

Лапароскопия

Лапароскопию применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки, для обнаружения опухолей и воспалительных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертензии, тромбоза мезентериальных сосудов.

Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.

Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. В сомнительных случаях лапароскопия крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции.

Лапароскопия противопоказана крайне тяжелым больным, при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного и спаечного процесса в брюшной полости.

Техника. Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем. Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлировать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки, печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извлекают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану ушивают. Катетер оставляют на 1—2 дня. Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого оперирования.

Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: мальабсорбтивные (еюноилеошунтирование), гастрорестриктивные (вертикальная бандажируемаягастропластика, бандажирование желудка, использование внутрижелудочных баллонов) и комбинированные (билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка). Пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся.

Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 нед после его установки. Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки). Шунтирование желудка по Fobi-Capella (1989-1991) заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы. Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Операция включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию. Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см. Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см. Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenalswitch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки.

Выполняется также трубчатая или рукавная резекция желудка (sleevegastrectomy), аналогично описанной выше методике, но без выключения 12-перстной кишки.

Операции на печени.

Швы на печени. Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратурой коррекции доступа.

Гемостатические швы. В основном используются различные методики 8-образных и П-образных швов.

Особенности наложения швов на паренхиматозные органы.

- Шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают через оба её края. В других случаях накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают.

- Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки.

- Швы не должны прорезать паренхиму (используют П-образные, матрацные швы или прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва).

- При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва.

- Для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань.

- Количество проколов ткани должно быть минимальным.

Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов.

Простой узловой шов. К обычным гемостатическим швам печени относят простой узловой шов, причём игла должна быть круглой с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени делают в 2– 3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны для предотвращения образования гематом.

Шов Кузнецова–Пенского. При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского. При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.

Гирляндный шов. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны быть расположены на нити на расстоянии 30 см друг от друга. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции, вдоль неё через равные промежутки в 2–3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды. Затем зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуды и внутрипеченочные жёлчные протоки. В настоящеё время заготавливают гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой. Опасности и и осложнения: прорезывание швов, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкременотов в желчные протоки.

Резекция печени. Резекция печени различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени.

Атипичные резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов ткань печени временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые поверхности сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке. Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом является шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные резекции печени. Типичные резекции печени выполняют с учётом строгого распределения сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органов. Виды типичных резекции печени: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя или левосторнняя парамедианная лобэктомия, сегментэктомия.

Основные моменты операции.

1.Выделение и перевязка глиссоновых элементов удаляемой части в воротах печени. Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предосторожности. Для этого вокруг всей печёночно-дуоденальной связки проводят толстую лигатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут исключены возможные вариации их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделены, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тщательной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока производят перевязку и пересечение удаляемой части.

- Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная артерия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена расположена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярнои капсулой.

- Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки.Сосудисто-секреторную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки доли или сегмента, последнюю следует выделить на расстоянии 1–1,5 см от её основания и перевязывать наиболее дистальную часть выделенного участка.

- Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени; она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типе ворот, когда долевые и сегментарные сосуды закрыты паренхимой печени. Используя изогнутый зажим паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают, затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов, после чего этот участок пересекают между швами. Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1–1,5 см выше места их отхождения.

2.Перевязка печёночных вен в кавальных воротах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому лучше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под нижнюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже печени и прошить разорванный сосуд.

3.Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть. . 4.Окончательное выделение и удаление резецируемой части и прикрытие раневой поверхности печени.

Операции на желчном пузыре.

Холецистотомия — вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты, и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо.

Техника. Осторожно выводят в операционную рану дно жёлчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пузырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захватывают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой. После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Лњэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в полном его опорожнении. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непрерывным захлёстывающим кетгутовым швом, ко-торый затем погружают в кисетный шов. Брюшную полость зашивают наглухо.

Холецистэктомия — наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99°/о случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря. Показания: желчнокаменная болезнь - холелитиаз. Показанной считается операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь), доброкачественные и злокачественные опухоли. Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: удаление жёлчного пузыря от шейки, удаление жёлчного пузыря от дна. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночно-дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены.

Удаление жёлчного пузыря от шейки. Техника. Под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишек опускаются книзу. В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля,Прибрама . Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного протоков. Для того, чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков, что имеёт важное значение, так как:

- перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока;

- оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести в последствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь, его перевязывают ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кал выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию. После чего приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа. После удаления жёлчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины,печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, безсерозного покрова. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.

Удаление жёлчного пузыря от дна. Техника. После лапаротомии одним из предложенных доступов и выделения жёлчных путей сначала производят вылущивание жёлчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от жёлчного пузыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После чего его отсекают и удаляют жёлчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки.

Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреждения внепеченочных желчных протоков - ножевые, огнестрельные и др. - встречаются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят случайные ранения внепеченочных желчных протоков во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в жел. -киш. тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохостомию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью декомпрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холангита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после чего рана обычно быстро заживает. Внутреннее отведение желчи (реконструктивные операции) осуществляют путем наложения соустья между одним из внепеченочных желчных протоков и жел. -киш. трактом. В зависимости от локализации анастомоза производят холедоходуоденостомию (между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой), холедохоеюностомию, гепатикодуоденостомию (между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой), гепатикоеюностомию и др. Эти операции применяют при протяженных стриктурах желчных протоков, сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, опухолями, а также при травмах внепеченочных желчных протоков. Опасности и осложнения: перевязка правой почечной артерии, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкрементов в желчные протоки.

Абсцесс печени (пиогенный) -- ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Абсцессы печени могут быть единичными и множественными. При абсцессах печени лечение в основном хирургическое – дренирование абсцесса ,т.е. производится вскрытие абсцесса и сообщение его с внешней средой. Возможна также пункция абсцесса.

Понятие о пересадке печени. Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни: хронический гепатит с циррозом, атрезия желчных протоков, алкоголизм, болезнь Вильсона, рак печени и т.д. Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора, если сердце такого донора еще бьется, но мозг уже не функционирует.)Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, в организм человека вводят несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней. Размещение трубок:

- одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких.

- через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника.

- трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции.

- в брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю.

В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят т олько некоторым пациентам, прошедшим транс-плантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни.

Операции на печени у детей . Оперативное лечение показано при наличии глубоких гемодинамических расстройств, явных признаков продолжающейся кровопотери, а также при сочетанных повреждениях, требующих лапаротомии. Цель вмешательства: остановка кровотечения. Способы: релапаротомии через 24-48 часов после первого вмешательства.

Операции на селезенке.

Спленэктомия.

а) Доступ спереди назад. Сначала после выделяются сосуды желудочно-селезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находящиеся сзади в поджелудочно-селезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селезенки и удаляют весь орган.

б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа.

Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, чем предыдущий.

в) При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды.

Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечно-ободочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верхний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на средине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальныхсосудов и удаление органа.

Обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющаяся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки.

Хирург оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями разъединяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. Лучше даже оставить на селезенке париетальную брюшину, т. е. производить препаровку экстраперитонеально. После обнажения выпуклой поверхности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользания ее в глубину.

Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов рекомендуется накладывать по две лигатуры, которые должны отстоять друг от друга по крайней мере на 0,5 см. Если препаровка проводится с должной осторожностью и Кровотечения не возникает, то продвигаясь снизу вверх и доходя до верхнего полюса селезенки, проводят всего 8—10 перевязок сосудов, тем самым завершая спленэктомию. Однако прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина. В результате селезенка сильно сокращается, выдавливая много крови, таким образом в послеоперационный период не возникает необходимости для переливания крови больному. После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при этом тщательный гемостаз по всей нижней поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды коагулируют, а более крупные — перевязывают или прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой стороне селезенки, опять проводят контроль центральных культей, при этом останавливают самые минимальные кровотечения. Небольшие точечные кровотечения в области рассеченных связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих П-образных серозных швов, сшивая при этом края раны и восстанавливая непрерывность задней париетальной брюшины.

После удаления селезенки и тщательного гемостаза проводится ревизия по краю большой кривизны желудка. После спленэктомии к ложу селезенки подводится толстая дренажная трубка, которая выводится непосредственно под левой реберной дугой по средней подмышечной линии через отдельное отверстие.

Наложение швов на рану селезенки.

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

Аутотрансплантация селезенки

Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4—5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной части селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4— 5 фрагментов размером 4 х 4 х 0,5 см помещают по периметру большого сальника, отступя от его края на 10—12 см, а затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.

Операции на селезенке у детей. Показания: явные признаки продолжающейся кровопотери, сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, селезенку следует сохранить, ушив ее разрывы.

Методы остановки кровотечения из раны селезенки: применение обычных швов, гемостатических щвов, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и частичная резекция селезенки.

Операции на поджелудочной железе. Техника операций на поджелудочной железе при остром панкреатите. Положение больного на спине. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки.

Чрезбрюшинный способ. Рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку поперечнойо бодочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы (дополнительная травма железы и генерализация процесса), в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50 ООО ЕД трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной брюшине.

Внебрюшинный способ .Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В е епросвет в центральном направлении вводят полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируетс явведением в катетер 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраскуоргана). Дистальный конец катетер авыводят через кожную рану. Через катетер вводят различные лекарственные вещества (трасилол ,контрикал и др.). Рану брюшной стенки ушиваю тпослойно до тампонов.

В подострой и хронической стадиях тяжелого некротизирующего панкреатита необходимость в операции может возникнуть по многим причинам, наиболее частыми из которых являются следующие:

а) Ретроперитонеальный абсцесс. Обычноэтотабсцесснаиболееблизкоподходит к коже в поясничной области на левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XII ребром.

б) Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего он располагается сзади и книзу и может быть легче всего вскрыть верхней поперечной лапаротомией, после рассечения желудочно-ободочной связки. Выражение секвестрированные участки поджелудочной железы также удаляются, устанавливается промывной дренаж.

Кисты поджелудочной железы

Истинная киста поджелудочной железы — очень редкое заболевание. Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе — псевдокиста. Обычно она образуется после острого панкреатита, реже — в результате повреждения поджелудочной железы (гематома) или по неизвестным причинам (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована воспалительной тканью, представляющей собой нечто иное, как утолщенную перитонеальную поверхность окружающих органов и образований. Полость этой хисты заполнена жидкостью и обрывками некротической ткани. В большинстве случаев псевдокиста поджелудочной железы располагается на теле или хвосте этого органа и может достигать такой величины, что содержит до 1—2л жидкости. В таких случаях она смещает и сдавливает окружающие органы.

Методы операций. После многочисленных поисков среди различных возможностей нашли распространение следующие методы:

а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz (1931). На передней стенке желудка параллельно его продольной оси, посредине между большой и малой кривизной производится разрез длиной около 10 см. Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и перевязываются, содержимое желудка отсасывается и удаляется с помощью тампона. Раздвигая крючками рану желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой поджелудочной железы. Толстой иглой через заднюю стенку желудка производится пункция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном направлении, то после отсасывания получают прозрачную или коричневатоокрашенную жидкость, содержащую тканевые частицы. Киста обычно прилегает к большому участку задней стенки желудка, с которой она тесно срастается. Если это действительно так, то там, где только что была выполнена пункция, можно совершенно безопасно разделить заднюю стенку желудка и переднюю стенку кисты при помощи электроножа,чтобы попасть в просвет кисты. Как только отверстие станет достаточно широким, чтобы в него прошел палец, ощупывают стенку кисты и определяют, в каком на-временно обеспечить отведение содержимого кисты, то капсула из соединительной ткани быстро сморщивается, а полость быстро заполняется в результате грануляции. Проведенное через две недели после операции рентгенологическое исследование желудка показывает нормальное его опорожнение, так что контрастное вещество в кисту не попадает. Это происходит благодаря тому, что после того как обеспечен свободный отток содержимого кисты в желудок, интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты, суживая ее до размеров щели. Чтобы избежать ретенции содержимого кисты, рекомендуется произвести цистогастростомию как можно больших размеров.

б) Предложенная Kefschner (1929) трансдуоденальная цистодуоденостомия – применяют, если по каким-либо причинам произвести трансвентрикулярную операцию невозможно.

в)цистовюностомчя, предложенная Hente (1927). При этом способе после обнажения передней стенки кисты возле нее помещают выключенную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают и двумя рядами швов между кистой и тощей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 - 5см, а также создают межкишечный анастомоз Braun между приводящей и отводящей петлями.

Образование подобного рода анастомозов применяется и по сей день, если диагноз может быть с точностью поставлен только во время операции, после того как уже обнажена передняя поверхность кисты и открыт ее просвет. Полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. Вблизи образованного посредством швов анастомоза всегда следует оставлять дренажную трубку. Брюшная полость может быть закрыта безд ренирования. В тех случаях, когда анастомоз был создан термокаутером и имеются спайки вследствие воспаления, тогда значительно меньше шансов возникновения перитонита. Операции с наложением анастомозов показаны и обоснованы только при очень крупных кистах. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые сопровождаются хроническим панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, производя резекцию соответствующих участков поджелудочной железы.

Понятие о панкреатодуоденальной резекции.

Панкреатодуоденальная резекция — единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего жёлчного протока и большого дуоденального сосочка. Панкреатодуоде-нальная резекция включает:

1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;

2) пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки;

3) удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки;

4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. Эта операция является травматичной и сложной.

Понятие о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке и В-клеток поджелудочной железы. Проводят пересадку сегмента поджелудочной железы на сосудистой ножке. Принцип этой

операции основан на том, что у донора выкраивают сегмент, имеющий сравнительно обособленное кровоснабжение. Сосуды его сшивают с сосудами (артериями и венами) больного. Проток железы имплантируют в полый орган или перевязывают и пломбируют.

Понятие об искусственной поджелудочной железе. Эта железа состоит из сплава никеля и титана. По форме она схожа с трубкой, а размером – меньше пальца. В ней проделаны отверстия, при помощи лазера. Снаружи ее покрывает полупроницаемая полимерная мембрана, а изнутри в трубку клетки поджелудочной железы свиньи. Это изобретение способствует свободному перемещению инсулина и глюкозы в организме больного, а также защитит клетки от атак молекул иммунной системы.

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства

Топографическая анатомия поясничной области.

Границы. Задняя стенка живота - поясница (lumbus) – ограничена: сверху – XII ребром; снизу – гребнем подвздошной кости (crista iliaca); медиально – задней срединной линией (linea mediana pоsterior); латерально – вертикальной линией проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).

Внешние очертания. По средней линии соответственно позвоночнику залегает борозда спины (sulcus dorsi), по бокам от которой распологаются валикообразные утолщения (mm. erectores trunci). При осмотре поясницы замечается отчетливо выраженный поясничный ромб (rhombus lumbalis), или ромб Михаэлиса, имеющий отчетливо очерченные границы: две нижние его стороны – подвздошные гребни (cristae iliacae); две верхние – промежуточная линия (sulcus intermedius) между апоневротической и мышечной частями m. latissimi dorsi.

Проекция органов на кожу поясничной области. «Задняя почечная точка», т.е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку определяется в углу между наружным крем разгибателя спины и XI ребром. 12-е ребро пересекает сзади левую почку на уровне середины, правую почку – между верхней и средней третью. Проекция почечных лоханок, как и начало мочеточников, соответствует проекции почечных ворот. Ниже (от ІІ-ІІІ поясничных позвонков) проецируются мочеточники, и ход их соответствует примерно вертикальной линии, идущей по наружным концам поперечных отростков поясничных позвонков. Надпочечники проецируются на концы поперечных отростков на уровне одиннадцатого межреберья и начало ХІІ ребра. Проекция узлов чревного сплетения определяется на участке между двумя горизонтальными линиями: одна проходит несколько выше нижнего края ХІІ грудного позвонка, вторая - по нижнему краю І поясничного позвонка. Брюшная аорта проецируется на поверхности тел ХІІ грудного и первых 4 поясничных позвонков, несколько влево от срединной линии. Нижняя полая вена проецируется на поверхности тел верхних 4 поясничных позвонков, несколько вправо от срединной линии.

Возрастные различия. Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди - и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся.

Околопозвоночной линией (linea paravertebralis) т.е. линией проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) поясницу делят на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis ) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

Послойная топография наружной (боковой) поясничной области.

1. Кожа (cutis).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus). Толщина подкожной клетчатки поясничной области распределяется равномерно.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4.Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis).лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную.

5. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

6. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) идет от остистых отростков 6 нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости.

7. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцы спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigonum lumbale), который является слабым местом, местом выхода грыж, гнойников из забрюшинного пространства.

8. Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) выстилает только наружную часть изучаемой области. Таким образом, по внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы - поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), куда может прорваться гной из забрюшинного пространства. Его границы: верхняя - задняя нижняя зубчатая мышца (m.serratus posterior inferior), нижняя -внутренняя косая мышца живата, (m. obliquus abdominis internus), изнутри - мышца выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), снаружи - XII ребро.

9. Апоневроз поперечной мышцы живота(aponeurosis m. transversi abdominis) является дном четырехугольника.

10. Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной части изучаемой области.

11. Квадратная фасция (fascia quadrata) - часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащей на квадратной мышце поясницы. Кнутри от нее находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Послойная топография внутренней (срединной) поясничной области.

1. Кожа(cutis).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosus m. latissimi dorsi).

5. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) идет от остистых отростков поясничных позвонков.

6. Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae) расположена между остистыми и поперечными отростками позвонков.

7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) идет от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции, переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок пояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонком утолщен и называется пояснично-реберной связкой (lig.lumbocostale).

8. Поперечные отростки поясничных позвонков и межпоперечные связки (lig.intertransversaria).

9. Большая поясничная мышца (m. psoas major) и квадратная мышца поясницы (m.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области. На передней поверхности m.psoas проходит генитофеморальный нерв (n.genitofemoralis).

10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: поясничная фасция (fascia psoatis) и квадратная фасция (fascia quadrata). Между квадратной фасцией и одноименной мышцей косо проходят подреберный (n.subcostalis), подвздошно-подчревный (n.iliohypogastricus) и подвздошно-паховый нервы (n.ilioinguinalis). Поясничная и квадратная фасция образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку(lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. После вскрытия этой фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Сосудисто-нервные образования.

Подреберный сосудисто-нервный пучек (a., v. et n. subcostalis) проходит в пределах поясничного четырехугольника через апоневроз поперечной мышцы.

Поясничные артерии (a. lumbalis), отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные вены (v. lumbalis) собирают кровь от вышеуказанных мышц, идут, сопровождая поясничные артерии.

Забрюшинное пространство.

Границы: Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominаlis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота — поперечной фасции (fascia transversalis), у квадратной мышцы поясницы — квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы — поясничной фасции (fascia psoatis).

Слои забрюшинного пространства

1. Внугрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).

2. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

3. Започечная фасция (fascia retrorenalis) – задний листок забрюшинной фасции, начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.

4. Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка), (capsula adiposa renis) – рыхрая жировая клетчатка, охватывает почку со всех сторон.

5. Почка (геn), покрыта плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).

6. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis(paranephron)].

7. Предпочечная фасция (fascia prerenalis) – передний листок почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia praeureterica). Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы.

8. Околоободочная клетчатка (paracolon) располагается позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

9. Позадиободочная фасция (фасция Тольда (fascia retrocolica)) образуется при внутриутробном развитии в результате сращения листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой.

10. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens).

11. Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).

Органы забрюшинного пространства.

Почка, ren (nephros) — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в верхнем отделе забрюшинного пространства. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний край, верхний и нижний полюсы. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне: Th11 — L2, а ворота – ниже XII ребра, правая почка располагается на уровне: Th12–L2, ворота – на уровне XII ребра. На вогнутом медиальном крае этого органа есть углубление — так называемые почечные ворота, из которых выходит почечная ножка. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: почечная вена, почечная артерия, лоханка. В основе выделения сегментов почки лежит ветвление почечной артерии. Почка состоит из 5 сегментов: 2 полюсных, 2 передних и задний. Почки покрыты брюшиной экстраперитонеально.

Синтопия почек. Сзади почка прилегает: к поясничной части диафрагмы; к квадратной мышце поясницы; к поперечной мышце живота; к большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. Спереди к правой почке прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к левой почке прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт: жировой капсулы почки, предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; сосудистой ножки; внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой.

Кровоснабжается почка почечной артерией (a. renalis), отходящей от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. Кровоотток осуществляется по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. Иннервация: Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus. Лимфа от почек оттекает в поясничные и аортальные лим­фатические узлы.

Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией.

Синтопия. Правый надпочечник: передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу правой почки; медиальный край – с нижней полой веной. Левый надпочечник: передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу и медиальному краю левой почки; медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus).

Кровоснабжение осуществляется надпочечниковыми артериями (aa. suprarenales superior, media et inferior). Кровооток по одноименным венам, впадающим в почечные вены. Лимфа оттекает в лимфатические парааортальные узлы. Иннервация: Plexus coeliacus et renalis, n. phrenicus.

Мочеточник (ureter) — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм. Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis)— от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу. На протяжении мочеточника имеется 3 сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь. Окруженные клетчаткой и пред- и позади-мочеточниковыми фасциями (fasciae praeureterica et retroureterici), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (m. psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза.

Синтопия. К правому мочеточнику прилегают: спереди – двенадцатиперстная кишка, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra), корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды (a. et v. ileocolica), яичковые (яичниковые) сосуды vasa testicularia (ovarica); латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v. colica sinistra), корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior), яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта.

Кровоснабжение по аa. renalis, testicularis (ovarica) — pars abdominalis: aa. rectalis media, vesicularis inferior — pars pelvina. Кровь оттекает по vv. testiculares (оvаriсае), iliaca interna. Иннервация: Pars abdominalis — plexus renalis; pars pelvina – plexus hypogastricus. Лимфоотток: От pars abdominalis — в nodi lymphatici aortales abdominales; oт pars pelvina — b nodi lymphatici iliaci.

Особенности размеров, формы и положения органов забрюшинного пространства у детей.

У новорожденных почки сравнительно крупные и имеют дольчатое строение. Левая почка обычно несколько больше правой. В среднем масса почки равна 12 г. Обе поверхности почек (передняя и задняя) выпуклые, неровные. На них видны борозды, отграничивающие почечные доли. Наружный их край выпуклый, внутренний — вогнутый. Центральная часть внутреннего края соответствует воротам почки. Большая часть лоханки расположена экстраренально. Продольные оси почек параллельны позвоночнику или даже имеют расходящееся направление. Верхний конец левой почки располагается на уровне XII грудного позвонка, нижний — на уровне IV поясничного позвонка, ХII ребро пересекает верхний конец почки. У правой почки верхний конец соответствует нижнему краю ХII грудного позвонка, нижний конец может достигать верхнего края V поясничного позвонка. Ворота левой почки расположены на уровне верхнего края II, а ворота правой почки — на уровне верхнего края III поясничного позвонка. Вследствие роста позвоночного столба, в частности его поясничного отдела, изменяется проекция почек. Если у детей 3 лет нижний конец правой почки проецируется на границе IV—V поясничных позвонков, то у детей до 7 лет — на середине IV поясничного позвонка, а у детей старше 10 лет — уже на уровне I-II поясничных позвонков. При этом следует помнить, что фиксирующий аппарат почек у новорожденного и детей первых 3 лет жизни выражен слабо. Поэтому у одного и того же ребенка уровень расположения почек не является постоянным и зависит от фазы дыхания, положения тела и других факторов. При этом величина смещения почек может достигать высоты позвонка и более. Изменяется положение почек и в отношении гребня подвздошной кости. Если у новорожденного нижние концы почек в 50% случаев расположены ниже этого уровня, то к трехлетнему возрасту они проецируются на 3-10 мм выше его. К 5-летнему возрасту сближаются верхние концы почек, а нижние‚ наоборот, дивергируют, при этом верхние концы смещаются кзади, а нижние — кпереди. Почки окружены тремя оболочками. Как уже отмечалось выше, наружная оболочка (fascia renalis) образована тонкими листками забрюшинной фасции. Жировая капсула (capsula adiposa) у новорожденных почти отсутствует. Фиброзная (capsula fibrosa) — тонкая, непосредственно прилежит к паренхиме почки, с которой она легко снимается. Лимфатическая система в почках у новорожденных детей развита лучше, а клапанный аппарат, наоборот, менее выражен, чем у взрослых.

У новорожденного мочеточники имеют длину 5-7 см. Их просвет несколько сужен по концам (до 1—1,5 мм) и расширен в среднем отделе (до 3 мм). Они имеют извилистый ход, особенно в области таза. На всем протяжении они лежат забрюшинно, с передней поверхности покрыты брюшиной, с которой они рыхло спаяны. Надпочечники у новорожденных относительно большие. Длина их в среднем равна 3,5 см, ширина —2,2 см, толщина —1,25 см, масса около 7 г, что составляет более половины массы надпочечников взрослого человека. Правый надпочечник имеет треугольную форму, левый до 7лет - четырехугольную, а затем — полулунную. У новорожденных артерии надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный ход.

Хирургическая анатомия врожденных пороков развития.

Под врожденным смещением почки (dystopia renis соngnitа) понимается расположение ее ниже обычного уровня. В этих случаях почечная артерия начинается от сосудов, раположенных на том же уровне. Различают следующие виды дистопий почек:

1. Dystopia renis iliaca (подвздошная дистопия почки): обычно при этом почка располагается в подвздошной яме; почечная артерия отходит либо от дистальной части аорты, либо от одной из подвздошных артерий.

2.Dystopia renis реlvinа (тазовая дистопия почки): почка залегает в малом тазу.

3.Dystopia renis abdominalis (брюшнополостная дистопия): почка залегает на уровне нижних поясничных позвонков и, подобно предыдущим формам, является прочно фиксированной сосудами данной области.

По отношению к срединной линии тела различают несколько вариаций тазовых дистопий:

а) dystopia renis rnonolateralis - если почка расположена на той стороне, где ей надлежит находиться;

б) dystopia renis rnediana - если она располагается по средней линии тела;

в) dystopia renis alterolateralls - если почка перемещена со своей стороны на противоположную.

4. Dystopia cruciata – перекрестная дистопия – расположение двух почек на одной стороне одна над другой; мочеточники перекрещены.

Подковообразная почка. Ren arcuatus inferior – подковообразная почка со слиянием нижних полюсов. Если метанефрогенная ткань той и другой стороны расположена близ самого позвоночника и нижние полюса этой ткани приходят в соприкосновение развивается подковообразная почка с нижним перешейком. Ren areuatus superior – подковообразная почка с верхним перешейком. Здесь сливается метанефрогенная ткань своими верхними полюсами.

Сужение (стриктура) мочеточника наблюдается у 0,5-0,7% детей. Чаще аномалия локализуется в пузырно-мочеточниковом сегмента, затем в лоханочно-мочеточниковом, но может наблюдаться в любом участке мочеточника. Сужение может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Выше сужения мочеточника и чашечно-лоханочная система расширяется за счет постоянного повышения давления и застоя мочи. Если препятствие локализуется в лоханочно-мочеточниковом сегменте, развивается гидронефроз. При расположении сужения в предстательной части, в средней трети мочеточника он значительно расширяется и удлиняется выше места препятствия. Мочеточник становится длинным, извилистым, с толщиной может равняться толстой кишке.

Удвоение почки сопровождается удвоением мочеточника. Чаще всего оба мочеточника открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причём устье мочеточника верхней лоханки впадает в мочевой пузырь ниже устья мочеточника нижней лоханки или одно из устьев может быть эктопировано. Иногда наблюдается объединение удвоенного мочеточника в тазовой части с одним устьем в мочевом пузыре — расщеплённый мочеточник.

Врождённый гидронефроз — расширение почечной лоханки и чашечек. Развивается из-за затруднения оттока мочи вследствие: стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента; сдавления мочеточника добавочной почечной артерией, подходящей к нижнему полюсу почки; перегиба или сдавления мочеточника спайками; наличия клапана, представляющего собой складку слизистой оболочки мочеточника.

Сосуды и нервы забрюшинного пространства.

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV-V поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии (aa. iliaca communis dextra et sinistra). Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты идет до крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca), где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (aa. iliaca externa et interna). К брюшной части аорты прилегают: сзади – тела Тh_Х1I—L_IV; спереди – пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа – нижняя полая вена; слева – левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола. От брюшной части аорты отходят следующие ветви.

Париетальные: нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отходит на уровне XII грудного позвонка; поясничные артерии (аа. lumbales) 4 парные артерии, отходят от боковых поверхностей аорты; срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana), отходит на уровне L_V.

Висцеральные: чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне Тh_Х1I, делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии (aa. lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra); средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка; верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L₁ ;почечная артерия (а. renalis), парная, отходит на уровне L₁— L_II, ; артерия яичка (яичника) [a. testicularis (a. ovarica)] парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне L_III— L_IV; нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, отходит на уровне L_III.

Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне L_IV-L_V при слиянии общих подвздошных вен (vv. ilacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы. К нижней полой вене прилегают: сзади – тела Тh_Х1I — L_IV; спереди – печень, брюшина, ограничивающая сзади сальниковое отверстие, головка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; слева – брюшная часть аорты; справа – правый надпочечник, внутренний край правой почки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатического ствола. В нижнюю полую вену впадают: поясничные вены (vv. lumbales) — 4 парные вены; правая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) dextra], левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену (v. renalis sinistra), почечные вены(vv. renales) на уровне I—II поясничных позвонков; правая надпочечниковая вена (v. suprarenalis), левая впадает в почечную вену; печёночные вены (vv. hepaticae); нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores).

Непарная (v. azygos) и полунерарная (v.hemiazygos) вены поднимаются по переднебоковой поверхностям позвоночника, являясь продолжением восходящих поясничных вен (vv. lumbales ascendens). Они переходят в соответствующие вены грудной полости.

Грудной проток позади правого края брюшной аорты поднимается вверх и через аортальное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli).

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) — верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов, сформировано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов Тh_Х1I — L_IV. Ветви сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра.

- Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) (Тh_Х1I —L_I) появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы, проходит по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, по внутренней поверхности поперечной мышцы, прободает её и ложится между внутренней косой и поперечной мышцами, обеспечивая чувствительную и двигательную фазы брюшного рефлекса. Имеет 2 ветви. Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной области. Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) – двигательная иннервация внутренней косой и поперечной мышц живота, чувствительная иннервация кожи и пристеночной брюшины подчревной области.

- подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви — передние мошоночные (губные) нервы [nn. scrotales (labiales) anteriores] — через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошно-паховый нерв обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.

- Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) (L_I—L_II) прободает большую поясничную мышцу, поясничную фасцию и спускается по её передней поверхности к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь (r. genitalis) проходит через паховый канал. Она обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь (r. femoralis) проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствительную часть кремастерного рефлекса у мужчин.

- Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) (L_II—L_III) выходит из-под латерального края m. psoas, пересекает подвздошную ямку, проходит под паховой связкой, обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.

- Бедренный нерв (n. femoralis) (L_II—L_IV) проходит между большой поясничной и подвздошной мышцами, появляется из-под края большой поясничной мышцы и выходит в бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). Он обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной поверхностей бедра.

- Запирательный нерв (n. obturatorius) (L_II—L_IV) появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, проходит позади наружных подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза и выходит на бедро через запирательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра.

Симпатический ствол (truncus sympaticus) парный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares). Поясничные узлы (ganglia lumbalia) находятся в углублении между большой поясничной мышцей (m. psoas major) и позвоночником. Соединительные ветви (rr. communicantes) обеспечивают сообщения между спинным мозгом и узлами симпатического ствола. Все узлы симпатического ствола отдаёт серую соединительную ветвь (r. communicant griseus) из безмиелиновых послеузловых симпатических нервные волокна, которые присоединяются к соответствующим спинномозговым нервам, чтобы регулировать периферийные автономные функции (тонус сосудов, движение волос, потоотделение).

Вегетативные нервные сплетения. По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus аbdominalis). Его производными являются вегетативные сплетения брюшной полости и забрюшинного пространства. Ветви этих сплетений обеспечивают болевую чувствительность, регулируют тонус сосудов и функции органов.

Чревное сплетение (plexus coeliacus) — по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы — чревные узлы (ganglia coeliaca). К чревным узлам подходят волокна в составе большого внутренностного нерва (n. splanchnicus major) и отчасти малого внутренностного нерва (n. splanchnicus minor), из грудного аортального сплетения, от блуждающих нервов (nn. vagi), волокна от правого диафрагмального нерва (n. phrenicus dexter). Ветви сплетения после разветвления чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное (plexus hepaticus), селезёночное (plexus lienalis), желудочные (plexus gastrici), панкреатическое (plexus pancreaticus), по сосудам достигающие соответствующих органов.

- Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superius) непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericus superius) расположен у начала верхней брыжеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят волокна от большого, малого и низшего внутренностных нервов (n. splanchnicus major, minor et imus), от блуждающих нервов (nn. vagi).

- Почечное сплетение (plexus renalis) парное, сопровождает почечные артерии, имеет аортопочечные узлы (ganglia aortorenalia), лежащие на боковой поверхности аорты у начала почечной артерии, и почечные узлы (ganglia renaliа), лежащие на почечной артерии. К сплетению подходят волокна малого и низшего внутренностных нервов (nn. splanchnici minor et imus), поясничных внутренностных нервов, блуждающих нервов (nn. vagi).

- Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus) в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних – из волокон тазовых внутренностных нервов и ветвей нижнего подчревного сплетения.

- Яичниковое (яичковое) сплетение [plexus ovaricus (testicularis)] формируется волокнами почечного сплетения, по ходу одноимённых сосудов доходит до яичника (яичка).

- Межбрыжеечное сплетение (plexus intermesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями.

- Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) располагается на одноимённой артерии и её ветвях, имеет нижний брыжеечный узел (ganglion mesentericus inferior), расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов. По ветвям нижней брыжеечной артерии они достигают нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и верхней части прямой кишок.

Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы.

Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов.

- Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri): латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales); предаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praeaortici); постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postaortici).

- Правые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri): латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales); предкавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praecavales); посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postcavales).

Правые и левые поясничные лимфатические узлы дают начало правому и левому поясничным стволам (truncus lumbalis dexter et sinister). При слиянии этих стволов формируется грудной проток (ductus thoracicus), в начальной части которого имеется расширение — млечная цистерна (cisterna chili).

Млечная цистерна имеет длину 1—6 см и диаметр 1—2 см и расположена чаше всего на уровне L₁— L_II. Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi lymphatici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi lymphatici mezenterici superiores) лимфатических узлов.

Оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства

Анатомо-физиологическое обоснование операций на поясничной области и забрюшинном пространстве: Поясничная область является задней стенкой брюшной полости, образована поясничным отделом позвоночника и прилежащими мышцами. В поясничной области существует два слабых места, через которые могут выходить поясничные грыжи, прорываться гнойники забрюшинной клетчатки. Поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petite) ограничен изнутри и сверху широчайшей мышцей спины, сверху и снаружи — наружной косой мышцей живота, снизу — подвздошной костью. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта (tetragonum lumbale) образован сверху двенадцатым ребром и задней нижней зубчатой мышцей, изнутри — m. erector spinae, снаружи и снизу волокнами обеих косых мышц. Дном пространства является fascia tlioracolumbalis, сверху оно прикрыто широчайшей мышцей спины.

В забрюшинном пространстве располагается брюшная часть аорты и почечные артерии. Операции на аорте: показания: аневризма ее брюшного отдела. Оперативный доступ к инфраренально расположенным аневризмам – полная срединная лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку Трейтца , тонкую и двенадцатиперстную кишки отводят вправо и вверх. Необходима иммобилизация левой почечной вены, распластанной на аневризматическом мешке. Выделяют аневризму. При супраренальнойна локализации аневризмы применяют торако- френолюмботомический доступ. Разрез ведут по X межреберью от среднеключичной до срединной линии. Послойно вскрывают забрюшинное пространство, производят торакотомию, за ней и ренотомию. Ключом к доступу к аорте и почечным артериям является медиальная ножка диафрагмы. После пересечения ее делается возможной мобилизация торакоабдомиального отдела аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий. При доступе справа необходимо мобилизовать нижнюю полу вену, закрывающей средний отдел правой почечной артерии. Операции на почечных артериях: резекция почечных артерий, эндартерэктомия с вшиванием заплаты, реимплантация почечной артерии в аорту, аорто-ренальное обходное шунтирование, сплено-ренальный анастомоз. Наиболее широкий доступ дает полная срединная лапаротомия. Для доступа к левой почке вскрывается задний листок брюшины, после чего препарируют левую почечную вену, на большом протяжении покрывающую левую почечную артерию. Для доступа к правой почечной артерии требуется мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые оттягиваются кверху. Для доступа к дистальным отделам почечной артерии делают дополнительный разрез брюшины в соответствующем латеральном канале, после чего толстая кишка мобилизуется и смещается к средней линии. К дистальным отделам почечных артерий можно подойти забрюшинно. Делается поперечный разрез передней брюшной стенки между углов X ребер справа и слева. Разделяют все слои, кроме предбрюшинной клетчатки. Брюшину отслаивают к средней линии, благодаря чему открывается доступ в забрюшинное пространство к почечным сосудам. Такой метод приемлем лишь в тех случаях, когда необходимо выполнить изолированное вмешательство на сосудах почек.

Хирургический инструментарий и аппаратура: кроме общехирургического инструментария, необходимы широкие зеркала, лобный осветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы. Обезболивание: наркоз, спинномозговая анестезия, местная анестезия.

Паранефральная новокаиновая блокада: Показания: облитерирующий эндартериит в начальных его стадиях, динамическая кишечная непроходимость, почечные и печеночные колики, шок в результате травм нижних конечностей, перитонит, панкреатит. Техника: в угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечное пространство прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Можно производить с обеих сторон. Осложнения: основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия и нижняя полая вена), а так же попадание иглы в паренхиму почки и введение новокаина под собственную капсулу.

Операции на почке: проводятся при пороках развития, гидронефрозе, кистах, камнях, опухолях, поликистозе и опущении почки.

Шов раны почки: Показания: явления профузной гематурии, усиление болей, сопровождающихся увеличением припухлости в поясничной области и развитии циркуляторной недостаточности после травмы поясничной области. Доступ: проводят лапаротомный (верхний поперечный) разрез. Техника: эвакуируют околопочечную гематому, перевязывают кровоточащие сосуды, удаляют фрагменты почки и кетгутом ушивают разрывы паренхимы. Если почка сильно размозжена и обнаружен отрыв ее сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию, предварительно убедившись в том, что у пострадавшего есть вторая почка. Через прокол в поясничной области в операционную рану выводят дренажную трубку. Брюшную полость послойно ушивают. Осложнения: некроз паренхимы, надрыв паренхимы.

Резекция почки: Показания: больные с кавернами, повреждениями почек, с изолированной кистой, абсцессом почки. Доступ: почку обнажают через разрез С. П. Федорова. Техника: после выделения почки мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброзную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым зажимом не более чем на 15 минут и за это время клиновидно или горизонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и прошивают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдельно. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с захлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную капсулу. Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань. Осложнения: кровотечение во время операции в связи с плохим гемостазом; временные мочевые свищи в результате негерметичного ушивания почечных лоханок; вторичное кровотечение вследствие недостаточности швов или некроза почечной ткани.

Нефрэктомия: Показания: пионефроз, злокачественные опухоли, туберкулез почки, запущенный гидронефроз, а также обширные повреждения почки. Доступ: косой поясничный разрез по Федорову или по Бергману. Техника: обнажают почку, выделяют ее нижний полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней и верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпрепаровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вывихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раздельно перевязывают артерию, .а затем вену. На ножку вблизи почки накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под зажимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно ушивают. Осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскальзывания лигатуры; ранение нижней полой вены во время выделения почки из окружающих тканей; вскрытие плеврального синуса, когда удаляемая почка находится высоко (поврежденный синус ушивают непрерывным кетгутовым швом).

Декапсуляция: Показания: сулемовое отравление, гломерулонефрит с анурией или резко выраженной олигурия. Доступ: поясничный разрез. Техника: производят обнажение почки из разреза. Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа и далее отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот. После этого почку укладывают на место и операционную рану зашивают. Осложнения: гематурия, боль в поясничной области, паранефральная гематома, присоединение вторичной инфекции, олиго- и анурия.

Нефропексия: Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями. Доступ: чаще используется люмботомический. Техника: Предложено много способов: I группа: методы фиксации почки швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки. Например, операция Федорова: фиксация почки кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру. Операция Келли-Додсона: аналогична операции Федорова, но фиксация не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области. II группа: методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции почки. Например, методы Альбаррана-Мариона, Фогеля, Нарата, объединенные общим принципом – фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. III группа: методы фиксации почек аллопластическими материалами (капрон, нейлон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру. Например, способы Кнайзе, Чухриенко, Мурванидзе. IV группа: фиксация почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием почечной фиброзной капсулы. Например, методы Ривоира, Пытеля-Лопаткина). Осложнения: околопочечный воспалительный процесс с образованием рубцов, которые лишают ее подвижности и нарушают уро- и гемодинамику; изменение продольной оси почки.

Пиелотомия: Показания: мочевые камни и инородные тела, расположенные в лоханке. Доступ: разрез по Бергману-Израэлю. Техника: почку выводят из раны и поворачивают задней поверхностью к хирургу. Рассекают жировую ткань от ворот к мочеточнику и раздвигают в стороны. На заднюю стенку лоханки, не проникая насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками-лопаточками и извлекают корнцангом камень из лоханки. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить просачивание мочи через шов. Осложнения: образование мочевых свищей при отсутствии проходимости мочеточника.

Понятие о способах лечения вазоренальной гипертензии: единственно возможный способ лечения - хирургический, целью которого является восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. В зависимости от характера поражения применяют: внутрисосудистые стенты, расширяющие просвет почечной артерии и предотвращающие ее сужение; баллонную дилатацию суженного отдела сосуда; реконструктивные операции на почечной артерии: резекция суженного участка сосуда с анастомозом конец в конец, протезирование почечной артерии, обходные сосудистые анастомозы.

Пересадка почки: Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.

Экстракорпоральные методы детоксикации организма:

Гемодиализ: принцип гемодиализа основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны - диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества - белки.

Гемосорбция: удаление из крови больного токсических продуктов с помощью угольных адсорбентов и ионообменных смол, разработанный Ю.М.Лопухиным и соавт.(1973). При этом методе в артериовенозный шунт между лучевой артерией и веной предплечья включается система, состоящая из роликового насоса, прогоняющего кровь через колонку с адсорбентами.

Плазмоферез: Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов: 1)механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов; 2)возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы. В настоящее время существует несколько методик проведения плазмафереза: ручной метод – суть его заключается в отстаивании крови во флаконах с гемоконсервантом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитарной массы больному. Метод прерывного плазмафереза – кровь больного собирается в пластиковые контейнеры с гемоконсервантом. Далее центрифугируется, полученная плазма удаляется, а клеточные субстанции возвращаются в сосудистое русло. Особым методом плазмафереза является фильтрационный, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры.

Операции на мочеточнике: проводят при камнях, рубцовых сужениях и травматических повреждениях.

Шов раны мочеточника: Показания: ранения мочеточника. Доступ: тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез Н. И. Пирогова или Израеля. Техника: после иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию и мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала. Осложнения: сужение просвета мочеточника.

Пластические операции при дефектах мочеточников:

1900 год – Урсо и де Фаби замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. В дальнейшем стали использовать отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря, сшиваемый в виде трубки (Боари) и в последнее время – пластические материалы (тефлон, плексиглас, дакрон). Но все эти методы, а так же опыты гомопластической пересадки лиофилизированных трансплантатов (З. Р. Бицадзе) не дают удовлетворительных результатов, так как на месте швов образуются свищи, возникает гидронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восходящей инфекции. В настоящее время экспериментально разработан метод (Островерхов, Малюгин) – перенесение самой почки в таз; оставшийся целым участок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь, а почечные сосуды соединяют сосудосшивающим аппаратом с ближайшими магистралями – наружными подвздошными сосудами.

Хирургическое лечение врожденных пороков почек и мочеточников: Дистопия почки, осложненная калькулезом или гидронефрозом, может потребовать хирургического удаления камней из почек (пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия. Хирургическое перемещение почки представляет значительные трудности в связи с рассыпным типом кровоснабжения и малым калибром сосудов.

Подковообразная почка. При отсутствии клинических проявлений лечения подковообразной почки не требуется. В случае развития болевой симптоматики, гидронефротической трансформации, камнеобразования, опухолей почки показана дифференцированная хирургическая тактика. При болях и нарушениях уродинамики, обусловленных давлением перешейка, производится его рассечение и разведение концов почки с фиксацией в новом положении. При поражениях одной из половин подковообразной почки и потере ее функций выполняется геминефрэктомия. При выявлении камней в подковообразной почке используют различные методы их удаления, включающие дистанционнуюлитотрипсию, перкутанную нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию.

Врожденное сужение мочеточника. В зависимости от состояния верхних мочевых путей и локализации сужения показано следующее хирургическое лечение: резекция мочеточника и его пластика, пересадка мочеточника в мочевой пузырь, частичное или полное замещение его сегментом тонкой кишки. При гибели паренхимы почек и хорошей функции контрлатеральной почки показана нефроуретерэктомия.

Удвоение мочеточника. Хирургическое вмешательство требуется при таких осложнениях аномалии, как образование камней, уретрогидронефроз почки, выраженные пузырно-мочеточниковые и междумочеточниковые рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного мочеточника, уретроцелле.

Операция выбора при эктопии отверстия дополнительного мочеточника, сегментарном гидро- и уретеронефросклерозе, пузрно-мочеточниковом рефлюксе и небольшом уретероцелле без обструкции и рефлюкса в близлежащие мочеточники является геминефруретерэктомия. При большом пузырном или эктопическом уретероцелле удаляют его оболочки, исполняя геминефруретерэктомию и коррекцию отверстий смежного и контрлатерального мочеточников. Если функции обоих сегментов почки сохранена, применимы органосохраняющие операции – анастомозирование мочеточников в верхнем цистоиде, антирефлюксные операции на двух мочеточниках одним блоком.

Гидронефроз. Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании анастомоза между мочеточником и лоханкой почки – пиелопластика.

Наиболее распространенная методика операции - пиелопластика по Хайнсу-Андерсену. Суженное место мочеточника обычно расположено непосредственно около почечной лоханки. После отсечения мочеточника, его ближайший к почке участок рассекается продольно, после чего края разреза мочеточника сшиваются с краями симметричного продольного разреза на лоханке. Обычно после операции оставляют стент, чтобы обеспечить равномерный просвет соустья и избежать его слипания и деформации. Второй конец стента может быть выведен в мочевой пузырь.

Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства: При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с чётко установленным диагнозом используют доступ по Фёдорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну—Израэлю. Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса. Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.

Топографическая анатомия таза

Таз, pelvis.

Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.

Внешние ориентиры:

-подвздошный гребень, crista iliaca; верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus

Индивидуальные, половые и возрастные различия: 1). Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу; 2). Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus; полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса; наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55; 3). Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.

Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза. Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.

Этажи полости малого таза. Полость малого таза делят на три этажа: верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Ход брюшины в мужском тазу. Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.

Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.

Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверхность m. levator ani. Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно-пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки ( капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция ).

Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Детские особенности. Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и

заднее дугласово пространство.

Внутренние подвздошные сосуды. Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, а. iliаса interna.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные:A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

- висцеральные:, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Детские особенности.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

Крестцовое сплетение. Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы.

От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие.

Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения — n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, — вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа — nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Органы мужского таза.

Топография мочевого пузыря.

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Синтопия мочевого пузыря.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря. Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря. Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Иннервация мочевого пузыря. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Детские особенности.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

Топография мочеточников.

Мочеточник – парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь.

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную.

Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря.

Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Топография предстательной железы.

Простата состоит из 30—50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова—Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Синтопия простаты.

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез.

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности. У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса). Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis. Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности. Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.

Топография мочевого пузыря у женщин.

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani. У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Топография матки и её придатков.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri. Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei .

Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior. Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Маточные трубы.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба — парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы. Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

Яичники. Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки. Яичник имеет два конца — трубный и маточный, две поверхности — медиальную и латеральную, два края — свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra — сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую. В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения. Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Детские особенности. У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины. Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Топография прямой кишки у женщин.

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин. В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей.

Пороки развития мочеполовой системы у детей.

Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка – пузырно-пупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырно-кишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода.

Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры.

Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры.

Пороки развития прямой кишки.

Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием.

При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза.

Топография промежности.

Границы, области. Об­ласть промежности (regio perinealis), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально — седалищными буграми, ла­терально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica). промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области. На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Слои областей и их характеристика. Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus. 1.Кожа(derma) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. 2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области (panniculus adiposus, fascia perinei superficialis)выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах. 3.corpus adiposum fossae ishiorectalis; 4.fascia diaphragmatic pelvis inferior; 5.m. levator ani; 6.fascia diaphragmatic pelvis superior; 7.cavum pelvis subperitoneale; 8.peritoneum parietale; 9.cavum pelvis peritoneale.

Сосудисто-нервные пучки, клетчатые пространства.

Представляет собой: промежностные нервы (nn. Perinealis), промежностные ветви заднего кожного нерва бедра(rr.perinealis n. Cutaneus femori posterior), кожные ветви нижних ягодичных(a.et v.glutea inferior), и прямокишечных(a.et v.rectalis inferior).

Клетчатые простанства: различают пристеночные и висцеральную клетчатку.

Срамная область у мужчин.

Мужской половой член (penis) располагается кпереди от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевидной связки, lig. fundiforme penis . В фиксации полового члена принимает участие подвешивающая связка полового члена, lig. suspensorium penis. Задний конец, корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной костей — сращением белочной оболочки с надкостницей.

В мужском половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis; поверхности — передневерхнюю, или спинку, dorsum penis, и заднюю (в висячем положении), fades urethralis.

В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora cavernosa penis, и губчатое тело, corpus spongiosum penis, которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу, bulbus penis.

Кожа, покрывающая тело полового члена, тонкая, подвижная. Подкожная основа полового члена, tela subcutanea penis , рыхлая, что обеспечивает легкое смещение кожи. В подкожной клетчатке в борозде между пещеристыми телами лежит v. dorsalis penis, направляющаяся к венозному сплетению мочевого пузыря. По бокам от вены лежат аа. dorsales penis и еще более латерально — nn. dorsales penis.

Fascia penis плотная, окружает все три кавернозных тела. На тыльной стороне полового члена под ней располагаются парные пещеристые тела, окруженные белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, и разделенные septum penis. Каждое из пещеристых тел начинается от ветвей лобковых и седалищных костей ножкой, cms penis, которая покрыта седалищ-но-пещеристой мышцей, m. ishiocavernosus. В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии — аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae и с помощью прободающих ветвей анастомозирующие с тыльной артерией. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus).

Снизу к пещеристым телам полового члена, располагаясь между ними, прилежит непарное губчатое тело. Задняя часть губчатого тела, bulbus penis, покрыта m. bulbospongiosus и фиксирована к membrana perinei (мочеполовой диафрагме). Crura и bulbus penis составляют корень полового члена, radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и губчатое тело, покрытые fascia penis, образуют corpus penis.

Кровоснабжение полового члена осуществляется за счет внутренней половой артерии, a. pudenda interna, которая отдает a. dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит.

Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря.

Иннервируют половой член nn. dorsales penis — ветви nn. pudendi, связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus.

Лимфоотток от полового члена осуществляется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).

Топография мужского мочеиспускательного канала. Мужской мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, ostium urethrae externum. Его длина составляет 20—22 см.

В уретре различают несколько частей. 1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intramuralis (pars preprostatica) мужского мочеиспускательного канала. 2. Простатическая часть мужского мочеиспускательного канала, pars prostatica. 3. Промежуточная часть мужского мочеиспускательного канала (перепончатая часть), pars intermedia (pars membranacea). 4. Губчатая часть мужского мочеиспускательного канала, pars spongiosa. Кровоснабжение мужского мочеиспускательного канала осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря. Иннервация мужского мочеиспускательного канала осуществляется из полового сплетения. Лимфоотток от мужского мочеиспускательного канала происходит в паховые лимфатические узлы.

Топография мошонки.

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior). Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам. Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus). Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Послойное строение мошонки: 1. Кожа (derma). 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), 3. Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis), 4. Фасция мышцы, поднимающей яичко (fasciacremasterica), — спустившаяся в мошонку соб­ственная фасция наружной косой мышцы жи­вота (fascia propria т. obliqui abdominis externi), 5. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), 6. Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), 7. Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalistestis), 8. Белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis).

Семенной канатик (funiculus spermaticus) тя­нется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования:

- Канатиковую (pars funicularis) и паховую (parsinguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens).

- Яичковую артерию (a. testicularis).

- Яичковую вену (v. testicularis).

- Лимфатические сосуды.

- Артерию семявыносящего протока (a. ductusdeferentis).

- Кремастерную артерию (a. cremasterica) и вену (v. cremasterica).

- Следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis),

Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпе­реди от него расположена яичковая артерия (a. testicularis), сзади — артерия семявынося­щего протока (a. deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен. Эти обра­зования покрывает внутренняя семенная фас­ция (fascia spermatica interna), мышца, подни­мающая яичко (т. cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), и на­ружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец.

Срамная область у женщин.

Топография наружных женских половых органов.

Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, — задней спайкой губ, comissura labiorum posterior.

Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя его крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идет под клитором, образуя его уздечку, frenulum clitoridis. Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища (vestibulum vaginae), ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки.

Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosa dextrum et sinistrum, их ножки, crura clitoridis, толщиной около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора.

Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковично-губчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение, переплетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом.

Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0—1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Ее выводной проток направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ.

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые

Синтопия влагалища. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae. Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды. Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной. В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями п. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.

Топография женской уретры.

Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг нее внутренний сфинктер. Это интрамуральная часть женской уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5—2,0 см кзади от него. Затем женская уретра направляется вниз и вперед и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне женский мочеиспускательный канал окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее женская уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum.

Длина женской уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью женская уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae.

Особенности формы и положения органов малого таза у детей.

Возрастные особенности прямой кишки: прямая кишка новорожденных тонкостенная, изгибы и складки не выражены, при ее заполнении меконием она занимает почти весь объем полости таза и прилегает к мочеточникам, предстательной железе и семенным пузырькам (или влагалищу). Опорожненная прямая кишка отодвигается от перечисленных органов.

Возрастные особенности мочевого пузыря: у новорожденных имеет веретенообразную форму, значительная его часть расположена выше симфиза. От верхушки пузыря к пупку тянется мочевой проток. Веретенообразную форму пузырь сохраняет до 1,5 лет, к 10 годам он приобретает яйцевидную форму и к 15 годам форму пузыря взрослого.

Возрастные особенности матки: у новорожденных имеет длину около 3 см, причем длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина уменьшается к 2 годам до 2,5 см). В дальнейшем происходит медленный рост за счет увеличения длины тела матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорожденных и маленьких детей имеет удлиненную форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у взрослых женщин.

Хирургическая анатомия врожденных пороков органов малого таза и промежности.

Экстрофия и дивертикулы мочевого пузыря.

Экстрофия мочевого пузыря - это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей. Выделяют 3 степени экстрофии в зависимости от величины дефекта передней брюшной стенки, расстояния, на которое расходятся лобковые кости и наличия сопутствующих дефектов развития. Диагноз устанавливается уже при рождении. Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое, и его метод зависит от степени. Так при 1 степени экстрофии хирургически закрывается дефект передней брюшной стенки и зашивается мочевой пузырь, а при 2 и 3 степени мочеточники пересаживают в кишечник, сам мочевой пузырь удаляют и зашивают дефект передней брюшной стенки.

Дивертикул мочевого пузыря – это врожденная или приобретенная аномалия мочевого пузыря, при которой происходит мешковидное выбухание одной из стенок мочевого пузыря. У детей это врожденный порок. Дивертикул может быть одиночным и, гораздо реже, множественным. Располагается чаще дивертикул на задней или боковой стенке мочевого пузыря. В дивертикуле обычно застаивается моча, что может способствовать развитию цистита. Ребенок может жаловаться на затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание в два приема (при этом сначала опорожняется сам мочевой пузырь, а потом дивертикул). Уролог может поставить диагноз дивертикула мочевого пузыря на основании проведенной цистоскопии и цистографии. Лечение данной аномалии мочевого пузыря хирургическое и суть его заключается в устранении дефекта стенки мочевого пузыря.

Атрезии прямой кишки и анального отверстия и свищи, соединяющие прямую кишку с соседними органами.

Атрезия заднего прохода и прямой кишки - отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия.

Классификация: Атрезии Клоакальная форма, пузырная, вагинальная

Со свищами: в мочевую систему у мальчиков (в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал), в половую систему у девочек (матку, влагалище, преддверие влагалища), на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член).

Без свищей: атрезия заднего прохода и прямой кишки, атрезия заднепроходного канала, прикрытое заднепроходное отверстие, атрезия прямой кишки при нормально развитом заднем "проходе.

Заднепроходная область. Седалищно-прямокишечная ямка. Промежностный отдел прямой кишки.

Центральным органом анальной области промежности является заднепроходный, или анальный, канал, canalis analis.. К прямой кишке относится только ее тазовая часть.

Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani). Здесь располагается анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis, и начинается заднепроходная переходная зона, zona transitionalis analis, в которой эпителий ректального типа сменяется плоскоклеточным эпителием. С наружной стороны заднепроходного канала этому месту соответствует анально-прямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца — медиальная часть m. levator ani. Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции.

Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой, pars profunda, поверхностной, pars superficialis, и подкожной, pars subcutanea Канал заканчивается задним проходом, anus.

Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3—4 см. В заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки — заднепроходные, или морганиевы, столбы, columnae anales, разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3—4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales , расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea. Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади — копчик и связывающий его со стенкой канала corpus anococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них — жировая клетчатка, corpus adi-posum fossae ischioanalis.

Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, с каждой стороны, которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера. Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, подслизистого и подфасциального венозных сплетений. От него кровь по vv. rectales inferiores оттекает в vv. pudendae internae. Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную — в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация заднепроходного канала, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от п. pudendus в canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в частности m. sphincter ani internus. Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales.

Топография седалищно-прямокишечной ямки.

Это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Седалищно-анальная ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и медиально, к m. sphincter ani externus. Между мышцей и латеральной стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза (m. levator ani), образуя arcus tendineus m. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, fascia obturatoria, и седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глубокой поперечной мышцы промежности, сзади — часть передней поверхности большой ягодичной мышцы.

Расщепление париетальной фасции (fascia obturatoria) образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олькока, в котором проходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v. pudendae internae и п. pudendus входят в канал у малого запира-тельного отверстия и выходят из него около седалищного бугра. Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к области заднепроходного отверстия.

Седалищно-анальная ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis. Глубина седалищно-анальной ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой (глубокий мешок промежности). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы, имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-аналь-ной ямки с глубоким подягодичным пространством.

Промежностный отдел прямой кишки.

Промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела примерно составляет 4 см, который заканчивается анусом.

В анальном канале имеется 8—10 постоянных продольных складок — столбиков (columnae anales) с углублениями между ними — анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками — заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний — циркулярный и наружный — продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5—6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая — переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы промежности.

Регионарными лимфатическими узлами для промежности являются поверхностные паховые лимфатические узлы, расположенные поверх широкой фасции бедра, и глубокие паховые лимфатические узлы, локализующиеся под ней. Выносящие сосуды, vasa efferentia, глубоких лимфатических желез паховой области направляются в полость таза вдоль a. iliaca externa, образуя вокруг нее густую сеть наружное подвздошное лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus iliacus externus, куда входит 4 - 10 наружных подвздошных лимфатических желез, lymphoglandulae iliacae externae. В лимфатические сосуды и железы этого сплетения частично изливается лимфа от стенок таза и нижнего отдела брюшной стенки. Лимфатические сосуды наружного подвздошного сплетения вливаются в нижние поясничные лимфатические железы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков наружных половых органов.

Незавершенное опущение яичка в мошонку(крипторихизм), встречается часто, особенно среди недоношенных детей. Бывает двухсторонним и односторонним. Есть два варианта: внутрибрюшинный и паховый. При осмотре одна или обе мошонки пустые, если крипторхизм паховый, то в области паха яичко можно прощупать. С возрастом, если им во время не провели лечение, такие дети жалуются на боль в паху, усиливающуюся при поднятии тяжестей, увеличении физической нагрузки. У детей иногда развивается евнухоподобный тип физического развития (оволосение по женскому типу, ожирение) за счет нарушения гормональной функции яичка. Паховый крипторхизм нужно уметь отличать от ложного влагалища.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика.

Гидроцепе - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи. сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.

Фимоз — невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку ографияпениса у 90 % мальчиков. Поэтому детям до 3-х лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом)

Эписпадия — порок развития уретры, характеризующийся дорсальной дистопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, незаращением его передней стенки и расщеплением кавернозных тел полового члена.

Согласно классификации различают эписпадию полового члена — более тяжелую степень недоразвития мочеиспускательного канала, при которой расщепление уретры распространяется на весь висячий отдел. Наружное его отверстие открывается на различном уровне тыльной поверхности полового члена, начиная от венца головки и кончая корнем.

Полную — самую тяжелую форму порока. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у корня полового члена. При этой форме имеется полное расщепление сфинктера мочевого пузыря и моча постоянно подтекает наружу. Пузырь находится в спавшемся состоянии. Больные не ощущают позывов к мочеиспусканию.

Гипоспадия. Для неё характерно изменение дистальных частей (более отдаленных от тела) мочеиспускательного канала (МИК). Клинически проявляется изменением места выхода МИК.

Классификация гипоспадии:

1.Гипоспадия полового члена:

— гипоспадия венца головки;

— окологоловчатая, околовенечная гипоспадия;

— гипоспадия ствола полового члена;

— члено-мошоночная форма гипоспадии.

2. Мошоночная гипоспадия.

3. Промежностная гипоспадия

4. «Гипоспадия без гипоспадии»

Атрезия влагалища – изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища. Клинически атрезия влагалища может проявляться гематокольпосом, гематометрой, гематосальпинксом, мукокольпосом, невозможностью половой жизни. Атрезия влагалища диагностируется в ходе гинекологического обследования, зондирования влагалища, УЗИ и МРТ малого таза. Лечение атрезии влагалища исключительно оперативное - опорожнение гематокольпоса и пластика полноценного влагалища. Осложнениями патологии могут стать развитие восходящей инфекции, перитонит, сепсис, повторное сращение стенок влагалища.

Оперативная хирургия малого таза

Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на органах малого таза и промежности.

Таз - пространство, ограниченное стенками малого таза, окруженного снаружи и снизу мягкими тканями, а внутри выполненное клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы, прямая кишка, сосуды и нервы. Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости,в котором расположены толстая и тонкая кишки. Малый таз сверху отграничен пограничной линией, замыкающейся сзади мысом крестца, с боков - дугообразной линией подвздошных костей, гребнями лобковых костей и спереди - верхним краем лобкого симфиза. Это кольцо отграничивает большой таз от малого. Снизу малый таз отграничен нижним краем симфиза, с боковветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми, крестцово-бугровой связкой, сзади крестцом и копчиком. Скелет таза состоит из двух тазовых костей, крестца, копчика и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной,лонной и седалищной костей. В месте их сращения находится вертлужная впадина.

Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза. Первую составляют две мышцы:грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относится мышца,поднимающая задний проход, и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода.

В тазу различают две фасции: париетальную и висцеральную. Первая является продолжением внутрибрюшной фасции. Последняя, покрывая изнутри мышцы, образующие стенки живота, в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу, затем, огибая пограничную линию, опускается в полость малого таза.

Полость малого таза делится на три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale). Содержимым этого этажа обычно бывают петли тонких кишок, иногда поперечная ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная. Средний этаж (cavum pelvis subperitoneale). Здесь получается пространство, выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами. Нижний этаж (cavum pelvis subcutaneum) - это треугольной формы пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза,сверху и изнутри - нижней поверхностью мышцы,поднимающей задний проход,и снизу-кожей. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы крестцового сплетения, кнутри-кровеносные сосуды. В связи с тем что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, восполительные процессы могут идти по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, восполительные заболевания пристеночного пространства в запущенныхслучаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка восполительный процесс может проникать через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и, наконец, по ходу запирательного нервав фасциальное ложе приводящих мышц бедра. В области нижнего этажа полости малого таза основной локализацией клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка. Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка. Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – hernia ischiadicae).

Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale). Висцеральный листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью соответствующих органов в подбрюшинном отделе таза образуются висцеральные клетчаточные пространства. У мужчин к ним относятся околопузырное, околопрямокишечное, а также клетчатка вокруг простаты и семенных пузырьков. В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточныхпространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть теченияи быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (параметрия) в боковые пристеночные пространства таза, которые имеют место, например, при перфорациистенки матки в связи с криминальным абортом.

Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенками тазового кольца и органами таза, имеются пристеночные подбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения.

К ним относятся: предпузырное, позадипрямокишечное и 2 боковых тазовых клетчаточных пространств (латеральное и медиальное), в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. et v.iliaca internae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крестцовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы.

Брюшная аорта на уровне IV-V поясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Это место ее деления называется бифуркацией аорты. Общие подвздошные артерии, на уровне крестцово-подвздошного сустава делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артериии.

Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены.

Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, расположенного на грушевидной мышце. Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного сплетения и через запирательный канал направляется в ложе приводящих мышц. Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами, отходящими от крестцового отдела симпатического ствола.

Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:

1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерией;

2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;

3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

Используются инструменты для:

1)разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, кусачки, распаторы;

2)остановки кровотечений: кровоостанавливающие зажимы(Бильрота, «Москит»), лигатурные иглы;

3)фиксации тканей: анатомические и хирургические пинцеты, ранорасширители, зонды.

4)соединения тканей: иглодержатели с иглами.

Блокада полового нерва.

Показания: родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности. Осложнения: гематома кавернозного тела, особенно при срединном доступе.

Промежностный способ. Доступы: точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищному бугру. Техника: Больной лежит на спине с согнутыми и разведенными коленями. В месте вкола создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки, введенным во влагалище или прямую кишку, пальпируют седалищный бугор. Затем через лимонную корочку вводят иглу длиной 10-12см, конец которой указательным пальцем направляют к седалищному бугру. Раствор бупивакаина5 мл 0,25% вводят в седалищно - прямокишечную ямку. Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости, перфорирут связку и вводят еще 5мл анестезирующего раствора.

Трансвагинальный способ.

Техника: Больная находится в положении Тренделенбурга. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище и нащупывают седалищную ость и крестцово-остистую связку. Иглу подводят между средним и указательным пальцами непосредственно к крестцово-остистой связке рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку. Иглу вводят на глубину 10мм от слизистой оболочки влагалища. Анестезию проводят с двух сторон.

Блокада семенного канатика и круглой связки матки.

Показания: почечная колика при локализации камня в нижней, реже в средней трети мочеточника, острый, реже хронический эпидидимит, эпидидимоорхит. Осложнения: нет. Техника: После обработки операционного поля пальпаторно определяют семенной канатик у наружного отверстия пахового канала и, зажав его между большим и указательным пальцами левой руки, вводят в толщу семенного канатика 40-60мл 0,25% раствора новокаина. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки в месте ее входа в наружное отверстие пахового канала.

Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.

Показания: почечная колика, вызванная нахождением камня в средней или нижней трети мочеточника, необходимость дифференцирования атипично протекающей почечной колики. Так же при переломах костей таза. Осложнения: нет. Доступы: на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Техника: Положение больного на спине. В точкудоступа иглу длиной 15—16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12—14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости. При односторонней блокаде вводят 400—450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны.

Пункция прямокишечно-маточного углубления.

Показания: внематочная беременность. Доступы: трансвагинальный. Осложнения: кровотечения. Техника: введение иглы через свод влагалища в дугласов карман для взятия на анализ образца крови, гноя или иной жидкости. Игла вводится через стенку влагалища сразу позади шейки матки в тазовую полость, обычно для обнаружения источника кровотечения при подозрении на внематочную беременность. Пункция прямокишечно-маточного углубления часто выполняется в отделении неотложной помощи без использования анестезии.

Пункция прямокишечно-пузырного углубления. Показания: острые воспалительные процессы. Доступы: через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки или через область промежности путем создания контрапертуры. Осложнения: распространение гнойных затеков. Техника: вуглубление париетальной брюшины у мужчин, расположенное между мочевым пузырем и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-пузырными складками, вводится игла при подозрении на острые гнойные процессы. Пункция прямокишечно - пузырного углубления часто выполняется также в отделении неотложной помощи без использования анестезии.

Операции на мочевом пузыре.

Пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Доступы: пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, через предпузырное клетчаточное пространство Рейтция, предварительно сдвинув кожу. Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника. Техника: иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают иодной настойкой.

Цистотомия.

Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря и для доступа к предстательной железе и др. Доступы: чаще всего используют вертикальный разрез Кейа длиной 10-12см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Осложнения: флегмоны мочевого пузыря. Техника: Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают и наполняют физиологическим раствором. На наружный конец катетера накладывают зажим. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупо. Под ними расположена поперечная фасция, которую рассекают до уровня симфиза. Стенку пузыря легко определить по мышечным волокнам и поверхностным венам. Два кетгутовых шва накладывают с каждой стороны от средней линии стенки пузыря в качестве "держалки". Лезвием скальпеля производят продольный разрез передней стенки мочевого пузыря. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. Стенка мочевого пузыря может быть ушита отдельными кетгутовыми швами от одного конца разреза до другого. Непрерывный шов более гемостатичен и непроницаем для жидкости. В верхний край раны укладывают дренажную трубку. Прямые мышцы сближаются. Кожа ушивается вокруг дренажа и тампонов.

Цистостомия.

Показания: травматические разрывы мочеиспускательногоканала, повреждение передней стенки мочевого пузыря, цистостомия, как предварительный этап удаления предстательной железы. Доступы: обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Осложнения: повреждение кровеносных сосудов, которые могут проходить в стенке живота, флегмоны мочевого пузыря. Техника: Во вскрытый мочевой пузырь вводятспециальный катетер или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такойтрубки ближе к ее концу вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при подтягивании за нее не могла выскочить из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно. По прошествию времени дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрезстенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуетсягубовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается. Разрыв передней или передне-боковой стенки мочевого пузыря ушивают узловатыми кетгутовыми швами в два ряда. При внебрюшинном разрыве задней стенки мочевого пузыря рану ушиваем трансвезикально.

Ушивание раны мочевого пузыря.

Показания: ранения мочевого пузыря. Осложнения: кровотечения. Техника: Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы. Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва. Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити.

Понятие о пластике мочевого пузыря.

Показания: Илео- и колопластика показаны: при недостаточной емкости мочевого пузыря-спастическом и сморщенном (туберкулез мочевого пузыря, сморщивание мочевого пузыря) мочевом пузыре-для увеличения емкости и после обширной его резекции для замещения удаленной части; после цистэктомии. Предложенные различные варианты интестинальной пластики мочевого пузыря разделяют на три группы.

1. Пластика петлей подвздошной кишки в виде замкнутой трубки: пластика продольно расположенной петлей, V- и J-образная пластика, пластика петлей, свернутой в виде солдатской шинели.

2. Пластика распластанной петлей тонкой кишки в виде прямоугольника или в виде перевернутой буквы “V”.

3. Пластика сегментом толстой кишки в виде замкнутой трубки.

Все виды интестинальной пластики мочевого пузыря можно производить внутри- и внебрюшинно. Ход операции во всех случаях в основном одинаковый. Наибольшее распространение получила V-образная и кольцевидная пластика.

Понятия об операциях по поводу дивертикулы и экстрофии мочевого пузыря.

Дивертикул мочевого пузыря - врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа человека в форме мешка.

Удаление дивертикула мочевого пузыря (дивертикулэктомия). Дивертикулэктомия бывает вне- и внутрипузырная. Показания: когда он является причиной повторяющихся инфекций или содержит камень большого размера. Доступы: через разрез в надлобковой области. Техника: Внепузырная операция проводится, если дивертикул можно хорошо отделить от окружающих тканей. Она заключается в отсечении дивертикула после перевязывания шейки, соединяющей его с мочевым пузырем. Если дивертикул не удается выделить, то операция осуществляется внутрипузырно. Мочевой пузырь рассекают, в дивертикул вводят палец, выворачивают его внутрь мочевого пузыря и отсекают, отверстие ушивают. В течение недели после операции мочеиспускание осуществляется через катетер.

Экстрофия мочевого пузыря — это врождённый порок развития мочевого пузыря, при котором мочевой пузырь оказывается не внутри, а снаружи. Передняя стенка мочевого пузыря отсутствует, как и соответствующий ей участок брюшной стенки, которая расщеплена, и таким образом мочевой пузырь оказывается вовне. Моча льётся наружу через отверстия мочеточников.

Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку и создание антирефлюксного механизма. При этом удается добиться ликвидации недержания мочи. Этот вид оперативного лечения дает наилучшие результаты и в настоящее время используется чаще всего. Если антирефлюксный механизм создать не удается, это приводит к обратному забросу мочи в мочеточник и люди часто болеют хроничиеским пиелонефритом, возникает мочекаменная болезнь и хроническая почечная недостаточность.

Операции на предстательной железе.

Понятие об операциях по поводу аденомы предстательной железы.

Показания: доброкачественные гиперплазии предстательной железы. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: надлобковыйчреспузырный. Техника: Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. Мочевой пузырь промывают и заполняют кислородом. Разрезом длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, как при высоком сечении мочевого пузыря. Мышцы тупо раздвигают крючками. Обнажают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, которые тупо отслаивают кверху. Переходную складку брюшины также отслаивают кверху. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают его на протяжении 2—3 см в продольном направлении. Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный палец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают железу. На 0,5—1 см от мочеиспускательного канала надсекают слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой. Железу со всех сторон вылущивают и удаляют. Для остановки кровотечения простатическое ложе тщательно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых выводят из пузыря. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и рану послойно ушивают до трубки и тампонов. Для предупреждения послеоперационных стриктур в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер. В предпузырное пространство вводят полудренажную трубку.

Чреспузырнаяаденомэктомия “на глаз”

Показания: устранения кровотечения из ложа удаленной предстательной железы, пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, недержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: надлобковыйчреспузырный. Техника: После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получается широкий доступ к его шейке. Циркулярным разрезом рассекают слизистую мочевого пузыря и капсулу простаты. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через уретру вводят резиновый катетер и ложе предстательной железы ушивают. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двурядным швом наглухо. В предпузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку.

Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.

Показания: при неосложненных формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы и прибольшомобъемегиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей). Доступы: позадилобковыйвнепузырный. Техника: В мочеиспускательный канал предварительно вводят катетор. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассекают поперечную фасцию и попадают в предпузырное клетчаточное пространство. Здесь путем надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, тупо разделяют рыхлую клетчатку и попадают на верхние края лобково-предстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают.

Понятие об операциях по поводу рака предстательной железы.

Позадилобковаявнепузырнаяпростатэктомия по Маринбаху.

Показания: рак предстательной железы. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей). Доступы: продольный разрез по средней линии. Техника: Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении и обнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем подправуюlig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекаютмежду двумя лигатурами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящегопротока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку иампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли. После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков. Заключительным этапом вмешательства является соединениедистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом,предложенным Флоксом и Кальпом. Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер. Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположной стороне.

Операции на матке и ее придатках

Операции при нарушенной внематочной беременности.

Показания: трубная беременность, поражение трубы воспалительным процессом. Доступы: нижний срединный разрез, не доходящий до пупка - разрез по Пфанненштилю. Осложнения: внутреннее маточное кровотечение. Техника. Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смешения петель кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную стенку: в рану выводят изменённую маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны ложиться параллельно участкам маточной трубы. После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём прикрытия культей круглой маточной связкой. При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой. Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в маточно-прямокишечном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы.

Понятие об операциях по поводу злокачественных и доброкачественных опухолях матки и яичника.

При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов.

Конизация– процедура удаления конусообразного участка ткани шейки матки и цервикального канала. Ткань отправляется на патолого-анатомичсеское исследование с целью выяснения типа опухоли. Конизация матки может быть использована для диагностики, взятия биопсии или лечения начальных стадий рака шейки матки.

Общая гистерэктомия – операция по удалению матки, в том числе шейки матки. Если матка и шейка матки удаляется через влагалище, операция называется вагинальная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через разрез в брюшной полости, операция называется общая брюшная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через небольшой разрез в брюшной полости помощью лапароскопа, операция называется общая лапароскопическая гистерэктомия.

Радикальная гистерэктомия – операция по удалению матки, шейки матки, части влагалища, а также широкий области связок и тканей вокруг этих органов. Также могут быть удалены яичники, маточные трубы или ближайшие лимфатические узлы.

Двустороннее удаление придатков матки – хирургическое удаление обоих яичников и обе маточные трубы.

Тазовая экзентерация – операция по удалению нижней части толстой кишки, прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, яичников и близлежащие лимфатических узлов. Выполняется только при запущенном раке при невозможности другого лечения.

Операции на прямой кишке.

Оперативное лечение геморроя по способу Миллиган-Моргана.

Показания: геморрой. Доступы: трансректальный. Осложнения: повторные ущемления; воспаления узлов; кровотечения, ведущие к анемии. Техника: производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в 3х симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек. Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху, надсекают слизистую оболочку вокруг его шейки, снаружи внутрь, прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.

Понятие об операции по поводу западения прямой кишки.

Показания: безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1-2 месяцев. Доступы: трансректальный. Осложнения: повторное выпадение слизистой оболочки.

Техника: больного укладывают в положение для операций на промежности. Дугообразным разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и подкожно жировой слой, далее проникают вдоль заднего края мочеполового треугольника на 4-7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходной жом, а глубже – переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Накладывают четыре расположенных сверху вниз кетгутовых шва, каждый из которых захватывают край мышцы, поднимающей задний проход, мышечную стенку прямой кишки и край противоположной мышцы, поднимающей задний проход. Швы стягивают и завязывают. Рану закрывают кожными швами. В итоге укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки.

Понятие об операции по поводу рака прямой кишки.

Показания: рак прямой кишки. Доступы: нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3–4 см. Осложнения: повреждение органов малого таза: повреждение фасции прямой кишки может привести к нарушению целости отводящих лимфатических путей и оставлению части околопрямокишечной клетчатки с лимфатическими узлами, содержащими метастазы опухоли. Повреждение крестцовой фасции может привести к трудноостанавливаемому кровотечению из крестцового венозного сплетения. Техника: больного укладывают на спину. Под крестец подкладывают валик. Копчик, заднепроходное отверстие и ягодицы выводят за край стола. Ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах под углом 45°. Головной конец стола опускают на10°.Ревизию брюшной полости и полости малого таза начинают с последовательного осмотра и пальпации брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишки и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство, брыжейку тонкой кишки. В случае отсутствия метастазов приступают к начальному этапу мобилизации прямой кишки, то есть к ревизии вскрытого забрюшинного пространства и клетчатки таза. После этого проводят мобилизацию брыжейки сигмовидной кишки снаружи и изнутри. Разрез наружного листка корня брыжейки сигмовидной кишки продолжают в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Оба разреза у наружного и внутреннего листков корня брыжейки в дистальном направлении соединяют спереди от прямой кишки, а в проксимальном — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. После рассечения брюшинных листков клетчатку таза осторожно отсепаровывают тупым путём в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, в области их бифуркации, по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов. Тупым путём проникают в позади-прямокишечное пространство. Надсечение соединительнотканных тяжей между фасциями прямой кишки и крестца облегчает мобилизацию прямой кишки. При опухоли задней стенки прямой кишки возможность проведения радикальной операции оценить несложно, поскольку для этого необходимо исключить лишь прорастание опухоли в крестец. Мобилизацию по задней стенке из брюшной полости считают законченной, если концы пальцев свободно доходят до мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность копчика. Войдя кистью правой руки (тыльная поверхность кисти обращена к крестцу)в позади-прямокишечное пространство, стремятся пальцами обхватить кишку.

Понятие об операции по поводу свищей прямой кишки.

Рассечение свища в просвет прямой кишки.

Показания: подкожные, подслизистые свищи. Доступы: трансректальный. Осложнения: рецидивы заболевания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода. Техника: свищевой ход прокрашивают метиленовым синим через наружное отверстие. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки заднепроходного канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее вводят желобоватый зонд и по нему рассекают мостик тканей, расположенных между наружным и внутренним свищевыми отверстиями. После пересечения мостика тканей, отделяющего свищ от просвета кишки и заднего прохода, рана принимает вид жёлоба, дно которого образует рассечённый канал свища. Нависающие края кожной раны иссекают так, чтобы она приобрела форму клина. Грануляции дна раны выскабливают острой ложкой. Образовавшуюся рану тампонируют турундой с мазью Вишневского до заживления вторичным натяжением.

Иссечение свища в просвет прямой кишки – операция Габриэля.

Показания: интрасфинктерные свищи прямой кишки. Доступы: трансректальный. Осложнения: рецидивы заболевания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода. Техника: в наружное свищевое отверстие вводят раствор метиленового синего. Стенки заднепроходного канала разводят ректальным зеркалом. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд, и рассекают по нёму мягкие ткани, расположенные между наружным свищевым отверстием и внутренним. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями экономно иссекают, причём ране необходимо придать вид треугольника, остриём обращенного впросвет прямой кишки. Такой вид раны обусловлен тем, что в прямой кишке раны заживают дольше, чем на перианальной коже. Равномерное заживление раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операцию заканчивают наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью Вишневского, и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки.

Понятие об операции по поводу атрезии прямой кишки.

Интраректальная брюшно-промежностная пластика по Ромуальди – Ребейну. Показания: надлеваторная атрезия. Доступы: срединная или парамедиальная лапаротомия, промежностный. Осложнения: повреждение органов малого таза. Техника: оценивают состояние толстой кишки и характер её кровоснабжения, после чего мобилизуют брыжейку сигмовидной кишки, сохраняя хорошее питание участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. Сигмовидную кишку пересекают между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический («слепой») конец кишки освобождают от мекония, санируют просвет, а затем его демукозируют. Переведя больного в литотомическое положение, производят разрез на промежности. Формируют заднепроходной канал в естественном месте и соединяют его с прямой кишкой, перфорируя слепо заканчивающийся «мешок» со стороны брюшной полости с таким расчётом, чтобы тоннель проходил в центре лобково-прямокишечной мышцы. Для этого правый указательный палец вводят в прямую кишку, а левый — в промежностную рану; сближая пальцы, нащупывают в центре мышцы рыхлое пространство, соответствующее нормальному местоположению прямой кишки. При этом стараются идти как можно ближе кпереди, а не к крестцу. Чтобы не повредить мочеиспускательный канал или влагалище, в них предварительно вводят металлический катетер. Растягивают мышцу и постепенно расширяют тоннель, через который низводят на промежность конец мобилизованной сигмовидной кишки. Избыток кишки резецируют, небольшой отрезок (3–4 см) оставляют свободно висеть. К нему подшивают кожные лоскуты. В просвет кишки вставляют резиновую трубку, на которой перевязывают край культи. По трубке в первые дни отходят кал и газы.

Промежностная проктопластика по типу операции Диффенбаха в модификации Ленюшкина.

Показания: подлеваторная атрезия. Доступы: крестообразный разрез над центром сфинктера с образованием 2–4 маленьких кожных лоскутов. Осложнения: повреждение органов малого таза. Техника: кожные лоскуты отводят в стороны за лигатуры-держалки и обнажают волокна наружного сфинктера. В центральную часть мышцы вводят конец сосудистого зажима с сомкнутыми браншами, а затем, медленно раздвигая их, расширяют сфинктер, формируя заднепроходной канал. После обнаружения слепого конца прямой кишки начинают его выделение и мобилизацию. На данном этапе необходимо попасть в центр петли лонно-прямокишечной мышцы. Мобилизацию передней, боковой и задней стенок прямой кишки лучше проводить под контролем металлического катетера, предварительно введёного в мочеиспускательный канал у мальчиков (или тонкого бужа, введённого во влагалище у девочек). Мобилизацию прекращают когда конец кишки прямой кишки выступает за пределы кожного разреза на2,5–3 см.

Модификация Лёнюшкина: не подшивать края кишки к краю кожного разреза и оставить избыток кишки свободно висящим. Выведенную прямую кишку подшивают за наружную оболочку к наружному сфинктеру заднего прохода или к мышцам тазового дна, а кожные лоскуты фиксируют к культе выведенной кишки. Оставление дистального отдела прямой кишки свободным препятствует расхождению краёв раны и последующему рубцеванию заднего прохода. Избыток прямой кишки отсекают через 14–15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает кожная муфта, последнюю используют в дальнейшем для окончательной анопластики. С этой целью производят циркулярный разрез по краю муфты до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1,5–2 см и пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с предварительно иссечёнными краями муфты, в результате чего она в последующем несколько вворачивается внутрь заднепроходного канала.

Операции на яичке.

Операции по поводу крипторхизма. Показания: эктопии яичка. Осложнения: повреждение яичка

Операция Китли. Доступ: паховый разрез. Техника: вскрывают паховой канал, мобилизуют семенной канатик и низводят яичко. Яичко из мошонки не выводят наружу, а отдельными швами фиксируют к фасции бедра за остатки тяжа Хентера. Края разреза на бедре и мошонке сшивают. Второй этап операции состоит в иссечении через 2–3 мес кожного бедренно-мошоночного анастомоза и закрытии ран.

Операция Соколова. Доступ: паховый разрез. Техника: после мобилизации семенного канатика выделяют влагалищный отросток, рассекают его переднюю стенку в поперечном направлении. Проксимальный конец влагалищного отростка, ведущий в брюшную полость, обрабатывают как грыжевой мешок: прошивают и перевязывают, дистальный конец прошивают лигатурой для образования «вожжи». Оба конца лигатуры проводят через заранее заготовленное ложе в соответствующей половине мошонки и выводят наружу через небольшой разрез на дне мошонки. Лигатуру подтягивают и завязывают на валике, концы нити привязывают к резиновому кольцу, прикреплённому к гипсовой лонгете на бедре, что препятствует ретракции низведённого яичка. Паховой канал зашивают, как при грыжесечении.

Операция Гросса. Доступ: паховый разрез удлиняют кверху до верхней передней подвздошной ости, книзу - до корня полового члена. Техника: после вскрытия пахового канала тяж Хантера выделяют у места его фиксации и вместе с яичком, семенным канатиком и грыжевым мешком тупо выделяют и приподнимают вверх и латерально. Рассекают поперечную фасцию живота и нижние эпигастральные сосуды. Затем над верхним полюсом яичка надсекают влагалищный отросток брюшины и разрез продолжают кверху над семенным канатиком до брюшинной воронки, где шейку брюшинного отростка закрывают глубоким внутренним кисетным швом. Сначала мобилизуют яичко путём рассечения волокон кремастера и разделения сращений, а затем его сосудов в забрюшинном пространстве. Удлинив таким образом семенной канатик и прошив лигатурой остатки тяжа Хантера, тупым путём создают в мошонке ложа для яичка. Свободные концы указанной выше лигатуры проводят наружу через дно мошонки, а яичко помещают во вновь сформированное ложе. Выведенные нити укрепляют к резиновой трубке и липкопластырной манжетке, фиксированной на противоположном бедре. Паховой канал зашивают наглухо.

Операции по поводу водянки оболочек яичка и семенного канатика.

Операция Винкельмана. Показания: водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаления, травмы. Доступы: разрез длиной до 5–7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка. Техника: рассекают кожу и подкожную клетчатку.Рассекают мышцу, поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка и рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану. Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2–0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Операция Бергмана. Показания: собственная оболочка резко утолщена и склерозирована. Доступ: паховый разрез. Осложнения: травматизация яичка. Техника: вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачиваются серозной поверхностью наизнанку, а резецируются на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо.

Операция Росса. Показания: водянка оболочек яичка или семенного канатика у детей в возрасте от 2 до10 лет. Доступ: разрез в паховой области длиной 3–6 см. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка Техника: влагалищный отросток у наружного отверстия пахового канала выделяют из элементов семенного канатика, прошивают у шейки кетгутом и перевязывают с обеих сторон. При водянке семенного канатика водяночную полость, представляющую собой необлитерированный влагалищный отросток брюшины, на всём протяжении выделяют из элементов семенного канатика и удаляют целиком. При водянке оболочек яичка вагинальный отросток мобилизуют только до верхнего полюса яичка, где пересекают с образованием «окошка» в оболочках (способ Росса). После гемостаза рану послойно ушивают наглухо кетгутом и шелком, обычно без пластики пахового канала.

Понятие об операции при женском бесплодии.

Сальпинголизис. Суть операции заключается в освобождении маточной трубы из спаек. Показания: женское бесплодие. Доступ: поперечный надлобковый разрез. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: раздвигают края брюшной раны зеркалом и производят тщательный осмотр внутренних половых органов и окружающей их брюшины. Спайки осторожно рассекают кончиками ножниц, используя гидравлическую препаровку. Грубые и поспешные манипуляции приводят к восстановлению спаечного процесса и повторной непроходимости труб. После освобождения маточной трубы из спаек тщательно осматривают отверстие в ампулярной её части. Если имеется частичное слипание краев отверстия, их осторожно разводят анатомическими пинцетами или маленьким тупфером, взятым в зажим. После освобождения придатков матки из спаек проверяют проходимость маточной трубы путём её продувания. Ретроградную пертубацию производят со стороны влагалища, вводя в шейку матки наконечник шприца и вдувая воздух шприцем через брюшной конец маточной трубы. При ретроградной пертубации в трубу можно вводить тонкую полиэтиленую трубку, подсоединяя её к канюле шприца. Вместо пертубации может быть использована и гидротурбация с введением подкрашенного раствора. Убедившись в проходимости труб, брюшную стенку зашивают послойно наглухо.

Понятие об операции при мужском бесплодии.

Суть операции: прекращение ретроградного кровотока от почечной вены к яичку и восстановление нарушенного кровоснабжения яичка. Показания: боли, бесплодие, эстетический дефект. Доступы: паховый, забрюшинный и нижнепаховый. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: Операции при варикоцеле могут выполняться традиционным открытым методом (Иваниссевича, Паломо), эндоскопическим, эндоваскулярным способом (склеротерапия, эмболизация, коагуляция) и методом микрохирургической реваскуляризации яичка. По технике разобщения кровотока выделяют окклюзирующие вмешательства и неокклюзирущие операции с наложением вено-венозных анастомозов.

Оперативное лечение фимоза.

Суть операции: круговое иссечение крайней плоти. Показания: сужение отверстия крайней плоти врождённого характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях. Осложнения: травматизация органа. Техника: в полость препуциального мешка между головкой полового члена и крайней плотью до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть зажимами Пеана сильно оттягивают вперед и оба её листка по дорсальной поверхности продольно рассекают по зонду прямыми ножницами от наружного отверстия до венечной борозды. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки, сохраняя в целостности уздечку. В результате получается два боковых лоскута. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоёв узкую марлевую полоску. Марлевая полоска закрывает таким образом всю линию шва. Сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком.

Оперативное лечение парафимоза.

Суть операции - продольное рассечение всех слоев ущемляющего кольца по желобоватому зонду, предварительно введённому под кольцо по дорсальной поверхности полового члена. В результате кожа становится подвижной и ущемление ликвидируется. Показания: заведение узкой крайней плоти за головку полового члена. Осложнения: травматизация органа. Техника: двумя круговыми разрезами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка высепаровывают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. На рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана заживает вторичным натяжением.

Разрезы для дренирования флегмон полости малого таза и промежности таза.

Дренирование клетчаточных пространств малого таза производят 2 путями: через переднюю брюшную стенку и через задний свод влагалища.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну. Показания: предпузырные флегмоны. Доступ: надлобковый разрез по белой линии или через одну из прямых мышц живота. Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок. Техника: в зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного хода дренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошно-паховых областях.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Показания: глубокие гнойники, локализующиеся вокруг основания мочевого пузыря.

Доступ: разрез через запирательное отверстие.

Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной установке дренажных трубок.

Техника: больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.

Дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств женского таза. Показания: гнойный очаг в заднем отделе околоматочного клетчаточного пространства. Доступ: трансвагинальный. Осложнения: травматизация влагалища.

Техника: вначале проводят пункцию заднего свода. После производства пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращённый кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку. Дренажная трубка оставляется в ране, а её влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми салфетками, для полноценного дренирования вскрытой полости.

Показания: гнойное поражение околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки, пельвиоцеллюлит с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше паховой связки. Доступ: срединная лапаротомия. Осложнения: возникновение рецидивов. Техника: производят послойный разрез мягкий тканей над выпуклостью инфильтрата, на1,5–2 см выше и параллельно паховой связке длиною 6–8 см. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды . Проникнув тупым путем в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники. При разлитом гнойном пельвиоперитоните приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в подвздошно-паховых областях несколько выше паховой связки. В нижние углы всех трёх ран вводят марлевые выпускники и дренажные трубки.

Топографическая анатомия

позвоночника

Отделы, внешние ориентиры.

Различают 5 отделов позвоночника: Шейная часть (7 позвонков, C1—C7); Грудная часть (12 позвонков, Th1—Th12); Поясничная часть (5 позвонков, L1—L5); Крестцовая часть (5 позвонков, S1—S5); Копчиковая часть (3–5 позвонков, Co1—Co5).

Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз — это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) — шейный и поясничный. Кифоз — это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) — грудной и крестцовый. Изгибы позвоночника способствуют сохранению человеком равновесия. Во время быстрых, резких движений изгибы пружинят и смягчают толчки, испытываемые при ходьбе,прыжках и беге.Позвоночник участвует в формировании задней стенки грудной и брюшной полостей,таза,служит вместилищем для спинного мозга,а также местом начала и прикрепления мышц туловища и конечностей.

Позвоночник и позвоночный канал. Позвоночник (columnavertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32—33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3—4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска. Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание позвоночника, особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях.

Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений. Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе — с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества.разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно ¹/₄—¹/₅ длины позвоночника.

Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды.

Индивидуальные и возрастные отличия позвоночника. Позвоночник ребенка при рождении представляет абсолютно прямую линию. Только после года он приобретает S-образную форму, ту которую имеет позвоночник взрослого человека. Происходит это постепенно. Сначала на детском позвоночнике образуется шейный лордоз. Он представляет собой естественный выгиб вперед и образуется, когда ребенок начинает, лежа на животе, поднимать головку. Это происходит примерно на 4 месяце жизни малыша и является нормальным естественным процессом. Примерно на 7 месяце у ребенка формируется грудной кифоз, представляющий изгиб позвоночника назад. Он является последствием того, что спинка малыша слегка искривляется, когда он начинает садиться. Последний физиологический изгиб ребенок получает, когда учится стоять ножках, то есть примерно в 8-9 месяцев у него образуется поясничный лордоз.

Длина позвоночного столба у взрослой женщины составляет 60-65 см,у мужчины она колеблется от 60 до 75 см. В старческом возрасте длина позвоночника уменьшается примерно на 5 см,что связано с возрастным увеличением изгибов позвоночного столба и уменьшением толщины межпозвоночных дисков.Ширина позвонков снижается снизу вверх. На уровне X11 грудного позвонка она равна 5 см. Наибольший поперечник (11-12 см) позвоночный столб имеет на уровне основания крестца.

Спинной мозг и нервные корешки

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (ликвор).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост. Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через фораминарные отверстия. У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Скелетотопия спинальных сегментов. Из корешков образуется 31-33 пары спинномозговых нервов. Участок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называют сегментом. Соответственно 31-33 парам спинномозговых нервов у спинного мозга выделяют 31-33 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента. Каждому сегменту спинного мозга соответствует определенный участок тела, получающий иннервацию от данного сегмента. Обозначают сегменты начальными буквами, указывающими на область (часть) спинного мозга, и цифрами, соответствующими порядковому номеру сегмента: Шейные сегменты (segmentacervicalia) - СI-CVIII; Грудные сегменты (segmentathoracica) - ThI-ThXII; Поясничные сегменты (segmentalumbalia) - LI-LV; Крестцовые сегменты (segmentasacralia) - SI-SV; Копчиковые сегменты (segmentacoccygea) - CoI-CoIII.

Протяженность спинного мозга значительно меньше длины позвоночного столба. Поэтому порядковый номер какого-либо сегмента спинного мозга и уровень его положения, начиная с нижнего шейного отдела, не соответствуют порядковому номеру позвонка. Положения сегментов по отношению к позвонкам можно определить следующим образом. Верхние шейные сегменты расположены на уровне соответствующих их порядковому номеру тел позвонков. Верхние грудные сегменты лежат на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница между соответствующим сегментом спинного мозга увеличивается уже на 2 позвонка, в нижнем грудном - на 3. Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне тел X и XI грудных позвонков, крестцовые и копчиковый сегменты - на уровне XII грудного и I поясничного позвонков.

Кровоснабжение, венозный отток. Позвоночник снабжается кровью парными артериальными сосудами. В шейном отделе это ветви позвоночной артерии, восходящей артерии шеи и глубокой артерии шеи. Эти же артериальные сосуды отдают специальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. В грудном отделе ткани позвоночных сегментов снабжаются кровью ветвями межреберных артерий, а в поясничном – парными поясничными артериями. Межреберные и поясничные артерии по пути отдают ветви к телам позвонков. Эти источники, разветвляясь, входят в тела позвонков через питательные отверстия. На уровне поперечных отростков поясничные и межреберные артерии отдают задние ветви, от которых сразу же отделяются спинальные (корешковые) ветви. Далее дорсальные артерии разветвляются, кровоснабжая мягкие ткани спины и дуги позвонков.

В телах позвонков артериальные веточки делятся, образуя густую артериальную сеть. Вблизи гиалиновых замыкательных пластин она образует сосудистые лакуны. Вследстие расширения сосудистого русла скорость кровотока в лакунах замедляется, что имеет важное значение для трофики центральных отделов межпозвоночных дисков, которые у взрослых не имеют собственных сосудов и питаются путём осмоса и диффузии через гиалиновые замыкательные пластинки.

Продольные связки и наружные слои фиброзного кольца имеют сосуды, достаточно хорошо кровоснабжаются и принимают участие в трофике центральных участков межпозвонковых дисков.

Позвоночные артерии шейного отдела отходят от подключичных, следуют краниально спереди от реберно-поперечных отростков С7 позвонка, вступают в канал позвоночной артерии на уровне поперечного отверстия С6 позвонка и следуют в канале кверху. На уровне надпоперечного отверстия С2 позвонка позвоночные артерии отклоняются кнаружи и вступают в поперечное отверстие атланта, круто изгибаются, обойдя сзади атлантоокципитальныйсустав и следуя в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности задней дуги атланта. Выйдя из него, артерии круто изгибаются кзади, обходят сзади атлантоокципитальные суставы, прободают заднюю атлантоокципитальную мембрану и по борозде a.vertebralis на верхней поверхности задней дуги атланта, вступают через затылочное отверстие в полости черепа, где соединяются в a. basilaris, которая вместе с другими артериями образует Вилизиев круг.

Петля позвоночной артерии на уровне дуги атланта очень важна, так как создает некоторый резерв длины, поэтому при флексии и ротации в атлантозатылочном сочленении кровоснабжение по артериям не нарушается.

Анастомозы между передней и задними спинальными артериями отдают веточки к спинному мозгу, которые в совокупности образуют своего рода корону спинного мозга. Сосуды короны снабжают кровью поверхностные, прилежащие к мягкой мозговой оболочке участки спинного мозга.

Передняя спинальная артерия снабжает кровью около 80% поперечника спинного мозга: передняя и боковые канатики белого вещества, передние и боковые рога спинного мозга, основания задних рогов, вещество мозга вокруг центрального канала, частично – задние канатики белого вещества

Задние спинальные артерии обеспечивают кровью задние рога спинного мозга, большую часть задних канатиков и дорсальные участки боковых канатиков. Пучок Голякровоснабжается как из бассейна правого, так и левой задней спинальной артерии, а пучок Бурдаха – только от артерии своей стороны.

Хуже всего снабжаются кровью участки вещества спинного мозга, расположенные в критических зонах между бассейнами передней и задних спинальных артерий: основания задних рогов, вещество мозга в окружности центрального канала, в том числе задней спайки, а также ядро Кларки.

Таким образом, кровоснабжение спинного мозга сегментарное, но существуют дополнительные радикуломедуллярные артерии: спинальная ветвь четвертой межреберной артерии, спинальная ветвь 11-12 межреберной артерии (артерия Адамкевича) и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия (артерия Депрож-Геттерона). Последняя отходит от внутренней подвздошной артерии и вместе с одним из каудальных поясничных спинномозговых нервов и его корешками достигает конуса и эпиконуса спинного мозга. Указанные четыре артериальных сосуда играют ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга и его элементов. Другие спинальные ветви имеют вспомогательное значение, но при определенных условиях, например при недостаточности кровотока в одной из основных спинальных ветвей, эти артерии участвуют в компенсации нарушенного кровоснабжения.

По длиннику спинного мозга также имеются зоны менее надежного кровоснабжения, расположенные на границах бассейнов дополнительных радикуломедуллярных артерий. Поскольку число последних и уровень вхождения их в спинной мозг весьма вариабельны, то и расположение критических зон неодинаково у разных субъектов. Чаще всего в такие зоны входят верхние 5-7 грудных сегментов, участок мозга над поясничным утолщением и терминальный участок спинного мозга.

В телах позвонков основная часть венозной крови собирается в коллекторы, идущие к задней поверхности тел, покидающие его и вливающиеся затем в переднее внутреннее позвоночное сплетение. Меньшая часть вен тела позвонка выходит через питательные отверстия и впадают в переднее наружное венозное сплетение. Аналогично, венозная кровь от дуг позвонков собирается в наружное и внутреннее задние венозные сплетения позвоночника.

Правая и левая части передних внутренних венозных сплетений соединяются поперечными ветвями, образуя венозные кольца и анастомозируют с задним внутренним венозным сплетением. В свою очередь внутренние и наружные венозные сплетения также анастомизируют между собой и образуют поясничные и задние межреберные ветви. Последние впадают в непарную и полунепарную вены, но анастомозами связаны с системой нижней и верхней полой вен. Верхние 2-5 поясничные вены также впадают в непарную и полунепарную вены, несущие кровь в систему верхней полой вены, а нижние 2-3 поясничные вены идут каудально и образуют короткий и толстый подвздошно-поясничный ствол, впадающий в общую подвздошную вену. Таким образом, венозные сплетения позвоночника являются кава-кавальным анастомозом. При недостаточности оттока крови в системе нижней полой вены, давление в нижнепоясничной части позвоночных сплетений может значительно увеличиваться, и приводить к варикозному расширению вен позвоночного канала, венозному застою и нарушению трофики не только тканей позвоночного сегмента, но и спинномозговых нервов, корешков конского хвоста и даже конуса спинного мозга.

Анастомозами между внутренними и наружными венозными сплетениями являются вены межпозвонковых отверстий. В каждом межпозвонковом отверстии находятся 4 вены, одна артерия и спинномозговой нерв. Кровь от спинного мозга сопровождается в корешковые вены, которые впадают в вены позвоночных сплетений или непосредственно в позвоночные вены.

Необходимо помнить, что между артериальной и венозной системой имеются артерио-венозные анастомозы. Такие артерио-венозные шунты есть во всех тканях и органах, они играют важную роль в регуляции кровоснабжения. Однако в спинном мозге они иногда преобразуют характер сосудистыхмальформаций. Массивный сброс артериальной крови в венозное русло вызывает недостаточность венозного оттока, варикозное расширение вен и связанного с венозной недостаточностью отек, дистрофию, дегенеративные изменения спинного мозга.

Хирургическая анатомия пороков развития позвоночника и спинного мозга.

Среди пороков развития встречаются клиновидные позвонки и полупозвонки (комплектные и добавочные), расщепление позвонков с образованием так называемых бабочковидных позвонков, синостоз тел позвонков, дуг, суставных отростков или их недоразвитие. В грудном отделе пороки развития позвонков, как правило, сочетаются с пороками развития ребер (уменьшение их числа, синостоз), усугубляющих деформацию грудной клетки, снижающих ее объем и экскурсию.

В шейном отделе тяжелым пороком является уменьшение числа позвонков, их синостоз с образованием единого костного блока ( Клиппеля — Фейля болезнь).

Врожденные клиновидные позвонки в грудопоясничном отделе могут быть причиной тяжелого кифозаили сколиоза. Расщепление дуг позвонков в пояснично-крестцовом отделе встречается часто и относится к вариантам нормальной оссификации. В других отделах позвоночника их считают признаком патологического развития.

В пояснично-крестцовом отделе расщепление тел позвонков и дуг может сочетаться с пороками развития спинного мозга и его корешков (миелодисплазия, спинномозговая грыжа), которые сопровождаются трофическими нарушениями, парезами, контрактурами и деформациями нижних конечностей, расстройствами функции тазовых органов.

Так называемые переходные позвонки представляют собой пограничные позвонки одного отдела позвоночника, по морфологическим признакам сходные с позвонками другого отдела. При этом наблюдается соответствующее уменьшение или увеличение числа позвонков соседних отделов. В шейном и грудном отделах они клинически не проявляются. В пояснично-крестцовом отделе переходные позвонки (сакрализация и люмбализация) нередко способствуют раннему развитию дистрофического процесса в позвоночнике. Чаще встречается сакрализация V поясничного позвонка. Она обычно характеризуется удлинением и расширением поперечного отростка с одной или двух сторон (неполная форма переходного позвонка), деформацией поперечного отростка, соединяющегося с боковыми массами крестца посредством хряща или соединительной ткани. Костное соединение переходного позвонка обычно не является источником боли, а в хрящевом и соединительнотканном может развиваться остеоартроз, сопровождающийся болями. Люмбализация встречается редко.

Диагностика пороков развития позвоночника требует проведения рентгенологического исследования.

Оперативная хирургия позвоночника.

Анатомо-физиологическое обоснования операций на позвоночнике: в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора. У больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом. В постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

При перфорированных спайках контрастное исследование ликвора недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

При длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

Неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Хирургический инструментарий:

1. инструменты для рассечения тканей (ножницы, скальпели); 2. кровоостанавливающие инструменты (зажимы, лигатурные иглы); 3. инструменты для соединения тканей (иглы, иглодержатели); 4. вспомогательные инструменты (пинцеты)

Инструментарий для операций на сосудах. Применяются различные типы сосудистых зажимов. Для операций на сосудах необходимы специальные сосудистые ножницы и скальпель, сосудистые пинцеты. Для удаления вен используют зонды с оливами. Сосудистый шов накладывают при помощи сшивающих аппаратов.

Инструменты для операций на костях, распаторы, различного вида долота, остеотомы, деревянный или металлический молоток, три вида пил: дуговая, листовая, проволочная, фиксационные щипцы для удержания костных отломков, костные кусачки. Для проведения спиц используют ручную или электрическую дрель. Для соединения отломков применяют гвозди различных диаметров и конфигурации, металлические пластинки с винтами, а также сшивающие аппараты.

Инструменты для операций на позвоночнике: кусачки костные типа Янсена, кусачки Егорова-Фрейдина, кусачки костные окончатые, стамеска желобоватая, скребок, распатор прямой, ложка отогнутая вниз .

Спинномозговая пункция (синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Показания с диагностической целью: при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга,достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ц.н.сСпинномозговую пункцию используют для введения в субарахноидальное пространство рентгеноконтрастных веществ, радиофармацевтических препаратов или воздуха при миелографии, а также при пневмоэнцефалографии и цистернографии.

Показания с лечебной целью: применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Техника: спинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками L_III—L_IV или L_IV—L_V. Ориентируются при этом на остистый отросток L_IV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для спинномозговой пункции направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки . После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Г-образную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1—2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1—2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки.

Показания: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, арахномиелиты и другие воспалительные заболевания, цистицеркоз, эхинококкоз и другие паразитарные заболевания ц.н.с., нейросифилис, черепно-мозговая травма, ликворея, гидроцефалия и др. К спинномозговой пункции прибегают при необходимости эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при туберкулезном менингите, гнойном менингоэнцефалите и др.), рентгеноконтрастных веществ и радиофармпрепаратов. Иногда во время операции на головном мозге спинномозговую пункцию используют для выведения цереброспинальной жидкости с целью снижения внутричерепного давления и облегчения доступа к опухолям и другим объемным образованиям. После хирургического вмешательства ее применяют для ускорения санации цереброспинальной жидкости и восстановления ликворотока.

Противопоказания к спинномозговой пункции: большие объемные образования, неизвестность этиологии комы, травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Спинномозговую пункцию не производят при пролежнях и гнойных процессах в пояснично-крестцовой области.

Осложнения: менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима. Следует также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию.

Ламинэктомия.

Ламинэктомия - операция по удалению небольшой части позвонка в позвоночнике. Удаляемая часть называется дужка позвонка. Показания: Ламинэктомия обычно проводится, чтобы снять давление со спинного мозга или нервов, отходяших из спинного мозга. Операция также выполняется для получения доступа к спинному мозгу, костям, и дискам, которые находятся под дужкой. Разрыв дисков, костные шпоры или другие проблемы могут вызвать сужение каналов, через которые проходят нервы и спинной мозг. Это может раздражать нерв, если канал становится слишком узким и сжимает его. Часто ламинэктомия проводится вместе с удалением диска, чтобы расширить канал и снять напряжение с нервов. Когда спинной мозг или другие нервы раздражены, это может вызвать: слабость; онемение; боль в руке или ноге. В первую очередь для лечения применяется физическая терапия и лекарства. Ламинэктомия выполняется, когда эти методы лечения неэффективны. Она чаще всего проводится, если симптомы продолжают ухудшаться. Осложнения: встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ламинэктомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: инфекция; кровотечение; сгустки крови, повреждение нервов, что приводит к боли, онемению, покалыванию или параличу; проблемы, связанные с анестезией. Факторы, которые могут увеличить риск осложнений: другое заболевание, особенно болезнь сердца или легких; ожирение; преклонный возраст; курение.

Подготовка к процедуре

Врач может провести или назначить следующее: медицинский осмотр; рентген - тест, использующий рентгеновские лучи для фотографирования структур внутри тела, особенно костей; МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки внутри тела; Миелограмма - специализированный тип рентгена, который требует введения красителя в область возле спинного мозга и показывает, есть ли давление наспиной мозг или нервы, компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела.

Анестезия. Могут применяться следующие виды анестезии:

- общая анестезия - блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.

- спинальная анестезия - блокирует боль в нижней части тела, от груди и ниже, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции в спину.

Техника:

Дужка позвонка будет удалена с помощью дрели или других инструментов. Когда дужка позвонка удалена, врач может проверить состояние спинного мозга и дисков, которые были скрыты под дужкой. В некоторых случаях, врач проводит открытую операцию. Процедура включает в себя создание большого разреза на коже в проблемной области позвоночника. Часто необходимо удалить диск, а также снять давление на спинной мозг. Если проблема не связана с положением диска, врач будет искать другие проблемы, вызывающие раздражение нервов. В редких случаях может быть проведенспондилодез - операция, которая предполагает соединение вместе двух позвонков. После операции разрез будет зашит или соединен скрепками.

Способы фиксации позвоночника при переломах.

Используют в медицинской практике две группы хирургической фиксации: спондилодез и динамическая стабилизация. В первом случае происходит неподвижная фиксация позвонков, а во втором – возможность движений в оперированном участке. Спондилодез является традиционным методом хирургической фиксации. При этой методике осуществляется соединение позвонков пластиной, представляющей собой костный (делается из берцовых костей пациента, а крепятся шурупами)или металлический трансплантат. Сегодня большим спросом пользуются металлические трансплантаты. После костные иногда вызывают воспалительные осложнения. Используются фиксаторы из упруго-эластических материалов,что позволяет сохранить подвижность сегмента позвоночника. Также при позвоночных переломах после травм осуществляется замена дисков с фиксацией их специальным акриловым клеем. Такие диски изготавливаются из специального сверхпрочного силикона или титановых сплавов. Фиксация переломов позвонков осуществляется с помощью эндоскопической техники. Суть процедуры – фиксация диска лазерной сваркой через эндоскоп.

Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист. Показанием к оперативному вмешательству являлось нарастание миелопатического синдрома, усугубление неврологических расстройств в виде болевого и спастического синдромов, тазовых и трофических расстройств. У всех больных отмечалась нижняя параплегия либо глубокийпарапарез. При блоке субарахноидального пространства с незначительным нарушением кровообращения выполнялся менингомиело-радикулолиз. В случаях окклюзии передней спинальной артерии менингомиелорадикулолиз сочетался с оментомиелопсксией свободным сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке межреберной артерии. В случаях вентральной либо вентролатеральной компрессии спинного мозга выполнялась реконструкция позвоночного каната с транспедикулярной стабилизацией.

Операции при спинномозговых грыжах.

Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков.

От существовавшей ранее методики сшивания мягких тканей (кожи) в месте истечения ликвора давно отказались, как не оправдавшей надежд. Разрывы тканей и ликворея обычно возникают на вершине грыжевого мешка, где кожа резко истончена или отсутствует. Поэтому наложенные швы «прорезаются» и ликворея возобновляется. Кроме потери времени для радикальной операции, эта манипуляция ни к чему хорошему не приводит. Приходится отказываться от операции до купирования менингита, что удается далеко не всегда и является основной причиной летальных исходов при спинномозговых грыжах.Все оперативные вмешательства по удалению спинномозговых грыж проводятся под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких. Мониторирование показателей пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом, температуры тела, особенно для самых маленьких пациентов, обязательно, потому что срыв компенсации витальных функций у них происходит незаметно и очень быстро.

Техника:удаление грыжевого мешка производят путем иссечения кожи на границе измененных тканей окаймляющим разрезом. Грыжевой мешок линейно вскрывают, содержимое мешка медленно удаляют (положение больного с опущенной головой для уменьшения истечения ликвора и предупреждения резкой ликворной гипотензии) и осуществляют ревизию содержимого грыжевого мешка. Впаянные или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого мешка нервные элементы (корешки, конечная нить, спинной мозг) осторожно освобождают. Этот момент особенно важен для предупреждения усугубления неврологических нарушений и профилактики синдрома фиксированного спинного мозга в дальнейшем. Все манипуляции проводят с использованием увеличительной оптики, микроинструментария и биполярной микрокоагуляции. Дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота) в зависимости от формы и размеров ушивают кисетным, узловым или непрерывным швом. При большом размере дефекта оболочки производят пластическое его закрытие с применением участка апоневроза, фрагмента консервированной твердой мозговой оболочки или ее искусственного аналога. Костный дефект заднего полукольца позвоночного канала даже при его больших размерах пластически не «закрывают». Все попытки костной пластики, которые применяли ранее, в настоящее время отвергнуты ввиду малой эффективности и увеличения числа осложнений при их применении.

Закрытие кожного дефекта при спинномозговых грыжах часто представляет значительные сложности из-за размера дефекта. Мягкие ткани ушивают в несколько слоев. Это создает, с одной стороны, дополнительную герметизацию субдурального пространства, с другой — обеспечивает сближение краев кожной раны. Натяжение ее краев недопустимо, так как это чревато прорезанием швов, расхождением краев раны. Стягивание осуществляется за счет сближения краев апоневроза. Возможно применение способа растяжения тканей за счет проведения надрезов (насечек) апоневроза перпендикулярно линиям натяжения тканей, что обеспечивает увеличение размера кожно-апоневротического лоскута, при этом сохраняется достаточное кровоснабжение тканей. Возможно применение перемещения тканей, основанного на формировании послабляющих разрезов кожи и апоневроза параллельно основной ране. Производится мобилизация тканей в стороны от послабляющих разрезов, что позволяет ушить основную рану, наложить направляющие швы на дополнительные разрезы. Первично окаймляющий разрез кожи для уменьшения натяжения тканей может быть «переведен» в дугообразный, ромбовидный, Т-образный или другой формы, чтобы обеспечить сведение краев раны и уменьшить их натяжение. Значительно реже в ургентной хирургии спинномозговых грыж применяют пересадку кожно-апоневротического лоскута на ножке, свободную кожно-мышечную пластику с питающим сосудом.

В послеоперационном периоде требуются проведение активных лечебных мероприятий по предупреждению и лечению воспалительных осложнений со стороны легких, мочевого пузыря и почек (антибактериальная терапия), многократные перевязки и обработки раневой поверхности, снижение ликворного давления для предупреждения повторной ликвореи. Активную реабилитацию нарушенных функций начинают после снятия швов, заживления операционной раны и купирования воспалительных осложнений.

Операции при аномалиях развития позвоночника

Хирургическое лечение врожденных пороков развития грудного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков позволяет, использую только дорсальный доступ, выполнить радикальную коррекцию имеющейся деформации, фиксировать минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов, предотвратить присоединение и развитие диспластического течения сколиотической деформации и не препятствовать дальнейшему росту позвоночника в целом. Операция Путти используется при сакрализации,люмбализации. Удаляют увеличенный поперечный отросток,которое образует подвижное соединение с крестцом.

Введение…………………………………..	3
Топографическая анатомия верхних конечностей……………………………….	60
Топографическая анатомия нижних конечностей……………………………….	98
Оперативная хирургия конечностей…	131
Топографическая анатомия головы….	211
Оперативная хирургия головы……….	294
Топографическая анатомия шеи……...	336
Оперативная хирургия шеи………..….	368
Топографическая анатомия груди……	395
Оперативная хирургия груди………….	440
Топографическая анатомия живота…..	495
Оперативная хирургия передней боковой стенки живота………………………….	511
Топография брюшной полости……….	544
Оперативная хирургия на органах брюшной полости……………………..	587
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства	659
Оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства..	692
Топографическая анатомия таза……..	710
Оперативная хирургия малого таза….	772
Топографическая анатомия позвоночника……………………………	820
Оперативная хирургия позвоночника	836
Список использованной литературы	854

Список использованной литературы.

1. Анютин Р.Г. Трахеостомия и трахеотомия в практике оториноларингологов. – М.: Медицина, 1971 г.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Москва, 2001 г.

3. Баггиш М.С. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. М., 2009 г.

4. Баумгартнер Рене, Ботта Пьер, «Ампутация и протезирование

5. Бисенков Л.Н. Топографическая анатомия брюшной полости. – «Медицина», М., 2005 г.

6. Большаков И.Н., Большаков О.П., Владимиров В.Г., Желтиков Н.С., Каган И.И., Коноплёв А.А., Самотесов П.А., Семёнов Г.М., Чемезов С.В. «Типовые тестовые задания по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских вузов» / Под ред. В.Г. Владимирова, И.И. Кагана, И.Н. Большакова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006 г

7. Большаков О.П.. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях». Учебное пособие – Оренбург, 1997 г.; Оперативная хирургия и топографическая анатомия – «Питер», Санкт-Петербург, 2004 г.

8. Брасс В. – Оперативная хирургия. – Москва, 2001 г.

9. Бушмелев В.А., Абрамова Н.К. Диагностика и лечение грыж передней брюшной стенки у детей: учебное пособие. Ижевск, 2002 г.

10. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. – 1979 г.

11. Винд Кэри Д. «Прикладная лапараскопическая анатомия брюшной полости и малого таза», М., 1976г.

12. Витковски П., И.В. Фёдоров. Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных: атлас. 2006 г.

13. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. – Москва, 1965 г.

14. Гаспинг Дж., Харрис А., Виплан Н. Оперативная хирургия. – Москва, 2005г.

15. Гетьман И.В. Оперативная хирургия конспект лекций. Москва, 2006 г.

16. Губочкин Н.Г., В.М. Шаповалов. «Избранные вопросы хирургии кисти». Учебное пособие. Санкт-Петербург, 2000г.

17. Гэри Дж. Винд Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз.

18. Елизаровский С.И., Калашников Р.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.:Медицина, 1979 г.

19. Золлингер Р.М. Атлас хирургических операций. Москва, 2007 г.

20. Золотко Ю.Л. «Атлас топографической анатомии человека». М.: Медицина, 1967 г.

21. Исаков И.Ф., Лопухин М.Ю. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». М.:»Медицина», 1977 г.

22. Кайзер А.М., Колоректальная хрургия, М-2011 г.

23. Капанджи А.И. «Операции на позвоночнике» М., 2009 г.

24. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.:Медицина, 2001 г.

25. Кованов В.В., А.А. Травин «Хирургическая анатомия верхних конечностей» - «Медицина» Москва, 1965 г.

26. Кованов В.В., Ю.М.Бомаш «Практическое руководство по топографической анатомии». «Медицина» Москва, 1967 г.

27. Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. – М., 1936 г.

28. Котович Л.Е., Леонов С.В., Руцкий А.В., Рылюк А.Ф., Холодный А.К. «Техника выполнения хирургических операций» Мн.: Беларусь, 2000 г.

29. Кульчицкий, Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 1989 г.

30. Литман И. «Оперативная хирургия». Изд. Академии наук Венгрии, г.Будапешт, 2000 г.

31. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. М., 2006 г.

32. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии. – М., 1968 г.

33. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. М.: медгиз, 1953 г.

34. Малахов О.А., Крамина С.Э. Врождённый вывих бедра, Москва 2006 г

35. Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. Л.-Медицина. 1967 г.

36. Мещерякова М.А. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Учебное пособие для студентов высших учебных заведений.. - М.: Издательский центр «Академия», 2005 г.

37. Миронов С.П., Оганесян О.В. «Экспериментальное и клиническое обоснование биологического восстановления формы и функции локтевого и коленного суставов с помощью метода, осуществляемого шарнирно-дистракционным аппаратом». Журнал «Анналы хирургии» №2, 2009 г

38. нижних конечностей» - «Медицина», М., 2002 г.

39. Николаев А.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», М. – 2007 г.

40. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – К, 1995 г.Курск

41. Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. – Техника хирургических операций. – М., 1996 г.

42. Островерхов Г.Е., Ю.М. Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 2005 г.

43. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 2000.

44. Привес М.Г. Анатомия человека М.: Медицина,1985 г.

45. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 2004 г.; Лапароскопия в гинекологии. Л. 2000 г.

46. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного» - М.:Медицина, 1993 г.

47. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. «Оперативная хирургия»., М. – 2002 г.

48. Сигал З.М., А.Н. Никифорова, В.И. Морозов. Моделирование хирургических доступов и техника оперативных вмешательств на нефиксированных трупах. (Учебно-методическоео пособие), Ижевск 2006 г.

49. Сигал З.М., А.Н. Никифорова. Хирургические швы: учебное пособие. – Ижевск, 2008 г.

50. Сигал З.М., Капустин Б.Б., А.Н. Никифорова, Бабушкин Ф.Г. Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота. Пластика грыж. Учебное пособие. Ижевск, 2008 г.

51. Сигал З.М., Корепанова М.В. « Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи». – М.: Медицинское информационное агенство, 2004 г.

52. Симбирцев С.А. «Основы оперативной хирургии»; М. – 2002 г.

53. Тихомирова В.Д. «Оперативная хирургия». Информационное издательство «Лин», 2001 г.

54. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургя. М., 2000 г.

55. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза – издательство казанского университета Казань, 1986 г.

56. Черкес-Зазе Д.И.; М – 2007 г.

57. Шабанов А.Н., Кушхабиев В.Н., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия. – М., 1977 г.

58. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомей. М.: Медгиз, 1947 г.

59. Янсон Роберт. «Что и зачем делает хирург: подробное описание 73 операций. – Минск, 1998 г.

173