Объективное исследование

Общий осмотр

Состояние: больная активена, выполняет небольшие физические нагрузки (ходит по отделению, читает). Сознание ясное.

Конституция нормостеническая. Жировая клетчатка распределена равномерно.

Кожные покровы бледные, чистые , сухие.

Лимфатические узлы(затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, паховые) не пальпируются.

Отековнет.

Органы дыхания.

Грудная клетка обычной формы. Тип дыхания смешанный. Дыхание в правильном ритме, средней глубины, частотой 18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Топографическая перкуссия

Опознавательная линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	5 ребро	-
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро

Ширина полей Кренига с обеих сторон 7 см.

Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

Исследование системы кровообращения

Верхушечный толчок выслушивается в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренный по высоте, площадью 2 см². Пульс удовлетворительного наполнения на обеих конечностях, частотой 82 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца

Границы	Относительная тупость
Правая	На 1 см правее грудины
Левая	По левой срединно-ключичной линии
Верхняя	3 межреберье

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. На верхушке 1 тон громче 2-го, выслушивается систолический шум. Отеки нижних конечностей ( в области голеностопных суставов).

Исследование системы пищеварения

Форма живота обычная. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 10-9-7см.

Исследование органов мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Полный анализ крови

Показатели	27.11	Норма
Лейкоциты	8,5	4,0-9,0*10^9/л
Лимфоциты	3,0	1,2-3,2*10^9/л
Процент средних клеток от общего числа лейкоцитов	0,8
Гранулоциты	3,7	2,5-5,6*10^9/л
Гемоглобин	143	120-160г/л
Эритроциты	4,65	3,9 – 5,0*10^12/л
Гематокрит	0,425	0,36-0,48
Средний объем эритроцита	88,0	80-100фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	30,7	27-31пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	349	300-380г/л
Ширина распределения эритроцитов по объему	13,0	11,5-15,5%
Тромбоциты	223	150-400*10
Тромбокрит	0,173	0,150-0,500

2. Биохимический анализ крови

Показатели	27.11	Норма
Глюкоза	3,91	3,3-5,5ммоль/л
Общ. Белок	72	66-87г/л
Альбумин	40,5	38-51г/л
Мочевина крови	6,6	1,7-8,3ммоль/л
Калий сыворотки	4,23	3,5-5,0ммоль/л
Натрий сыворотки	142	135-145 ммоль/л
СРБ	0	0
АЛТ	25	10-42Е/л
АСТ	27	10-37Е/л

3. Коагулограмма

Показатели	27.11	Норма
Фибриноген	3,45	2-4г/л
ПТИ	97	95-100%

4. Полный анализ мочи от 27.11

Цвет – светло-желтая, прозрачная.

Эритроциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, отсутствуют

Отн. плотность – 1,015

рН – 5,5

эпителий плоский 2-3 в поле зрения

лейкоциты 2-3 в поле зрения

5. ЭКГ от 15.11

ЧСС 82 в минуту, ритм синусовый. Положение ЭОС горизонтальное. Гипертрофия левого желудочка. Очаговое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

6. ЭХОКГ от 20.11.2104г

ЛП 38*48 мм

Восходящий отдел аорты 2,5 (до 4,0)

Стенки аорты уплотнены

Створки аорты несколько утолщены, расхождение створок в норме

Левый желудочек:

КСР 2,6 (2,5 – 4,1) Толщина стенок:

КДР 4,5-4,6 (3,5 – 5,6) МЖП 1,2 (0,6 – 0,9)

КДО 94 (83 - 141) ЗС 1,2(0,8 – 1,1)

ФВ 73 (58 – 89) прерывистости МЖП не выявлено, сброс не зарегестрирован.

Митральный клапан: ФК 30 мм

Краевое утолщение створок, диастолическое расхождение створок 16 мм, кальциноз 1 ст

Размеры МО 23*16 мм, площадь МО 3,2 см2

VE=1,0 м/сPgmax4,0 мм.рт.ст.

Регургитация 1-2 степени

Правый желудочек: размер полости в диастолу составляет 33 мм

Правое предсердие : 35-36*44 мм

Допплер ЭХО-КГ:

Митральный клапан регургитация I-IIст.

Аортальный клапан: регургитации нет

Трикуспидальный клапан: регургитация Iст.

Заключение: сочетанный митральный порок, незначительный митральный стеноз. НМК 1-2 ст. НТК 1 ст.. размеры камер сердца в пределах нормы. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая функция ЛЖ по 1 типу. Атеросклероз аорты.

7. УЗДГ сосудов головы и шеи от 20.11.14:

Признаки атеросклероза , извитости артерий каротидного бассейна, без гемодинамически значимых сужений и асимметрий. Кровоток по НБА антеградный, симметричный.

ТКДГ – четко лоцировать не удалось (мало эхо окно).

Незначительно снижен кровоток по ПА справа и слева Vm= 18,0 см/с и 27,0 см/с в горизонтальном положении, в вертикальном положенииVm=20,0cм/cи 23,0 см/с соответственно, поa.basilarisVm= 34.0 см/с – компенсирован. Признаки незначительной вертебральной недостаточности.

Косвенные признаки ВЧГ – усилен кровоток по внутренней яремной вене справа ЛСК Vs-38,0 см/с.

8. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 28.11.14

Легкие прозрачные. Легочной рисунок не деформирован. Корни структурные. Диафрагма расположена на обычном уровне, имеет четкий контур, синусы свободные. Сердце в поперечнике не увеличено. КТИ = 44 %. Аорта уплотнена. Костный остов без особенностей. Удлинение дуги ЛЖ.

Заключение: атеросклероз аорты. НМК.

Обоснование основного клинического диагноза:

Хроническая ревматическая болезнь сердца ( установленная в 1975 году), ремиссия. Сочетанный порок митрального клапана, незначительный митральный стеноз ( ЭХОКГ 20.11.2014 г.).

НМК 1-2ст, НТК 1ст (ЭХОКГ 20.11.2014г.).

ГБ IIIстепени (АД максимальное 220/100мм.рт.ст.), 2 стадии (ЭХОКГ 20.11.2014г. - гипертрофия ЛЖ ЗС 1,2 см, МЖП 1,2 см ), риск 4 (ЭХОКГ 20.11.2014г.- гипертрофия ЛЖ ЗС 1,2 см, МЖП 1,2см ).

I стадия, когда выявляется стойкое умеренное  или частое эпизодическое повышение АД, возможно начальное изменение сосудов   глазного дна. На этой стадии заболевания чаще всего рекомендуется немедикаментозное лечение.

II стадиязаболевания характеризуется стойким повышением АД, а также изменением сосудов глазного дна и развитием гипертрофии миокарда левого желудочка.  К немедикаментозной терапии добавляется обязательное медикаментозное лечение, которое должно быть постоянным непрерывным в течение всей последующей жизни.

III стадия заболевания характеризуется наличием осложнений, таких как перенесенные инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность или почечная недостаточность (первично сморщенная почка).  Артериальная гипертензия классифицируется по степени в зависимости от уровня АД:

АГ 1 степени– 140-159/90-99

АГ 2 степени– 160-179/100-109

АГ 3 степени- >180|110

Определение (стратификация) риска сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ): 

Факторы риска и анамнез	АД  мм рт. ст.
	Нормальное САД  120-129 ДАД 70-85	Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89	1 степень САД 140-159 ДАД 90-99	2 степень САД 160-179 ДАД 100-109	3 степень САД > 180 ДАД > 110
Нет других факторов риска	Обычный риск	Обычный риск	Низкий риск	Высокий риск	Высокий риск
1-2 фактора риска (кроме сахарного диабета)	Низкий риск	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск	Очень высокий риск
3 и более факторов риска или поражение органов мишеней или сахарный диабет	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Ассоциированное клиническое состояние	Высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск
САД - систолическое АД; ДАД –диастолическое АД

Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. (с современными дополнениями - 2011г)

I Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

IIA Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца . Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

ХСН II A ( отеки на ногах к вечеру (в области голеностопных суставов)).

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.

Функциональный класс (ФК)	Ограничение физической активности и клинические проявления
I ФК	Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения
II ФК	Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы
III ФК	Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п.
IV ФК	Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке
ФК 3 ( одышка в покое).