Poster-05-PBLS_01_01_Ukrainian

От редактора английского издания

2

От редактора русского издания

2

Инфузионная терапия в периоперационном периоде

3

Периоперационная инфузионная терапия у детей

13

Инфузионная терапия при экстренной лапаротомии в условиях районной больницы

16

Анестезия у беременных с приобретенными пороками сердца

21

Физиологические изменения у беременных

27

Вазопрессоры при субарахноидальной анестезии в акушерстве

31

Задержка отделения плаценты: взгляд анестезиолога

37

Столбняк: обзорная статья

39

Кетамин: обзорная статья

47

Обмен кальция в организме

52

Средства для премедикации в педиатрии

56

Анестезия у младенцев

58

Ларингеальная маска: обзорная статья

64

Оценка глубины анестезии

73

Отравления фосфорорганическими соединениями

78

Физика в анестезиологии: фиброоптический интубационный ларингоскоп

84

Апноэ при использовании суксаметония

88

Обучение в операционной

91

Письмо редактору

94

Выдержки из журналов

95

Взрыв кислородного клапана: случай из практики

98

Вопросы и ответы: часть 1

99

Вопросы и ответы: часть 2

105

Тел.:

+(8182) 63 27 30

E-mail:

arsgmu@atnet.ru

Поддержание баланса жидкости является важным

ров, тогда как альбумин, являющийся наиболее актив-

компонентом интенсивной терапии в периоперацион-

ным онкотическим компонентом плазмы, не способен

ном периоде. Отсутствие должного внимания к этому

в норме покидать просвет сосудистого русла. Распре-

аспекту интенсивной терапии может быть причиной

деление альбумина в плазме и интерстициальном про-

значимого роста частоты осложнений и летальности.

странстве носит неравномерный характер, с концен-

В рамках этой статьи будут обсуждаться следующие

трацией, соответственно, 40 г/л и 10 г/л. Внутрикле-

вопросы:

точный компартмент лишен альбумина. Подобный

•

Цели периоперационной инфузионной терапии у

характер распределения способствует задержке жид-

взрослых пациентов;

кости плазмы за счет осмотических эффектов. Преоб-

•

Физиология водно-электролитного равновесия;

ладающим внутриклеточным катионом является ка-

• Оценка степени гидратации и волемического ста-

лий.

туса;

Описанные данные позволяют предсказать распреде-

• Состав различных инфузионных сред;

ление инфузионных сред. Не содержащие натрия ин-

• Спорные вопросы инфузионной терапии;

фузионные среды (например, 5% раствор глюкозы)

•

Рекомендации по проведению инфузионной тера-

будут распределены в объеме общей воды тела, по-

пии у пациентов хирургического профиля.

скольку вода свободно проникает через мембраны. В

плазме, таким образом, сохранится менее чем 10% от

Цели инфузионной терапии

введенного объема среды.

Введение кристаллоидного раствора, содержащего

Инфузионная терапия в периоперационном периоде

преследует следующие цели:

натрий в концентрации близкой к 140 ммоль/л, приве-

дет к распределению объема инфузионной среды в

•

Поддержание адекватной гидратации;

пределах внеклеточного сектора, так как натрий и во-

• Восстановление объема крови и доставки кислоро-

да;

да свободно

проникают

через стенку капиллярного

•

русла, но не

поступают

в клетки. Таким образом,

Сохранение функции почек;

внутрисосудистый объем сохранит около одной трети

•

Нормализация электролитного баланса;

от введенного объема 0,9% раствора NaCl или Харт-

• Поддержание спланхнического и печеночного кро-

манна. Коллоидные растворы преимущественно оста-

вотока.

ются в плазме, при этом высокомолекулярные соеди-

Физиология водно-электролитного равновесия

нения, содержащиеся в них, играют роль альбумина и

увеличивают осмотическое давление (онкотический

Жидкости и электролиты распределены по несколь-

эффект). Однако со временем развивается утечка кол-

ким «секторам» («компартментам») организма, в соот-

лоидных растворов за пределы капиллярного русла с

ветствии с их химическим составом. Плазма представ-

последующим распределением в объеме интерстици-

ляет собой жидкий компонент крови, окружающий

ального сектора или метаболизмом.

эритроциты. Внутриклеточная (интрацеллюлярная)

жидкость ограничена мембраной клеток и представля-

Нормальные потребности в жидкости и электроли-

ет собой основу цитоплазмы. Интерстициальная жид-

тах

кость занимает межклеточное пространство за преде-

Средний взрослый, находящийся в условиях умерен-

лами кровеносных сосудов.

ного климата, теряет около 2,5-3,0 литра воды за су-

Вода, как основной компонент перечисленных секто-

тки (1300-1800 мл с мочой, 1000 мл в виде неощути-

ров, свободно обменивается между ними под влияни-

мых потерь через легкие и кожу и 100 мл с фекальны-

ем градиента осмотических давлений. Объем интер-

ми массами). Обычно жидкость поступает в организм

стициальной жидкости и плазмы в сумме составляют

пероральным путем, хотя метаболические процессы

объем внеклеточной жидкости. Вода составляет 60%

сопровождаются образованием воды в количестве

массы тела взрослого человека (общее содержание

около 200 мл/сут. В обычных условиях потери Na+ и

воды тела около 42 л для взрослого весом 70 кг). Из

K+ с мочой составляют у взрослого человека, соответ-

этих 42 литров, соответственно, 3, 11 и 28 л будут рас-

ственно, около 1,5 ммоль/кг/сут и 1 ммоль/кг/сут.

пределены в плазме, интерстициальном и внутрикле-

Если пациент не получает жидкостей энтеральным

точном секторах тела. Осмолярность в компартментах

путем, суточные потребности в жидкости и основных

поддерживается на постоянном уровне за счет осмо-

электролитах могут быть компенсированы за счет од-

тического перемещения воды.

новременного введения следующих сред:

Внеклеточная жидкость содержит большую часть за-

пасов натрия тела, при этом его концентрации в плаз-

Раствор NaCl 0,9%

1000 мл

ме и интерстициальной жидкости равны. Натрий и

5% раствор глюкозы

1500-2000 мл

вода свободно проникают через мембраны капилля-

Калия хлорид (KCl)

60 ммоль

Update In Anaesthesia

4

N 12 (2006)

Признак

Класс I

Класс II

Класс III

Класс IV

Кровопотеря (мл)

до 750

750-1500

1500-2000

> 2000

Потери (в % ОЦК)

до 15%

15-30%

30-40%

> 40%

ЧСС (1/мин)

< 100

> 100

> 120

> 140

АД (мм рт. ст.)

норма

норма

снижение

снижение

Пульсовое давление

норма

снижение

снижение

снижение

Частота дыхания

норма

повышение

повышение

одышка

Темп диуреза (мл/ч)

> 30

20-30

5-15

незначимый

ЦНС/ментальный статус

Легкое

Умеренное

Возбуждение,

Заторможенность,

возбуждение

возбуждение

заторможенность

оглушение

Объем замещения

Кристаллоиды

Кристаллоиды/

Кристаллоиды/

Кристаллоиды/

коллоиды

коллоиды и кровь

коллоиды и кровь

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ГИДРАТАЦИИ И ВОЛЕМИ-

лены в таблицах 1 и 2. В таблице 1 также представле-

ЧЕСКОГО СТАТУСА

ны рекомендации по выбору инфузионных сред, кото-

Задача инфузионной терапии в периоперационном

рые надлежит использовать при различных категори-

периоде состоит в поддержании объема внутриклеточ-

ях гиповолемического шока. Выбор инфузионной сре-

ной и внеклеточной жидкости.

ды для устранения дегидратации будет зависеть от

Дегидратация является проявлением потерь жидко-

того, потери в каком секторе организмы преобладают.

На начальном этапе для замещения потерь внеклеточ-

сти, которые могут затрагивать как внеклеточный, так

ного сектора используются электролитные растворы,

и внутриклеточный секторы. Одновременно происхо-

такие как 0,9% NaCl или раствор Хартманна. В случа-

дят потери натрия, что приводит в зависимости от

ях умеренной или тяжелой дегидратации проводится

относительной степени обезвоживания к гиперили

болюсное введение этих растворов в дозе 10-20 мл/кг,

гипонатриемии. При росте осмолярности внеклеточ-

вслед за чем выполняется повторная оценка состояния

ной жидкости, вода переходит во внеклеточный сек-

пациента. Необходимость продолжения инфузионной

тор из внутриклеточного под влиянием осмотических

терапии определяется клинической картиной.

сил. Преимущественно потери воды распределяются

Клинические признаки гиповолемии могут быть

между вне- и внутриклеточным компартментами, в то

время как вода и натрий теряются из внеклеточного

завуалированы на фоне анестезии. Одновременно с

пространства. Это объясняет, почему потери жидко-

учетом текущих интраоперационных потерь оценива-

сти при лихорадке и в отсутствии внешнего поступле-

ются указанные выше клинические параметры. Изоли-

ния воды (преобладает потеря воды) могут перено-

рованная тахикардия является ненадежным маркером

ситься дольше по сравнению с тяжелой рвотой или

гиповолемии. Нормальные значения ЧСС, АД и цен-

диареей (одновременные потери воды и натрия).

трального венозного давления (6-12 мм рт. ст.) указы-

Волемический статус и внутрисосудистый объем

вают на наличие адекватного объема циркулирующей

крови. Такие параметры как pH артериальной крови и

оцениваются на основании анамнеза пациента, физи-

концентрация лактата являются полезными индикато-

кального обследования, результатов тестов и отве-

рами эффективности проводимой терапии. Темп диу-

та на внутривенное введение инфузионных сред.

реза снижается при гиповолемии, при этом скорость

Анамнез может указывать на причины развития де-

мочеотделения 0,5-1,0 мл/кг/час во время анестезии

свидетельствует в пользу адекватной перфузии почек

гидратации в периоперационном периоде и истоще-

и нормализации внутрисосудистого объема. Практич-

ния внутрисосудистого объема, такие как неадекват-

ным подходом считается оценка физиологического

ный объем энтерально поступающих жидкостей, тош-

ответа на введение жидкости (водная нагрузка) путем

нота, диарея, подготовка кишечника к вмешательству,

повторного болюсного введения замещающих сред

кровотечение, ожоги, потери по дренажам или в

(проба с водной нагрузкой).

«третье пространство».

Углубленный мониторинг волемического статуса

Физикальное обследование включает оценку часто-

может быть необходим у некоторых пациентов с тя-

ты сердечных сокращений, артериального давления,

желой сопутствующей патологией, которым необхо-

частоты дыхания, темп диуреза, давления в яремной

димо обширное хирургическое вмешательство. Ис-

вене, времени «капиллярного заполнения» и состоя-

пользуемые приемы включают измерение ЦВД, кате-

ния слизистых оболочек. Физикальные признаки, ха-

теризацию легочной артерии или измерение сердечно-

рактерные для потери внутрисосудистого объема и

го выброса с использованием новых методов, таких

обезвоживания различной степени тяжести представ-

как чреспищеводная доплерография.

N 12 (2006)

5

Update In Anaesthesia

Таблица 2. Степень дегидратации в % к потери массы тела изменения физиологических показателей

Показатель

Легкая (< 5%)

Умеренная 5-10%

Тяжелая > 10%

ЧСС

норма

повышена

повышена

АД

норма

норма

снижена

Частота дыхания

норма

норма

одышка

Капиллярный возврат

< 2 секунд

3-4 сек

> 5 сек

Темп диуреза

норма

снижен

незначимый

Слизистые оболочки

влажные

сухие

сухие

ЦНС/ментальный статус

норма/беспокойство

сонливость

сопор, кома

Таблица 3. Состав жидкостей организма

Тип жидкости

Na (ммоль/л)

K (ммоль/л)

Белок (г/л)

Сыворотка

135-145

3,5-5,3

70

Потери по зонду и при рвоте

60-120

5-10

минимально

Диарея

80

25-40

минимально

Потери в «третье пространст-

135-145

3,5-5,3

10-20

во»

В рамках периоперационной терапии основное внима-

манна). Эти растворы быстро и равномерно распреде-

ние должно быть сконцентрировано на поддержании

ляются во внеклеточном пространстве. При использо-

объема циркулирующей крови и доставки кислорода к

вании для поддержания объема циркулирующей кро-

тканям. Имеются все основания полагать, что пациен-

ви эти растворы вводятся в объеме, в три раза превы-

ты, оперируемые в состоянии дегидратации и неадек-

шающем оцененный объем кровопотери. Кристаллои-

ватного восполнения внутрисосудистого объема, пе-

ды, содержащие натрий в концентрации ниже плаз-

реносят вмешательство хуже, чем больные, которым

менной (например, 5% раствор глюкозы или 0,18%

проводилась адекватная предоперационная инфузион-

раствор NaCl с 4% глюкозой) распределяются в об-

ная подготовка. При дегидратации подавляется стрес-

щем объеме жидкости организма по мере метаболизма

совая реакция на вмешательство и исходную патоло-

глюкозы.

гию, что ведет к развитию клеточной гипоксии и ор-

ганной дисфункции.

Коллоиды

При срочных хирургических вмешательствах время,

Коллоиды представляют

собой суспензии частиц

отведенное на предоперационную подготовку, часто

(молекул) высокой молекулярной массы, получаемых

ограничено. Тем не менее и в этой ситуации раннее

из желатина (Gelofusin,

Haemaccel), протеина

начало эффективной инфузионной терапии может иг-

(растворы альбумина) и приготовляются на основе

рать решающую роль.

растворов NaCl или глюкозы. По сравнению с кри-

Лабораторные исследования также могут дать полез-

сталлоидами, коллоидные растворы дольше задержи-

ные сведения, в частности, определение гематокрита,

ваются в сосудистом русле, перед тем как подверга-

концентрации мочевины и электролитов. Изначально

ются метаболизму или экскреции (период полужизни

повышенное значение гематокрита (или гемоглобина)

в плазме для растворов желатина составляет около 4

может значительно снизиться по мере проведения ин-

часов, гидроксиэтилкрахмалов – около 24 часов, рас-

фузионной терапии.

творов альбумина – 5-10 суток). Эти растворы вводят-

ся в объеме, равном предполагаемой кровопотере. К

СОСТАВ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД

потенциальным недостаткам этого типа инфузионных

Существует три типа инфузионных сред для внутри-

сред относятся повышение стоимости, возможность

венного введения: кристаллоиды, коллоиды и компо-

анафилактических реакций и риск передачи инфекци-

ненты (продукты) крови. Полезным принципом явля-

онных заболеваний (при использовании человеческо-

ется замещение того компонента, который потерян.

го альбумина).

Подобный подход подразумевает знание состава как

теряемых жидкостей, так и инфузионных сред. Необ-

Компоненты крови

ходимая информация представлена в таблицах 3 и 4.

Концентрация гемоглобина, его насыщение (сатура-

ция) кислородом и сердечный выброс являются пер-

Кристаллоиды

вичными факторами, определяющими доставку кисло-

Кристаллоиды представляют собой растворы твердых

рода к тканям. Таким образом, обеспечение адекват-

солей в воде. В целом, они характеризуются содержа-

ного уровня гемоглобина и внутрисосудистого объема

нием натрия в концентрации, близкой с плазменной

играет жизненно важную роль в поддержании клеточ-

(например, физиологический раствор, раствор Харт-

ного метаболизма. Трансфузия эритроцитов показана

Update In Anaesthesia

8

N 12 (2006)

ских признаков. Темп и объем инфузионной терапии

пе пациентов для обеспечения оптимальной гидрата-

должен подбираться с целью достижения физиологи-

ции и использования инфузионных сред в качестве

ческих целей и подразумевает коррекцию как внутри-

носителя лекарственных препаратов. Тем не менее,

сосудистого объема, так и тотальной гидратации орга-

целесообразность подобного подхода четко не под-

низма (см. таблицы 1 и 2).

тверждена.

Кровопотеря на начальном этапе компенсируется из

Вмешательства промежуточного объема (напри-

расчета 3 мл 0,9% NaCl или раствора Хартманна на 1

мер, двустороннее паховое грыжесечение)

мл излившейся крови. Также могут применяться кол-

Более серьезные вмешательства сопряжены с удлине-

лоиды (в соотношении один к одному с кровопоте-

нием периода послеоперационного восстановления. У

рей). При снижении концентрации гемоглобина ниже

некоторых пациентов, в частности, пожилого возраста

75 г/л может потребоваться гемотрансфузия.

и в случаях развития тошноты и рвоты возможность

возобновления перорального приема жидкостей мо-

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ПОТЕРИ

жет значительно задерживаться. Инфузионная тера-

Анестезия и хирургические манипуляции оказывают

пия может проводиться только во время вмешательст-

влияние на интраоперационный гидробаланс. Общая

ва или продолжаться в течение нескольких часов по-

анестезия сопровождается значимой вазодилатацией и

сле его завершения.

более или менее выраженной депрессией миокарда.

Вентиляция с положительным давлением снижает

Обширные вмешательства (включая все виды ла-

венозный возврат и сердечный выброс. Вазодилатация

паротомий)

вследствие симпатической блокады на фоне спиналь-

Все пациенты нуждаются в вспомогательном введе-

ной или эпидуральной анестезии также снижает пред-

нии инфузионных сред во время и после вмешательст-

нагрузку и артериальное давление.

ва. Необходимый объем инфузионной терапии зави-

Хирургическое вмешательство оказывает разносто-

сит от состояния пациента, характера вмешательства,

роннее влияние на интра- и послеоперационный воле-

анестезии и напряженности стрессового ответа. После

мический статус. Среди хирургических факторов

оценки предоперационных потерь и потребности в

можно назвать кровотечение, потери в «третье про-

периоперационной поддерживающей терапии к полу-

странство», испарение жидкости с открытой операци-

ченному объему добавляют количество сред, необхо-

онной поверхности, секвестрация в кишечнике на фо-

димое для компенсации непосредственных потерь в

не механической или динамической непроходимости,

операционной (приблизительная кровопотеря, «третье

положение пациента, а также нейрогормональный или

пространство», испарение и т.д.). После построения

стрессовый ответ. Физиологический стрессовый ответ

режима инфузионной терапии он моделируется в рам-

на хирургическое вмешательство или травму сопрово-

ках достижения конечных физиологических целей.

ждается повышением уровня циркулирующих катехо-

Длительные и сложные вмешательства на толстом

ламинов, альдостерона, кортизола и антидиуретиче-

кишечнике требуют значительно большего объема

ского гормона (АДГ). Высвобождение катехоламинов

инфузионных сред по сравнению с простой гистерэк-

и стероидов приводит к задержке воды и натрия в по-

томией. Кровопотеря может быть схожа при обоих

слеоперационном периоде. В связи с относительным

вмешательствах, но вмешательство в области кишеч-

преобладанием задержек воды над натрием существу-

ника будет с высокой вероятностью сопровождаться

ет опасность развития послеоперационной гипонат-

более выраженным набуханием тканей, отеком и дис-

риемии, которая может быть особенно выражена при

функцией кишечника (выступает в роли «третьего

избыточном введении сред, не содержащих Na+.

пространства»). Широкий хирургический доступ явля-

Потери в «третье пространство» возникают из-за на-

ется причиной усиленного испарения воды (также

рушения функции эндотелия, что сопровождается экс-

охлаждение) и также усугубляет потери в «третье про-

травазацией жидкости. Этот вид потерь подвержен

странство». Рекомендовать какие-либо точные объе-

значительным колебаниям и трудно предсказуем.

мы инфузионной терапии для конкретного вмешатель-

Большое значение имеют такие факторы, как объем

ства вряд ли возможно.

вмешательства и наличие сопутствующих патологиче-

Все лапаротомические вмешательства требуют ком-

ских состояний, например, сепсиса.

пенсации предоперационных потерь, после чего их

суммируют с приблизительным объемом интраопера-

ПЛАНИРОВАНИЕ РЕЖИМА ИНФУЗИОННОЙ

ционного замещения. Таки образом, в большинстве

ТЕРАПИИ

случаев абдоминальные вмешательства требуют вве-

дения раствора Хартманна со скоростью 10-20 мл/кг/

Малые поверхностные вмешательства

час во время вмешательства. Приведенная скорость

Пациенты, которым в плановом порядке выполняются

инфузии является отправной и увеличивается по мере

малые вмешательства, часто не нуждаются в дополни-

роста обширности вмешательства. Инфузионные сре-

тельной внутривенной инфузионной терапии. Исклю-

ды замещают поддерживающий объем, потери в

чение составляют случаи, когда возникает задержка с

«третье пространство» и на испарение. Однако, ком-

восстановлением перорального приема жидкостей или

пенсация кровопотери рассчитывается отдельно. Ин-

имеет место нарушение волемического статуса перед

фузионная терапия проводится под контролем физио-

вмешательством. Некоторые анестезиологи предпочи-

логических показателей ее эффективности.

тают проводить инфузионную терапию и в этой груп-

При плановом течении вмешательства у пациента без