Poster-05-PBLS_01_01_Ukrainian

Прекращение приема пищи перед операцией, анестезия и само хирургическое вмешательство приводят к развитию стресса и нарушению нормальных физиологических процессов. Для поддержания гомеостаза в периоперационном периоде назначается инфузионная терапия. Для коррекции дефицита воды и электролитов и обеспечения адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и доставки кислорода вводятся растворы кристаллоидов. В целях профилактики гипогликемии назначается глюкоза.

Большинство детей, подвергающихся малым операциям (обрезание, грыжесечение), возобновляют прием жидкости и пищи уже в раннем послеоперационном периоде и, как правило, не требуют инфузионной терапии. При этом, чтобы избежать гиповолемии, необходимо соблюдать лишь тот период голодания, который необходим. В плановой хирургии прозрачные жидкости можно принимать per os вплоть до 2 часов перед операцией, прием пищи прекращается за 6 часов. Грудное молоко и искусственные смеси можно давать до, соответственно, 3 часов и 4 часов перед хирургическим вмешательством.

Больные, подвергающиеся более обширным операциям, а также пациенты с сопутствующей патологией, требуют инфузионной терапии. Инфузионные среды назначаются в силу трех обстоятельств:

•Регидратация – для коррекции сопутствующей гиповолемии и дегидратации

•Поддерживающая терапия – обеспечение водой,

электролитами и глюкозой в период голодания

•Заместительная терапия – потери жидкости, воз-

никающей за счет испарения из операционной раны и дыхательных путей, кровотечения, гипертермии, потерь через ЖКТ и третье пространство (утечка жидкости в ткани).

Регидратация

Ребенок с гиповолемией и дегидратацией должен получить адекватную регидратацию еще до операции, кроме тех случаев, когда в силу особенностей заболевания хирургическое вмешательство должно быть выполнено по экстренным показаниям. Коррекция гиповолемии должна быть направлена на поддержание ОЦК и перфузии головного мозга.

Гиповолемия (потери из внутрисосудистого пространства) должна замещаться на первых этапах болюсным введением физиологического раствора NaCl или коллоидами в дозе 20 мл/кг. В тех ситуациях, когда наблюдается снижение гемоглобина и требуется более 40 мл/кг жидкости, показана гемотрансфузия [1].

Дегидратация (общая потеря жидкости) должна замещаться более медленно. В целях ее коррекции, если позволяет время и состояние больного, более предпочтителен пероральный прием жидкости; если это невозможно, начинают инфузионную терапию. Мето-

дика быстрой регидратации для коррекции гиповолемии, предложенная Assadi и Copelovich [2], представляет быстрое (в течение 1-2 ч) введение физиологического раствора. Вслед за этим, инфузионную терапию проводят в более медленном темпе с помощью 0,9%, 0,45% или 0,2% раствора NaCl (в зависимости от уровня натрия в плазме крови), ее объем рассчитывается таким образом, чтобы устранить дегидратацию за 24-72 ч. Слишком быстрая коррекция гиповолемии с помощью гипотонических растворов может привести к развитию отека головного мозга на фоне гипонатриемии.

В результате голодания перед операцией даже у здорового ребенка будет отмечаться дефицит жидкости. Его можно рассчитать, умножив почасовую потребность в жидкости (см. табл.) на количество часов вынужденного голодания. Половина от расчетного дефицита жидкости может быть замещена в ходе первого часа операции, затем в течение каждого последующего часа замещается еще по 25% дефицита [3]. Если при этом назначаются поддерживающие жидкости, дефицит жидкости можно корригировать за счет физиологического раствора или раствора Хартманна (Рингера лактата). Это позволит предотвратить назначение слишком большого количества гипотонических растворов.

Поддерживающая терапия

Потребности в поддерживающей инфузионной терапии могут быть рассчитаны различными путями, в том числе по затратам энергии и по площади поверхности тела. Наиболее простая и широко использующаяся формула была предложена Holliday и Segar [4]; впоследствии она была модифицирована Oh [5]. Эта формула основана на затратах энергии и позволяет рассчитать объем жидкости исходя из массы тела больного (таблица 1).

Так, например, ребенок массой тела:

•9 кг получит 4 × 9 = 36 мл/ч

•18 кг получит 40 + (2 × 8) = 56 мл/ч

•36 кг получит 60 + 16 = 76 мл/ч.

Расчет потребности в глюкозе и электролитах также основывается на массе тела. Предложен «идеальный» раствор, который содержит 0,22% раствор NaCl в 5% растворе глюкозы (в Великобритании 0,18% NaCl в 4% глюкозе), вместе с KCl 20 ммоль/л. Этот раствор долгое время служил основой для проведения поддерживающей инфузионной терапии. Однако в последние годы его применение стало предметом дискуссий и в качестве альтернативы был предложен физиологический раствор NaCl с возможным включением в схему инфузионной терапии небольших объемов гипотонических растворов.

Введение

Неотложная абдоминальная патология является частой причиной смерти в сельских больницах. Используя опыт, полученный во время работы в больницах этого уровня, и анализируя периоперационные данные, я разработала протокол, который может быть полезным для коллег в других сельских больницах. Этот протокол не включает какой-либо дорогостоящий мониторинг и основан на систематизированной клинической оценке, простых измерениях и терапевтических опциях, доступных в любых больницах.

Анестезию во многих сельских больницах проводят опытные и компетентные анестезиологи без достаточного последипломного образования. Они редко привлекаются к лечению пациента в предоперационном периоде и часто встречаются с тяжело больными пациентами только в операционной. Предоперационное лечение обычно назначается хирургом или врачом общей практики.

•Рвота/диарея;

•Лихорадка;

•Высокая температура окружающей среды;

•Потери в третье пространство (жидкость, не доступная для циркуляции в организме, например, отеки, асцит или другие скопления жидкости).

Собирая анамнез, особое внимание следует уделить первым трем пунктам, а также цвету и количеству мочи за последние сутки, так как глубокая дегидратация и гиповолемия приводят к олигурии и даже анурии. Подразумевая возможность приема лекарственных растений или препаратов, расспросите о посещении местного лекаря или применении местных или общепринятых методов лечения. Предположить это можно при получении травянисто-зеленого желудочного содержимого при введении назогастрального зонда, даже если у пациента нет интоксикации.

•Градиент между центральной и периферической температурой – определите разницу между температурой туловища (обычно высокая из-за лихорадки) и конечностей (холодные вследствие вазоконстрикции). Это очень хороший показатель внутрисосудистого объема жидкости; особенно полезно динамическое наблюдение – в ходе интенсивной терапии градиент должен уменьшаться;

•Степень дегидратации – сильная жажда, сниженный тургор кожи, сухой язык, впалые глаза, впалый родничок у новорожденных. Отеки, вызванные гипоальбуминемией, могут скрывать снижение тургора кожи или впалые глаза.

Нарушение сознания (Disability) – оцените психиче-

ский статус; взрослые пациенты могут быть апатичными, иногда возбужденными; у детей периоды апатии и возбуждения могут чередоваться.

Документируйте (Document) все ваши находки на соответствующей карте.

Ключевой момент: важно осознавать, что у пациентов имеется не только внутрибрюшная патология, но и нарушение функции многих других органов.

ЛЕЧЕНИЕ

Главной целью предоперационного лечения является оптимизация состояния пациента и максимальное повышение шансов на выживание [1, 2]. Ранняя эффективная интенсивная терапия улучшает доставку кислорода к тканям и уменьшает летальность в этой группе пациентов [3].

Очевидно, что для предоперационной интенсивной терапии требуется время, но длительной задержки начала операции необходимо избегать, так как раннее хирургическое вмешательство улучшает исход у пациентов с сепсисом. План предоперационной подготовки должен обсуждаться между хирургической и анестезиологической бригадами для достижения правильного баланса между адекватной интенсивной терапией и риском задержки операции. Большинству паци-

ентов достаточно 2-4 часов для эффективной предоперационной подготовки. Лучшим местом для проведения лечения является отделение интенсивной терапии, если оно есть в больнице.

Составьте план лечения, следуя АВС структуре.

Дыхательные пути и дыхание (Airway and Breathing) – обеспечьте доставку кислорода 2-4 л/мин через лицевую маску.

Кровообращение (Circulation)

•установите внутривенную канюлю, предпочтительней 16G или две по 18G,

•заберите кровь для оценки уровня гемоглобина, электролитов, определения группы крови и пробы на совместимость (смотри ниже),

•перелейте первый литр физиологического раствора или раствора Хартманна за 15 минут. В течение следующего часа перелейте 2000 мл, наблюдая за клиническими признаками.

•введите катетер Фолея; измерьте и запишите исходное количество и цвет (концентрацию) мочи и вылейте ее.

•если исходный уровень гемоглобина < 120 г/л сочетается с сильной дегидратацией и гиповолемией, необходимо подготовиться к переливанию крови, так как скорее всего у пациента тяжелая анемия, а «нормальный» уровень гемоглобина является следствием гемоконцентрации.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ

•закажите срочную консультацию хирурга

•если хирург просит выполнить рентгенографию органов брюшной полости у пациента в тяжелом состоянии, убедитесь, что больной транспортируется в рентгенологическое отделение на носилках или кресле-каталке и продолжается внутривенная инфузия растворов. По возможности необходимо сопровождать пациента.

•назначенные антибиотики должны вводиться внутривенно как можно раньше.

•введите назогастральный зонд

•контролируйте температуру тела

Ключевой момент – убедитесь, что пациента не берут на операцию, пока сохраняется гиповолемия, гипоксия и олигурия.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Повторно оценивайте состояние пациентов после инфузии очередных 1-2 л растворов. Всегда, когда есть возможность, согревайте растворы, даже если у пациента повышена температура тела. Можно использовать любые кристаллоиды и коллоиды, но избегайте 5 или 10% глюкозу. Раствор Хартманна вероятно несколько предпочтительней, чем физиологический раствор, так как приводит к меньшему гиперхлоремическому ацидозу. Правильный выбор объема инфузионных сред важнее их состава. После завершения начального этапа инфузионной терапии можно использовать растворы, содержащие калий (20 ммоль/л KCl), обеспечивая адекватный диурез.

Совет: Не используйте 5% или 10% глюкозу для предоперационной инфузионной терапии!

Для оценки эффективности инфузионной терапии контролируйте:

•ЧСС

•АД

•Время капиллярного наполнения

•ЧД

•Улучшение периферической температуры

•Наполнение шейных вен

•Диурез

После переливания 4-5 л кристаллоидных растворов

(или 1,5-2 л коллоидов) может быть полезной повторная оценка уровня гемоглобина, что позволить определиться с необходимостью в трансфузии крови.

При тяжелой анемии (Hb < 40 г/л), которая часто сопровождается гипопротеинемией, существует высокий риск развития отека легких. В таких случаях кровь должна переливаться на ранних этапах инфузионной терапии.

Важно объяснить план лечения всему вовлеченному в этот процесс персоналу. В противном случае скорость внутривенной инфузии будет уменьшена сразу после того, как вы оставите больного. Анестезиологу необходимо контролировать скорость инфузионной, не оставляя ее на усмотрение палатных сестер.

Измерение центрального венозного давления

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) в отдельных случаях дает ценную информацию, особенно если диурез снижен несмотря на большой объем перелитых растворов. Однако этот метод часто не доступен в районных больницах из-за недостатка опыта работы с инвазивным мониторингом. Даже если есть возможность наладить измерение ЦВД, необходимо взвесить возможные преимущества и недостатки. Повторная оценка времени капиллярного наполнения, параметров сердечно-сосудистой системы, степени наполнения шейных вен обычно дает достаточную информацию о внутрисосудистом объеме.

Использование инотропной поддержки

Адреналин и норадреналин часто используются в развивающихся странах для лечения больных с неотложной абдоминальной патологией. Однако я полагаю, что потребность в их использовании у пациентов в сельских больницах намного меньше. Это преимуще-

ственно молодые и прежде здоровые люди, они очень хорошо отвечают на простую адекватную инфузионную терапию, которая обеспечивается соответствующими объемами жидкости.

По моему опыту, пациенты, которые не отвечают на инфузионную терапию и нуждаются в инотропной поддержке, имеют очень высокую летальность и часто поступают уже в необратимом состоянии. Инотропные препараты повышают давление крови и без адекватного возмещения потерь жидкости, что может отвлечь внимание от необходимости обеспечить достаточной объем инфузионной терапии.

При развитии септического шока адреналин или норадреналин могут использоваться после проведения инфузионной нагрузки в адекватном объеме.

Электролитные нарушения

Оценить уровень электролитов часто не представляется возможным. Важно знать уровень К+, так как гипоили гиперкалиемия могут вызвать нарушения ритма сердца. У больных обычно возникает гипокалиемия вследствие диареи и потерь К+ в третье пространство. Однако у пациентов с анурией существует риск развития гиперкалиемии. После начального этапа инфузионной терапии, когда у пациента появляется хороший темп диуреза, целесообразно добавлять по 20-40 ммоль КСl в каждый литр растворов для внутривенного введения.

АНЕСТЕЗИЯ

Правильный выбор времени начала анестезии и операции зависит от существующих проблем. Если есть возможность, предоперационная интенсивная терапия должна быть проведена в полном объеме, но затягивание начала операции сильно повышает риск для пациента при перитоните или кровотечении.

В идеале, после проведения предоперационной подготовки, перед началом анестезии, у пациента должен быть стабильный пульс с ЧСС менее 100/мин, систолическое АД выше 90 мм рт. ст., восстановившийся диурез и хороший капиллярный кровоток.

Операция должна проводиться под общей анестезией с интубацией трахеи и вентиляцией легких. Очень важно тщательно подготовиться к анестезии. Первоначально проверьте наличие кислорода, достаточного для длительной оксигенотерапии. Убедитесь, что есть адекватное количество растворов для внутривенного введения (нагретых), а отсос создает высокое разряжение. Опорожните емкость для сбора мочи и поставьте назогастральный зонд.

У пациентов в тяжелом состоянии непосредственно после индукции анестезии часто возникает артериальная гипотензия. Убедитесь, что имеющийся сосудистый доступ позволяет проводить быструю инфузию растворов.

Подготовьте «экстренные» препараты:

•Эфедрин или метараминол или другие вазопрессоры, разведенные в шприце;

•Атропин.

У пациентов высокого риска я также готовлю адре-

налин в двух концентрациях:

•1 мг адреналина (1мл), разведенный до 10 мл (концентрация 1:10.000, 100 мкг/мл);

•1 мл полученного раствора развожу до 10 мл (концентрация 1:100.000, 10мкг/мл).

Индукция анестезии

После преоксигенации проводиться быстрая последовательная индукция с давлением на перстневидный хрящ. Могут использоваться тиопентал или кетамин. У пациентов с артериальной гипотензией предпочтительней применять кетамин. За этим следуют суксаметониум, недеполяризующий мышечный релаксант и опиоидный анальгетик. Строго обязательно должно выполняться давление на перстневидный хрящ, так как регургитация почти гарантирована. Хорошо, если каждый человек в операционной обучен этой методике.

Поддержание анестезии

У пациентов с артериальной гипотензией поддержание анестезии инфузией кетамина (500 мг кетамина/500 мл раствора) имеет некоторые преимущества над галотаном, который может вызывать гипотензию и аритмии, особенно у пациентов с электролитными нарушениями.

Считается, что поддержание концентрации кислорода во вдыхаемой смеси на уровне 80% во время операции и два часа после нее может уменьшить встречаемость раневой инфекции и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) [4, 5].

Если после индукции анестезии возникла артериальная гипотензия, ее необходимо устранять быстрым вливанием жидкости и болюсным введением эфедрина или адреналина. Если гипотензия не устраняется

вазопрессорами, показан адреналин. Я обычно использую болюсы по 1-2 мл раствора адреналина из шприца с большим разведением, а более концентрированный раствор применяю, только если в течение относительно короткого времени (около 15 мин) я использую все 10 мл.

В ходе анестезии убедитесь, что пациент получает достаточное количество жидкости, а эфедрин или адреналин используйте как метод лечения второго ряда. У некоторых больных для предотвращения гипотензии во время анестезии полезна инфузия адреналина, которая может быть продолжена после операции (5мг адреналина/500 мл). У пациентов с сепсисом, невосприимчивых к инотропам, необходимо подумать о применении 100 мг гидрокортизона [6].

Нормотермия во время и после операции улучшает пробуждение, снижает потребление кислорода (усиливается дрожью), уменьшает кровопотерю и встречаемость раневой инфекции. Растворы для внутривенного введения должны быть согреты, так как во время операции пациенты всегда охлаждаются, особенно в операционных с кондиционируемым воздухом. Растворы можно греть в простой водяной бане. Бутылки с горячей водой (обернутые хлопчатыми простынями), помещенные в область подмышек и паха, также могут помочь в согревании пациентов.

Соответствующие антибиотики должны вводиться перед и во время операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Если есть такая возможность, отделение интенсивной терапии (ОИТ) является оптимальным местом для лечения пациентов. Во многих сельских больницах в этих отделениях доступен хороший уход за больным со стороны медицинских сестер, но зачастую там нет аппаратов ИВЛ или инфузионных насосов. В первые 24 часа больной должен получать оксигенотерапию (3-4 л/мин), если это возможно.

Тщательный мониторинг на основе физиологических параметров (ЧД, ЧСС, АД, сатурация, диурез, температура тела) необходимо осуществлять в течение 24 часов после операции. Поводом для немедленного осмотра пациента медицинским персоналом является появление таких признаков, как тахипноэ, тахикардия, гипотензия, гипоксия, олигурия, изменение психического статуса или гипотермия.

Необходимо обеспечить адекватное лечение боли. Обычно это достигается внутривенным введением опиоидов в раннем послеоперационном периоде с переходом на внутримышечные инъекции по требованию. Суппозитории парацетамола могут быть полезным дополнением. Суппозитории с НПВС должны использоваться только у пациентов с хорошей функцией почек.

В непосредственном послеоперационном периоде потребность в жидкости будет оставаться высокой. У пациентов продолжаются потери в третье пространство и сохраняется остаточный дефицит жидкости с предоперационного периода. Следовательно, потребность в растворах будет превышать поддерживающий объем 3 л/сутки. В первые 24 часа часто требуется 4-6 л жид-

кости, которая должна даваться в виде раствора Хартманна или физиологического раствора. Несмотря на рассчитанный положительный гидробаланс у больных сохраняется гиповолемия из-за увеличения неощутимых потерь (лихорадка, тропическое окружение), потерь жидкости по дренажам и в третье пространство вследствие исходной патологии. Рекомендуется добавлять 20 ммоль калия в каждые 1000 мл раствора для обеспечения адекватного диуреза. Ежедневная потребность в калии составляет 70-100 ммоль.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключом к успешному лечению пациентов с неотложной абдоминальной патологией вероятно является правильное соотношение между надлежащей предоперационной интенсивной терапией и отсутствием излишней задержки начала операции.

Соответствующая оценка состояния пациента и его лечение медицинским персоналом основаны на интерпретации простых параметров, которые не требуют какого либо сложного оборудования для мониторинга и доступны в любой сельской больнице.

Литература:

1.Wilson J, Woods I, Fawcett J et al. Reducing the risk of major elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. British Medical Journal 1999;318:1099-1103

2.Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Critical Care Medicine 2002;8:1686-1692

3.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and

septic shock. New England Journal of Medicine

2001 ;345:1368-1377

4.Greif R, Akca O, Horn EP et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. New England Journal of Medicine

2000;342:161-167

5.Greif R, Laciny S, Rapf B. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999:91:1246-1251

6.Annane D, Sebille V, Charpentier С et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. JAMA 2002;288:862-871

Для дальнейшего чтения:

1.Dobson MB Anaesthesia at the District Hospital 2nd. Edition, WHO Geneva 2000.

2.King M, Bews P, Cairns J, Thornton J; Primary Surgery, Vol.1 Non Trauma, Oxford University Press, 1993.

3.King M; Primary Anaesthesia, Oxford Medical Publication. 2003.

4.Watters D, Wilson I, Leaver R, Bagshawe A. Care of the critically ill patient in the tropics. Macmillan Education, 2004.

5.Surgical Care at the District Hospital, WHO Geneva 2003.

6.Phillips G, Aigeeleng H, Didei G. Anaesthesia for the Patient Requiring Emergency Abdominal Surgery.

Update in Anaesthesia № 15, 2002. Смотри www.world-anaesthesia.org

7.McCormick B. The management of sepsis. Tutorial of the Week, www.anaesthesiauk.com