Poster-05-PBLS_01_01_Ukrainian

N 12 (2006)

73

Update In Anaesthesia

Введение

нако данные показатели могут рассматриваться лишь

Оценка глубины анестезии является одним из фунда-

ментальных аспектов современной анестезиологии.

в контексте текущего оперативного вмешательства и

До наступления эры мышечных релаксантов под под-

анестезиологического пособия, показатели только сер-

держанием адекватной глубины анестезии подразуме-

дечно-сосудистой системы являются плохими предик-

вали баланс между отсутствием двигательной реакции

торами адекватности анестезии [3]. Тахикардия, воз-

в ответ на болевые стимулы и поддержанием адекват-

никающая

после применения антихолинергических

ной вентиляции. При отсутствии двигательной реак-

средств, таких как атропин, делает оценку ЧСС неаде-

ции на разрез было достаточно легко судить о глубине

кватной, а β-адренергические агенты, опиаты и препа-

анестезии, однако, после введения в повседневную

раты для регионарной анестезии несколько притупля-

практику миорелаксантов стало необходимостью точ-

ют реакцию симпатической нервной системы на боле-

но определять, достаточна ли доза анестетика для под-

вые стимулы. Описаны случаи интраоперационного

держания адекватной глубины анестезии у данного

восстановления сознания, установленные на основа-

пациента. Важность определения глубины анестезии

нии показаний ЭЭГ, за минуту до появления реакции

стала актуальной в связи с появлением препаратов для

со стороны сердечно-сосудистой системы [3].

внутривенной анестезии, опиоидных анальгетиков,

Внутривенная анестезия и фармакокинетическое

новых летучих анестетиков, а также использованием

более сложных методик регионарной анестезии. То,

моделирование концентрации анестетика

что начиналось как постоянный клинический монито-

Использование тотальной

внутривенной анестезии

ринг физиологических параметров пациента, транс-

(ТВВА) получает все большее распространение. К

формировалось в измерение текущей концентрации

сожалению, при использовании данного варианта ане-

летучего анестетика во вдыхаемой смеси, кроме того,

стезии не существует эквивалента измерению концен-

недавно стали анализировать нейрофизиологические

трации анестетика в конце выдоха. В настоящее время

параметры, получаемые с помощью ЭЭГ (биспект-

доступна система целевой инфузии пропофола, опре-

ральный индекс и вызванные потенциалы).

деляющая концентрацию препарата в плазме с ис-

Для пациентов, которые пробуждались во время ане-

пользованием фармакокинетической модели. Однако,

стезии, характерны два типа памяти – эксплицитная и

плазменная

концентрация

препарата недостаточно

имплицитная. Эксплицитной называют память на со-

коррелирует с измеренными значениями в результате

бытия и разговоры, что может привести к серьезным

фармакокинетической вариабельности, встречающей-

физиологическим осложнениям. Имплицитная память

ся у пациентов. Точно также, клинический эффект

имеет место, когда пациент не помнит событий, про-

препарата неодинаков у различных пациентов [2]. В

исходивших во время анестезии, однако его поведе-

недавно проведенном исследовании на 22 пациентах,

ние модифицировано информацией, полученной во

которым была выполнена эндоскопическая холеци-

время анестезии. По данным, полученным в послеопе-

стэктомия, была оценена одна из систем инфузии про-

рационном периоде и при личной беседе, частота

пофола по целевой концентрации. При установленной

бодрствования во время анестезии с использованием

концентрации препарата, равной 2,5 мкг/мл, измерен-

мышечных релаксантов составляет 1:500-1:1000 [1, 2].

ная концентрация препарата в плазме варьировала от

Предотвращение пробуждения пациента во время ане-

2,2 до 8,1 мкг/мл. В дополнение к этому, был прове-

стезии начинается с тщательного использования ане-

ден мониторинг биспектрального индекса (БИС) с

стезиологической техники. Это включает в себя про-

целью регулировать анестезию пропофолом для под-

верку всей аппаратуры, уверенности в том, что анесте-

держания целевого уровня БИС. Не было обнаружено

тики адекватно поступают к пациенту, а также доста-

корреляции между измеренной концентрацией пропо-

точная подготовка персонала. В данной статье рас-

фола в плазме и соответствующим значением БИС [4].

сматриваются некоторые общие и разрабатываемые

Адекватная оценка глубины анестезии очень важна

методики оценки глубины анестезии с целью предот-

при проведении ТВВА, особенно с использованием

вращения сохранения сознания пациента во время

миорелаксантов. Интересно, что частота интраопера-

вмешательства.

ционного восстановления сознания при использова-

нии ТВВА с миорелаксантами такая же, как и при ис-

Клинические параметры

пользовании летучих анестетиков (0,1-0,2%).

Очень важно проводить непрерывный респираторный

Техника изолированного предплечья

мониторинг пациента и оценивать вегетативные пара-

метры во время анестезии. Измерение ЧСС и АД вме-

Методика изолированного предплечья использовалась

сте с оценкой ширины зрачка, потоотделения и слезо-

в клинических и экспериментальных условиях с це-

образования предоставляют нам важную информацию

лью определения уровня сознания во время анестезии.

относительно глубины и адекватности анестезии. Од-

До использования миорелаксантов на руку пациента

Update In Anaesthesia

74

N 12 (2006)

Значения биспектрального индекса

100

Бодрствование

65-85

Седация

45-65

Общая анестезия

< 40

Подавление активности

0

Отсутствие электрической активности

накладывается манжета, в которой создается давление

пациента – одна из методик ЭЭГ, оценивающая уро-

выше систолического. Движения рукой спонтанно или

вень сознания, которая была разработана путем срав-

по команде расцениваются как бодрствование. Ранее

нения большого числа ЭЭГ во время индукции в ане-

подобная методика использовалась для верификации

стезию, ее поддержания и восстановления сознания.

спонтанного восстановления сознания пациента при

Она оценивает ЭЭГ пациента (преимущественно в

проведении кесарева сечения в условиях общей ане-

переднезаднем направлении, с меньшим, по сравне-

стезии, а также в различных клинических исследова-

нию со стандартной методикой ЭЭГ количеством

ниях по оценке спонтанного восстановления сознания

электродов) и рассчитывает индекс утраты сознания

в условиях анестезиологического пособия. Некоторые

(гипноза) [7].

авторы рассматривают движения пациента по команде

Мониторинг биспектрального индекса (БИС) оценива-

во время оперативного вмешательства как последний

ет взаимоотношения между синусовой волной на ЭЭГ

знак того, что необходимо попытаться предотвратить

с мощностью и частотой, подсчитывая единичные

спонтанное восстановление сознания, однако часто

числовые переменные. Число 100 характерно для

пациент не помнит двигательную реакцию во время

уровня бодрствования на ЭЭГ, а 0 говорит нам об от-

анестезии. В одном исследовании оценивали двига-

сутствии электрической активности головного мозга.

тельную реакцию пациента по команде во время глу-

Применительно к клинической ситуации, для седации

бокой седации, в условиях мониторинга с использова-

рекомендовано значение от 65 до 85, а для общей ане-

нием биспектрального индекса. 56 пациентам повто-

стезии – от 40 до 65. Обнаружена прямая линейная

рялась команда сжать руку исследователя, 37 пациен-

зависимость данного показателя от гипнотической

тов продемонстрировали четкую ответную реакцию.

дозы использующегося внутривенного или летучего

Из этих пациентов только 9 человек позднее вспомни-

анестетика, хорошо коррелирующая с моментом вы-

ли данное событие [5]. Это демонстрирует тот факт,

ключения сознания пациента и не зависящая от вида

что послеоперационное восстановление и воспомина-

анестетика. Однако, по сравнению с МАК

ния пациентов часто недооценивают количество слу-

(минимальной альвеолярной концентрацией), БИС

чаев бодрствования и «частичной осведомленности»

хуже предсказывает наличие или отсутствие двига-

пациента во время анестезии. В другом исследовании,

тельной реакции пациента, особенно при использова-

проведенном в 1986 году, сравнивали внутривенный

нии опиатов (8).

анестетик этомидат с использованием закиси азота и

БИС мониторинг выглядит весьма заманчиво для его

фентанила. У 44% пациентов в группе закиси азота

применения при внутривенной и ингаляционной ане-

наблюдались признаки восстановления сознания во

стезии, но можно ли с его помощью предотвратить

время анестезии [6]. Единственным ограничением

интраоперационное восстановление сознания? Одно-

данной методики является факт невозможного движе-

значного объяснения восстановления сознания нет,

ния конечностью вследствие развития ишемии конеч-

поэтому в пилотном эксперименте для получения дос-

ности от наложенной манжеты.

товерного снижения частоты пробуждения она долж-

на быть достаточно большой [2]. Несмотря на одно из

Методика с использованием ЭЭГ

недавно проведенных исследований [9], где на приме-

Интерпретация показателей ЭЭГ во время анестезии

ре приблизительно 5000 пациентов было показано

позволяет оценивать эффект анестетиков в подавле-

снижение частоты восстановления сознания в сравне-

нии мозговой электрической активности. Стандартная

нии с ретроспективно оцениваемой контрольной груп-

методика ЭЭГ предполагает использование отведений

пой пациентов, этот метод имеет весьма ограничен-

от 19 электродов: это достаточно трудоемкий и слож-

ную клиническую ценность. Было изучено титрование

ный процесс, требующий корректной экспертной ин-

анестетиков (внутривенных или ингалационных) до

терпретации полученных данных. В некоторых случа-

заданного значения БИС. Было продемонстрировано

ях допустимо использование лишь бифронтальных

снижение расхода анестетика, с более быстрым вос-

электродов. Интерпретация полученных данных с по-

становлением сознания, что, однако, не повлияло на

мощью анализа Фурье описывает компоненты волны

сроки выписки больного из стационара (2, 10). На са-

(амплитуда и частота), которые могут быть представ-

мом деле БИС не очень хорошо коррелирует как с

лены множеством способов, например, сжатым спек-

измеренной концентрацией пропофола, так и с оцен-

тральным массивом. При углублении анестезии мож-

кой восстановления сознания. Данный факт может

но увидеть снижение высокочастотных компонентов и

говорить о том, что восторженные отзывы анестезио-

увеличение низких частот. Эти изменения зависят от

логов о данной методике, которая позволяет использо-

типа использующегося анестетика, что ограничивает

вать меньшие дозы анестетиков для достижения за-

использование данной методики только в качестве

данного значения БИС, необоснованны, что может

мониторинга глубины анестезии. Индекс состояния

повлечь за собой высокий риск при проведении ане-

N 12 (2006)

75

Update In Anaesthesia

ЭЭГ мониторинг глубины анестезии

Стандартная методика ЭЭГ

19 отведений

(множественные отведения)

Громоздкая

Сложная интерпретация

Межлекарственные различия

Сжатый спектральный массив

Графическое изображение частотной амплитуды

(фронтальные электроды)

Анализ Фурье

При углублении анестезии снижение высоких частот и увеличение низких

Более легкая интерпретация по сравнению со стандартной ЭЭГ

Изменения в зависимости от типа анестетика

Индекс состояния пациента

Индекс состояния сна/бодрствования

Основа – ретроспективный анализ стандартной ЭЭГ в 19 отведениях в течение

анестезии

Сравнивает ЭЭГ с популяционным распределением энцефалограммы на ЭЭГ

Независимость от типа анестетика

Прогнозирование состояния пациента во время анестезии на основании значения

ИСП

Биспектральный индекс

Комбинация спектрального массива и фазовых взаимодействий как компонентов

(фронтальные электроды)

синусовых волн

Дает значения от 0 до 100 (комплексный статистический анализ)

Линейная корреляция с дозой гипнотика

Независимость от типа препарата

Титрование гипнотика на основании БИС снижает его дозировку и время пробуж-

дения

Не влияет на длительность пребывания в клинике

При использовании кетамина – неточные данные

До сих пор не установлено, снижает ли БИС мониторинг частоту интраопераци-

онного восстановления сознания

Слуховые вызванные потенциалы

ЭЭГ активность в ответ на слуховые раздражения (щелчки) через наушники

(теменная область, сосцевидный отрос-

Характеризует ранний ответ коры ГМ, изменяющийся в течение анестезии

ток, лобная область)

Коррелирует с изменением состояния пациента от бодрствования к сну

Разработан монитор для клинических условий, однако необходимо оценить инди-

видуальные особенности пациента

Общие проблемы

Электрическая интерференция (розетка, диатермия, электромиография лицевых

мышц)

Импеданс электродов может способствовать неточностям в измерениях

Возбуждающие анестетики могут приводить к неточным результатам (кетамин)

Пациенты с отклонениями на ЭЭГ (травма головы и т.д.)

стезии, а также потенциально увеличить

риск интрао-

коррелирует с переходом от состояния бодрствования

перационного восстановления сознания.

к состоянию сна, тем не менее, достаточно плохо про-

Кроме того, при проведении мониторинга ЭЭГ могут

гнозирует появление двигательной реакции в ответ на

возникнуть практические проблемы. Сигнал ЭЭГ за-

болевые стимулы [12]. Разработан монитор для под-

висит от электрических помех в операционной, осо-

счета среднелатентных СВП, который рассчитывает

бенно при использовании диатермии или активности

индекс (ААИ от 100 до 0). Тем не менее, этот прибор

на электромиограмме от лицевых мышц, а также при

не получил широкого признания в анестезиологиче-

высоком импедансе (сопротивлении) электродов. Все

ской практике. Частично это может быть связано как с

вышеперечисленное может ложно завышать значения,

проблемами интерференции сигнала, так и с тем фак-

полученные при мониторинге БИС. БИС нельзя ис-

том, что при сравнении с БИС индекс ААИ демонст-

пользовать с кетамином в связи с его способностью

рирует широкий разброс показателей уровня бодрст-

вызывать возбуждение на ЭЭГ, кроме того, при ис-

вования и перекрытие значений между состояниями

пользовании закиси азота могут возникнуть погреш-

сна и бодрствования. Этот факт может использоваться

ности в измерениях, поскольку она не вызывает изме-

для успешного

распознавания интраоперационного

нения в значениях БИС до концентрации 50%.

восстановления сознания и также может найти приме-

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) фиксируют

нение в будущем.

прохождение электрических импульсов от улитки уха

к коре головного мозга в ответ на слуховые стимулы,

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК)

поступающие из наушников, обычно с частотой 6-10

Одним из важных аспектов современного анестезио-

Гц. Они включают в себя ранний ответ ствола голов-

логического мониторинга является измерение концен-

ного мозга, следующего за ранним и поздним ответом

трации летучего анестетика в конце выдоха. Основ-

коры головного мозга. ЭЭГ-анализ ранней кортикаль-

ные положения данного метода составляют основу

ной активности (средняя латентность) выявляет харак-

концепции МАК, которая позволяет непрерывно опре-

терные волны, которые отличаются повышением ла-

делять концентрацию летучего анестетика в ткани

тентности (длительности скрытого периода) и сниже-

головного мозга с целью выбора оптимального време-

нием амплитуды с началом анестезии. По мере углуб-

ни для уравновешивания содержания анестетика меж-

ления наркоза происходит дальнейшее падение ам-

ду альвеолами, кровью и содержанием в ткани органа-

плитуды этих волн [11]. Мониторинг СВП хорошо

мишени. Ингаляционные агенты, такие как закись азо-

Update In Anaesthesia

76

N 12 (2006)

Факторы, повышающие МАК

Факторы, снижающие МАК

Возраст (дети)

Возраст (взрослые)

Гипертермия

Гипотермия и гипоксия

Гипертиреоз

Депрессанты ЦНС

Алкоголизм

N2O и другие ингаляционные анестетики

1 МАК: концентрация изофлюрана в конце выдоха в присутствии

Возраст

100% О2

50% N2O

76% N2O

1

1,5

0,95

0,75

10

1,4

0,85

0,65

20

1,3

0,75

0,55

30

1,25

0,65

0,5

40

1,15

0,6

0,4

50

1,1

0,55

0,35

60

1,05

0,45

0,25

70

1

0,4

0,2

80

0,9

0,35

0,15

90

0,85

0,3

0,1

Варианты МАК

МАК

Минимальная альвеолярная концентрация анестетика при давлении в 1

атмосферу, которая

вызывает неподвижность у 50% пациентов в ответ на болевые стимулы

МАКп

МАК, вызывающая утрату сознания у 50% пациентов

МАКбар

МАК анестетика, которая подавляет реакцию симпатической нервной системы на стандартные

болевые раздражители у 50% пациентов

та, обладают аддитивным свойством в своем действии

(МАКп). Этот показатель достаточно трудно опреде-

и вкладе в МАК, однако нельзя забывать, что фарма-

лить точно, тем не менее, он считается 0,5 МАК или

кокинетика таких веществ различается в зависимости

несколько меньше для малорастворимых веществ.

от их растворимости.

При МАКп менее 1 МАК существует определенная

МАК – это минимальная альвеолярная концентрация

уверенность в отсутствии внезапного пробуждения во

анестетика при давлении в 1 атмосферу, которая вы-

время анестезии.

зывает неподвижность у 50% пациентов в ответ на

МАК снижается в силу ряда причин, которые включа-

болевые стимулы. При изучении данного показателя у

ют в себя снижение температуры тела, гипоксию и

людей и животных используют два основных типа

ацидоз, использование седативных препаратов (на-

дизайна – квантовый и бракераж [13]. Квантовый ди-

пример, агонисты α2-рецепторов), опиатов (системно

зайн исследования, обычно применяющийся у людей,

или эпидурально), а также МАК снижается с возрас-

подразумевает под собой использование известной

том.

концентрации анестетика в течение определенного

Снижение МАК с возрастом характерно для всех ин-

промежутка времени, после чего пациенту наносятся

галяционных анестетиков и было описано Mapleson,

болевые стимулы. Оценивают наличие или отсутствие

который подсчитал, что данное снижение составляет

двигательной реакции. Вероятность отсутствия двига-

6% на каждые 10 лет после достижения десятилетнего

тельной реакции может быть рассчитана для популя-

возраста. Была разработана концепция возраст – зави-

ции в целом в виде 50% эффективной дозы МАК

симой МАК, опубликованы различные таблицы с дан-

(ED50). Распределение МАК при этом нормальное.

ными показателями [15], а недавно и номограмма с

Исследования с использованием бракеража (брэке-

величиной МАК в зависимости от возраста [16]. Дан-

тинг) для подсчета МАК в основном разработаны для

ные таблицы позволяют определить подходящую кон-

животных, при этом используется увеличение дози-

центрацию изофлюрана, севофлюрана и десфлюрана в

ровки препарата до тех пор, пока не прекратиться дви-

конце выдоха для получения корректной МАК в зави-

гательная реакция на болевой стимул. Корреляция

симости от возраста в присутствии в смеси закиси

этих двух методов довольно тесная. Поскольку совре-

азота в концентрации 0%, 50% и 67%. Данные табли-

менные газоанализаторы довольно точны и исследова-

цы демонстрируют широкую вариабельность МАК у

ния МАК также демонстрируют положительные ре-

возрастных больных. При клиническом использова-

зультаты, в настоящее время считается, что такой по-

нии данные таблицы весьма удобны, поскольку позво-

казатель как МАК имеет низкую биологическую ва-

ляют предотвратить не только пробуждение пациента

риабельность со стандартным отклонением порядка

во время операции, но и не позволят назначить повы-

10-20% [14].

шенное количество анестетика пожилым пациентам.

Наблюдение за пациентами, которые утрачивают соз-

МАКбар – это МАК анестетика, которая подавляет ре-

нание при концентрациях менее 1 МАК, привело к

акцию симпатической нервной системы на стандарт-

формированию концепции

МАК пробуждения

ные болевые раздражители у 50% пациентов. Он раз-

N 12 (2006)

77

Update In Anaesthesia

личен у разных анестетиков, однако его величина сни-

Для дальнейшего чтения:

жается при использовании опиатов. После введения

1. Maclaurin SC. Awareness under TIVA. Anaesthesia

определенной дозы дальнейшего снижения МАКбар не

2.

and Intensive Care 2002;30:816

отмечается. Опиаты остаются достаточно важным

Sneyd JR. How low can we go? British Journal of An-

компонентом анестезиологического пособия, напри-

aesthesia 2003;91:771-772

мер в кардиохирургии, когда используются достаточ-

3.

Trillo-Urrutia L, Fernandez-Galinski S, Castano-Santa

но большие дозы этих препаратов, они позволяют на-

J. Awareness detected by auditory evoked potential

значить адекватную дозу анестетика с целью предот-

monitoring. British Journal Of Anaesthesia 2003;91:-

вращения внезапного пробуждения пациента во время

290-292

операции. Кроме того, они используются при различ-

4.

Hoymork SC, Raeder J, Grimsmo B, Steen PA. Bis-

ных блокадах с целью купирования болевых стимулов

pectral index, serum drug concentrations and emer-

во время операции.

gence associated with individually adjusted target-

Несмотря на прогресс в ЭЭГ мониторинге, низкая ва-

controlled infusions of remifentanil and propofol for

риабельность МАК между пациентами означает, что

laparoscopic surgery. British Journal of Anaesthesia

мониторинг концентрации анестетика в конце выдоха

2003;91:773-780

служит лучшим ориентиром для анестезиолога в

5.

Kerssens C, Klein J, Bonke B. Awareness: monitoring

оценке глубины анестезии. Просто сравнить довери-

versus remembering what happened. Anesthesiology

тельные интервалы измерения МАК и ЭЭГ монито-

2003; 99: 570-575

ринга достаточно сложно по ряду причин. Во время

6.

Russell IF. Comparison of wakefulness with two an-

разработки БИС мониторинга он оценивался в контек-

aesthetic regimes. Total intravenous vs. balanced an-

сте ингаляционной анестезии по типу

реакции

aesthesia. British Journal of Anaesthesia 1986;58:965-

«наличие – отсутствие движений». Однако, с развити-

968

ем внутривенных анестетиков, влиянием опиатов на

7.

Prichep LS, Gugino LD, John ER et al. The Patient

наличие двигательной реакции, способностью предот-

State Index as an indicator of the level of hypnosis

вращать двигательную реакцию в ответ на боль, а так-

under general anaesthesia. British Journal of Anaes-

же различия между гипнотиками и анальгетиками в

thesia 2004;92:393-399

условиях ТВВА, такой показатель, как БИС, был пере-

8.

Johansen JW, Sebel PS. Development and clinical ap-

смотрен [8]. В недавнем исследовании, оценивающем

plication of electroencephalographic bispectrum moni-

БИС у детей в условиях анестезии с использованием

toring. Anaesthesiology 2000;93:1336-1344

различных доз изофлюрана, было продемонстрирова-

9.

Ekman A, Lindholm M-L, Lennmarken C, Sandin R.

но стандартное отклонение этого показателя в сред-

Reduction in the incidence of awareness using BIS

нем на 30% от стандартных (усредненных) значений

monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica

БИС [17]. Выше упоминалось, что индивидуальные

2004;48:20-26

различия фармакокинетики и фармакодинамики про-

10.Song D, Joshi GP, White PF. Titration of volatile an-

пофола во время его назначения по целевой концен-

aesthetics using bispectral index facilitates recovery

трации достаточно большие, что делает оценку глуби-

after ambulatory anaesthesia. Anesthesiology 1997;-

ны анестезии в условиях ТВВА менее значимой.

87:842-848

11.Thornton C, Sharpe RM. Evoked responses in anaes-

Сократимость нижнего отдела пищевода

thesia. British J of Anaesthesia 1998;81:771-781

Спонтанные и вызванные сокращения нижнего отдела

12.Kochs E, Kalman CJ, Thornton C et al. Middle latency

пищевода снижаются во время общей анестезии. Из-

auditory evoked responses and electroencephalo-

мерение данной величины возможны с использовани-

graphic derived variables do not predict movement to

ем баллона в пищеводе, однако использование данно-

noxious stimulation during 1 minimum alveolar anaes-

го показателя в качестве величины глубины анестезии

thetic concentration isoflurane/nitrous oxide anaesthe-

весьма ограничено.

sia. Anesth Analg 1999;88:1412-1417

13.Sonner JM. Issues in the design and interpretation of

Заключение

minimum alveolar anaesthetic concentration (MAC)

В настоящее время наиболее объективный способ

studies. Anesth Analg 2002;95:609-614

оценки глубины анестезии – измерение концентрации

14.White D. Uses of MAC. British Journal of Anaesthe-

летучего анестетика в конце выдоха. Оценка эффектов

sia 2003;91:167-169

анестетика на уровне вещества головного мозга, его

15.Nickall RWD, Mapleson WW. Age-related iso-MAC

активности – многообещающая задача для монито-

charts for isoflurane, sevoflurane and desflurane in

ринга как в условиях ингаляционной, так и внутривен-

man. British Journal of Anaesthesia 2003;91:170-174

ной анестезии. ЭЭГ мониторинг может стать чувстви-

16.Lerou JGC. Nomogram to estimate age-related MAC.

тельным индикатором глубины анестезии при его ис-

British Journal of Anaesthesia 2004;93:288-291

пользовании с другими методами, находящимися в

17.Whyte SD, Booker PD. Bispectral index during isoflu-

нашем распоряжениями, для предотвращения интрао-

rane anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg

перационного восстановления сознания.

2004;98:1644-1649

N 12 (2006)

79

Update In Anaesthesia

Таблица 1. Клинические симптомы и признаки отравления ФОС

Мускариновые рецепторы

Никотиновые рецепторы

Центральные рецепторы

Сердечно-сосудистая система

Общие эффекты

•

Брадикардия

•

Тахикардия

•

Беспокойство

•

Гипотензия

•

Гипертензия

•

Чувство тревоги

Дыхательная система

Скелетная мускулатура

•

Атаксия

•

Ринорея

•

Слабость

•

Конвульсии

•

Бронхорея

•

Фасцикуляции

•

Бессонница

•

Бронхоспазм

•

Спазмы

•

Дизартрия

•

Кашель

•

Параличи

•

Тремор

ЖКТ

•

Кома

•

Тошнота/рвота

•

Арефлексия

•

Гиперсаливация

•

Депрессия дыхания

•

Острый живот

•

Коллапс

•

Диарея

•

Непроизвольная дефекация

Мочевыделительная система

•

Непроизвольное мочеиспускание

Зрительная функция

•

Неясное зрение

•

Гиперлакримация

•

Миоз

Функция желез

•

Гиперсаливация

абсорбции. Наиболее частая причина отравлений –

болические сдвиги в виде гипоили гипергликемии.

умышленный или случайный прием ФОС. Токсич-

Наибольшая летальность имеет место в первые 24 ча-

ность вещества проявляется благодаря его быстрому

са.

всасыванию через кожный покров, ЖКТ и дыхатель-

ные пути.

Нарушения со стороны дыхательной системы

Все клинические симптомы и признаки неспецифич-

Респираторные

нарушения

вследствие отравления

ны, и будут зависеть от вида вещества, его количества

ФОС включают в себя бронхорею, ринорею, бронхос-

и пути поступления в организм. У некоторых пациен-

пазм и ларингоспазм. Эти нарушения возникают в

тов может развиваться рвота, диарея, симптомы ост-

результате воздействия ФОС на мускариновые рецеп-

рого живота, в то время как для других пациентов бу-

торы. Гиперсекреция слизи может нарушать проходи-

дет характерно развитие бессознательного состояния

мость дыхательных путей. Никотиноподобные эффек-

при поступлении в больницу. Вся совокупность кли-

ты приводят к слабости и последующему параличу

нических симптомов может быть разделена на 3 груп-

дыхательной мускулатуры. Все это повышает как ве-

пы: а) опосредованные мускариновыми эффектами б)

роятность возникновения обструкции верхних дыха-

опосредованные никотиновыми эффектами в) опосре-

тельных путей, так и возможность аспирации желу-

дованные стимуляцией центральных рецепторов (5). В

дочным содержимым. Кроме того, депрессия дыха-

ранней стадии превалирует избыточная парасимпати-

тельного центра может приводить к остановке дыха-

ческая стимуляция, характерен запах чеснока. В более

ния.

поздних стадиях может развиваться полиорганная не-

достаточность, поражающая сердечно-сосудистую,

Нарушения со стороны сердца и сосудов

дыхательную, нервную систему и ЖКТ, а также ске-

Наиболее часто встречающимися изменениями со сто-

летную мускулатуру. Кроме того, характерны и мета-

роны сердечно-сосудистой

системы являются гипо-

Рисунок 1. Молекулярный механизм действия ФОС