Poster-05-PBLS_01_01_Ukrainian

N 12 (2006)

91

Update In Anaesthesia

Основная функция анестезиолога в операционной –

разумевает дискуссию между обучающимся и препо-

обеспечение безопасности пациента, что включает

давателем, является более эффективным. Оправданы

тщательный мониторинг, контроль и регулирование

вопросы, направленные на выяснение уровня знаний

глубины анестезии и инфузионной поддержки, а при

обучающегося и поиск тем, которые требуют допол-

необходимости, осуществление гемотрансфузии. Ане-

нительного обсуждения. Иногда требуется разъяснить

стезиолог также должен наблюдать за ходом операции

концепцию и основные принципы ведения какой-либо

и отслеживать любые неблагоприятные события, ко-

ситуации. Оценку усвоения нового материала можно

торые могут отрицательно влиять на состояние паци-

осуществлять опять же при помощи опроса студента,

ента.

что также способствует фиксации материала в памяти.

Процесс обучения в операционной включает в себя

Следует давать оценку объему и качеству усвоения

два аспекта – практический и теоретический. Трени-

материала и советовать обучающемуся, на какие мо-

ровка практических навыков требует от врача, осуще-

менты стоит обратить внимание. Это также способст-

ствляющего обучение, детального инструктажа, и все

вует закреплению материала.

студенты в начале обучения должны находиться под

Практическое обучение начинается с индукции ане-

строгим руководством старшего врача для того, чтобы

стезии. Следует акцентировать внимание обучающе-

приобрести основные полезные «привычки» и, в идеа-

гося на правилах общения с пациентом с того момен-

ле, научиться выполнять свои обязанности эффектив-

та, как он доставляется в операционную. Разговор с

но и безопасно. Это возлагает дополнительную на-

пациентом нужно строить так, чтобы создать спокой-

грузку на врача, требует его постоянного присутствия

ную атмосферу. Обычно этому обучаются на примере,

в операционной.

однако это также можно обсудить с практикантом. У

В операционной присутствуют дополнительные фак-

пациентов, которые не получили премедикацию и ис-

торы, которые определяют некоторые особенности

пытывают тревогу, наблюдается увеличение сердеч-

процесса обучения. Самый важный заключается в том,

ного выброса и перераспределение кровотока (повы-

что кто-то должен осуществлять наблюдение за со-

шение кровоснабжения скелетных мышц) как резуль-

стоянием пациента и показателями мониторов. Други-

тат симпатической реакции. Поэтому таким пациен-

ми словами, человеку свойственно сохранять визуаль-

там требуются большие индукционные дозы, а в дет-

ный контакт с собеседником. Персонал операционной

ской практике – более длительное время для достиже-

носит лицевые маски, при этом половина лица и ми-

ния медикаментозного сна при ингаляционной индук-

мика скрыта, что затрудняет общение.

ции. Перераспределение кровотока, которое наблюда-

Хирурги предпочитают спокойную обстановку в опе-

ется при состоянии тревожности и гиповолемии, явля-

рационной, так что обсуждение не должно проводить-

ется полезной темой для обсуждения, так как послед-

ся на повышенных тонах и беспокоить окружающих.

ние встречаются довольно часто. При данных состоя-

Анестезиолог также должен реагировать на коммента-

ниях концентрация препаратов, оказывающих подав-

рии хирурга и звуковые сигналы мониторов. Пульсок-

ляющее действие на головной мозг и миокард, отно-

симетр, изменяющий характер звукового сигнала при

сительно выше, поэтому введение препарата для дос-

снижении сатурации, является весьма полезным уст-

тижения желаемого эффекта следует осуществлять

ройством мониторинга, и врач должен дифференциро-

медленно.

вать предупреждающие сигналы монитора даже во

Большое внимание нужно уделять практическим на-

время разговора. Когда возникает ситуация, представ-

выкам, которые необходимы для выполнения индук-

ляющая опасность для пациента, продолжение разго-

ции анестезии – канюляция периферических вен, вен-

вора является недопустимым. Опытные анестезиологи

тиляция легких при помощи лицевой маски, интуба-

концентрируют свое внимание и усилия на важных

ция трахеи и установка ларингеальной маски. Анализ

моментах операции, как, например, окончательное

различных способов обучения показал эффективность

закрытие грудной клетки при торакотомной операции,

методики, которая включает подробное обсуждение

или во время хирургических манипуляций в области,

техники выполнения манипуляции. Следует уделить

близкой к стволу головного мозга.

особое внимание вопросу выбора венозного доступа.

Результаты опроса, в котором приняли участие 1600

Полезно обсудить с практикантом способ и место вве-

анестезиологов, показали, что 90% имели опыт обуче-

дения канюли. Обычно катетеризируется тот сосуд, к

ния младших коллег. Многие так и не получили инст-

которому анестезиолог имеет свободный доступ во

рукций как и чему учить молодых врачей. Некоторые

время операции. Необходимо подробно объяснить

врачи достаточно эффективно обучают, часто взяв за

практиканту, как держать и вводить иглу, и затем, по-

основу только свой собственный опыт. Все мы обла-

сле получения крови, продвигать канюлю. Последний

даем определенным опытом, которым стоит поделить-

этап особенно важен у детей младшего возраста, так

ся и, опираясь на который, мы в праве выступать в

как в противном случае канюляция не удается, вслед-

роли учителя. Интерактивное обучение, которое под-

ствие того кончик иглы далеко выступает из канюли.

Update In Anaesthesia

92

N 12 (2006)

При укреплении канюль малого размера пластырем

щего приема: надавливая на поршень шприца по мере

последние могут образовывать петли в полости сосу-

продвижения иглы в мышце можно почувствовать

да. Во избежание этого иглу можно удалить уже после

снижение сопротивления инъекции в момент, когда

закрепления канюли пластырем. Катетеризация арте-

игла выходит из толщи мышцы.

рий и центральных вен также требует подробных ин-

Готовность анестезиологов доверить выполнение ма-

струкций.

нипуляции практиканту варьирует. Опытные анесте-

Важным вопросом является поддержание проходимо-

зиологи, уверенные в своих силах и способностях ре-

сти дыхательных путей при использовании лицевой

шать неожиданно возникающие проблемы, обычно с

маски. В настоящее время широко используется ла-

большей готовностью позволяют обучающимся по-

рингеальная маска (LMA), поэтому практикантам час-

пробовать выполнить манипуляцию самостоятельно,

то не удается эффективная вентиляция легких при

по сравнению с теми врачами, которые находятся в

помощи лицевой маски. В детской практике, если ре-

напряженном состоянии и хотят чувствовать, что они

бенок лежит с вытянутой шеей, орофарингеальный

полностью контролируют ситуацию. Это вопрос лич-

воздуховод обычно не требуется, так как в данном

ного отношения анестезиолога к своим обязанностям,

положении рот ребенка открыт. Поэтому маска при-

и проходя обучение, практиканты сталкиваются с дан-

кладывается сначала к подбородку, а затем к средней

ным явлением. По мере того, как компетентность уче-

части лица. При помощи большого и указательного

ника возрастает, врач обычно дает ему большую само-

пальцев маска прижимается к лицу для создания гер-

стоятельность.

метичности, а мизинец служит для выведения нижней

Когда вся подготовительная работа выполнена, паци-

челюсти вперед с целью поддержания проходимости

ент располагается на операционном столе. Чаще это

гортани. Эта манипуляция не требует сильного обхва-

положение на спине, однако, иногда необходима спе-

тывания. При правильном выполнении масочной вен-

циальная укладка для того, чтобы хирург имел доступ

тиляции не происходит утомления мышц кисти.

к нужной области. Важно уделять внимание деталям и

При выполнении интубации трахеи необходимо удо-

опять же врач должен объяснить основные моменты -

стовериться в том, что кончик эндотрахеальной труб-

сдавление каких областей следует избегать, венозный

ки проходит между голосовых связок, для этого труб-

доступ в пределах досягаемости анестезиолога, распо-

ку нужно вводить в полость рта от его правого угла,

ложение манжеты для измерения артериального дав-

что облегчает визуализацию. Выполнение этого про-

ления на руке противоположной той, где расположена

стого маневра помогает предотвратить случайную

венозная канюля, профилактика повреждения нерв-

интубацию пищевода, которая является серьезной

ных сплетений. Конечно, анестезиологу легче просто

причиной осложнений и смертности. После интуба-

уложить пациента в нужное положение, не вдаваясь в

ции убедитесь в том, что обе половины грудной клет-

подробное обсуждение правил укладки пациента с

ки совершают дыхательные движения и дыхательная

практикантом. Однако, следует убедиться, что обу-

смесь поступает в легкие беспрепятственно.

чающийся осознает важность такого, казалось бы про-

Удостоверьтесь в том, что капнограф показывает нор-

стого момента, как расположение пациента на опера-

мальную дыхательную кривую и уровень СО2 соот-

ционном столе, так как это может предотвратить бу-

ветствует тому, который характерен для трахеи. Кон-

дущие осложнение. При более сложных операциях,

троль правильного положения интубационной трубки

таких как нейрохирургические, трансдюсер артери-

– главное предназначение данного вида мониторинга.

альной линии для инвазивного мониторинга гемоди-

Обучение региональной анестезии и блокаде нервов

намики должен находиться на уровне головы так, что-

следует начать с демонстрации, а лучше до начала

бы монитор отражал церебральное перфузионное дав-

процедуры повторить анатомию области и слои тка-

ление.

ней, через которые проходит игла. После этого можно

Обучающийся может стать компетентным практикую-

доверить выполнение манипуляции

обучающемуся

щим анестезиологом в том случае, если старший врач

под вашим руководством. Обычно при первом контак-

помогал ему развивать необходимые технические на-

те врач демонстрирует процедуру, в последующем

выки. На старшего коллегу ложатся дополнительные

практикант выполняет ее сам. Проблема заключается

обязанности. Иногда встречаются люди, которые не

в том, что следующей встрече учителя со студентом

имеют способностей к усвоению практических навы-

может не состояться. Чтобы научиться, практикант

ков, необходимых для анестезиолога. Следует направ-

должен точно понимать, что он пытается сделать, по-

лять их в такую область практической медицины, где

этому он нуждается в руководстве при выполнении

мануальные навыки не так важны.

манипуляции. Опять же поэтапный подход предпоч-

После того, как пациент оказывается на операционном

тительнее. Можно заранее определить примерную

столе и к телу подсоединяются датчики мониторов,

глубину введения иглы, исходя из толщины отдель-

устанавливаются режим и параметры работы вентиля-

ных слоев, через которые проходит игла, чтобы дос-

тора. Этому стоит уделить большее внимание, не ог-

тичь нерва. Если используется скошенная игла, можно

раничиваясь только проверкой герметичности дыха-

почувствовать прокол фасции и апоневроза, который

тельного мешка и контура в целом. При удлиненном

ощущается как щелчок или потеря сопротивления.

вдохе снижается венозный возврат, что особенно

При ошибочном введении анестетика в мышцы ощу-

опасно, если исходно у пациента наблюдается гипово-

щается значительное сопротивление. Если нерв распо-

лемия. Слишком короткий вдох приводит к неодно-

лагается глубоко за слоем мышц, нахождение иглы

родной вентиляции легких, что повышает фракцию

вблизи нерва можно определить при помощи следую-

шунта вследствие разобщения вентиляции и перфу-

N 12 (2006)

93

Update In Anaesthesia

зии. Для поддержания внутригрудного давления на

это хороший шанс для практиканта научиться как вес-

низком уровне обычно используется соотношение

ти данную ситуацию. Во-первых, создается постоян-

вдоха к выдоху как 1:2.

ное положительное давление в дыхательных путях и

После того, как достигнута стабильная фаза поддер-

увеличивается фракция кислорода. Положительное

жания анестезии, можно уделить больше внимания

давление должно быть продолжительным, так чтобы

теоретическому обучению практиканта. Обычно начи-

даже минимальное улучшение проходимости гортани,

нают с обсуждения пациента и особенностей опера-

позволило бы дыхательной смеси проходить в легкие.

ции, которая выполняется в настоящее время. Затем

Для начинающего врача лучше испытать сложную

можно перейти к связанным темам – применение тео-

ситуацию с опытным анестезиологом, в этом случае

ретических знаний из области фундаментальных наук

стресс будет менее выражен и, в то же время, практи-

в анестезиологии, особенности различных операций с

кант приобретет ценный опыт. Обычно спазм гортани

точки зрения анестезиолога, или даже философские

разрешается спонтанно до того, как произойдет де-

вопросы и стоимость анестетиков. Если анестезиолог

компенсация жизненно важных функций, однако ино-

знает стоимость препаратов и оборудования, он отно-

гда для купирования этого осложнения необходимо

сится к расходу анестетиков более экономно, а к обо-

применить суксаметоний (листенон) в дозе 0,3 мг/кг.

рудованию – аккуратно.

Применение больших доз связано с более длительны-

Иногда старший коллега не чувствует себя готовым

ми периодами мышечной релаксации. Обычно не воз-

преподавать. Это может быть обусловлено усталостью

никает необходимости в повторной интубации, так

или личными коммуникативными способностями.

как это может вызвать повторение ситуации.

Однако если практикант показывает заинтересован-

Когда пациент транспортируется в палату, его следует

ность и энтузиазм, старшему врачу обычно легче

укладывать на бок, если к этому нет противопоказа-

вступить в дискуссию. Анестезиологи, которые охот-

ний. Даже на этой стадии можно продолжить обуче-

но делится своими знаниями, иногда склонны давать

ние и обсудить вопрос, почему, собственно, на боку,

большое количество информации за короткое время,

на каком боку – так, чтобы пациент находился лицом

но следует помнить о трудностях, которые встречает

к сопровождающей медсестре, которая может заме-

практикант, пытаясь усвоить слишком большой объем

тить развитие осложнения на раннем этапе. Поместите

информации. Более эффективно планировать обсуж-

кисть верхней руки пациента под нижнюю челюсть,

дение, останавливаясь на каких-либо моментах более

так чтобы шея находилась в разогнутом положении и

подробно, в последующем кратко повторять их, так

дыхательные пути открыты. Во время транспортиров-

чтобы практикант мог усвоить практически все обсу-

ки врач должен следить за дыханием, наблюдая за

ждаемые вопросы. Иногда полезно придать дискуссии

периодическим появлением конденсата на кислород-

более свободный характер, менять тему, так чтобы

ной маске. Практиканту будет полезно узнать все эти

практикант отдохнул.

практические моменты.

Случается, что между старшим врачом и обучающим-

Обучение в операционной может состояться, если

ся могут возникнуть разногласия. Первый может не

врач, проводящий анестезию, готов учить. Начинаю-

иметь способностей к преподаванию или не знать по-

щие врачи требуют присутствия наставника, который

следних тенденций в том или ином вопросе, а второй

смог бы дать хорошие практические знания.

может быть не очень способным учеником. Когда

Большинство практических

навыков начинающий

старший врач встречается с вопросом, в которой он не

врач приобретает в операционной. В процессе обуче-

чувствует себя компетентным, он должен это честно

ния обычно больше времени уходит на индукцию ане-

признать. Тот же самый врач может иметь ценный

стезии, поэтому старшие врачи должны стимулиро-

практический опыт, которым стоит поделиться с прак-

вать практикантов пытаться исполнять свои обязанно-

тикантом и уделить данному вопросу больше време-

сти более эффективно, чтобы задержек было как мож-

ни. Такая ситуация не должна перерасти в конфликт,

но меньше. Также полезно постоянно анализировать

из-за того, что старший врач почувствует себя в не-

причины неэффективной деятельности, чтобы в по-

ловком положении. Обычно эти случаи сопровождают

следующем устранять их. Очень часто этому моменту

практикантов, обладающих хорошими теоретически-

деятельности анестезиолога уделяется мало внимания,

ми знаниями, и старшие врачи встречают трудности

хотя стремление повысить свою эффективность –

при ответе на их сложные вопросы. Бывает, что сту-

очень важная характеристика хорошего анестезиоло-

дент может научить многому своего преподавателя.

га. Когда старший врач анализирует свою технику

Те новые идеи, которые привносят практиканты, обсу-

выполнения той или иной процедуры, практиканту

ждая тот или иной вопрос, являются стимулом для

намного легче усвоить новое, так как в этом случае он

преподавателя.

точно знает, что он должен сделать, чтобы достичь

Окончание операции является еще одним периодом,

цели.

требующим активного участия анестезиолога, когда

И в заключении следует еще раз обратить внимание

практические вопросы становятся более важными.

на то, что несмотря на процесс обучения анестезиолог

Если встречается осложнение в виде спазма гортани,

несет полную ответственность за состояние пациента.

Update In Anaesthesia

94

N 12 (2006)

Я с интересом прочитала статью докторов Бэнкса и

«пустого желудка». Альтернативной техникой, заслу-

Леви «Задержка плаценты: взгляд анестезиолога».

живающей внимания, является спинальная анестезия.

Они превосходно обобщили все особенности анесте-

Общая анестезия используется только в тех редких

зиологического подхода, используемого в Великобри-

случаях, где необходима полная релаксация матки.

тании при задержке плаценты. Я придерживаюсь тех

Риск осложнений общей анестезии в районной боль-

же протоколов и преподаю их врачам-стажерам, рабо-

нице может быть высок. Очень часто на весь округ

тающим в Великобритании.

имеется лишь одна медсестра-анестезист, которой

Однако, «Update in Anaesthesia» издается для более

некому помочь даже в выполнении приема Селлика

широкой аудитории и особенно предназначен для ане-

(давление на перстневидный хрящ). По ряду причин,

стезиологов развивающихся стран. К сожалению, эта

неудавшаяся интубация встречается очень часто. Ане-

превосходная статья лишь в незначительной степени

стезиолог, продолжая вентиляцию маской, не имеет

отражает тактику анестезиологического подхода, с

«свободных рук», порой так необходимых в экстрен-

успехом использующегося в большинстве медицин-

ной ситуации, например, для гемотрансфузии.

ских учреждений.

Я убеждена, что риск осложнений общей анестезии в

Наиболее часто применяемым видом анестезиологи-

этих условиях значительно превышает риск внутри-

ческого пособия при ручном удалении плаценты в

венной анестезии кетамином, и ее нельзя рекомендо-

районных больницах развивающихся стран является

вать как метод выбора при задержке плаценты.

внутривенная анестезия кетамином. В схеме анесте-

При работе в различных условиях становится ясным,

зии обычно используется 50-100 мг кетамина, 0,5 мг

что нет универсального метода анестезии, который

атропина и 5-10 мг диазепама. Дыхание пациентки

может быть применен во всех ситуациях. Знания и

спонтанное, через лицевую маску с кислородом. В

практические навыки всегда должны сочетаться с ча-

статье же мы видим лишь краткое упоминание о кета-

стными рабочими условиями. Однако главным по-

мине, и то в разделе, посвященном седации. Методика

прежнему остается принцип безопасности, и наша

внутривенного введения кетамина не может быть от-

обязанность состоит в том, чтобы обеспечить наибо-

несена к седации; а скорее является самостоятельным

лее безопасный метод анестезии из всех возможных.

видом анестезии.

Д-р Александра Боярска,

Кетамин характеризуется является относительно безо-

пасным анестетиком при использовании у беремен-

анестезиолог-консультант

ных, которые теоретически никогда не имеют

alexbojar@hotmail.com

N 12 (2006)

95

Update In Anaesthesia

ВЫДЕРЖКИ ИЗ ЖУРНАЛОВ

Питер Дж. Ширли – Anaesthesia

Дамарис Колер – Anaesthesia and Intensive Care

Анеета Синха – Canadian Journal of Anesthesia

Майкл Джирджис – Anesthesiology

Вирусный гастроэнтерит – опасность для пациен-

соксиметр снабжен липким налобным датчиком

тов и для персонала

(Nellcor/Tyco Healthcare, Вена, Австрия). Авторы про-

Appelboam R, Hammond E. Anesthesia 2004;59:293-295

верили гипотезу о преимуществах данной технологии

над обычным пальцевым пульсоксиметром в условиях

Не имевшая какой-либо значимой патологии прежде

транспортировки тяжелобольных.

74-летняя женщина была госпитализирована в шоко-

В исследование были включены 53 пациента, каждый

вом состоянии, с болями в животе. Первоначальным

из которых имел умеренную гипотермию (менее 36ºС,

диагнозом был разрыв аневризмы абдоминального

в среднем 35,6ºС) и несущественное повреждение (по

отдела аорты. После проведения первичных реанима-

Шкале Тяжести Повреждения < 10). У каждого из

ционных мероприятий была выполнена лапаротомия.

больных использовались как пальцевой, так и налоб-

Какой-либо абдоминальной патологии не было выяв-

ный пульсоксиметр. Налобный пульсоксиметр выда-

лено. При дальнейшем рентгенологическом и клини-

вал ошибки значительно реже, чем стандартный мони-

ческом обследовании был выявлен разрыв пищевода,

тор. Продолжительность ошибочной работы также

который сочли следствием рвоты (синдром Boer-

была короче, чем у традиционного пальцевого пуль-

haave). В дальнейшем женщине была выполнена тора-

соксиметра.

котомия и субтотальная эзофагэктомия. Продолжи-

Авторы пришли к выводу, что новая технология обес-

тельность операции составила восемь часов (по край-

печивает лучшее качество мониторинга в неотложной

ней мере однажды производилась смена хирургиче-

медицине, и тем самым улучшает безопасность паци-

ской и анестезиологической бригады). В последую-

ента. Они также отметили, что уменьшилось отвлече-

щие два дня у 18 человек, принимавших участие в

ние внимания на частые ошибочные тревоги.

лечении и уходе за больной, наступило ухудшение

самочувствия и острое начало заболевания. Оно ха-

Мышечная слабость после использования мышеч-

рактеризовалось острыми болями в эпигастрии, тош-

нотой, рвотой и диареей. Суммарно 90 койко-дней

ных релаксантов: аудит клинической практики

было потеряно в связи с нехваткой персонала.

Alkhazrajy W, Khorasanee AD, Russell WJ. Anesthesia

Вероятной причиной заболевания пациентки явился

and Intensive Care 2004;32:256-259

вирус. Дальнейшее расследование, проведенное отде-

Степень остаточной мышечной слабости после общей

лом здравоохранения больницы, показало прямую

анестезии определялась путем измерения мышечной

взаимосвязь между контактом с пациенткой и появле-

силы ручным динамометром до операции, через час

нием симптоматики.

после операции и через 24 часа после операции. Было

Данный случай показывает необходимость использо-

произведено сравнение трех групп пациентов. Первая

вания индивидуальных средств защиты (перчаток,

группа не получала мышечных релаксантов, во второй

водонепроницаемых масок, защищающих лицо уст-

группе использовался векурониум, в третьей – року-

ройств и халатов) при контакте с инфекционным боль-

рониум. Дозы были достаточными для проведения

ным. Несмотря на то, что персонал работал в перчат-

хирургической операции и подбирались независимым

ках, другие средства защиты не были строго использо-

опытным анестезиологом. У всех пациентов, у кото-

ваны. В Великобритании во время операции анесте-

рых использовались мышечные релаксанты, в даль-

зиологи рутинно используют лицевые маски лишь

нейшем использовался неостигмин.

примерно в 32,5% случаев. Более того, большой обо-

Исследование показало, что возраст, продолжитель-

рот персонала в данном случае, вероятно, также внес

ность операции или предоперационное состояние па-

свой вклад в количество заболевших. Данное сообще-

циента не оказывают никакого влияния на силу мышц

ние показывает важность соблюдения базовой гигие-

руки через час после операции. Однако выявлено, что

ны в высокотехнологичных операционных.

у женщин происходило значительное снижение силы

Чрескожный мониторинг SpO2: сравнение налоб-

мышц рук через час после операции, несмотря на то,

что они получали абсолютно такие же дозы препара-

ного и пальцевого датчиков при транспортировке

тов, как и мужчины. Это различие было очень значи-

тяжело больных

тельным (p = 0,0002). Через 24 часа после операции

Nuhr M, Hoerouf K, Joldzo A et al. Anesthesia 2004; 59:

происходило полное восстановление.

390-393

Авторы пришли к выводу, что женщины значительно

В обзоре освещается новый монитор сатурации и

более чувствительны к мышечным релаксантам, чем

сравнение его со стандартным пальцевым датчиком

мужчины (требуют на 22% меньших доз в пересчете

при использовании их во время транспортировки тя-

на килограмм, согласно другому исследованию), а

желых больных. Последние разработки пульсоксимет-

потому данное обстоятельство обусловливает высо-

ров адаптированы для работы во время движения и

кий риск развития мышечной слабости в раннем по-

при низкой окружающей температуре.

Новый пуль-

слеоперационном периоде.

Update In Anaesthesia

96

N 12 (2006)

Пероральная премедикация кетамином, мидазола-

Паркланда. В исследование включены женщины с

мом или комбинацией низких доз этих препаратов

неосложненной беременностью и женщины с гипер-

у детей

тензией, индуцированной беременностью в 36 и более

Darlong V, Shende D, Subramanyam MS, Sunders R,

недель гестации. Акушерское ведение пациенток осу-

Naik A. Anesthesia and Intensive Care 2004;32:246-249

ществлялось согласно разработанному протоколу,

У здоровых детей, которым выполнялись офтальмоло-

включающему внутривенные инфузии; слежение за

гические операции, было проведено сравнение ораль-

частотой сердечных сокращений в течение 30 минут

ного кетамина 6 мг/кг с оральным мидазоламом 0,5

от начала анальгезии; постоянный мониторинг за час-

мг/кг и с комбинацией этих препаратов (кетамин 3 мг/

тотой сердечных сокращений плода у женщин, имев-

кг плюс мидазолам 0,25 мг/кг) в качестве средств для

ших примесь мекония в амниотической жидкости, при

премедикации. Препараты были приготовлены в виде

наличии децелераций частоты сокращений сердца

раствора в 50% растворе глюкозы для использования

плода при аускультации или при ненормальном тече-

в дозе 0,3 мл/кг. Сравнение проводилось по времени

нии родов; и осмотр акушером каждые 2 часа. Ско-

наступления удовлетворительной седации, времени

рость раскрытия шейки матки менее 1 см/час при ги-

наступления состояния, позволяющего спокойно взять

потонии маточных сокращений являлась показанием к

ребенка у родителей, по переносимости лицевой мас-

стимуляции родовой деятельности окситоцином.

ки, по поведению во время выхода из анестезии и по

Показания к использованию акушерских щипцов бы-

времени достижения соответствующей оценки восста-

ли ограничены неадекватностью потуг или аномалия-

новления по шкале Алдрета.

ми в частоте сердечных сокращений плода. Эпиду-

ральная анальгезия инициировалась либо эпидураль-

Через 20 минут после приема комбинации препаратов

более чем у 50% детей наступала значительная седа-

ным введением бупивакаина, либо интратекальным

ция (p = 0,008). Через 30 минут какой-либо разницы

введением суфентанила, а поддерживалась бупивакаи-

не было отмечено. Возможность легко взять ребенка у

ном различных концентраций в сочетании с фентани-

родителей наступала через 19 минут при использова-

лом. Анальгезия поддерживалась в течение всего пер-

нии комбинации мидазолама/кетамина, но лишь через

вого периода родов. При неадекватном течении второ-

28 и 29 минут после применения изолированно мида-

го периода родов в течение 1 часа инфузия анальгети-

золама или кетамина, соответственно (p = 0,001).

ка уменьшалась на половину или

прекращалась до

восстановления адекватных потуг. Дополнительные

Время восстановления после анестезии составило 22

минуты при использовании комбинации препаратов и

болюсы бупивакаина и/или фентанила вводились при

36 и 38 минут при использовании изолированно мида-

неадекватной анальгезии. Всем женщинам группы

золама или кетамина, соответственно. Послеопераци-

меперидина (петидина) осуществляли болюсное вве-

онная тошнота и рвота наступали во всех трех груп-

дение 50 мг препарата с последующим поддержанием

пах с одинаковой частотой. Чрезмерная саливация

либо болюсными введениями, либо путем контроли-

наблюдалась в 50% случаев лишь в группе изолиро-

руемой пациентом анальгезии.

ванного использования кетамина.

Все статистические анализы проводились с использо-

ванием двусторонних тестов и с включением в анализ

Исследование показало, что комбинация низких доз

мидазолама и кетамина обеспечивает более быстрое

данных всех больных, участвовавших в исследовании,

начало действия, большую эффективность и более

независимо от действительного использования у них

быстрое восстановление после анестезии, чем изоли-

исследуемых препаратов. Имеющиеся данные отдель-

рованное использование препаратов в больших дозах.

ных пациенток позволили провести статистический

Практическая рекомендация: для приготовления опи-

анализ, используя статистические методы, используе-

санного раствора необходимо смешать 9 мл 5% рас-

мые при изолированных исследованиях. 1339 женщин

твора кетамина (50 мг/мл) с 7,5 мл мидазолама (5мг/

были рандомизированы в группу эпидуральной аналь-

мл) и добавить 28,5 мл 50% раствора глюкозы. Полу-

гезии и 1364 женщины – в группу анальгезии внутри-

чится 45 мл раствора. Этого хватит для «150-

венным меперидином (петидином). У 19% женщин

килограммового ребенка»

при использовании в дозе

имелась индуцированная беременностью гипертензия.

0,3 мл/кг.

18% женщин группы эпидуральной анальгезии и 13%

женщин группы внутривенной анальгезии не получа-

Анальгезия в родах и кесарево сечение: мета-

ли соответствующие виды анальгезии. Причины были

следующие: быстрые роды, отказ от анальгезии,

анализ в группе первородящих женщин

ошибка рандомизации. У 12% женщин внутривенной

Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Anesthesi-

группы осуществлен переход на эпидуральную аналь-

ology 2004;100:142-148

гезию в связи с неадекватностью анальгезии. Отсутст-

В данном исследовании авторы выполнили мета-

вовали какие-либо значимые различия в демографиче-

анализ, включивший 2703 первородящих женщин,

ских показателях матерей, величине раскрытия шейки

которые были рандомизированно разделены на две

матки на момент начала анальгезии и количестве жен-

группы с использованием компьютерной техники:

щин, имевших индуцированную беременностью ги-

эпидуральной анальгезии и внутривенного мепериди-

пертензию.

на (петидина). Эти методы были использованы для

Выявлена значимая связь между использованием эпи-

подавления болевых ощущений во время родов.

дуральной анальгезии и удлинением первого (p <

Пациентки были взяты из пяти исследований прове-

0,011) и второго (p < 0,001) периода родов, необходи-

денных в период с 1993

по 2000 годы в больнице

мостью усиления родовой деятельности (p < 0,001),

N 12 (2006)

97

Update In Anaesthesia

повышением температуры у женщин (p < 0,001) и по-

внутривенного меперидина (петидина). Анализ пра-

вышенной частотой использования акушерских щип-

вильности соблюдения протокола показал сходные

цов (отношение шансов 1,86; 95% доверительный ин-

результаты. Частота кесаревых сечений была выше у

тервал 1,43-2,40; p < 0,001). Не было выявлено разли-

женщин, у которых осуществлялся переход с анальге-

чий в частоте кесаревых сечений между группой эпи-

зии меперидином на эпидуральную анальгезию, в

дуральной анальгезии (10,5%) и группой внутривен-

сравнение с женщинами, у которых подобного пере-

ной анальгезии (10,3%). Частота кесаревых сечений

хода не было (p < 0,001). 95% женщин, получавших

была сходной при различных методах эпидуральной

эпидуральную анальгезию, были удовлетворены ее

анальгезии. Оценка по шкале Апгар на первой и пятой

качеством, в сравнении с 69% женщин группы внут-

минутах менее 7 баллов была значимо чаще в группе

ривенного меперидина (петидина).

N 12 (2006)

99

Update In Anaesthesia

(Возможно несколько вариантов ответа)

1.

В отношении предоперационного

голодания

5.

Следующие утверждения верны в отношении

правильны следующие утверждения:

суксаметониума (СМ):

a)

у взрослого прозрачные жидкости обычно покида-

a)

СМ относится к недеполяризующим мышечным

ют желудок в течении 3-4 часов

релаксантам

b)

твердая пища обычно эвакуируется из желудка по

b)

за метаболизм СМ отвечают плазменные холинэ-

истечении 6 часов

стеразы

c)

скорость выведения молока из желудка такая же,

c)

при введении СМ наблюдаемое повышение кон-

как и в случае других жидкостей

центрации калия в плазме составляет 1 ммоль/л

d)

минимальный период голодания после кормления

d)

препарат часто вызывает тахикардию у детей

грудным молоком составляет по рекомендациям

e)

приблизительно 10% населения являются носите-

ASA 4 часа

лями атипичного гена, отвечающего за синтез хо-

e)

для развития повреждения легких должно быть

линэстеразы, в связи с чем наблюдается продлен-

аспирировано по меньшей мере 100 мл желудочно-

ный нервно-мышечный блок

го содержимого

6.

К факторам риска ларингоспазма относят:

2.

Следующие утверждения верны в отношении

a)

гиперкальциемию

предоперационного использования стероидов:

b)

вмешательства на щитовидной железе

a)

доза в 10 мг преднизолона эквивалентна 40 мг гид-

c)

индукцию с использованием ингаляционных ане-

рокортизона

стетиков

b)

пациент, получающий поддерживающую дозу 6 мг

d)

тонзилэктомию

преднизолона, нуждается в дополнительном введе-

e)

геморроидэктомию

нии стероидов во время операции

c)

в ответ на обширное хирургическое вмешательство

7.

Следующие утверждения верны в отношении

у взрослых секретируется 75-100 мг кортизола

ожогов:

d)

доза в 10 мг преднизолона эквивалентна 2 мг дек-

a)

наиболее частой причиной смерти при ожогах яв-

саметазона

ляется ингаляция дыма

e)

для пациента, который ежедневно принимает 12 мг

b)

ожоги, распространенные на всю глубину кожи,

преднизолона, адекватная интраоперационная доза

болезненней, чем поверхностные

гидрокортизона при грыжесечении составляет 100

c)

профилактическая антибиотикотерапия проводится

мг

у всех пациентов с площадью ожога более 30%

d)

формула Паркланда (используется для расчета объ-

3.

В отношении аортального стеноза:

ема инфузионной терапии) выглядит следующим

a)

тяжелый аортальный стеноз всегда сопровождается

образом: 10 мл жидкости на 1% ожога на 1 кг тела

клиническими симптомами

e)

у пациентов с признаками повреждения дыхатель-

b)

при градиенте на аортальном клапане > 80 мм рт.

ных путей показана ранняя интубация трахеи

ст. аортальный стеноз считается тяжелым

c)

у пациентов с аортальным стенозом спинальная

8.

Противопоказаниями к выполнению блокады

анестезия безопасна

по Биру являются:

d)

с нарастанием тяжести аортального стеноза усили-

a)

болезнь Рейно

вается громкость шумов

b)

гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт. ст.)

e)

при необходимости в применении вазоконстрикто-

c)

возраст > 80 лет

ров препаратом первого выбора является эфедрин

d)

длительное сдавление (краш) конечности

4.

При трансуретральной резекции

простаты

e)

ишемическая болезнь сердца

9.

Следующие утверждения верны в отношении

(ТУРП):

a)

в большинстве случаев ТУРП выполняется в усло-

применения компонентов крови:

виях общей анестезии

a)

переливание крови не показано при концентрации

b)

ТУР-синдром развивается приблизительно в 1-2%

Hb > 100 г/л

случаев

b)

доза свежезамороженной плазмы (СЗП) составляет

c)

лечение ТУР-синдрома основано на быстрой кор-

20 мл/кг

рекции гипонатриемии

c)

СЗП должна быть введена в течение 4 часов после

d)

тяжелая кровопотеря при ТУРП встречается менее,

размораживания

чем в 1% случаев

d)

после определения группы крови и забора крови на

e)

многие пациенты не требуют стандартных предо-

совместимость для полного перекрестного опреде-

перационных исследований

ления совместимости крови потребуется 45 минут