Posobie Informatica

112

Пример 3. Рассмотрим пример составления сложного логического выражения на основе информации медицинского характера.

Предположим, имеется некая база данных, содержащая информацию о пациентах. Из этой информации следует отобрать пациентов по следующим признакам: пациенты мужчины, возрастом старше 40 лет, но младше 60 лет, с диагнозами «гипертония», «гипотония», с целью проведения дальнейшей профилактики инфаркта миокарда.

Выясним, в какой ситуации логическое выражение «пациенты мужчи-

ны, возрастом старше 40 лет но младше 60 лет, с диагнозами «гипертония», «гипотония»» является ИСТИНОЙ. Разложим это выражение на простые логические выражения.

Контрольные вопросы

1.Что такое алгоритм?

2.Перечислите и объясните свойства алгоритма?

3.Всякое ли перечисление действий есть алгоритм?

4.Кто или что может быть исполнителем алгоритма?

5.Какие существуют способы представления алгоритма? Приведите примеры.

6.Перечислите виды алгоритмов.

7.Что такое диагностический алгоритм?

8.Перечислите формы записи диагностических алгоритмов.

9.Что такое высказывание?

113

10.Что такое утверждение?

11.Что такое рассуждение?

12.Что такое умозаключение?

13.Что такое логическое выражение

14.Что такое «сложное логическое выражение»?

15.Что такое конъюнкция?

16.Что такое дизъюнкция?

17.Что такое инверсия?

18.Что такое импликация?

19.Что такое эквивалентность?

20.Каков порядок выполнения логических операций?

Задание для самоконтроля

Составить сложное логическое выражение на основе информации медицинского характера.

Из некоторой базы данных, содержащей информацию о пациентах, отобрать пациентов по следующим признакам: пациенты женщины, имеющие вес более 100 кг или менее 45 кг, с симптомами «полиурия», «невропатия» или «ретинопатия», с целью проведения дальнейшей диагностики и профилактики сахарного диабета.

Список литературы

1.Алгоритм. Способы описания алгоритма. Учебно-методическое пособие для учителей информатики / Сост. Е.А.Пархоменко, Ю.В.Сюбаева. – Коломна: Ли-

цей, 2005. – 33 с.

2.Голицына О.Л. Основы алгоритмизации и программирования: Учеб. Пособие / О.Л. Голицына, И.И. Попов. – М.: ИНФРА-М, 2004. – 432 с.

3.Основы логики. Логические операции и таблицы истинности. – Режим дос-

тупа: http://www.webmath.ru/poleznoe/tables_istinnosti.php

114

ТЕМА 10 ФОРМАЛЬНАЯ ЛОГИКА В РЕШЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ЗАДАЧ

В повседневной жизни мы постоянно сталкиваемся с проявлением формализма, означающего строгий порядок. И хотя мы часто говорим о формализме с отрицательной оценкой, в некоторых случаях без него не обойтись. Возможно ли организовать учет и хранение лекарств в больнице или эвакуацию больных в экстренных ситуациях, если не подчинить эти процессы строгой формализации? В таких случаях она подразумевает четкие правила и их одинаковое понимание всеми, строгий учет, единые формы отчетности и т. д.

Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок – это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.

Работа врача начинается с диагностики. Наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение – являются обязательными ступенями на пути к распознаванию болезней и постановке диагноза. В соответствии с этим содержание диагностики можно разделить на несколько разделов:

1.Методы наблюдения и обследования больного – врачебная диагностическая техника.

2.Изучение симптомов, обнаруживаемых исследованием –

семиология или семиотика.

3.Выяснение особенности мышления врача при построении диагностических заключений – методика диагноза.

Первые два раздела подробно разработаны и составляют основное

содержание руководств по диагностике. Третьему разделу диагностического процесса – логике врачебного мышления – уделяется значительно меньше внимания. В изданиях, посвященных диагностике болезней, в большинстве случаев можно найти сопоставление или перечисление симптомов, т.е. внешние ориентиры врачебной логики.

Развитие медицинской науки значительно расширило возможности диагностики болезней. Однако эффективность диагностического процесса, а в итоге

– здоровье пациентов по-прежнему определяется уровнем врачебного мышления.

Врачебное мышление и законы логики. Соблюдение законов и правил формальной логики имеет решающее значение для достоверности мыслительного процесса. Диагностический процесс – это, прежде всего, процесс врачебного мышления, наивысшей рационализации которого можно добиться, только опираясь на законы логики. Логические законы должны применяться на всех стадиях и при всех формах мыслительных операций врача, определяя качество

115

диагностического процесса. Без знания логических законов невозможно установить истинность врачебного мышления. «Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Формальная логика не занимается индуктивными рассуждениями, она исследует дедуктивный вывод. Ее предмет – дедуктивное доказательство с точки зрения его достоверности.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении и эксперименте, опираясь на сбор и последующее обобщение фактов. Дедукция же представляет собой выведение заключений, которые с достоверностью следуют из аксиом или утверждений о фактах уже известных. Говоря о доказательстве, в логике имеют в виду дедуктивное доказательство: вывод является достоверным, если невозможно, чтобы его посылки были истинными, а заключение ложным. Правила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут оказаться несостоятельными, если их правильно применять.

Методология диагноза – это, по сути, методика обследования пациента по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клиническому диагнозу:

I.Опрос.

1.1.Жалобы пациента.

1.2.История болезни (аnamnesis morbi).

1.3.История жизни (аnamnesis vitae).

II.Физикальные методы обследования пациента.

2.1.Осмотр.

2.2.Пальпация.

2.3.Перкуссия.

2.4.Аускультация.

2.5.Предварительный диагноз.

III. Дополнительные методы обследования.

3.1.Лабораторные методы.

3.2.Инструментальные методы.

IV. Клинический диагноз.

Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового

врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза. Кроме того, данная схема показывает, что без определенного мастерства обследования пациента невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз. Ошибочным является утверждение о потере значимости клинического обследования пациента при наличии высоких диагностических технологий.

116

Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно 20000 болезней. Задача диагностического процесса – свести эту цифру к единице. Цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) – распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущественно поражена. Это уменьшает количество возможных болезней примерно на порядок (до 2000). Основная задача анализа истории заболевания (вторая ступень схемы) – выяснить, является ли данная болезнь острой или хронической, что еще больше сужает круг. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего двумя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.

В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методологических направлений врачебного мышления:

1.Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

2.Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии.

Примером данного направления врачебного мышления может быть де-

терминистическая врачебная логика, при которой выясняют наличие у дан-

ного больного типичных для конкретного заболевания признаков - выясняют наличие типичного симптомокомплекса конкретного заболевания. Если признак имеется - ставится единица, иначе ставится ноль. Затем распределение нулей и единиц сравнивается с эталоном для известных болезней. Наиболее подходящий эталон и выбирается в качестве вероятного диагноза

3.Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и

еепричину.

4.Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный характер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза – высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими особенностями: во-первых, выдвигается до начала исследования, а во-вторых, не-

117

сет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. Он не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средства познания.

5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умо-

заключение – ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи услов- но-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед остальными состоит в наибольшей достоверности.

Любой патологический процесс обладает определенной совокупностью неспецифических признаков. Разнообразные патологические процессы отличаются, прежде всего, внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. В данном случае в качестве примера можно привести инфор-

мационно-вероятностную врачебную логику. Это диагностический метод,

при котором рассчитывается вероятность того или иного диагноза при данном наборе симптомов. Для этого нужно знать вероятность каждого симптома при разных заболеваниях. Эту вероятность, иначе - частоту встречаемости симптома при разных болезнях, как правило, получают при обработке большого числа историй болезни с четко установленными диагнозами. В связи с этим становится понятным, что медицина прогрессирует лишь при условии обобществления опыта и знаний врачей. Такое обобществление опыта является основой вероятностного подхода в диагностике, впервые предложенным русским математиком М.Л.Быховским.

Основные правила логически стройного врачебного мышления рас-

крываются в четырех законах логики – законах выводного знания:

Закон тождества характеризует определенность мышления.

Закон непротиворечия определяет последовательность мышления

Закон исключенного третьего.

Закон достаточного основания характеризует доказательность мышле-

ния.

Закон тождества. Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.

Закон тождества выражается формулой:

"А есть А".

При этом под А может мыслиться какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражаю-

118

щего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей.

Примером нарушения закона тождества в формулировании диагноза является частое употребление окончания -патия: нефропатия, гастропатия, кардиопатия и т.д. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» указано: «Нефропатия – общее название некоторых видов поражения почек». Какие заболевания почек входят в понятие «некоторые», нигде не обозначено. Тем не менее, этот устаревший термин продолжает употребляться в клинической практике, больше запутывая, чем поясняя диагностический процесс. Единственный путь исправить создавшееся положение – разработать унифицированную номенклатуру болезней. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Нередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.

Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой:

"суждения А есть В" и "А не есть В" не могут быть одновременно истинными".

Нарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов, и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формальнологические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.

Классическим примером применения этого закона в диагностической практике является ситуация, когда диагноз, выставленный при клиническом обследовании больного, не подтверждается лабораторно-инструментальными данными, на основании чего врач отвергает первоначальный диагноз и продолжает диагностический поиск.

В данном случае необходимо руководствоваться следующими соображениями:

119

в диагностике следует основываться, прежде всего, на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследования;

наличие симптома подтверждает диагноз, а отсутствие симптома его не исключает.

Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой:

"А есть либо В, либо не В".

Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.

Логический закон достаточного основания выражается в формуле:

"Если есть В, то есть как его основание А".

Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.

Примером может служить синдром функциональной абдоминальной боли, диагноз которого до настоящего времени в связи с неясностью этиологии можно обосновать, только исключив заболевания всех органов и систем, которые могут вызвать боль в животе. Однако подобный диагностический метод не позволяет сделать достаточно достоверного утверждения. Рациональнее основываться на положительных признаках болезни.

Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное мышление. Диагностика – это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла, и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике.

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные разделы диагностики.

120

2.Дайте определение логике врачебного мышления.

3.Диагностический процесс – это…

4.Что является предметом формальной логики?

5.Каковы этапы методологии диагноза?

6.Что включает в себя опрос о состоянии пациента?

7.Перечислите физикальные методы обследования пациента?

8.Что включают в себя дополнительные методы обследования?

9.Перечислите основные правила логически стройного врачебного мышления.

10.Дайте характеристику методологическому направлению врачебного мышления «Диагноз по интуиции».

11.Дайте характеристику методологическому направлению врачебного мышления «Диагноз по аналогии».

12.Дайте характеристику методологическому направлению врачебного мышления «Диагноз по индукции».

13.Дайте характеристику методологическому направлению врачебного мышления «Диагностическая гипотеза».

14.Дайте характеристику методологическому направлению врачебного мышления «Дедуктивный метод диагностического процесса».

15.Дайте развернутое определение закона тождества.

16.Дайте развернутое определение закона непротиворечия.

17.Дайте развернутое определение закона исключенного третьего.

18.Дайте развернутое определение закона достаточного основания.

Список литературы

1.Ивин А.А. Логика. – М.: Гардарики, 2002. – 304 с.

2.Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997. – 608 с.

3.Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. – М.: Медицина, 1999. – 303 с.

4.Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. – М.: Медицина, 1989. – 272 с.

5.Царегородцев Г.И., Кротков Е.А., Афанасьев Ю.И. // Терапевт. архив. – 2005.

– Т. 77, N 1. – С.77–79.

6.Чазов Е.И. Очерки диагностики. – М.: Медицина, 1988. – 112 с.

7.Абаев, Ю. К. Логика врачебного мышления // Мед. новости. 2007. – № 5. – С.

16-22.