методы исследования в неврологии

ÓÄÊ 616.8-07 ÁÁÊ 56.12

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители: зав. кафедрой, профессор, д.м.н. М.Ф. Исмагилов (научный редактор), доцент, д.м.н. Якупов Э.З., доцент, д.м.н. Гайнетдинова Д.Д., доц., к.м.н. Василевская О.В., асс., к.м.н. Гайфутдинов Р.Т., асс., к.м.н. Бикмуллин Т.А.

Рецензенты:

проф. Данилов В.И., проф. Богданов Э.И.

Методы исследования неврологического больного. Основные синдромы поражения. Методическое пособие для аудиторной работы студентов лечебного, педиатри- ческого и стоматологического факультетов / Под ред. проф. Исмагилова М.Ф. — Казань: Казанский ГМУ, 2007.— 82 с.

В методическом пособии подробно описана методика исследования нервной системы. Для облегчения усвоения материала дано большое количество иллюстраций и таблиц, выделены основные синдромы поражений нервной системы. Все эти данные помогут студентам освоить практические навыки при курации больных по основным темам. Для студентов педиатрического факультета даны особенности исследования неврологического статуса у детей раннего возраста. В конце методического пособия дан библиографический список, используя который студенты смогут закрепить свои знания.

© Казанский государственный медицинский университет, 2007

4

ВВЕДЕНИЕ

Неврология — наука о нервной системе в норме и патологии. Клиническая неврология представляет раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней нервной системы, кроме того, она разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики.

Нервная система недоступна для непосредственного осмотра. Поэтому обнаружение и правильная оценка неврологических симптомов — это один из основных разделов клинической неврологии, а умение внимательно, последовательно, методически грамотно обследовать больного — одна из вершин врачебного искусства.

Отечественные врачи всегда отличались искусством сбора анамнеза и клинического обследования больного при минимальном использовании методов дополнительного обследования. Поэтому в данном методическом пособии последовательно и подробно излагаются методы, способы, приемы клиниконеврологического исследования и симптомология поражения на различных уровнях чувствительных, пирамидных, мозжечковых, экстрапирамидных путей и центров.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ И СИНДРОМЫ ИХ ПОРАЖЕНИЯ

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние исследуют различными ароматическими веществами: настойкой мяты, валерианы, камфорой, духами, которые не раздражают окончания тройничного нерва. Проверяют каждый носовой ход (рис. 1): больной одним пальцем сдавливает крыло носа, закрывая таким образом ноздрю, вдыхает другой ноздрей и сразу сообщает о своем обонятельном ощущении.

Рис. 1. Методика исследования обоняния.

5

Терминология

1.Аносмия (греч. anне + osme обоняние) — полная утрата обоняния.

2.Гипосмия (греч. hypoниже + osme обоняние) — снижение обоняния.

3.Гиперосмия (греч. hyperсверху + osme обоняние) — обострение обоняния.

4.Обонятельные галлюцинации (лат. hallutinatio бред, видение).

5.Аллоэстезия (греч. allos другой, иной + aesthesis — чувство, ощущение) — ощущение запаха на стороне, противоположной раздражению запахом.

II пара. Зрительный нерв. При исследовании функции зрения в первую очередь определяют его остроту с помощью таблиц Головина—Сивцева, имеющих десять рядов цифр, букв и фигур.

В неврологической клинике важное значение имеет определение полей зрения. Их проверяют с помощью прибора периметра.

Для ориентировочного определения полей зрения можно использовать более простой способ. Один глаз больной закрывает ладонью (или полотенцем), другим смотрит на переносицу сидящего напротив него врача. Врач передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы по периметру снаружи кнутри поля зрения попеременно

âразличных направлениях (сверху, снизу, снаружи, изнутри) до того момента, когда больной увидит палец.

При более полном обследовании у больных проверяют цветоощущение с помощью специальных полихроматических и пигментных таблиц.

Исследование глазного дна проводят с помощью офтальмоскопа. На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зрительного нерва, кровоизлияние

âсетчатку, ангиопатии и другие изменения (рис. 2а).

Терминология

1.Амавроз (греч. amaurosis потемнение, слепота) — слепота.

2.Амблиопия (гpeч. amblys слабый + opos глаз) — снижение зрения.

3.Гемианолсия (греч. hemiполу + anне + opsis зрение) — дефект половины поля зрения каждого глаза (рис. 2б).

4.Гомонимная гемианопсия — выпадение одноименных (правый или левых) половин полей зрения обоих глаз.

5.Гетерономная гемианопсия — выпадение разноименных половин полей

зрения.

6.Биназальная гемианопсия — выпадение внутренних (носовых) половин полей зрения.

7.Битемпоральная гемианопсия — выпадение наружных (височных) половин полей зрения.

8.Квадрантная гемианопсия — выпадение четверти поля зрения.

9.Микропсия (греч. mikros малый + opsis зрение) — субъективное ощущение неравномерного уменьшения объекта.

10.Макропсия (греч. makros большой + opsis зрение) — субъективное ощущение неравномерного увеличения объекта.

5

Рис. 2а. Зрительный нерв.

Глазное дно: 1 — нормальная картина; 2 — застойный диск зрительного нерва; 3 — первичная атрофия зрительного нерва; 4 — вторичная атрофия зрительного нерва; 5 — синдром Форстера—Кеннеди.

11.Скотома (греч. skotos темнота, слепота) — дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими границами.

12.Положительная скотома — больной в поле зрения видит черное пятно (эти нарушения могут быть в виде светлых пятен).

13.Отрицательная скотома — субъективно не ощущается больным и выявляется только при исследовании на периметре.

14.Зрительная агнозия (греч. а- не + gnosis познавание) — расстройство узнавания предметов при сохранении зрительного восприятия.

15.Фотопсия (греч. photos относящийся к свету + opsis зрение) — появление в поле зрения мелькающих искр, пятен, зигзагообразных линий.

16.Метаморфопсия (греч. metaприставка, обозначающая расположение между чем-либо; рядом, около + morphe форма + opsis зрение) — нарушение зрительного восприятия, характеризуется искажением формы и размеров виденных предметов.

Рис. 2б. Расстройства полей зрения.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis), отводящий (n. abducens) нервы. Эти нервы исследуют одновременно. Выясняют, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, объем движений глазных яблок в разных направлениях (вправо, влево, вверх, вниз). Для этого больной следит глазами за движущимся молоточком (рис. 3 а).

При патологии III, IV пар нервов могут наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пучеглазие (экзофтальм), западение глазного яблока (энофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока, выцветание радужной оболочки).

8

Исследование прямой реакции на свет (рис. 3 б) проводят таким образом: больной закрывает один глаз рукой, а перед исследуемым глазом на расстоянии 15—30 см зажигают источник света (или быстро вносят его со стороны в поле центрального зрения), при этом регистрируют степень и устойчивость сужения зрачка. Так же проверяют содружественную реакцию зрачков на свет. В данном случае испытуемый не закрывает глаза.

Реакцию зрачков на конвергенцию с аккомодацией проверяют одновременно на обоих глазах. Больной смотрит вдаль или на потолок, затем — на приближающийся к средней линии переносицы палец врача или молоточек (рис. 3в). В это время глазные оси сводятся (акт конвергенции), хрусталик утолщается (акт аккомодации), а зрачки суживаются.

Рис. 3. Методика исследования глазодвигательных нервов.

Терминология

1.Анизокория (греч. anisos неравный + tore зрачок) — неравенство зрачков правого и левого глаза.

2.Страбизм (греч. strabismos косоглазие) — косоглазие.

3.Птоз (греч. ptosis падение) — опущение верхнего века.

4.Миоз (греч. miosis уменьшение) — сужение зрачка (диаметр менее 2 мм).

5.Мидриаз (греч. amydros темный, неясный) — расширение зрачка (диаметр свыше 5 мм).

6.Экзофтальм (греч. ехвне + ophthalmos глаз) — смещение глазного яблока вперед, сопровождающееся расширением глазной щели.

7.Энофтальм (греч. enвнутри + ophthalmos глаз) — более глубокое, чем в норме, расположение глазного яблока в глазнице.

8.Диплопия (греч. diploos двойной + opos глаз) — двоение объекта.

9.Конвергенция (лат. convergо сходиться) — сведение глазных осей обоих глаз на фиксируемом объекте.

9

10.Аккомодация (лат. accomodatio приспособление) — физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся от него на различных расстояниях.

11.Офтальмоплегия (греч. ophthalmos глаз + plege удар, поражение) — паралич глазодвигательных мышц:

а) внутренняя — поражение гладких мышц (сфинктера и ресничной мышцы), что проявляется полной неподвижностью зрачка и мидриазом;

б) наружная — поражение поперечно-полосатых мышц глаза. Проявляется неподвижностью глазного яблока и птозом;

в) полная — сочетание внутренней и наружной офтальмоплегии.

12.Нистагм (греч. nystagmos дремота) — непроизвольное ритмичное двухфазовое движение глазных яблок. Направление нистагма определяют по направлению быстрого компонента движения глазных яблок:

а) мелкоразмашистый — малая амплитуда (1—2 мм) движений глазных яблок; б) среднеразмашистый — с умеренно выраженной амплитудой движений

глазных яблок; в) крупноразмашистый — большая амплитуда (8—10 мм) движений глазных

яблок (обычно при патологических процессах в задней черепной ямке); г) установочный — непродолжительный, горизонтальный, возникает при

крайних отведениях глазных яблок; д) монокулярный — нистагм одного глаза (обычно возникает при межъядерной

офтальмоплегии); е) ротаторный — вращательные движения глазных яблок вокруг сагиттальной оси;

ж) нистагм положения — возникает только при определенных положениях головы;

з) вертикальный — движения глазных яблок совершаются сверху вниз или снизу вверх;

и) спонтанный — возникающий без какого-либо воздействия.

V пара. Тройничный нерв. Чувствительная функция. У обследуемого выясняют, не ощущает ли он боли, не испытывает ли чувства ползания мурашек в области лица. При этом для выявления болезненности пальпируют точки выхода первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва (над- и подглазничную, надподбородочную). Чувствительность в зоне тройничного нерва исследуют по общим правилам (на симметричных участках лица), сравнивают интенсивность ощущения в зонах иннервации трех ветвей тройничного нерва (рис. 4). Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражают разные зоны Зельдера («луковичный тип»).

При исследовании двигательной функции обращают внимание на положение нижней челюсти при открывании рта. Выясняют, не испытывает ли больной затруднений при жевании, нет ли признаков атрофии височной и жевательной мышц.

À

Â

Очаг поражения Рис. 4. Признаки поражения тройничного нерва:

À— поражение отдельных ветвей; В — поражение ядра спинно-мозгового пути на различных уровнях — «луковичный» тип расстройства чувствительности;

1 — тройничный узел; 2 — двигательное ядро тройничного нерва; 3 — спинной мозг; 4 — ядро спинно-мозгового пути тройничного нерва; 5 — продолговатый мозг; 6 — мост;

à, b, c — очаги поражения различных частей ядра спинно-мозгового пути тройничного нерва (a — в каудальной части, b — в средней, ñ — в верхней).

При объективном исследовании жевательных и височных мышц врач прикладывает к ним свои пальцы и просит обследуемого производить жевательные движения, сравнивая при этом степень напряжения мышц на правой и левой сторонах.

Нижнечелюстной рефлекс. При незначительно раскрытом рте ударяют молоточком по подбородку сверху вниз сначала на одной, потом на другой стороне (рис. 5).

Корнеальный рефлекс. Больному предлагают посмотреть вверх, несколько в сторону (рис. 6). В этот момент с нижне-наружной стороны глаза полоской тонкой бумаги шириной 2—3 мм прикасаются к роговице над радужной оболочкой, в результате происходит смыкание век.

Конъюнктивальный рефлекс. Методика исследования аналогична способу определения корнеального рефлекса — прикосновение бумагой к конъюнктиве вызывает смыкание век.

При поражении двигательной порции тройничного нерва развиваются парез или паралич жевательных мышц. Отмечают гипотонию и атрофию их, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта. При этом нижнечелюстной рефлекс не вызывается. Указанные двигательные расстройства могут сочетаться с анестезией в зоне нижнечелюстной ветви.

Терминология

1.Невралгия тройничного нерва — заболевание, одним из характернейших симптомов которого является пароксизмальная кратковременная боль длительностью несколько секунд в зоне иннервации той или иной ветви тройничного нерва.

2.Невропатия (прежнее название «неврит») — заболевание, клинически

характеризующееся наличием постоянных болей в зоне иннервации той или иной ветви тройничного нерва, сочетающихся с явлениями выпадения чувствительности.

3.Прозопалгия (греч. prosopon лицо + algos боль) — боль в области лица независимо от ее происхождения.

4.Вегетативная прозопалгия — боль в лице, характеризующаяся жгучим оттенком и часто сопровождающаяся вегетативными нарушениями.

5.Триггерные зоны (англ. trigger курок) — гиперсенситивные участки лица, полости рта, легкое раздражение которых вызывает приступ тригеминальной невралгии.

6.Глоссалгия (греч. glossa язык + algos боль); синоним — глоссодиния (греч. glossa язык + odyne боль) — парестезия в виде ощущения жжения, пощипывания, зуда в языке и ощущение сухости языка. Более употребителен термин глоссалгия.

7.Стомалгия (грвч. stoma рот + algos боль) — постоянные боли в полости рта, включающие язык, десны, губы; сухость полости рта.

12

8.Тризм (греч. trismos скрип, скрежет) — тоническое сокращение жевательной мускулатуры, проявляющееся стискиванием челюстей.

9.Бруксизм (греч. bruxo скрежетать зубами) — скрежетание зубами во время

ñíà.

VII пара. Лицевой нерв. Исследование лицевого нерва начинают с осмотра лица. Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положение бровей, выраженность и равномерность лобных и носовых складок, расположение угла рта

âпокое, наличие тиков.

Иногда асимметрию можно обнаружить только при разговоре или эмоциональных реакциях. Поэтому больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалиться, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть. Для оценки силы круговой мышцы глаза больному предлагают сильно зажмурить глаза, и врач старается пальцами приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.

Врач должен уметь исследовать функцию мимических мышц у больных, находящихся в бессознательном состоянии. У этих больных на стороне гемиплегии крыло носа не участвует в акте форсированного дыхания, а щека «парусит» (т.е. сильно надувается при выдохе и втягивается при вдохе). При сопорозном состоянии резкая боль вызывает мимическую реакцию, а лицевые мышцы на пораженной стороне не участвуют.

Рис. 7. Методика исследования функции мимических мышц у больных с: а) прозопарезом; б) центральным параличом мимических мышц.

Поражение лицевого нерва по периферическому типу (рис. 7 а) сопровождается параличом мимических мышц соответствующей половины лица. При этом наблюдают асимметрию лица, на стороне паралича складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Отмечают невозможность полного смыкания век (лагофтальм). При попытке закрыть глаз (рис.7 б) он отходит

13

кверху (симптом Белла). Больной не может наморщить лоб, посвистеть, при оскале рот перекашивается в здоровую сторону. Лагофтальм обычно сопровождается слезотечением, но при высоком периферическом поражении лицевого нерва, напротив, может наблюдаться высыхание роговицы и конъюнктивы глаза (из-за поражения вегетативного ганглия большого каменистого нерва — п. petrosus major).

В таких случаях к параличу лицевого нерва присоединяются гиперакузия и извращение вкуса на передних 2/3 языка.

Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при надъядерном повреждении корково-ядерных волокон (кортико-бульбарного пути) и характеризуется параличом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта и отставанием его при оскале.

К патологическим синкинезиям относятся подергивания верхней губы при мигании, подтягивание кверху угла рта во время зажмуривания, поднятие брови при закрывании глаз.

При осложненном неврите лицевого нерва, наличии контрактуры мимических мышц лицо перекашивается не в «здоровую», а в больную сторону.

Необходимо знать о так называемом симптоме Хвостека. Он возникает при ударе молоточка в области прохождения лицевого нерва по точке впереди слухового прохода на 1,5—2 см ниже скуловой дуги. При этом сокращаются мимические мышцы. Различают три степени выраженности этого лицевого феномена: симптом Хвостека I — сокращение всех мимических мышц, симптом Хвостека II — сокращение мышц крыльев носа и угла рта, симптом Хвостека III — подергивание угла рта.

Надбровный рефлекс. При ударе молоточком по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови (молоточек следует держать не косо и не перпендикулярно линии глазной щели, а параллельно) или по средней линии лба легко сокращается круговая мышца глаза (подтягивание нижнего века). При периферическом параличе лицевого нерва снижается надбровный рефлекс, а при центральном — он сохраняется.

Терминология

1.Прозоллегия (греч. prosopon лицо+plege удар) — паралич мимической мускулатуры.

2.Прозопарез — парез мимической мускулатуры.

3.Ксерофтальмия (греч. xeros сухой+ophthalmos глаз) — сухость поверхности конъюнктивы и роговицы, обусловленная гипосекрецией слезной железы.

4.Ксеростомия — сухость во рту, обусловленная гипосекрецией слюнных

желез.

5.Гиперакузия (hyperнад, сверх + akusis слух) — восприятие всех звуков резкими, низкой тональности, вызывающими неприятные ощущения.

6.Агевзия (греч. а- не + geusis вкус) — утрата вкуса.

VIII пара. Слуховой нерв. VIII пару называют также преддверно-улитковым нервом (n.vestibulocochlearis). Он объединяет функционально различные чувствительные нервы — улитковую часть (pars cochlearis) и преддверную часть (pars vestibularis).

14

Терминология

1.Гипакузия (греч. hypoниже + akusis слух) — снижение слуха.

2.Анакузия (греч. anне + akusis слух) — глухота.

3.Гиперакузия (феч. hyperсверх + akusis слух) — неадекватное усиление восприятия звуков; все звуки воспринимаются резкими, неприятными.

4.Атаксия (греч. ataxia — беспорядок) — нарушение координации движений: неловкие, негармоничные, непоследовательные и неточные движения.

5.Головокружение (вертиго) — ощущение мнимого вращения окружающих предметов или собственного тела:

а) системное головокружение — ощущение вращения окружающих предметов

âопределенном направлении;

б) несистемное головокружение — ощущение неустойчивости, «проваливания», уходящей из-под ног земли, пола, собственного тела или окружающих предметов.

6.Нистагм (греч. nystagmos дремота) — ритмичное подергивание глазных яблок.

7.Латеропульсия (лат. lateris бок, сторона + peleo, putsum толкать) — отклонение больного в сторону при ходьбе.

Исследование слуха. Выясняют жалобы на снижение слуха, шум в ушах, слуховые иллюзии и галлюцинации, а также на головокружение системного характера.

Остроту слуха каждого уха исследуют раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем противоположный слуховой проход и повторяет произносимые шепотом слова или отдельные фразы на различных расстояниях. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается на расстоянии 6—12 м, а разговорная — 15—20 м.

Здоровый человек слышит звук камертона перед наружным слуховым проходом дольше, чем при установлении ножки камертона на сосцевидный отросток, так как восприятие звука у здоровых при воздушной проводимости длительнее, чем при костной. При снижении остроты слуха проводят следующие исследования.

Проба Ринне. Ножку звучащего камертона (С256 или С128) помещают на сосцевидный отросток. Когда испытуемый перестает слышать, камертон подносят к наружному слуховому проходу, и восприятие звука продолжается еще некоторое время (это проба Ринне).

При заболеваниях звукопроводящего аппарата воздушная проводимость укорачивается или исчезает, а костная — остается нормальной. Больные дольше слышат вибрирующий камертон на сосцевидном отростке, чем перед ушной раковиной.

Проба Вебера. Поставленный на среднюю линию теменной области звучащий камертон вызывает ощущение звучания наверху одинаково четко в обоих ушах. У больных с нервным поражением преддверно-улиткового органа звук лучше и дольше воспринимает здоровое ухо. При повреждении звукопроводящего аппарата (наружного и среднего уха) звук лучше воспринимает больное ухо. Утрата воздушной и костной проводимости указывает на поражение кохлеарного аппарата (рис. 8а).

16

Наличие центрального или периферического слухового нарушения устанавливают с помощью аудиографического исследования слуха (рис. 8б). Периферические нарушения слуха на аудиограмме характеризуются небольшой амплитудой колебания. Центральные нарушения отличает большая амплитуда колебаний.

Рис. 8б. Аудиограммы:

À— болезнь Меньера; В — слипчивые процессы в барабанной полости;

Ñ— кохлеарный неврит; D — процессы в области слуховой трубы;

Å— неврит слухового нерва.

Верхняя линия — воздушная проводимость, нижняя — костная.

17

Оценивают функциональное состояние вестибулярного анализатора больного по его способности производить пассивные повороты головы и наклоны при закрытых глазах. Появление головокружения системного характера, нарушение ориентации в пространстве, расстройство равновесия и походки свидетельствуют о нарушении функций этого анализатора.

Важным вестибулярным симптомом является нистагм. Для его выявления больному предлагают следить глазами за движущимся в стороны, вверх и вниз молоточком, находящимся на расстоянии примерно 30 см от глаз. Более отчетливо нистагм проявляется при взгляде в стороны.

При нарушении функции вестибулярного аппарата у больного развивается вестибулярная атаксия: при стоянии или ходьбе он падает в сторону пораженного лабиринта. В позе Ромберга такой больной неустойчив.

IX пара. Языкоглоточный нерв. Функциональное состояние органа вкуса определяют с помощью водных растворов хлорида натрия (соленое), сахара (сладкое), лимонной кислоты (кислое). Растворы наносят с помощью пипетки на симметричный участок задней трети высунутого языка. После каждой процедуры больной должен прополоскать рот водой (рис. 9 a,б).

Рис. 9. Определение функционального состояния органов вкуса: а) набор жидкостей для исследования вкуса, б) исследование вкуса.

Терминология

1.Агевзия (греч. а- не + geusis вкус) — утрата вкуса.

2.Гипогевзия (греч. hypoснижение + geusis вкус) — понижение вкуса.

3.Парагевзия (греч. paraрядом + geusis вкус) — ложные вкусовые ощущения.

4.Гипергевзия (греч. hyperсверх + geusis вкус) — усиление вкусовых ощущений.

Х пара. Блуждающий нерв. Для определения функционального состояния блуждающего нерва исследуют голос больного. Определяют его звучность (нормальная, ослабленная, отсутствует — афония), выявляют охриплость, носовой

18

оттенок и т.д., выясняют, как больной глотает пищу, не попадает ли жидкая пища в нос (при парезе мягкого н¸ба), нет ли поперхивания.

Предложив пациенту широко открыть рот, обращают внимание на положение мягкого неба, особенно при произношении звука «а». В норме небная занавеска симметрично подтягивается кверху, при патологических нарушениях – отстает на стороне пареза (рис. 10).

Рис. 10. Исследование экскурсии мягкого неба (IX, X пары черепных нервов).

Небный и глоточный рефлексы проверяют с обеих сторон, прикасаясь к слизистой оболочке мягкого неба деревянным шпателем, ложкой или бумажной полоской, скатанной в длинную тонкую трубку. При этом отмечают сокращение мягкого неба, подтягивание его, а при прикосновении к задней стенке глотки – глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения.

Терминология

1.Афония (греч. а- не + phone звук) — отсутствие звучности голоса.

2.Дисфония (греч. dysприставка, означающая нарушение функции + phone звук, голос) — голос сохранен, но становится хриплым, слабым, вибрирующим и т.д.

3.Дисфагия (греч. dys- + phagein есть) — нарушение глотания.

XI пара. Добавочный нерв. Этот нерв иннервирует грудино-ключично- сосцевидную и трапециевидную мышцы. Поэтому определяют симметричность их расположения, наличие атрофии по способности больного поворачивать голову в стороны, пожимать плечами. При исследовании силы грудино-ключично- сосцевидной мышцы врач просит больного поворачивать голову в сторону и немного вверх и удерживать ее в этой позе, а сам пытается противодействовать такому положению. При исследовании силы трапециевидной мышцы врач предлагает больному поднять плечевой пояс, а сам пытается его опустить. По степени противодействия больного и оценивают силу этих мышц.

При поражении добавочного нерва поворот головы в противоположную сторону затруднен. На стороне поражения отмечают опущение плеча, ограничение

19

способности поднимать верхнюю конечность выше горизонтали, отставание лопатки от тела и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

При раздражении XI пары нервов могут наблюдаться клонические подергивания головы в противоположную сторону, тикообразные подергивания плеча, кивательные движения. Длительная односторонняя тоническая гипертония вызывает кривошею.

Терминология

1. Кривошея — деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы. Одним из видов является тоническая судорога мышц, иннервируемых добавочным нервом, с подергиванием головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча.

XII пара. Подъязычный нерв. Волокна данного нерва иннервируют мышцы языка. Исследование функции нерва начинают с осмотра языка (рис. 11). Затем больного просят высунуть язык, обращая при этом внимание на его расположение (по средней линии или отклонение в стороны), внешний вид (фасцикулярные и фибриллярные подергивания). Обязательно проверяют движения языка в разных направлениях.

Рис. 11. Исследование подъязычного нерва.

При одностороннем периферическом поражении подъязычного нерва наблюдают паралич мышц языка одноименной стороны с атрофиями, при ядерном поражении — фибриллярные подергивания. Двустороннее поражение этого нерва вызывает неподвижность языка, затруднение глотания, жевания и речи (анартрию, дизартрию).

Терминология

1. Глоссоспазм (греч. glossa язык + spasmos непроизвольное сокращение мышц без их немедленного расслабления) — судороги мышц языка.