методы исследования в неврологии

20

2.Гемиглоссоплегия (греч. hemiполу + glossa язык + plege удар) — паралич половины языка.

3.Фибриллярные подергивания в языке — непроизвольные сокращения отдельных мышечных волокон.

4.Бульбарный паралич — синдром поражения языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов или их двигательных ядер. Проявляется дисфонией, дисфагией, дизартрией.

5.Анартрия (греч. anне + arthroo членораздельно произносить) — утрата членораздельной речи.

Альтернирующие синдромы

При локализации очага поражения в мозговом стволе развиваются так называемые альтернирующие синдромы (лат. alternans чередующийся), характеризующиеся нарушением функций черепных нервов на стороне очага (парез или плегия) и центральным парезом (плегией), проводниковыми расстройствами чувствительности на противоположной очагу стороне.

По уровню поражения различают альтернирующие синдромы ножки мозга (педункулярные), моста (понтинные) и продолговатого мозга (бульварные).

Синдромы ножки мозга

1.Синдром Нотнагеля (при локализации очага в покрышке среднего мозга с вовлечением красного ядра, верхней мозжечковой ножки, ядер глазодвигательного нерва) — невозможность движения глазного яблока вверх и вниз при сохранности движения кнаружи, односторонняя или двусторонняя глухота, мозжечковая атаксия; на противоположной стороне — центральный парез (паралич) мимических мышц

èмышц языка и центральный парез (паралич) конечностей. Наблюдается преимущественно у больных с опухолями в области пластинки крыши среднего мозга.

2.Синдром Клода (или нижний синдром красного ядра). Очаг поражения захватывает каудальный отдел красного ядра и проходящий рядом корешок глазодвигательного нерва. На стороне очага — глазодвигательный паралич (парез); на противоположной — гемиатаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса в конечностях.

3.Синдром Бенедикта (при локализации очага в среднезаднем отделе среднего мозга при сохранности пирамидного пути). На стороне очага поражения имеется глазодвигательный парез (плегия) на противоположной стороне — хореатетоз, повышение тонуса по пластическому типу, гемигиперкинез.

4.Синдром Вебера (при поражении основания ножки мозга). На стороне очага — парез (паралич) глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, отсутствие реакции зрачка на свет и т.д.); на противоположной стороне — центральный паралич мимических мышц и мышц языка, а также центральный паралич конечностей.

21

Синдромы варолиева моста

1.Синдром Бриссо—Сикара (локализация очага в нижней трети моста). Наблюдается при процессах, раздражающих ядро лицевого нерва. На стороне очага наблюдается лицевой гемиспазм; на противоположной — проводниковые нарушения (может быть спастическая гемиплегия).

2.Синдром Мийяра—Гюблера (локализация очага в нижней трети моста с поражением ядра лицевого нерва). На стороне очага — периферический паралич мимических мышц (иннервируемых лицевым нервом); на противоположной стороне — спастическая гемиплегия (гемипарез).

3.Синдром Фовилля (локализация очага в мосту с вовлечением первого колена лицевого нерва, ядра отводящего нерва и пирамидных путей). На стороне очага — паралич мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом, и сходящееся косоглазие; на противоположной стороне — спастическая гемиплегия.

4.Синдром Раймона—Сестана (локализация очага в нижней трети моста с вовлечением мостового центра взора, пирамидных, чувствительных и мозжечковых проводников). Наблюдается паралич (парез) взора в сторону очага поражения, гомолатеральная асинергия; на противоположной стороне — центральный гемипарез (гемиплегия), иногда — гемигипестезия.

Синдромы продолговатого мозга

1. Синдром Валленберга—Захарченко (вовлечение двигательного ядра языкоглоточного, блуждающего нервов и ядра спинно-мозгового пути тройничного нерва, нисходящих симпатических проводников к цилиоспинальному центру, спинно-мозжечковых и спинно-таламического путей. Иногда наблюдаются более обширные очаги с вовлечением ретикулярных ядер). На стороне поражения — паралич (парез) мягкого неба и голосовой мышцы, расстройство чувствительности на лице по сегментарному типу, синдром Бернара—Горнера; на противоположной стороне — гемианестезия по проводниковому типу, реже — гемиплегия. При обширных очагах наряду с этим наблюдаются расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности.

Бульбарный синдром

Поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов приводит к развитию клинической картины так называемого бульварного паралича. Он возникает при поражении собственно ядер языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов в продолговатом мозге или их корешков на основании мозга либо соответствующих периферических нервов. Это может наблюдаться при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении мозгового кровообращения в области продолговатого мозга (вертебрально-базилярный бассейн), при стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полиоэнцефаломиелите, аномалии большого затылочного отверстия, травме основания черепа и других заболеваниях.

23

Псевдобульбарный синдром

Расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех случаях, когда поражаются не сами языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы, а центральные проводники, соединяющие кору большого мозга с соответствующими ядрами черепных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг («бульбус») не поражается, то возникающий синдром получил название: «ложный» бульбарный паралич — псевдобульбарный синдром.

Основным отличием псевдобульбарного синдрома от бульбарного является то, что, будучи параличом центральным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлексов, связанных с сегментарным аппаратом продолговатого мозга.

При одностороннем поражении надъядерных путей никаких расстройств со стороны языкоглоточного È блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в сторону слабой мышцы языка. Таким образом, псевдобульбарный синдром возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов. Разумеется, что при любом центральном параличе атрофии мышц не бывает. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены симптомы орального автоматизма, насильственный плач и смех. Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах, но наиболее часто оно связано с развитием очагов размягчения в обоих полушариях большого мозга в связи с явлениями хронической недостаточности мозгового кровообращения.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Методы исследования.

Основные симптомы и синдромы двигательных расстройств. Физиологические и патологические рефлексы

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофий, гипертрофий, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны. Вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног.

Рис. 13. Исследование силы мышц: а) ходьба на пятках; б) — на носках.

Ñèëó ìûøö оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы — поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром.

Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц.

Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений – нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движения) — 1; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности — 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы — 3; умеренное снижение силы при полном объеме движений — 4; отсутствие расстройств движений — 5.

Кроме того, проводят функциональные пробы на скрытые парезы.

Проба Барре (применяется для выявления нерезко выраженных парезов): больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1—1,5 минуты. При наличии пареза нога быстро устает и опускается (нижняя проба Барре — рис. 14).

Рис. 14. Методика исследования пробы Барре.

Аналогичная проба и для выявления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Пассивные движения исследуются во всех суставных конечностях. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером.

Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных).

В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление.

Физиологические рефлексы

Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча — сгибание и легкая пронация предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. При исследовании рефлекса предплечье больного, согнутое под тупым углом, располагается на левой руке исследующего. Можно также прижать сухожилие двуглавой мышцы большим пальцем левой руки и нанести молоточком удар по ногтю этого пальца. Дуга рефлекса: С5 – Ñ6 сегменты (рис. 15).

Рис. 15. Исследование сгибательно-локтевого рефлекса.

26

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча — разгибание предплечья в ответ на удар по сухожилию трехглавой мышцы. Способы исследования рефлекса: врач захватывает левой рукой кисть исследуемого, рука которого согнута в локтевом суставе под слегка тупым углом, или руку исследуемого поддерживает за плечо выше локтя, при этом предплечье и кисть свободно свисают; удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы на 1—1,5 см выше олекранона. Дуга рефлекса: Ñ7—Ñ8 сегменты (рис. 16).

Рис. 16. Исследование разгибательно-локтевого рефлекса.

Пястно-лучевой рефлекс (периостальный) — легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку лучевой кости. При исследовании рефлекса руки исследуемого согнуты в локтевых суставах под слегка тупым углом и свободно располагаются на его бедрах (или врач удерживает левой рукой кисть исследуемого, а другой наносит удар молоточком). Дуга рефлекса: С5- Ñ6-Ñ7-Ñ8 сегменты (рис. 17).

Рис. 17. Исследование карпо-радиального рефлекса.

Коленный рефлекс — разгибание голени при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже чашечки. Дуга рефлекса: L3 – L4 сегменты.

Способы исследования коленного рефлекса: а) лежащему на спине больному врач подводит левую руку под коленный сустав одной или обеих ног и устанавливает ноги так, чтобы голени были согнуты под тупым углом, пятки же упирались в постель, другой рукой наносит удар молоточком по сухожилию. Можно также одну ногу больного перекинуть через другую или подложить под коленные суставы свернутую подушку.

27

б) Больной сидит, при этом голени свободно свисают или стопы упираются в пол, а ноги согнуты в коленных суставах под тупым углом, или одна нога лежит на колени другой.

Для определения рефлексогенной зоны удары молоточком наносятся по передней поверхности голени (рис. 18).

Рис. 18. Исследование коленного рефлекса.

Если коленные рефлексы плохо вызываются из-за неумения больного расслаблять мышцы или иных причин, используют прием Ендрассика — исследуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой растягивать их. Можно также в момент исследования рефлекса просить больного сжать кулаки, считать вслух или беседовать с ним.

Ахиллов рефлекс — сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса: S1 – S2 сегменты (рис. 19).

Рис. 19. Исследование Ахиллова рефлекса.

Способы исследования ахиллова рефлекса: а) исследуемый становится на колени на стул (или кушетку) так, чтобы стопы его свисали, при этом руками он держится за спинку стула или опирается о стену, удар молоточком наносится попеременно по правому и левому сухожилию.

28

Кожные рефлексы. Брюшные рефлексы — сокращение мышц брюшной стенки в ответ на быстрые штриховые раздражения кожи живота заостренным предметом (рукояткой молоточка, булавкой) в направлении от периферии к средней линии живота попеременно на одной и другой сторонах (рис. 20).

Рис. 20. Исследование поверхностных брюшных и кремастерных рефлексов:

1 — верхний брюшной; 2 — средний брюшной;

3 — нижний брюшной; 4 — кремастерный.

Верхний брюшной рефлекс (äóãà D7 – D8 сегменты) вызывается раздражением, наносимым параллельно краю реберной дуги; с р е д н и й (дуга D9 – D10 сегменты ) — на уровне пупка; нижний (дуга D11 – D12 сегменты) – над пупартовой связкой.

Подошвенный рефлекс — подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса: L5 – S1 сегменты.

Кремастерный рефлекс — при штриховом раздражении рукояткой молоточка внутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Дуга рефлекса: L1 – L2 сегменты.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидных путей вследствие снятия тормозящего влияния коры головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга и образования мозгового ствола.

Рефлексы орального автоматизма

Носогубной рефлекс Аствацатурова вызывается постукиванием молоточком по корню носа, ответная реакция — выпячивание губ вперед.

Хоботковый рефлекс — выпячивание губ при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

29

Сосательный рефлекс — штриховое раздражение сомкнутых губ вызывает сосательные движения.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеско-Радовичи — сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

Рефлексы орального автоматизма появляются при диффузных поражениях головного мозга, страдании кортико-нуклеарных путей (например, при псевдобульбарном параличе).

Патологические рефлексы на нижних конечностях

Разгибательные патологические рефлексы

Рефлекс Бабинского — медленное разгибание большого пальца стопы (изолированное или сочетающееся с веерообразным расхождением остальных пальцев) в ответ на штриховое раздражение подошвы. У детей до одного года наблюдается в норме. Вызывается глубоким штриховым раздражением, наносимым рукояткой молоточка по наружному краю стопы от пятого пальца или в обратном направлении (рис. 21).

Рис. 21. Исследование патологического рефлекса Бабинского

Рефлекс Оппенгейма — разгибание большого пальца стопы при проведении (с нажимом) мякотью большого пальца по внутреннему краю большеберцовой кости до стопы. Движение должно быть скользящим в направлении сверху вниз (рис. 19).

Рис. 22. Исследование патологического рефлекса Оппенгейма

Рефлекс Гордона — разгибание большого пальца стопы при сжатии рукой икроножных мышц (рис. 23).

Рефлекс Шеффера — разгибание большого пальца стопы при сдавлении или щипковом раздражении ахиллова сухожилия (рис. 21).

30

Сгибательные патологические рефлексы

À

D E

Рис. 25. Сгибательные стопные патологические рефлексы:

À— рефлекс Россолимо: быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев; В — зоны вызывания рефлекса Бехтерева—Менделя:

подошвенное сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности; С — зоны вызывания рефлексов Жуковского (а) (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности) и Россолимо (б); D — рефлекс Бехтерева— Менделя: подошвенное сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности; Е — пяточный рефлекс Бехтерева: подошвенное сгибание пальцев при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки.

31

Рефлекс Россолимо (рис. 26) — быстрое подошвенное сгибание II—V пальцев стопы при отрывистых ударах по мякоти этих пальцев пальцами исследующего.

Рис. 26. Рефлекс Россолимо.

Рефлексы Бехтерева—Менделя — быстрое подошвенное сгибание II—V пальцев стопы при постукивании молоточком по тылу стопы, в области III—IV плюсневых костей.

Рефлекс Жуковского (рис. 27) — быстрое подошвенное сгибание II—V пальцев стопы при ударе молоточком по середине подошвы, под пальцами.

Рис. 27. Рефлекс Жуковского.

Патологические рефлексы на верхних конечностях

Рефлекс Россилимо — сгибание II—V пальцев при отрывистом ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг пальцами исследующего (при пассивно свисающей кисти).

Рефлекс Бехтерева — сгибание II—V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области III—IV пястных костей (рис. 28).

Рис. 28. Исследование патологического рефлекса Бехтерева—Менделя.

32

Рефлекс Жуковского — сгибание II—V пальцев при ударах молоточком по ладонной поверхности кисти в области III—IV пястных костей.

Рефлекс Гоффмана — сгибательные движения пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтя III пальца пассивно свисающей кисти.

Хватательный рефлекс Янишевского вызывается незаметным для больного штриховым раздражением ладони или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо другим предметом. Отмечается непроизвольное схватывание и удерживание предмета, соприкасающегося с ладонью.

Клонусы

Клонус стопы. Левую руку подводят под колено больного, лежащего на спине, и слегка сгибают ногу в коленном суставе, правой рукой захватывают стопу и резким движение производят тыльное сгибание. В ответ на растяжение ахиллова сухожилия возникают ритмические движения стопы (сгибание и разгибание), называемое клонусом.

Клонус коленной чашки. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Исследующий левую руку подкладывает под колено, большим и указательным пальцами правой руки захватывает коленную чашку и толчкообразно смещает ее по направлению к стопе, стараясь удерживать в таком положении.

Клонус кисти — при резком толчкообразном разгибании кисти появляются ритмические сгибания и разгибания ее.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) – непроизвольные движения парализованных конечностей, возникающие в ответ на раздражения. Наблюдается при центральных параличах, более отчетливо бывают выражены при массивных поражениях спинного мозга.

Защитные рефлексы вызываются болевым или температурным раздражением конечности. Например, при раздражении разогнутой парализованной ноги (уколы, охлаждение эфиром) происходит сгибание голени и бедра (укорочение ноги), а также тыльное сгибание большого пальца; нанесение раздражений на область бедра согнутой ноги вызывает разгибание (удлинение ноги).

Периферический и центральный парезы и параличи

Патология корково-мышечного пути клинически манифестирует парезами (частичным уменьшением силы и амплитуды движений) или параличами (полной утратой произвольных движений). По распространенности выделяют моноплегию (монопарез), параплегию (верхнюю или нижнюю), гемиплегию (паралич руки и ноги на одной стороне), триплегию, тетраплегию. При поражении центрального (первого) двигательного нейрона развивается центральный (спастический) паралич, а периферического (второго) двигательного нейрона – периферический (атонический, атрофический, вялый). Качественная характеристика этих параличей представлена ниже.

33

Клиническая характеристика центрального и периферического паралича

Периферический паралич

Периферический паралич характеризуется следующими основными симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (гипорефлексия, арефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония или гипотония), атрофией мышц. Утрата рефлексов объясняется перерывом рефлекторной дуги; перерыв дуги миотонического рефлекса приводит к утрате мышечного тонуса. Атрофия мышц, или их резкое похудание, развивается из-за разобщения мышцы нейронами спинного мозга; от этих нейронов по периферическому нерву к мышце притекают импульсы, стимулирующие нормальный обмен веществ в мышечной ткани, а также по аксону поступают особые вещества, питающие мышцу (аксоплазматический ток).

При поражении передних рогов спинного мозга в атрофированных мышцах могут наблюдаться быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или пучков мышечных волокон (фасцикулярные подергивания). Они наблюдаются при хронических прогрессирующих патологических процессах в клетках периферических двигательных нейронов.

Поражение периферического нерва приводит к возникновению периферического паралича иннервируемых данным нервом мышц. При этом наблюдаются также нарушения чувствительности и вегетативные расстройства в этой же зоне, так как периферический нерв является смешанным — в нем проходят двигательные и чувствительные волокна.

Поражение передних корешков вызывает периферический паралич иннервируемых данным корешком мышц.

Поражение передних рогов спинного мозга вызывает периферический паралич мышц в зонах иннервации данным сегментом и фасцикулярные подергивания в атоничных мышцах.

34

Так, поражение передних рогов спинного мозга в области шейного утолщения (пятый—восьмой шейные сегменты и первый грудной) приводит к периферическому параличу руки. Поражение передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения (все поясничные и первый и второй крестцовые сегменты) вызывает периферический паралич ноги. Если же поражается шейное или поясничное утолщение с обеих сторон, то развивается верхняя или нижняя параплегия.

Примером периферического паралича конечностей являются параличи, возникающие при полиомиелите — остром инфекционном заболевании нервной системы. При полиомиелите могут развиваться параличи ног, рук, дыхательных мышц. При поражении шейных и грудных сегментов спинного мозга возникает периферический паралич диафрагмы и межреберных мышц, приводящий к нарушению дыхания. Поражение верхнего утолщения спинного мозга приводит к периферическому параличу рук, а нижнего (поясничного утолщения) — к параличу ног.

Центральный паралич

Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга, при этом растормаживается его собственный аппарат. В связи с этим все основные признаки центрального паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферического сегментарного аппарата. Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии.

При центральном параличе возникают патологические синкинезии. Так, при напряжении мышц в здоровой конечности на парализованной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.

Поражение пирамидного пути в боковом столбе спинного мозга вызывает центральный паралич мускулатуры ниже уровня поражения. Если поражение локализуется в области верхних шейных сегментов спинного мозга, будет центральная гемиплегия, а если поражение локализуется в грудном отделе спинного мозга — центральная плегия ноги.

Поражение пирамидного пути в области мозгового ствола приводит к центральной гемиплегии на противоположной стороне. Одновременно могут поражаться ядра или корешки черепно-мозговых нервов. В этом случае могут возникать перекрестные синдромы — центральная гемиплегия на противоположной стороне и периферический паралич мышц языка, лица, глазного яблока на стороне поражения. Перекрестные синдромы позволяют точно определить локализацию поражения. Поражение пирамидного пути во внутренней капсуле вызывает центральную гемиплегию на противоположной стороне с центральным параличом

35

мышц языка и лица на этой же стороне. Поражение передней центральной извилины приводит чаще к юноплегии на противоположной стороне.

Исследование координации движения

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии) — больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается в стороны или падает.

Усложненная поза Ромберга — исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные пробы. Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в

сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор (рис. 29).

Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления на голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами) (рис. 30).

Для выявления нарушения координации движений в конечностях пользуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность движений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии диадохокинеза наблюдается отставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы.

36

Проба остановки руки (проба Шильдера — ðèñ. 31): больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.

Рис. 31. Проба Шильдера. Из-за выраженной гиперметрии больной при закрытых глазах не может вернуть поднятую руку в исходное (горизонтальное) положение — она опускается ниже.

Проба Стюарта—Холмса (рис. 32): больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно опускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь — симптом «обратного толчка».

Рис. 32. Проба Стюарта—Холмса: 1 — исследующий препятствует сгибанию руки больного в локтевом суставе; 2 — исследующий внезапно прекращает препятствовать этому движению, и рука больного резко ударяется о плечевой пояс.

При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плавность, соразмерность и точность движений с обеих сторон.

37

При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.

Для выявления асинергии (асинергия — нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются специальными пробами.

Проба Бабинского (ðèñ. 33): лежащего на спине со скрещенными на груди руками больного просят сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять туловище, ноги же его (или одна нога на стороне поражения) поднимаются.

Рис. 33. Проба Бабинского: 1 — при попытке сесть в постели без помощи рук на стороне поражения нога сгибается одновременно в коленном и тазобедренном суставах; 2 — здоровый человек встает без помощи рук.

Исследование походки

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем закрытыми глазами, быстро повернуться, пройти по прямой линии. Проверяется фланговая походка — шаговые движения в стороны.

Обращается внимание на расположение ног при ходьбе, устойчивость, отклонения в сторону, наличие содружественных движений рук и т.д.

Все выше описанные методы исследования позволяют выявить синдромы поражения мозжечка. При поражении червя мозжечка развивается статиколокомоторная атаксия (больному трудно стоять и сохранять вертикальное положение), наблюдаются гипотония и асинергия Бабинского. При поражении полушарий мозжечка наблюдается динамическая атаксия конечностей (выявляется координаторными пробами), дисметрия, интенционный тремор, нарушение почерка (макрография), гиперметрия, адиодохокинез.

К экстрапирамидной системе относят систему подкорковых ядер, которые делятся на две системы (нигро-паллидарную и неостриарную). К нигро-паллидарной системе относят бледный шар и черную субстанцию среднего мозга, к неостриатому — базальные ядра: хвостатое ядро, скорлупу, ограду, миндалевидное и моисово тело, а также красное ядро среднего мозга.

38

Синдром поражения нигро-паллидарной системы

Симптомокомплекс поражения нигро-паллидарной системы носит название акинетико-ригидного синдрома (синдром Паркинсона). Основными симптомами акинетико-ригидного синдрома являются нарушение двигательной активности и мышечная гипертония. Движения больного становятся бедными, маловыразительными (оликогения) и замедленными (брадикинезия). Больные малоподвижны, инертны, скованны; при переходе из положения покоя в движение часто застывают в неудобной позе — поза восковой куклы или манекена. Обычная поза больного также изменяется: спина согнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, ноги — в коленных суставах (рис. 34). Походка больных замедленна, им трудно начать движение (паркинсоническое топтание на месте). Но в дальнейшем больной может “разойтись”, двигаться быстрее, но ему трудно быстро остановиться. При необходимости остановиться, его продолжает “тянуть” вперед (пропульсия). Передвигается с трудом, мелкими частыми шажками; при этом отсутствуют физиологические синкинезии (руки при ходьбе неподвижны — ахейрокинез).

Рис. 34. Характерная поза больного при синдроме паркинсонизма.

Мимика больных бедная, лицо маловыразительное, маскообразное (гипомимия); речь тихая, монотонная. Мышечный тонус повышен, причем сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса, остается равномерным в начале и в конце движения (пластическая, или экстрапирамидная, мышечная гипертония, или мышечная ригидность).

39

При паркинсонизме отмечается тремор в пальцах кисти и (иногда) в нижней челюсти. Тремор наблюдается в покое; он отличается ритмичностью, малой амплитудой и малой частотой.

Поскольку основными симптомами поражения паллидарной системы являются гипокинезия и мышечная гипертония, этот симптомокомплекс называется также гипокинетически-гипертоническим.

Синдром поражения стриарной системы

При поражении стриарного отдела экстрапирамидной системы отмечается гиперкинетически-гипотонический симптомокомплекс. Основными симптомами при этом бывают мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения — гиперкинезы. Гиперкинезы возникают непроизвольно, исчезают во сне, усиливаются при движениях. При исследовании гиперкинезов обращают внимание на их форму, симметричность, сторону и локализацию проявления (в верхних, или проксимальных, отделах конечностей или в нижних — дистальных). Гиперкинезы имеют различные проявления.

Хореические гиперкинезы проявляются в виде быстрых сокращений различных групп мышц лица, туловища и конечностей; чаще всего они наблюдаются в проксимальных отделах конечностей и на лице. Они носят неритмичный, некоординированный характер. Для них специфична быстрая смена локализации: подергиваются то мышцы рук, ног, лица, то одновременно мышцы разных групп. Отмечаются непроизвольное нахмуривание бровей, лба, высовывание языка, порывистые, беспорядочные движения конечностей. Гиперкинезы могут быть выражены только в одной половине тела (гемихорея).

Атетоз наблюдается в нижних отделах конечностей в виде медленных, червеобразных, вычурных движений в кистях, пальцах рук и стоп (рис. 35 а, б, в, г). Атетоидные движения могут наблюдаться и в мышцах лица — выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье.

Рис. 35. Последовательные фазы атетоидного гиперкинеза в руке (à, á, â) и атетоз в ноге (ã).