методы исследования в неврологии

40

Торзионный спазм проявляется в виде тонического искривления позвоночника в поясничном и шейном отделах. Характеризуется возникающими при ходьбе штопорообразными движениями туловища (рис. 36).

Рис. 36. Торзионный спазм.

Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц шеи. Голова при этом поворачивается в сторону и наклоняется к плечу.

Гемибаллизм — производящиеся с большой силой крупные, размашистые, бросковые движения конечностей.

Лицевой гемиспазм — периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица (рис. 37).

Рис. 37. Гемибаллический гиперкинез.

Тремор — дрожание вытянутых рук, туловища, головы.

Тики представляют собой насильственные однообразные движения, производящие впечатление нарочитых. Они проявляются быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, миганием, высовыванием языка.

Гиперкинезы сопровождаются, как правило, мышечной гипотонией.

41

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Поверхностная чувствительность

Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой или булавкой. Уколы острым концом булавки следует временами чередовать с уколами тупым концом. Больной с закрытыми глазами отвечает: «остро» или «тупо». Нужно выяснить, везде ли он чувствует уколы одинаково. Сравнивается чувствительность на симметричных участках тела, в дистальных и проксимальных отделах рук и ног, а при необходимости – в зоне иннервации отдельных периферических нервов, сегментов или корешков.

Тактильная чувствительность исследуется прикосновением к различным участкам кожи ваткой, кисточкой или полоской бумаги. На каждое прикосновение больной отвечает словом «да» или «чувствую».

Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже холодных или теплых предметов, например двух пробирок, наполненных водой различной температуры. Больной отвечает: «теплое», «холодное». В норме человек различает разницу температуры в 1—2 градуса.

Глубокая чувствительность

Суставно–мышечное чувство исследуется таким образом: больной с закрытыми глазами должен определить направление пассивных движений в суставах рук и ног. Сначала производят движения в мелких суставах (пальцев рук и ног — рис. 38 а,б), а затем в более крупных (рис. 39). В норме распознаются даже незначительные по объему движения.

Рис. 38. Методика исследования суставно-мышечного чувства.

Рис. 39. Методика исследования кинестетической чувствительности.

42

Вибрационная чувствительность исследуется камертоном, дающим 256 колебаний в секунду. Ножка вибрирующего камертона ставится на костные выступы конечностей и туловища. При этом констатируют ощущение больным вибрации, ее продолжительность и силу. Продолжительность вибрации определяется в секундах или сравнением с ощущением исследующего, сила — путем сравнения ощущения больного при исследовании на участках тела с нарушенной и сохранной чувствительностью.

Чувство давления. Больной должен отличать разницу при надавливании на те или иные части тела (пальцем или с помощью прибора — барестезиометра) с разной силой.

Чувство веса. Больному кладут на ладони вытянутых рук предметы, одинаковые по форме и величине, но разные по весу (кубики, гирьки и т.д.), при этом он должен определить, какой предмет тяжелее или легче.

Сложные виды чувствительности Стереогностическое чувство — способность узнавать предметы на ощупь.

Исследуемый с закрытыми глазами определяет вложенный ему в руку какой-либо знакомый предмет (ключ, монету, расческу и т.д.). Нарушение узнавания носит название астереогноза.

Дискриминационная чувствительность — раздельное ощущение двух одновременно наносимых на кожу раздражений, исследуется с помощью специального циркуля Вебера. Ножки циркуля сближаются до тех пор, пока двойное прикосновение начинает ощущаться как одно. В норме на различных участках тела расстояние между ножками циркуля, при котором возможна дискриминация, колеблется от 2 до 60 мм.

При исследовании чувствительности необходимо использовать общие правила исследования чувствительности:

1.Исследование чувствительности проводят при закрытых глазах.

2.Исследуют симметричные участки, при этом сравнивают здоровую и больную стороны.

3.После выявления участка нарушения чувствительности определяют границы

èтип расстройства чувствительности.

Зоны невральной и сегментарной иннервации кожи показаны на рисунках 40, 41.

Симптомы чувствительных расстройств

Симптомы раздражения: боли, парестезии — неприятные спонтанные, как правило, кратковременные ощущения (ползанья мурашек, покалывание, чувство онемения или жжения и т.п.), возникающие обычно без нанесения раздражения извне; гиперестезия — повышение чувствительности, при котором наносимые раздражения воспринимаются как очень интенсивные.

Симптомы выпадения: анестезия — полная утрата всех видов чувствительности, гипестезия — снижение чувствительности, анальгезия — выпадение только болевой чувствительности, гипальгезия — снижение болевой

Рис. 40. Зоны невральной иннервации кожи:

À (спереди): 1, 2, 3 — ветви тройничного нерва; 4 — подключичные нервы; 5 — боковые ветви грудных нервов; 6 — медиальный кожный нерв плеча; 7 — мышечно-кожный нерв; 8 — срединный нерв; 9 — подвздошно-подчревный нерв; 10 — подвздошно-паховый нерв; 11 — запирательный нерв; 12, 14 — бедренный нерв; 13 — малоберцовый нерв;

15 — бедренно-половой нерв; 16 — латеральный кожный нерв бедра; 17 — локтевой нерв; 18 — медиальный кожный нерв предплечья; 19 — подмышечный нерв; 20 — передние ветви грудных нервов; 21— кожный нерв шеи;

Á (сзади): 1, 22 — затылочные нервы; 2 — большой ушной нерв; 3 — надключичные нервы; 4 — подмышечный нерв; 5 — медиальный кожный нерв плеча;

6 — мышечно-кожный нерв; 7 — локтевой нерв; 8 — задние ветви крестцовых нервов; 9 — запирательный нерв; 10, 11 — малоберцовый нерв; 12 — большеберцовый нерв;

13 — задний кожный нерв бедра; 14 — наружный кожный нерв бедра; 15 — задние ветви поясничных нервов; 16 — лучевой нерв; 17 — медиальный кожный нерв предплечья; 18 — лучевой нерв; 19 — боковые ветви грудных нервов; 20 — задние ветви грудных нервов; 21 — задние ветви шейных нервов.

44

Рис. 41. Зоны корешково-сегментарной иннервации.

чувствительности. Гиперпатия — своеобразное расстройство чувствительности, которое несет в себе черты как симптомов раздражения и выпадения, так и извращения, характеризуется повышением порога восприятия, наличием латентного периода, интенсивным характером ощущения, длительным последействием. Дизестезия — извращенное восприятие раздражения (например, тепло воспринимается как холод и т.д.).

Симптом Ласега. Разогнутую в коленном суставе нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза — болевая), а затем сгибают голень (вторая фаза — исчезновение боли).

Симптом Штрюмпелля - Мацкевича. Максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, приводит к появлению боли на передней поверхности бедра.

Симптом Вассермана. Выпрямленную ногу больного, находящегося в положении на животе, поднимают вверх, при этом появляется боль на передней поверхности бедра.

Симптом Нери. При нагибании головы к груди больного, лежащего на спине, возникает резкая боль в поясничной области, ягодице, а иногда и в нижней конечности.

Симптом Дежерина. Возникновение боли в поясничной области при кашле, чихании, натуживании.

45

Синдромы расстройств чувствительности

При поражении периферического нерва расстройства чувствительности совпадают с зоной его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным.

Поражение задних спинно-мозговых корешков приводит к расстройству чувствительности в соответствующих дерматомах.

Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при полиневритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностей — полиневритический тип. Образно такую картину называют анестезией по типу «перчаток, чулок».

Патологический процесс (травма, воспаление, опухоль) часто приводит к поперечному поражению спинного мозга. Афферентные проводники в таком случае могут быть прерваны. Все виды чувствительности ниже уровня поражения оказываются расстроенными — проводниковый тип расстройства чувствительности.

При поражении одной половины поперечного среза спинного мозга на стороне очага расстраивается суставно-мышечное чувство (выключается задний канатик), наступает спастический паралич нижней конечности (перерыв перекрещенного пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу, происходит выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (повреждается спинно-таламический тракт в боковом канатике). Такую клиническую картину называют синдромом Броун-Секара.

При поражениях заднего рога и передней белой спайки спинного мозга встречается сегментарный тип расстройства чувствительности. В заднем роге располагаются тела вторых нейронов пути, проводящего импульсы болевой и температурной чувствительности от соответствующих дерматомов. Если задний рог разрушается на протяжении нескольких сегментов, в соответствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение болевой и температурной чувствительности. Тактильная и глубокая чувствительность сохраняются. Это диссоциированный тип расстройства чувствительности.

Очаги поражения задней ножки внутренней капсулы приводят к развитию гемианестезии на противоположной половине тела — геми тип.

При повреждении участка постцентральной извилины (цитоархитектони- ческие поля 3, 1, 2) анестезия охватывает не всю противоположную сторону тела, а только зону проекции очага, расстройства чувствительности ограничиваются пределами верхних или нижних конечностей или туловища — корковый тип расстройства чувствительности.

При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга, кроме спинно-таламического пучка, в процесс вовлекаются также спинальный тракт и ядро тройничного нерва. Поражение их приводит к анестезии лица на одноименной стороне. Возникает своеобразное распределение расстройства чувствительности: анестезия лица на стороне очага и диссоциированная гемианестезия на противоположной стороне. Такую картину называют альтернирующей гемианестезией.

46

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ И МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ—СИНДРОМЫ

Менингеальный синдром, методы исследования, люмбальная пункция, спинно-мозговая жидкость

Спинно-мозговая, или цереброспинальная, жидкость образуется в клетках сосудистых сплетений мозга. Количество этой жидкости у человека относительно постоянно. В среднем оно равно 120-150 мл. Большая часть находится в подпаутинном пространстве. В желудочках содержится всего 20-40 мл. Она вырабатывается непрерывно в количестве по 600 мл в течение суток и также непрерывно всасывается в венозные синусы твердой оболочки головного мозга через арахноидальные ворсинки. Скопление таких ворсинок в венозных синусах (особенно много их в верхнем сагиттальном) называют пахионовыми грануляциями.

При нарушении всасывания ликвора или при гиперпродукции спинно-мозговой жидкости развивается гипертензионный синдром (синдром повышения внутричерепного давления), который проявляется общемозговой симптоматикой. При этом наиболее часто развивается головная боль, гипертензионного характера (распирающая, возникает по утрам или ночью, сопровождается тошнотой, рвотой). Кроме головной боли, к общемозговой симптоматике относят несистемное головокружение (ощущение вращения внутри головы, «потемнение в глазах), нарушение сознания (см. классификацию нарушений сознания в главе «Высшие корковые функции»), развитие судорог и т.д. Все выше описанные симптомы встречаются при многих заболеваниях нервной системы (нарушениях мозгового кровообращения, изменениях нервной системы, опухолях головного мозга и т.д.) и объединяются под названием общемозгового синдрома.

При менингитах разной этиологии, также при кровоизлияниях в субарахноидальное пространство и при некоторых других патологических состояниях развивается клиническая картина, получившая название «синдром раздражения мозговых оболочек», или, короче, «менингеальный синдром». Частыми его слагаемыми оказываются: головная боль, рвота, болезненность при перкуссии черепа и позвоночника, повышенная чувствительность (общая гиперестезия) к световым, звуковым и кожным раздражениям. Типичными признаками раздражения мозговых оболочек является тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц: 1) мышц, разгибающих голову, 2) мышц сгибателей тазобедренных и коленных суставов. При тяжелых формах менингита стойкое тоническое напряжение перечисленных мышечных групп приводит к образованию своеобразной позы. Больной лежит на боку, голова запрокинута кзади, бедра прижаты к животу, голени — к бедрам. Попытка пассивно согнуть голову кпереди (привести подбородок к груди) при раздражении мозговых оболочек встречает сопротивление вследствие проявляющегося рефлекторного напряжения задне-шейной мускулатуры (рис. 42 а)

Симптом этот получил название «ригидность затылочных мышц», правильнее говорить о ригидности задне-шейных мышц.

Очень характерен симптом, описанный петербургским клиницистом В.М.Кернигом в 1882 г. Симптом Кернига выявляют следующим образом. У лежащего на спине больного исследующий сгибает ногу в тазобедренном и

47

коленном суставах под строго прямым углом (рис. 42 б). В этом исходном состоянии пытаются разогнуть ногу в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление. Сгибатели голени тонически напрягаются, выпрямить ногу в коленном суставе обычно не удается.

При исследовании тонуса задне-шейных мышц (проба на ригидность мышц затылка), также и при пробе Кернига, помимо указанных выше, возникают еще и отдаленные рефлекторно-двигательные явления. Они получили название «менингеальных симптомов Брудзинского» (рис. 42 в, г, д). Нагибание головы кпереди вызывает легкое сгибание обеих ног в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом Брудзинского), а такое же сгибательное движение в контрлатеральной ноге при пробе Кернига (нижний симптом Брудзинского). Такое же движение ног может вызвать давление на область лонного сочленения (средний симптом Брудзинского). У ребенка при поднятии его за подмышки наблюдается рефлекторное сгибание ног и приведение их к животу (симптом «подвешивания» по Лесажу).

ä

Рис. 42. Менингиальные знаки: а) симптом ригидности затылочных мышц; б) симптом Кернига; в) верхний симптом Брудзинского; г) средний симптом Брудзинского;

д) нижний симптом Брудзинского.

48

В заключение следует сказать, что если имеются симптомы раздражения мозговых оболочек и в ликворе обнаруживаются воспалительные изменения, то устанавливается диагноз менингита. Кровь в ликворе указывает на субарахноидальное кровоизлияние. Однако при различных заболеваниях (пневмония, аппендицит и др.), особенно у детей, могут выявляться симптомы раздражения мозговых оболочек без каких-либо изменений спинно-мозговой жидкости. В таких случаях говорят о менингизме.

Весьма важным для клиники является изучение циркуляции ликвора и изменений его состава в патологических условиях.

Существует три способа получения спинно-мозговой жидкости у больного: 1) поясничный прокол конечной цистерны, 2) субокципитальный прокол мозжечковомедуллярной цистерны, 3) через фрезевое отверстие в черепе проколом бокового желудочка.

Наиболее принят в клинике поясничный прокол (люмбальная пункция). Эта процедура сравнительно безопасна, техника ее несложна. Пунктировать можно в положении больного и сидя, и лежа. Предпочитают второе. Больного укладывают на твердое ложе (топчан, стол, кровать со щитом) в положении на боку (рис. 43). Ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Туловище должно быть сильно согнуто, чтобы выступали остистые отростки и увеличивались промежутки между ними. Поверхность спины должна быть отвесной по отношению к ложу, и остистые отростки составляют горизонтальную линию. Голову можно укладывать на плоскую подушку. В приданном положении больного удерживает помощник (санитар, медсестра). Больного надо предупредить, чтобы лежал спокойно, не делал никаких движений во время процедуры.

Для определения места прокола прощупывают наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей, отмечают их и соединяют прямой линией помазком с йодом. Это так называемая линия Якоби; она проходит на уровне остистого отростка позвонка L4 (по некоторым авторам, в промежутке L3—L4). Пункцию производят между остистыми отростками L3—L4 èëè L4—L5 (у взрослых, кроме того, между L2—L3). На этих уровнях уже нет спинного мозга, Омываемые ликвором корешки конского хвоста отходят от иглы и обычно во время пункции не травмируются. Для проведения поясничного прокола употребляются специальные иглы. Свои руки врач обрабатывает по одному из способов, рекомендуемых в хирургии. После этого можно касаться только стерилизованных предметов, а кожи больного — после ее обработки спиртом, 5% йодной настойкой.

После того как намечено место прокола, кожу вокруг на достаточно широкой площади дважды обрабатывают 70° спиртом, затем смазывают йодной настойкой. После этого производится местное обезболивание 0,5% раствором новокаина. Получается «лимонная корочка». Подождав примерно полминуты, врач вкалывает пункционную иглу непосредственно под остистым отростком вышележащего позвонка (обычно L3 èëè L4) строго по средней линии с очень небольшим уклоном

49

Ä

Æ

Å

Рис. 42. Спинно-мозговая пункция:

А — поясничный отдел позвоночника и конского хвоста (боковая проекция): прохождение иглы при пункции между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков; Б — положение больного на боку. Линия Якоби соединяет гребни подвздошных костей; показана обработка операционного поля; В — местная анестезия 3—5 мл 0,5% раствора новокаина (внутрикожно, затем в подкожную клетчатку и межостистую связку);

× специальной иглой с мандреном осуществляется спинно-мозговая пункция;

Ä— положение наружной части пункционной иглы, просвет которой закрыт мандреном;

Å— после удаления мандрена к игле присоединяют канюлю с тонкой (внутренний диаметр около 1 мм) трубочкой, у которой прозрачные стенки. Рядом прикладывают линейку, чтобы измерить давление ликвора; Ж — в пробирку набирают 2—3 мл жидкости для анализа.

50

вверх (угол между линией направления иглы и поверхностью спины должен равняться примерно 80°). Вкалывать иглу следует медленно и плавно.

Прокалывая кожу, связки, врач испытывает ощутимое сопротивление. После прохождения твердой мозговой оболочки (у взрослых это бывает на глубине 4—7 см, у детей до 3 см) сопротивление прекращается и возникает ощущение «провала» иглы. После этого осторожно извлекают (обычно не полностью) мандрен из иглы. Заметив выделение жидкости, тотчас вставляют в канюлю иглы наконечник соединительной трубки манометра и производят измерение ликворного давления. В положении лежа оно равно в среднем 100—180 мм вод. ст. В положении сидя ликворное давление несколько выше — 200—300 мм вод. ст. Для измерения ликворного давления обычно используют простой водяной манометр.

Патологические процессы, локализующиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходимость ликвора. Особенно отчетливо это бывает выражено в позвоночном канале (при полном или частичном спинальном блоке). Блок может вызываться опухолью, грыжей межпозвонкового диска, костным сдавлением при компрессионном переломе позвонка, спайками при слипчивом арахноидите.

В нормальных условиях существует тесная взаимосвязь между венозным и ликворным давлением. Описанные ниже ликвородинамические пробы при блоке основаны на регистрации нарушения этого соотношения.

Проба Квекенштедта: помощник врача указательным и большим пальцами обеих рук охватывает нижнюю часть шеи и сдавливает шейные вены в течение 5, максимум 10 с. О наступившем повышении венозного давления в полости черепа судят по набуханию лицевых и височных вен, по покраснению с синюшным оттенком кожи лица и склер глазных яблок. Венозное полнокровие головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления и увеличению давления ликвора. Высота ликворного столбика в манометрической трубке значительно повышается. После прекращения сдавления вен ликворное давление быстро снижается до первоначального уровня. Все это происходит при проходимом субарахноидальном пространстве. При полном блоке ликворных путей в пределах спинного мозга сдавление шейных вен не повышает ликворного давления. При частичном блоке ликворное давление поднимается незначительно и медленно снижается после прекращения сдавления.

Проба Пуссепа: голова больного пригибается к груди. При этом происходит частичное сдавление шейных вен. Ликворное давление в этот момент повышается на 30—60 мм вод. ст. Возвращение головы в исходное положение понижает ликворное давление до прежних цифр. При блоке субарахноидального пространства проба Пуссепа ликворного давления не повышает.

Проба Стукея: помощник врача сдавливает рукой брюшную стенку на уровне пупка в течение 20—25 с. В результате сжимаются брюшные вены и возникает застой в венозной системе позвоночного канала. Ликворное давление при этом повышается в 1—11/2 раза. Оно снижается до исходного уровня после прекращения

51

сдавления. Такая реакция ликворного давления сохраняется при наличии блока субарахноидального пространства на уровне шейного или грудного отдела позвоночника.

В нормальных условиях спинно-мозговая жидкость имеет удельный вес 1,005— 1,007, реакция ее слабощелочная, рН, подобно крови, близок к 7,4, количество белка от 0,15 до 0,45 г/л. Неорганические вещества в ликворе содержатся в пропорции примерно такой же, как в крови: хлориды — 720—740 мл %, калий — 16—20 мг %, кальций — 5—6,5 мг %. Концентрация сахара в ликворе по сравнению с кровью примерно вдвое меньше и равняется 0,5—0,75 г/л.

Анализ спинно-мозговой жидкости в лаборатории производится по следующей программе: 1) физические свойства, 2) морфологическое, 3) биохимическое, 4) бактериологическое и вирусологическое исследование.

Нормальная спинномозговая жидкость (табл. 2) содержит в 1 мл до 5 форменных элементов типа лимфоцитов. При патологических условиях число их может увеличиваться до десятков, сотен и даже тысяч. Такое явление называют плеоцитозом.

* лф — лимфоциты, мн — мононуклеары, пн — полинуклеары

При описании характера изменений в ликворе выделяют следующие понятия: а) клеточно-белковая диссоциация, когда клеток (имеется в виду лейкоцитов) в ликворе значительно больше, чем белка (такие изменения наблюдаются, прежде всего, при менингитах как серозных, так и гнойных); б) белково-клеточная диссоциация, когда белка в ликворе значительно больше, чем клеток (такие изменения могут быть при опухолях, при инфекционно-аллергических заболеваниях, в частности, при полирадикулоневрите Гийен-Баре и т.д.).

52

Очень важным симптомом может быть присутствие в ликворе эритроцитов или продуктов их распада. Такой признак указывает на проникновение крови за пределы стенки сосуда и имеет важное значение в дифференциальной диагностике мозгового инсульта. То же надо сказать о значительной примеси крови к ликвору, что бывает при субарахноидальном кровоизлиянии. В обоих случаях возникает вопрос, является ли примесь крови случайной, зависящей от травмы сосуда пункционной иглой, или у больного произошло кровоизлияние в полости черепа или позвоночном канале.

Существует прием, с помощью которого можно установить, что кровь попала

âликвор случайно. Для этого собирают капающую из пункционной иглы жидкость

âнесколько пробирок. Если в каждой последующей пробирке жидкость все больше очищается от крови — значит источник ее был близко, и притекающие новые порции ликвора крови не содержат. В таких случаях эритроциты в пробирках быстро оседают, надосадочная жидкость остается бесцветной.

Быстро и четко так называемую путевую кровь можно отличить от крови из субарахноидального пространства посредством нанесения капли вытекающего из пункционной иглы ликвора на белую фильтровальную бумагу. Если расплывающееся пятно имеет равномерный розовый или красный цвет, это указывает на гемолиз вследствие длительного контакта крови с ликвором в субарахноидальном пространстве. При случайном попадании крови пятно имеет две зоны: красную (с агрегатами эритроцитов) в центре и бесцветную (от диффундирования нормального ликвора) по краям.

Если примесь крови в ликворе связана с геморрагическим инсультом, жидкость над осадком имеет желтоватый цвет (ксантохромия). В мазке из осадка под микроскопом можно увидеть разрушенные эритроциты, иногда макрофаги, насыщенные кровяным пигментом.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ МОЗГОВЫХ ФУНКЦИЙ И СИНДРОМЫ ИХ РАССТРОЙСТВ

К высшим мозговым функциям относятся:

-ðå÷ü,

-гнозис,

-праксис,

-память,

-мышление,

-сознание.

Ðå÷ü связана с развитием второй сигнальной системы и характеризуется процессами приема, переработки, хранения и передачи информации. Выделяют два основных вида речи — импрессивная и экспрессивная.

Импрессивная речь — понимание устной и письменной речи (чтение). Экспрессивная речь — процесс высказывания в виде активной устной речи или

53

самостоятельного письма. Расстройства речи при очаговых поражениях коры большого мозга показаны на рис. 44.

Àневозможность из отдельных букв и слогов создавать слова и предложения, непонимание прочитанного

D

Очаг поражения

Рис. 44. Расстройство высших корковых функций при очаговых поражениях коры большого мозга (левое полушарие):

À— центра моторной речи (Брока); В — задних отделов средней лобной извилины;

Ñ— центра счета; D — центра чтения; Е — задних отделов средней и нижней височных извилин (поля 37, 39) и частично нижней теменной дольки; F — центра сенсорной речи (Вернике); 1 — средняя лобная извилина; 2 — верхняя лобная извилина;

3 — предцентральная извилина; 4 — постцентральная извилина; 5 — теменная доля; 6 — затылочная доля; 7 — нижняя височная извилина; 8 — средняя височная извилина;

9 — верхняя височная извилина.

54

Ïðè исследовании речевой функции отдельно анализируют устную речь, письмо и чтение.

Исследование устной экспрессивной речи.

Пациента просят рассказать историю своего заболевания, оценивается возможность пересказа только что услышанного рассказа, предлагаемых слов, фраз и т.д. Обращается внимание на речевую активность, правильность построения фраз, словарный запас (богатый, бедный, наличие речевых эмболов, повтор единичных слов или слогов - “ва-ва-ва-ва”), телеграфного стиля (составление фраз только из существительных при отсутствии в них глаголов). Учитывается реакция больного на свои ошибки (замечает ли их, имеются ли попытки исправить ошибку).

Автоматизированную речь исследуют, предлагая просчитать от 1 до 10 и в обратном порядке, перечислить буквы алфавита, дни недели, месяцы и т.д.

Исследование рецептивной функции речи: больному предлагается показать называемые врачом предметы. Врач задает вопросы: “Покажите предмет, которым пишут? Из чего пьют?”. Предлагается выполнить простые и сложные команды: “Закройте глаза!” Больного просят объяснить смысл метафор “волчий аппетит”, “золотые руки” и т.д.

Понимание сложных многозвеньевых инструкций оценивается при выполнении больным сложных команд: “Одновременно поднимите правую руку, закройте левый глаз и покажите язык” либо “Подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на подоконник”.

Понимание атрибутивных конструкций оценивается на основании понимания больным различий в таких понятиях, как: ”брат отца и отец брата”, “заяц съел лису - лиса съела зайца” и т.д.

Способы воспроизведения устной речи исследуются при названии больным показываемых ему предметов.

Исследование чтения. Понимание письменной речи, смысла написанного, чтение вслух печатного и письменного текста.

Исследование письма. Письмо под диктовку, письменные ответы на устные вопросы.

Исследование счета: проверка письменного и устного счета, выполнение различных арифметических действий (100-7 = 93, 93-7=86, 86-7 и т.д.).

Центральное нарушение речи, при котором частично или полностью учитывается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранении функции артикуляционного аппарата и слуха, называется афазией.

Выделяются два основных вида афазий: моторная (экспрессивная) — нарушение высказывания активной устной речи и сенсорная (импрессивная, рецептивная) — связанная с непониманием речи окружающих. При неврологическом обследовании можно выявить следующие варианты этих основных видов афазий: моторная афазия Брока, которая характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи: спонтанная речь невозможна, больной произносит только

55

единичные сохранившиеся в памяти слова или слоги, повторяя их (эффект речевого эмбола). Понимание отдельных фраз и слогов сохранено. Моторная афазия Брока наблюдается при поражении задних отделов нижней лобной доли (зона Брока).

Сенсорная афазия Вернике характеризуется нарушением понимания речи как окружающих, так и своей собственной. Больной воспринимает речь как шум или разговор на непонятном языке. Нарушается фономатическое восприятие речи: пациент не различает глухие и звонкие согласные (б-п, с-з и т.д.), ударные и безударные звуки (мука’ - му’ка и т.д.). Вследствие отсутствия слухового контроля вторично расстраивается и экспрессивная речь. Больной начинает говорить быстро и много, его речь непонятна для окружающих, отмечаются парафазии (искажение и неточное употребление слов). Часто появляется феномен “словесной окрошки” - когда речь представляет собой поток бессмысленных, нечленораздельных звукосочетаний. Сенсорная афазия возникает при поражении коры левой височной доли (зона Вернике).

При поражении нижних и задних отделов теменной и височных долей возможно развитие амнестической афазии, которая характеризуется забыванием предметов и имен. Больной не может назвать предмет, хотя точно знает его предназначение (когда больному показывают ручку, он говорит “это то, чем пишут”). Понимание речи при данном виде афазии не нарушено.

Ïðè семантической афазии (поражение левой теменно-височной области у правшей) нарушается понимание смысла предложений, выраженных с помощью сложных логико-грамматических конструкций. Пациент не в состоянии разобраться в смысле сравнительных конструкций (например, волосы у Гульминур темнее, чем у Бибиджамал, но светлее чем у Диляфруз. У кого самые светлые волосы?), возвратных конструкций (лиса съела зайца, заяц съел лису), атрибутивных конструкций (“брат отца” и “отец брата”).

Тотальная афазия, при которой утрачивается импрессивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях, наблюдается при обширном поражении левого полушария от зоны Брока до зоны Вернике.

Исследование гнозиса (способность узнавания предмета по чувственному восприятию). Расстройства гностических функций при поражении различных отделов коры большого мозга показано на рис. 45, 46.

Зрительный гнозис исследуется с помощью набора предметов или рисунков, которые предъявляются пациенту с просьбой определить и описать данный предмет (рисунок).

Слуховой гнозис характеризуется возможностью узнавания предметов по характерному для них звуку, не видя их (часы — по тиканию, связку ключей - по звуку при встряхивании и т.д.).

Сенситивный гнозис. Чаще всего исследуется стереогнозис - возможность узнавания предмета на ощупь, с закрытыми глазами. Необходимо исключить у больного аутопагнозии — затруднение больного в определении расположения отдельных частей своего тела.

58

Îбонятельный и вкусовой гнозис — это возможность идентификации запахов и вкусовых ощущений.

Агнозии (расстройства узнавания) возникают при поражении вторичных зон в пределах какого-либо анализатора, когда элементарные виды чувствительности сохранны, а нарушаются сложные формы аналитической и синтетической деятельности в пределах одного анализатора.

Зрительная агнозия (или “душевная слепота”) возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей. Различают апперцептивную зрительную агнозию когда больной воспринимает лишь отдельные признаки предмета или его изображения, но не может в целом определить его и ассоциативную зрительную агнозию, когда пациент отчетливо воспринимает предмет в целом, но не узнает и не может назвать его.

Слуховая агнозия (или “душевная глухота”) характеризуется нарушением способности узнавания предметов по характерным для них звукам. Выделяется также отдельный вид нарушения узнавания известных музыкальных мелодий — амузия.

Праксис — это способность целенаправленного выполнения последовательных комплексов движений по выработанному плану.

Расстройство праксии (апраксия) при поражении различных отделов коры большого мозга показано на рис. 47.

Исследование праксиса проводят по следующей схеме:

Способность выполнения простых действий — высунуть язык, растопырить пальцы, посвистеть и т.д.

Действия с реальными предметами: налить воду в стакан, причесаться.

Действия с воображаемыми предметами: показать, как едят суп, забивают гвоздь и т.д. Выполнить несколько жестов: погрозить пальцем, послать воздушный поцелуй и т.д.

Подражание движениям врача (повтор пациентом действий вслед за врачом).

Выполнение заданий по конструированию фигур (сложить из спичек треугольник, квадрат).

Исследование транзитивных действий: показать указательным пальцем правой руки левый глаз и т.п.

Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных движений (бытовых, профессиональных движений, символической жестикуляции).

Выделяют идеаторную апраксию, когда утрачивается план действий, нарушается последовательность движений (при просьбе показать как закуривают папиросу, больной чиркает папиросой по коробку, достает спичку и протягивает ее ко рту). Больные не в состоянии выполнить словесные задания особенно символические жесты (грозить пальцем, отдать воинское приветствие).

При конструктивной апраксии пациенту трудно создать целое из частей. Например, сложить из спичек квадрат, треугольник и т.п.