intensive_therapy реанимация новорожденных

тентной. Наиболее часто вжК у

Профилактика и лечение

детей с ЭНМт проявляется кардио-

ретинопатии недоношенных

респираторной

нестабильностью,

все

дети,

родившиеся

раньше

ухудшением параметров оксигена-

срока, имеют офтальмоскопические

ции. Сроки возникновения вжК хо-

отличия

от

доношенных

детей.

рошо изучены: 50% кровоизлияний

важнейшей особенностью глаза не-

происходит в первые сутки жизни,

доношенного ребенка является не-

25% — на 2-е сутки, 15% — в тече-

завершенность

васкуляризации

ние 3-х сут, довольно редко — после

сетчатки.

7-х суток. в случае отсроченного

Эмбриональный

рост

сосудов

возникновения вжК следует думать

сетчатки начинается у зрительного

о вторичных нарушениях функции

нерва на четвертом месяце геста-

свёртывающей системы крови, свя-

ции, следует от центра к периферии

занных с поздним неонатальным

и завершается в основном к 38-40

сепсисом.

неделе.

ПвЛ — тяжёлое гипоксически-

в норме на глазном дне недоно-

ишемическое поражение белого ве-

шенных детей имеются аваскулярные

щества незрелого головного мозга,

зоны на периферии сетчатки; их пло-

встречающееся у детей с ЭНМт в 4–

щадь тем больше, чем меньше геста-

15% случаев. ПвЛ может возникать

ционный возраст ребенка на момент

изолированно либо вместе с вжК как

осмотра.

в постнатальном периоде, так и внут-

Наличие аваскулярных зон на пе-

риутробно.

риферии глазного дна не является

заболеванием, а свидетельствует о

незавершенности ангиогенеза, что, в

факторы риска ПВл у детей с

свою очередь, является одним из ос-

ЭНМТ:

новных патогенетических факторов,

—инфекция

(хориоамнионит,

предрасполагающих к развитию ре-

сепсис);

тинопатии недоношенных.

—мужской пол;

Патологическая

пролиферация

—респираторный алкалоз;

новообразованных сосудов сетчатки

—нестабильность гемодинамиче-

и следующая за ней пролиферация

ских показателей (колебания ад).

фиброзной ткани являются основ-

ными проявлениями рН.

типичная эхографическая картина

Особенностью

патологических

кистозной ПвЛ развивается к 3–6 нед.

новообразованных

сосудов, отли-

Учитывая позднее появление кистоз-

чающей их от нормальных сосудов

ных изменений головного мозга и

сетчатки, является экстраретиналь-

пассивной вентрикуломегалии, возни-

ный рост (в направлении полости

кающей после резорбции кист, важно

стекловидного тела).

повторное эхографичекое исследова-

вслед за сосудистым появляется

ние, выполняемое на 36–40-й неделе

фиброзный компонент пролифера-

постконцептуального возраста.

ции, являющийся основной причиной

тракционных отслоек сетчатки.

Ультразвуковое исследование го-

Патологическая

пролиферация

ловного мозга, выполненное в эти

новообразованных сосудов сетчатки

сроки, имеет важное прогностическое

возникает на границе васкуляризо-

значение. Кистозная форма ПвЛ в 62–

ванной и аваскулярной ее зон. Чем

100% случаев приводит к формирова-

шире аваскулярная зона, тем хуже

нию дЦП

прогноз заболевания.

дети, родившиеся ранее 32 не-

и точность ее зависит от квалифика-

дели гестации с очень низкой и экс-

ции врача-офтальмолога. При вы-

тремально

низкой

массой

тела,

боре

сроков

начала

осмотра

составляют основную часть

группы

ребенка рекомендуется учитывать

риска по развитию ретинопатии не-

постконцептуальный возраст (сумма

доношенных.

срока беременности, на котором ро-

Согласно

обобщенным литера-

дился ребенок, и возраста ребенка

турным данным в группе детей с

после рождения, выраженного в не-

массой тела при рождении до 1500г

делях).

рН встречается у 19-47%. При этом

Следует начинать обследовать

частота рН у детей, родившихся с

детей с ОНМт и ЭНМт на 31-32 не-

массой тела до 1000г, составляет

деле постконцептуального возраста

54-72%, а у детей с массой тела до

(на 3-4 недели жизни) и осматри-

750г – достигает 90-100%.

вать ребенка каждые 2 недели до

Частота рН коррелирует с тя-

завершения васкуляризации или по-

жестью рдС, длительностью ИвЛ и

явления рН.

оксигенотерапии, тяжестью перина-

При появлении первых призна-

тального поражения ЦНС, частотой и

ков рН офтальмологический осмотр

тяжестью

инфекционных осложне-

проводят еженедельно до полного

ний. К факторам, повышающим ве-

регресса заболевания или стихания

роятность развития рН у детей с

активности процесса.

ОНМт и ЭНМт относятся гипероксия

При задней агрессивной рН – 1

и гипергликемия.

раз в 3 дня.

в связи с вышеизложенным, ча-

Осмотры проводят в затемнен-

стота рН у глубоко недоношенных

ном помещении, в условиях макси-

детей зависит не только от массы

мального мидриаза.

тела при рождении, но и от качества

Удовлетворительный

мидриаз

интенсивной терапии и медицин-

достигается через 40 минут – один

ского ухода за детьми с ОНМт и

час после 2-3-кратной, с интерва-

ЭНМт.

лом 15 минут инстилляции 0,5-1%

К основным способам профилак-

раствора тропикамида и/или 2,5%

тики поражения сетчатки у детей с

раствора фенилэфрина.

ОНМт и ЭНМт в неонатальном пе-

в

случаях

стойкой ригидности

риоде относятся меры по пред-

зрачка на фоне применения мидриа-

упреждению

тяжелой дыхательной

тиков короткого действия можно ис-

недостаточности (в т.ч. за счет про-

пользовать 0,1% раствор атропина.

филактического и раннего терапевти-

Осмотр офтальмолога включает

ческого использования сурфактанта

непрямую бинокулярную офтальмо-

и CPAP), исключению эпизодов ги-

скопию с использованием линз 20,0

пероксии, гипергликемии и нозоко-

и 30,0 диоптрий. Применяют веко-

миальной инфекции.

расширители

для новорожденных,

для осмотра

периферии

глазного

дна поворачивают голову и при не-

обходимости глаз в соответствую-

Диагностика,

определение

щую сторону.

стадии рН и тактика ведения

ассистент держит и осторожно

детей группы риска врачем-оф-

поворачивает голову ребенка. дли-

тальмологом

тельность осмотра глазного дна не-

диагностика ретинопатии недо-

доношенного

ребенка не

должна

ношенных на ранних стадиях сложна

превышать 5-7 минут.

МЕжДуНарОДНая КлаССИфИ-

распространение болезни опреде-

КацИя

рЕТИНОПаТИИ

НЕДОНО-

ляется количеством вовлеченных часо-

шЕННых (2005 г.)

вых меридианов или как 30о секторы.

выделяют два периода в развитии

рН:

Стадии болезни

— активный или острый;

Перед развитием рН васкулираза-

— рубцовый.

ция сетчатки неполная.

для описания анормального вас-

в среднем

продолжительность

кулярного ответа на границе васкуля-

активного периода составляет 3-6 ме-

ризированной и

аваскулярной зон

сяцев жизни ребенка.

сетчатки используют 5 стадий.

активная

фаза рН завершается

спонтанным

самопроизвольным ре-

Стадия 1.

грессом в первых двух стадиях забо-

демаркационная линия, отгра-

левания

или

прогрессированием

ничивающая аваскулярную сетчатку от

процесса до 3-5 рубцовых стадий с

васкуляризированной.

разной степенью выраженности оста-

Стадия 2.

точных изменений на глазном дне

вал проминенции сетчатки, обра-

вплоть до тотальной отслойки сет-

зовавшийся на месте демаркационной

чатки.

линии в результате интраретинальной

пролиферации.

Классификация рН включает:

Стадия 3.

— локализацию ретинального во-

вал с экстраретинальной фибро-

влечения зон;

васкулярной пролиферацией. Экстра-

— стадию рН;

ретинальная

фиброваскулярная

— наличие или отсутствие изви-

пролиферация или неоваскуляризация

тости и расширения сосудов заднего

распространяется от вала в стекло-

полюса (плюс-болезнь, задняя агрес-

видное тело.

сивная рН).

Стадия 4.

Субтотальная отслойка сетчатки.

Локализация

рН определяется

Подразделяется на экстрафовеоляр-

согласно трем зонам концентрич-

ную (4а) и фовеолярную (4b) частич-

ным диску зрительного нерва, из-за

ную отслойку сетчатки.

происхождения

нормальной рети-

Стадия 5.

нальной васкуляризации от центра

тотальная отслойка сетчатки. От-

диска зрительного нерва по направ-

слойка сетчатки обычно тракционная,

лению к зубчатой линии:

может быть экссудативной, обычно во-

—зона

I

содержит

сетчатку,

ронкообразной формы.

ограниченную кругом, радиус кото-

рого эквивалентен двойной дистан-

ции от центра диска к центру

Плюс болезнь (далее – «+ бо-

макула.

лезнь»)

—зона

II

распространяется от

Наряду с изменениями на гра-

края зоны I вкруговую к назальной

нице с аваскулярной зоной, может

зубчатой линии и окружает площадь

наблюдаться расширение и изви-

возле темпорального экватора.

тость сосудов в заднем полюсе

—зона III – оставшийся темпо-

глаза.

ральный полумесяц сетчатки впе-

Извитость более характерна для

реди зоны II.

артерий, они подобны штопору, рас-

жать отдельных ошибок и правильно

гипоксически-геморрагические по-

определить врачебную тактику.

ражения ЦНС, грибковый или гнойный

При

отсутствии

признаков

рН,

менингиты, стойкая и/или выражен-

обследование

новорожденных про-

ная непрямая гипербилирубинемия в

водят каждые 2 недели до заверше-

неонатальном периоде, врожденная

ния

васкуляризации

сетчатки

(то

инфекция вирусной этиологии (ЦМв,

есть до 40-42 недели постконцепту-

вирус краснухи).

ального возраста).

При наличии признаков рН, об-

К ятрогенным причинам относят

следование проводят 1 раз в 7 дней.

использование в процессе лечения

При задней агрессивной рН ин-

недоношенных детей лекарственных

тервал между обследованиями со-

препаратов с потенциальным ото-

ставляет 2-3 дня.

токсическим эффектом, в первую

При

достижении

пороговой

очередь:

стадии развития процесса (стадия

— антибиотиков аминогликозид-

3+ в зоне I или II), наличии задней

ного ряда – гентамицин, амикацин,

агрессивной

рН

хирургическое

тобрамицин и др.;

лечение (лазерили криокоагуля-

— антибиотиков из группы мак-

ция

аваскулярных

зон сетчатки)

ролидов – эритромицин, азитроми-

должно быть проведено не позднее

цин и др.;

24-72 часов с момента установле-

— петлевые диуретиков – фуро-

ния диагноза.

семид и др.;

желательно, чтобы лечение про-

— нестероидных противовоспа-

водилось на базе того учреждения, в

лительных препаратов.

котором осуществляется выхажива-

ние ребенка.

длительное использование для

Медикаментозная

терапия

и

лечения новорожденного ребенка

дальнейшая тактика лечения и реа-

традиционной

механической ИвЛ

билитации детей с рН, а также объем

(продолжительность ИвЛ более 96

и методы лечения детей с рН в ста-

часов) также рассматривается мно-

диях 4 и 5 определяются консилиу-

гими сурдологами как самостоя-

мом с участием врача-офтальмолога,

тельный фактор, повышающий риск

врача-неонатолога и заведующего

развития тугоухости у новорожден-

отделением.

ных детей.

При

необходимости

и наличии

роль CPAP

через биназальные

соответствующих медицинских усло-

канюли, как фактора, предраспола-

вий, ребенок переводится в специа-

гающего к снижению слуха, в на-

лизированный офтальмологический

стоящее время дискутируется.

стационар.

выявление у детей с ОНМт и

ЭНМт хотя бы одного дополнитель-

ного фактора риска значительно по-

аудиологический скрининг

вышает вероятность развития у него

все дети с очень низкой и экс-

глухоты или тугоухости.

тремально низкой массой тела при

Частота нарушений слуха, вы-

рождении относятся к группе высо-

являемых у детей, родившихся на

кого риска по развитию тугоухости.

сроке менее 26 нед гестации, со-

дополнительными факторами, с

ставляет 1,7–3,8%. ранняя диагно-

которыми ассоциировано пораже-

стика нарушений слуха и начало

ние слухового нерва относятся: тя-

сурдологической коррекции с 6 мес

желые гипоксически-ишемические и

жизни способствует уменьшению тя-

введение....................................................................................................

4-5 стр.

Особенности оказания первичной реанимационной

помощи в родильном зале........................................................................

6-12 стр.

Правила траспортировки из родильного зала

на пост интенсивной терапии.................................................................

13-14 стр.

Первичная стабилизация состояния глубоко недоношенных

детей с ЭНМт и ОНМт на посту интенсивной терапии...........................

15-16 стр.

Поддержание термонейтрального окружения........................................

17-18 стр.

Особенности неинвазивного мониторинга

газового состава крови у детей ЭНМт и ОНМт......................................

19-25 стр.

Обеспечение доступа к сосудистому руслу...........................................

26-27 стр.

Поддержание баланса жидкости и электролитов..................................

28-30 стр.

Энтеральное и парентеральное питание детей

с экстремально низкой и очень низкой массой тела..............................

31-34 стр.

Защита кожи...........................................................................................

35-36 стр.

Охранительный режим и развивающий уход

при выхаживании новорождённых

с экстремально низкой и очень массой тела.........................................

37-39 стр.

Особенности респираторной терапии у новорождённых

с экстремально низкой и очень низкой массой тела..............................

40-48 стр.

Стартовая антибактериальная терапия и методы профилактики

нозокомиальных инфекций у детей с ЭНМт и ОНМт на посту

интенсивной терапии..............................................................................

49-51 стр.

диагностика, профилактика и лечение гмеодинамически

значимого функционирующего артериального протока.........................

52-58 стр.

Профилактика и лечение перинатальных поражений

центральной нервной системы и органов чувств....................................

59-66 стр.

Заключение.............................................................................................

67-68 стр.

Содержание...........................................................................................

69-70 стр.