intensive_therapy реанимация новорожденных

Обобщенные рекомендации

гией из соотношения 25 небелковых

по проведению полного

ккал/г белка, оптимально — 35-40 ккал/г

парентерального питания

белка. в качестве энергетического суб-

новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ

страта используется комбинация глю-

При проведении парентерального

козы и жировых эмульсий 1:1.

питания еще совсем недавно доминиро-

Стартовая скорость внутривенной

вала стратегия так называемой «тради-

инфузии глюкозы должна составлять 4-

ционной

дотации

нутриентов»,

6 мг/кг/мин, что соответствует скорости

предусматривающая начало поступле-

эндогенной

утилизации

глюкозы у

ния аминокислот со 2-3 суток жизни с

плода. если возникает гипергликемия,

последующим

добавлением жировых

скорость поступления глюкозы снижают

эмульсий и постепенное (в течение пер-

до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся ги-

вой недели жизни) достижение конечных

пергликемии необходимо проконтроли-

целевых значений поступления всех нут-

ровать

наличие

поступления

риентов, не отвечающее затратам недо-

аминокислот в адекватной дозировке и

ношенного ребенка на пластические и

рассмотреть

возможность

уменьшить

энергетические

нужды. возникающий

скорость инфузии жировой эмульсии.

при этом дефицит нутриентов способен

если гипергликемия персистирует, на-

привести к задержке роста и нарушению

чинают инфузию инсулина со скоростью

формирования ЦНС.

0,05-0,1 ед/кг/час одновременно с по-

Чтобы избежать указанных недо-

вышением скорости введения глюкозы

статков и добиться внутриутробной ско-

до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсу-

рости роста

у

глубоконедоношенного

лина регулируют каждые 20-30 минут до

ребенка, в последние годы используется

достижения сывороточного уровня глю-

стратегия «форсированной дотации нут-

козы 4,4-8,9 ммоль/л.

риентов», основные принципы которой

верхний предел количества вводи-

изложены ниже.

мой внутривенно глюкозы – 16-18

У новорожденных в стабильном со-

г/кг/сут.

стоянии дотацию аминокислот начинают

У детей с ЭНМт в стабильном со-

в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5-2

стоянии дотация жира может быть на-

г/кг/сут. Прибавляя по 0,5-1 г/кг/сут, до-

чата на 1-3 день жизни (как правило, не

стигают уровня 3,5-4 г/кг/сут. У ново-

позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для

рожденных

с

сепсисом,

асфиксией,

крайне незрелых новорожденных – с 0,5

выраженными нарушениями гемодина-

г/кг/сут. дозу увеличивают ступенчато

мики, декомпенсированным ацидозом

на 0,25-0,5 г/кг/сут до достижения 3

начальная доза аминокислот составляет

г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы

1 г/кг/сут, темпы прибавки — 0,25-0,5

жиров не увеличивает их переноси-

г/кг/сут под контролем КОС, показате-

мость, однако позволяет мониториро-

лей гемодинамики, диуреза. абсолют-

вать

уровень

триглицеридов,

ными противопоказаниями для начала и

отражающий скорость утилизации суб-

продолжения инфузии аминокислот яв-

страта. в качестве индикатора может

ляются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, ги-

также использоваться тест на прозрач-

перкапния рСО2 более 80 мм рт.ст.

ность сыворотки. У новорожденных в

для оптимального усвоения белка

критическом состоянии (сепсис, тяже-

каждый грамм вводимых аминокислот

лый рдС), а также при уровне билиру-

по возможности обеспечивают энер-

бина более 150 мкмоль/л в первые трое

которая предусматривает повышенное

После 72 часов хорошей переноси-

поступление нутриентов у детей са-

мости питания перейти на капельное

мого низкого гестационного возраста

введение по схеме 2 часа инфузии -1

и массы тела менее 1800г с последую-

час перерыв и прибавлять по 0,5мл на

щим переходом на менее богатое нут-

кормление каждые 12 часов до макси-

риентами

питание

соответственно

мального объема 160 мл/кг/сут;

убывающим потребностям. двухэтап-

добавить фортификатор по дости-

ная система предусматривает наличие

жении объема 100 мл/кг.

двух специализированных смесей –

Рекомендации для новорожденных

стартовой для детей до 1800г и после-

массой тела 751-1000г:

дующей – для детей от 1800г. Приме-

Начальный объем — 1-2 мл болюсно

нение

последующей смеси

по

каждые 3 часа, продолжить в течение

показаниям может пролонгироваться

24-48 часов;

до 6-12 мес жизни, пока ребенок не

При хорошей переносимости пе-

достигает 25-й перцентили по показа-

рейти на капельное введение по схеме 2

телям

физического

развития

для

часа инфузии -1 час перерыв прибав-

своего возраста. При длительном при-

лять по 1 мл на кормление каждые 12

менении специализированной после-

часов до максимального объема 160

дующей смеси у недоношенных детей

мл/кг/сут;

к возрасту 1 года отмечаются более

добавить фортификатор по дости-

высокие

показатели

минерализации

жении объема 100 мл/кг.

костной ткани.

Широкое применение смесей на

основе гидролиза белка в настоящее

время не доказало значимых клиниче-

ских преимуществ у детей с ОНМт и

ЭНМт. Использование смесей – гидро-

лизатов у детей с ОНМт и ЭНМт допу-

стимо лишь в том случае, если такой

продукт

специально

разработан

для

Травматизация эпидермиса у глубоконедо-

ношенных детей сопряжена с высоким риском

ции, препарат не должен со-

инфицирования, поэтому любую манипуля-

держать красителей, отдушек и

цию, затрагивающую кожу новорождённого с

активных ингредиентов.

ЭНМТ, следует критически оценивать с учетом

для мониторинга предпоч-

тительно

использовать элек-

соотношения риска и пользы.

троды на низкопрофильной

основе

из

микропористой

рутинная обработка кожи в родиль-

ткани с твёрдым гелем. При креплении

ном зале не проводится. в дальнейшем

на кожу температурных датчиков, желу-

обработку кожи

следует

проводить

дочных зондов, дренажей и других при-

крайне бережно, только при наличии

способлений, а также в местах

показаний (внешнее загрязнение, при-

повышенного трения показано исполь-

сутствие дефектов кожи,

пролежней,

зование воздухопроницаемой полиуре-

необходимость антисептической обра-

таново-акриловой адгезивной пленки

ботки перед инвазивными манипуля-

или атравматичного

лейкопластыря.

циями).

Перед снятием любых приспособлений

рутинное применение смягчающих

с адгезивной поверхностью их предва-

средств показано в первую неделю

рительно смачивают водой или сте-

жизни только в случаях, когда по техни-

рильным растительным маслом.

ческим или иным причинам невозможно

Мочеприемники и другие приспособле-

создание высокой влажности в инкуба-

ния с большой площадью крепления

торе.

(например, датчики транскутанного мо-

для местной антисептической об-

ниторинга газов крови) у новорождён-

работки кожи препаратами выбора яв-

ных менее 30 нед гестации в первую

ляются водные растворы антисептиков

неделю жизни применять нежела-

и специальные антисептики, предна-

тельно.

значенные для обработки

слизистых

оболочек (например, 0,01–0,05% вод-

ный раствор хлоргексидина и антисеп-

тик для слизистых). Экспозиция

антисептика должна

составлять не

менее 30 с, аппликацию выполняют

последовательно двукратно. После вы-

полнения процедуры антисептик сле-

дует полностью

смыть

стерильной

водой или физиологическим раствором

для предотвращения

абсорбции через

кожу.

точка приложения

рекомендуемые мероприятия

Независимо от тяжести состояния ребенка необходимо

поддерживать физиологическую флексию при помощи

специальных приспособлений («гнезда», валики) (см. нижеследующие рис.).

рекомендуется изменять положение тела ребенка каждые 3 часа.

Стенки «гнезда» должны формировать опору голове и конечностям ребенка.

положение тела

в положении на боку и на спине ось позвоночника

должна совпадать с направлением взгляда ребенка.

Положение на животе экономично с точки зрения энергозатрат,

может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ,

гастроэзофагеального рефлюкса.

Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает

быстрое и полноценное согревание ребенка без применения

дополнительных источников тепла.

терморегуляция

Более высокая степень термостабильности ребенка достигается

положением тела (флексия, положение на животе).

Инкубатор, пеленки, весы и др. подлежат предварительному нагреву

до контакта с кожей ребенка.

оксигенация

для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг SaO2.

Количество болевых раздражителей должно

быть сведено к необходимому минимуму.

боль

Предпочтение отдается малотравматичным методикам забора крови

(из венозного/ артериального катетеров).

Контакт с ребенком должен быть бережным и минимальным.

Сенсорные стимулы:

Флексорное положение нужно поддерживать постоянно,

в том числе во время перемещений тела ребенка.

тактильные

Между процедурами рекомендуются периоды покоя.

Приглушенное общее освещение рекомендуется всегда,

когда это возможно.

в течение первых четырех-шести недель жизни инкубатор должен

световые

быть покрыт сверху тканевым покрывалом.

Глаза ребенка во время манипуляций должны защищаться

от прямого яркого света индивидуальной салфеткой (очками).

для манипуляций используется локальное освещение.

дискуссии, прием/сдача дежурства должны быть

вынесены за пределы палаты.

Использование мобильных телефонов в палатах запрещается

звуковые

активные и тяжелобольные новорожденные должны

быть территориально разделены.

реакция на звук активированного тревожного сигнала аппаратуры

должна быть быстрой и своевременной.

Используется индивидуальная интерпретация

поведенческих реакций ребенка.

социальные контакты

для поддержания тесного физического и эмоционального

контакта с родителями применяется метод «кенгуру».