intensive_therapy реанимация новорожденных

тов, но не может быть применен у ново-

Транскутанный мониторинг pCO2

рожденных на nCPAP. К тому же этот

Поскольку различие между артери-

метод не позволяет оценить оксигена-

альными и венозными величинами pCO2

цию, т.к. не измеряет pO2.

незначительно и углекислый газ диф-

Оценивая форму капнографической

фундирует через ткани легче, чем кис-

волны можно быстро диагностировать

лород, циркуляторный статус оказывает

гипо- и гипервентиляцию, перегиб или

меньшее влияние на tcpCO2, чем на

смещение эндотрахеальной трубки, ее

tcpO2. величины tcpCO2, скорректиро-

обструкцию или отсоединение пациента

ванные на 37°C с учетом интенсивности

от респиратора. У неинтубированных но-

метаболизма, обычно близки к артери-

ворожденных причиной внезапного ис-

альным величинам pCO2.

чезновения волны и снижения EtCO2 до

транскутанный

мониторинг

нуля может быть апноэ, поверхностное

tcpO2/tcpCO2 должен применяться у но-

дыхание (вентиляция мертвого про-

ворождённых всегда,

когда есть риск

странства), полная обструкция вдП, пе-

внезапных изменений вентиляции

региб или смещение назальной канюли.

(pCO2) или оксигенации (pO2), напри-

мер, при следующих состояниях:

Транскутанный мониторинг

—асфиксия, кровоизлияния в гер-

pO2 и pCO2

минативный матрикс, менингит или ро-

транскутанное измерение pO2 и

довая травма;

pCO2 основано на нагревании кожи под

—респираторный дистресс-син-

электродом, что увеличивает диффузию

дром (рдС);

газов через неё. Увеличение темпера-

—персистирующая легочная гипер-

туры повышает парциальное давление

тензия или пневмоторакс;

газов в зависимости от температуры

—проведение заместительной тера-

электрода. Электрод измеряет парци-

пии экзогенными сурфактантами;

альное давление газов в подлежащей

—проведение новорожденным раз-

ткани, а не парциальное давление газов

личных видов искусственной вентиля-

в артериальной крови.

ции и других видов дыхательной

Транскутанный мониторинг pO2

поддержки, в том числе назального

транскутанное pO2 предоставляет

Срар и неинвазивной ИвЛ;

информацию о доставке кислорода к

—во время отлучения от вентиляции

коже. величины зависят не только от ар-

или изменения ее стратегии;

териального кислородного статуса, но

—после экстубации.

также и от состояния периферического

Особенности практического приме-

кровообращения. У

гемодинамически

нения транскутанного мониторинга

нестабильного пациента tcpO2 отразит

транскутанный

комбинированный

изменения циркуляторного статуса.

электрод объединяет кислородный датчик

Одна из первых физиологических ре-

Кларка и датчик углекислого газа Севе-

акций на нарушение циркуляции – пе-

рингауза. После быстрой автоматической

риферическая

вазоконстрикция,

калибровки, электрод подсоединяется к

направленная на поддержание давле-

пациенту. Непрерывный мониторинг воз-

ния крови. Поэтому перфузия кожи

можен после короткого времени стабили-

часто ставится под угрозу прежде, чем

зации показаний

электрода. Это

ухудшается кровоснабжение централь-

обстоятельство создает некоторые слож-

ных органов.

ности использования транскутанного мо-

Снижающиеся в динамике величины

ниторинга pO2 и pCO2 по сравнению с

tcpO2 — ранние маркеры нарушения

использованием пульс-оксиметра. По-

циркуляции, приводящие к ухудшению

этому важно соблюдать инструкцию по

доставки кислорода к тканям.

применению приборов.

традиционно существует

насторо-

рекомендуемая температура

женность

относительно

транскутанных

электрода и время измерения

электродов, поскольку они могут вызвать

для TCM 4/40

чрезмерное нагревание кожи и ожог, а

также

некроз

вследствие давления на

Масса тела

рекомендуемая

Время

температура

кожу. Эти риски могут быть устранены

при рождении

измерения

датчика

или минимизированы при использовании

следующих советов: чем тоньше кожа

500-750 г

40,0°- 43,0°C

2-3 часа

(т.е., чем меньше зрелость новорожден-

ного), тем ниже должна быть темпера-

тура электрода. Например, для взрослых

750-

2000 г

42,5°- 43,5°C

2-4 часа

и детей старшего возраста рекоменду-

ется температура электрода 44°C. темпе-

ратура

электрода 43,5°C

считается

Метаболический

достаточной для доношенных новорож-

коррекционный фактор

дённых, температура 42°C используется,

для измерений в неонатологии не-

в основном, у недоношенных новорож-

которые доктора рекомендуют изменять

денных с

очень низкой и экстремально

метаболический коррекционный фактор

низкой массой тела (см табл.) Чем ниже

на транскутанном мониторе со стан-

температура, тем меньше риск ожога

дарта -4 или -5 mmHg (-0,5 или -0,65

кожи. При более низких температурах

kPa), на -8 или -10 mmHg (-1 или -1,3

электрода потребуется более длительное

kPa) по причине разницы в структуре и

время для стабилизации показателей, а

кровоснабжении кожи новорожденных и

различие между артериальным и транску-

более

старших

детей. Особенности

танным парциальным напряжением кисло-

структуры кожи новорожденных объ-

рода будет больше.

ясняют причину, почему транскутанный

Необходимо менять

расположение

tсрСО2 и, особенно, транскутанный

электрода каждые 3-4 часа; у пациентов с

tсрО2 имеют значительно более сильную

тонкой, нежной кожей – каждые два часа,

корреляционную связь с артериальными

возможно, каждый час. Это можно осуще-

pCO2/O2(а) у новорожденных, чем у

ствить, если закрепить одновременно два

взрослых.

или три фиксирующих кольца на коже ре-

!

бенка, меняя положение электрода после

Примечание: у пациентов с функ-

каждой калибровки. таким образом, воз-

ционирующим артериальным протоком

действие на кожу будет минимизировано.

и сбросом крови справа налево tcpO2 будет

Однако каждые 12–24 часа фиксирующее

кольцо должно быть удалено с кожи, что

выше на верхней части грудной клетки, чем на

нижней части туловища. У этих пациентов дат-

определяется ее состоянием.

чик должен быть размещен на нижней части

во время нахождения электрода на

спины, на животе или бедре.

коже ребенка не должно быть никакого

прямого давления на него. ребенок не

должен лежать на электроде. Обе выше-

время, необходимое для стабили-

упомянутые ситуации могут привести к не-

зации показателя tcpCO2 после аппли-

правильным показаниям

электрода и

кации датчика на коже новорожденного

вызвать ожог или некроз кожи.

при условии удовлетворительной гемо-

в

редких

случаях

использование

динамики пациента, составляет прибли-

транскутанных мониторов у новорожден-

зительно от 3 до 7 минут; чтобы

ных не желательно. К ним относятся неко-

получить надежные показания tcpO2 не-

торые дерматологические проблемы или

обходимо от 10 до 20 минут. Функция

отек кожи, как, например, при водянке.

дополнительного

нагрева

кожи

(SmartHeat), в течение 5 минут повы-

казателей

tcpO2 и tcpCO2 по результа-

шающая температуру датчика на 1°C от-

там анализа газов артериальной крови.

носительно

установленной, может

в результате показатели tcpO2/tcpCO2

незначительно уменьшить это время, но

приближаются к реальным значениям в

рекомендуется применять лишь ново-

артериальной крови, однако это не

рожденным

массой

тела

более

1000

означает,

что

прибор

показывает

граммов. Показатели tcpO2/tcpCO2 счи-

именно артериальные pO2 и pCO2. Кор-

таются надежными, если они не

ме-

ректировка осуществляется чисто ариф-

няются более чем ± 2 mmHg в течение 1

метически,

поэтому ее

необходимо

минуты.

обновлять при следующем анализе проб

расположение датчиков

артериальной крови.

у новорожденных

Наиболее

объективным методом

У новорождённых очень тонкая

мониторинга газового состава крови яв-

!

кожа, которая позволяет разме-

Примечания:

щать датчик даже на спине (см

рис.). в то же время, она более

— не следует применять калибровку

in vivo у гемодинамически нестабильных паци-

уязвима для воздействия высокой

температуры. Поэтому важно или

ентов, т.к. разница между чрескожными значе-

снижать температуру датчика или

ниями и концентрацией газов в артериальной

менять его расположение на коже

крови может значительно колебаться;

более часто, особенно у новорож-

— можно применять калибровку in vivo по

значениям капиллярной (артериализованной)

денных с очень низкой и экстре-

мально

низкой массой

тела.

крови, но следует учитывать значительное от-

Следует

обязательно протереть

личие показателей pO2 и pCO2 капиллярной и

датчик и фиксирующее кольцо и

артериальной крови.

снова наполнить его контактной

— иногда применяется калибровка in vivo

по значениям венозной пробы, но она прово-

жидкостью

перед

использова-

нием.

Фиксирующие

кольца

дится только для параметра pCO2, т.к. пока-

должны использоваться не более

затели pO2 артериальной и венозной крови

12–24 часов, в зависимости от со-

отличаются значительно.

стояния кожи

показатели.

N

среднее

SD

2.5%-иль

97.5%-иль

pH

119

7,395

0,037

7,312

7,473

pCO2 (mm Hg)

119

38,7

5,1

28,5

48,7

pO2 (mm Hg)

119

45,3

7,5

32,8

61,2

Лактат (mmol/L)

114

2,6

0,7

1,4

4,1

Hb (g/L)

122

193

23

145

234

Глюкоза (mmol/L)

122

3,8

0,8

2,1

5,3

iCa (mmol/L)

118

1,21

0,07

1,06

1,34

показатели

артериальная

смешанная

венозная кровь

кровь

венозная кровь

pH (диапазон)

7,4

7,36

7,36

(7,37-7,44)

(7,31-7,41)

(7,31-7,41)

pO2 (mm Hg)

80-100

35-40

30-50

снижается с возрастом

pCO2 (mm Hg)

36-44

41-51

40-52

SatO2 (%)

>95

60-80

60-85

HCO3- (mmol/l)

22-26

22-26

22-28

Избыток оснований

-2/+2

-2/+2

-2/+2

(дефицит/избыток)

артериальная

кровь

аВ разница

венозная кровь

pH

7,40

0,2

7,38

pCO2 mmHg

39,8

5,3

45,1

pO2 mmHg

97,7

60,1

37,6

если

ребёнку

проводят

В первые дни жизни наиболее оправдан со-

судистый доступ через сосуды пуповины, так

вспомогательную ИвЛ и есть

как он технически прост, малотравматичен,

необходимость частых иссле-

обеспечивает возможность неинвазивных за-

дований газового состава арте-

риальной крови, целесообразно

боров крови и инфузии любых сред.

установить

пупочный

артери-

альный катетер. Следует пом-

инфузионной терапии используется ор-

нить,

что

постановка

пупочного

ганиченно, поскольку такой подход спо-

артериального катетера у детей с ЭНМт

собствует защите целостности кожного

и ОНМт требует навыка и должна выпол-

покрова, уменьшению болезненности

няться опытным неонатологом. Обяза-

манипуляций и соответствует концепции

тельным

условием

применения

охранительного режима.

пупочных катетеров является немедлен-

ная (в течение часа) рентгенологическая

верификация положения катетера.

Средняя продолжительность функ-

ционирования пупочных катетеров у но-

ворождённых с ЭНМт составляет 3

суток. в случаях, когда риск инвазивной

манипуляции превышает пользу (недо-

статочная квалификация врача, высокий

риск геморрагических

осложнений,

крайне малый калибр периферических

сосудов), время функционирования пу-

почного катетера может быть продлено

до 7 суток при условии правильного по-

ложения, достоверного ретроградного

тока крови и отсутствия признаков вос-

паления

периумбиликального кольца.

Следует помнить, что к концу первой не-

дели жизни резко возрастает опасность

ассоциированных с катетером инфек-

ций. Перед извлечением венозного пу-

почного

катетера

производится

постановка

транскутанной

венозной

Количество

Количество

необходимой жидкости мл/кг/сут

выводимой жидкости,

1-е сутки

2-3 сутки

4-5-е

6-7-е

мл/(кг/сут)

жизни

жизни

сутки жизни

сутки жизни

Неощутимые

потери жидкости

40-170

80-90

100-120

130-150

150-180

Моча

30-100

Стул

5-10

всего

75-280